Formularz służący przekazaniu wniosku o pomoc prawną

Szczególne powody, o ile takie istnieją, do ubiegania się o podjęcie pilnych działań w sprawie niniejszego wniosku

Numer referencyjny wniosku:

Wniosek przedłożony przez: Data wpłynięcia wniosku:

Dane dotyczące organu przekazującego wniosek

Nazwa organu przekazującego wniosek:

Państwo Członkowskie:

Osoba odpowiedzialna:

Adres:

Telefon:

Faks:

E-mail:

DO:

Dane dotyczące organu przyjmującego wniosek

Nazwa:

Państwo Członkowskie:

Adres:

Telefon:

Faks:

E-mail:

Dane dotyczące osoby lub firmy zgłaszającej wniosek o pomoc prawną

Pełne imię i nazwisko albo nazwa wnioskodawcy:

Nazwisko i imię osoby reprezentującej wnioskodawcę, jeśli wnioskodawca jest niepełnoletni lub posiada ograniczoną zdolność do czynności prawnych:

Nazwisko i imię osoby reprezentującej wnioskodawcę, jeśli wnioskodawca jest pełnoletni i posiada pełną zdolności do czynności prawnych (adwokat, agent, …):

Adres:

Telefon:

Faks:

E-mail:

Języki:

Szczegóły procedury

1. Czy wnioskujący o pomoc prawną jest powodem czy pozwanym?

2. Czy wnioskujący stara się o pomoc prawną w celu uzyskania:

a) przedprocesowej porady prawnej O

b) pomocy (porady i/lub reprezentacji) w ramach postępowania pozasądowego O

c) pomocy (porady i/lub reprezentacji) w ramach przewidzianego postępowania sądowego O

d) pomocy (porady i/lub reprezentacji) w ramach trwającego postępowania sądowego O

Jeżeli tak, należy podać:

numer rejestracyjny:

daty przesłuchań:

nazwę sądu:

adres sądu

e) porady i/lub reprezentacji w ramach postępowania sądowego odnośnie do orzeczenia, które zostało wydane przez organ sądowy? O

Jeżeli tak, należy podać:

nazwę i adres organu sądowego:

datę wydanego orzeczenia:

charakter sprawy:

odwołanie od orzeczenia: O

wykonanie orzeczenia: O

3. Strona wnosząca sprzeciw:

4. Krótki opis charakteru sprawy włącznie z, w przypadkach opisanych w pkt. 2 a), b) i c), informacją, która pomoże w wyznaczeniu właściwego sądu:

POTWIERDZENIE ODBIORU

Organ przyjmujący wniosek

Nazwa:

Państwo Członkowskie:

Numer referencyjny wniosku:

Data wpłynięcia wniosku:

Osoba odpowiedzialna:

Adres:

Telefon:

Faks:

E-mail:

Jeżeli dotyczy, wniosek przedłożono:

Nazwa:

Osoba odpowiedzialna:

Adres:

Telefon:

Faks:

E-mail:

Potwierdzenie odbioru wniosku przedłożonego przez

Organ przekazujący

Nazwa:

Państwo Członkowskie:

Numer referencyjny wniosku:

Osoba odpowiedzialna:

Sporządzono w: Data:

Podpis: