ZAŁĄCZNIK

WZÓR SPRAWOZDANIA ROCZNEGO I KOŃCOWEGO SPRAWOZDANIA Z WYKONANIA

SEKCJA 1

Cele programu (art. 54 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

Cel szczegółowy (określony w rozporządzeniach szczegółowych): krótki opis stanu realizacji strategii oraz celów krajowych w roku budżetowym.

Zmiany w strategii lub celach krajowych lub inne czynniki, które mogą w przyszłości powodować zmiany.

Kwestie mogące wpływać na powodzenie programu krajowego.

Cel krajowy : wykaz najważniejszych wspieranych działań, przeprowadzonych w ciągu roku — doświadczenia pozytywne i problematyczne (zaproponowane rozwiązania).

Działanie szczegółowe (określone w rozporządzeniach szczegółowych): wykaz najważniejszych wspieranych działań, przeprowadzonych w ciągu roku — doświadczenia pozytywne i problematyczne (zaproponowane rozwiązania).

Informacje w formularzu muszą być pełne i nie mogą odsyłać do informacji w załącznikach ani zawierać linków odsyłających do stron internetowych.

CEL SZCZEGÓŁOWY N: Tytuł

Cel krajowy n: tytuł

Działanie szczegółowe n: tytuł

Harmonogram orientacyjny

Zmiany w stosunku do orientacyjnego harmonogramu określonego w programie krajowym.

Orientacyjny harmonogram

	Rodzaj działania	Początek planowania	Początek realizacji	Zakończenie
Cel szczegółowy n: tytuł
Cel krajowy n:

SEKCJA 2

Szczególne przypadki

Wyniki (dane liczbowe dla każdej kategorii) zadeklarowanych działań

Plan zadeklarowanych działań:
Kategorie	Okres zadeklarowanych działań	Okres zadeklarowanych działań	Okres zadeklarowanych działań
Ogółem

SEKCJA 3

Wspólne wskaźniki i szczegółowe wskaźniki programu (art. 14 ust. 2 lit. f) rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

Dane dotyczące poszczególnych wskaźników dla odpowiadającego roku budżetowego

Nr identyfikacyjny wskaźnika	Opis wskaźników	Jednostka pomiaru	Wartość bazowa	Wartość docelowa	Źródło danych	Rok budżetowy n	Rok budżetowy n + 1	Łącznie
CEL SZCZEGÓŁOWY: n: tytuł

Powody, które mogły znacząco wpłynąć na osiągnięcie celu, w szczególności spowodować brak postępów

Dla każdego roku budżetowego można załączyć dokumenty wyjaśniające rażący brak postępów lub wskazujące na zdolność przekroczenia pułapu w odniesieniu do jednego lub większej liczny wskaźników.

SEKCJA 4

Ramy realizacji programu przez państwo członkowskie

4.1.   Komitet ds. Monitorowania (art. 12 ust. 4 rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

Wykaz najważniejszych decyzji oraz kwestii będących przedmiotem prac Komitetu ds. Monitorowania

4.2.   Wspólne ramy monitorowania i oceny (art. 14 ust. 2 lit. f) rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

Działania w zakresie monitorowania i oceny podjęte przez instytucję odpowiedzialną, w tym ustalenia dotyczące gromadzenia danych, działania w zakresie oceny, napotkane trudności i działania zaradcze

4.3   Zaangażowanie partnerów w realizację, monitorowanie i ocenę programu krajowego (art. 12 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

Krótki opis najważniejszego wkładu i uwag partnerów w trakcie roku budżetowego

4.4   Informacyjne i publikacje (art. 53 rozporządzenia (UE) 514/2014)

Link do strony programu

Wykaz najważniejszych działań w zakresie informacji i publikacji w roku budżetowym. Należy załączyć przykładowe materiały.

4.5   Komplementarność z innymi instrumentami finansowymi Unii (art. 14 ust. 2 lit. e) oraz art. 14 ust. 5 lit. f) rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

Krótki opis najważniejszych działań i konsultacji przeprowadzonych w celu zagwarantowania koordynacji z pozostałymi instrumentami Unii:

—	europejskimi funduszami strukturalnymi i inwestycyjnymi (Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego, Europejski Fundusz Społeczny, Fundusz Spójności, Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, Europejski Fundusz Morski i Rybacki),

—	innymi funduszami lub programami UE (np. program „Uczenie się przez całe życie”, program „Kultura”, program „Młodzież w działaniu”),

—	instrumentami UE z zakresu stosunków zewnętrznych (np. Instrument Pomocy Przedakcesyjnej, Europejski Instrument Sąsiedztwa i Partnerstwa, Instrument na rzecz Stabilności) w zakresie, w jakim program dotyczy stosunków z państwami trzecimi.

4.6.   Bezpośrednie udzielanie zamówień

Uzasadnienie wszystkich przypadków, w których bezpośrednio udzielono zamówień

SEKCJA 5

Wsparcie finansowe (art. 54 ust. 2 lit. a) rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

5.1.   Sprawozdanie finansowe w rozbiciu na poszczególne cele szczegółowe

Tabela

(w EUR)
Cel szczegółowy n: tytuł
Cel krajowy n
Cele szczegółowe łącznie
Działanie szczegółowe n:
Ogółem 1 Cel szczegółowy
Cel krajowy n + 1
Cele krajowe łącznie
Działanie szczegółowe n + 1
Ogółem n
Przypadki szczególne
Ogółem — przypadki szczególne
Pomoc techniczna: (Maximum = ustalona kwota + (łączna przyznana kwota) * 5 lub 5,5 % zgodnie z rozporządzeniami szczegółowymi)
OGÓŁEM

Realizacja planu finansowania programu krajowego określającego łączny wkład UE w poszczególnych latach budżetowych

5.2.   Plan finansowania w rozbiciu na poszczególne lata budżetowe

Tabela

(w EUR)
ROK	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	OGÓŁEM
Koszty zaprogramowane ogółem
Koszty, na które zaciągnięto zobowiązania, ogółem

5.3.   Uzasadnienie odchyleń od minimalnego udziału określonego w rozporządzeniu szczegółowym

(tylko jeśli występują różnice w stosunku do zatwierdzonego programu krajowego, art. 14 ust. 5 lit. b) rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

Szczegółowe uzasadnienie odchyleń od minimalnego udziału określonego w rozporządzeniu szczegółowym