BIJLAGE

FORMULIER TERUGBETALINGS- EN VERGOEDINGSAANVRAAG

in het kader van Verordening (EU) 2021/782 van het Europees Parlement en de Raad

Reizigers kunnen dit formulier gebruiken om terugbetaling, vergoeding of beide te vragen van spoorwegondernemingen.

Passagiers hebben het recht dit formulier te gebruiken. Het gebruik van dit formulier is echter niet verplicht. Het is mogelijk dat sommige spoorwegondernemingen over een eigen onlineformulier of een soortgelijk systeem beschikken op hun website of over een mobiele applicatie voor de behandeling van terugbetalings- of vergoedingsaanvragen. Krachtens het nationale recht kunnen termijnen voor de indiening van aanvragen van toepassing zijn.

Het is mogelijk dat sommige spoorwegondernemingen gunstigere terugbetalings- en vergoedingsvoorwaarden aanbieden dan die waarin Verordening (EU) 2021/782 van het Europees Parlement en de Raad (1) voorziet. Daarom wordt aanbevolen de voorwaarden van de betrokken spoorwegonderneming te controleren.

Vul de relevante delen van het formulier duidelijk in in HOOFDLETTERS.

1. Reden(en) voor uw aanvraag

Zet een kruisje [X] naast elk incident dat op uw aanvraag van toepassing is

☐	Vertraging

☐	Annulering

☐	Gemiste aansluiting als gevolg van een vertraging of annulering

2. Eerdere terugbetalings-/vergoedingsaanvraag voor vertraging/annulering/gemiste aansluiting voor dezelfde treinreis

Het is mogelijk dat spoorwegondernemingen over een eigen onlineformulier of een soortgelijk systeem beschikken op hun website of over een mobiele applicatie voor de behandeling van terugbetalings- of vergoedingsaanvragen.

Heeft u via dergelijke kanalen al om terugbetaling en/of vergoeding verzocht voor een annulering, vertraging of gemiste aansluiting tijdens dezelfde treinreis? Indien ja, vul dan het onderstaande in.

2.1.	Datum van de eerdere terugbetalings-/vergoedingsaanvraag voor dezelfde treinreis (dag/maand/jaar): …/…/…

2.2.	Aanvraag gericht aan (naam van alle betrokken spoorwegondernemingen): …

2.3.	Wijze waarop de eerdere aanvraag is ingediend (bv. onlineformulier of mobiele app — vermeld de referentie van deze aanvraag, indien beschikbaar): …

3. Informatie over uw reis

3.1.	Naam van de spoorwegonderneming …

3.2.	Geplande reis

3.2.1.

Datum van vertrek (dag/maand/jaar): …/…/…

3.2.2.

Station van vertrek:

…

3.2.3.

Station van bestemming:

…

3.2.4.

Gepland tijdstip van vertrek (uur/minuten): …:…

3.2.5.

Gepland tijdstip van aankomst op de bestemming (uur/minuten): …:…

3.2.6.

Treinnummer/treincategorie:

…

3.2.7.

Ticketnummer(s)/boekingsreferentie:

…

3.2.8.

Ticketprijs:

…

3.3.	Werkelijke reis

3.3.1.

Datum van werkelijke aankomst (dag/maand/jaar): …/…/…

3.3.2.

Werkelijk tijdstip van vertrek (uur/minuten): …:…

3.3.3.

Werkelijk tijdstip van aankomst op de eindbestemming (uur/minuten): …:…

3.3.4.

Treinnummer/treincategorie:

…

3.3.5.

Gemiste aansluiting in (station):

…

4. Aard van uw aanvraag bij de spoorwegonderneming

Duid uw vordering(en) aan met een kruisje [X].

☐	Terugbetaling van het (de) ticket(s) door de spoorwegonderneming () (*) als gevolg van een geannuleerde of vertraagde trein of een gemiste aansluiting, met een verwachte vertraging bij aankomst op de eindbestemming van 60 minuten of meer.

☐

Vergoeding door de spoorwegonderneming (**) (kies een van de volgende opties)

☐	Voor een vertraging bij aankomst op de eindbestemming van 60 tot 119 minuten (***).

☐	Voor een vertraging bij aankomst op de eindbestemming van 120 minuten of meer.

☐	Voor terugkerende vertragingen of annuleringen, in het geval van een passagier die in het bezit is van een reispas of abonnement (****).

☐	Vergoeding door de spoorwegonderneming van de kosten voor het gebruik van andere aanbieders van vervoersdiensten of andere kosten (rekeningen voor andere spoorwegondernemingen, bussen, touringcars, taxi’s, hotels of andere accommodatie, maaltijden, hapjes en dranken) (*****).

Er zij op gewezen dat u geen vergoeding of vergoeding van spoorwegondernemingen kan vragen wanneer u een of meer verbindingen heeft gemist en aan alle volgende voorwaarden zijn vervuld:

1)	U heeft een of meer tickets gekocht in het kader van één handelstransactie voor een reis met een of meer aansluitingen.

2)	Op de tickets of op een ander (elektronisch) document is vermeld dat de tickets afzonderlijke vervoersovereenkomsten zijn.

3)	U werd hiervan vóór de aankoop op de hoogte gebracht.

(*)

De terugbetaling gebeurt binnen 30 dagen na ontvangst van de aanvraag. U heeft geen recht op terugbetaling van het (de) ticket(s) als de spoorwegonderneming de nodige regelingen heeft aangeboden en getroffen voor de voortzetting van uw reis naar uw eindbestemming via een andere route, en u dit aanbod heeft aanvaard.

(**)

De vergoeding van de ticketprijs wordt betaald binnen één maand na de indiening van de vergoedingsaanvraag. Let op: Het is mogelijk dat spoorwegondernemingen een minimumdrempel vaststellen; als uw vergoeding onder deze drempel ligt, wordt ze niet betaald. Deze drempel mag niet hoger liggen dan 4 euro per ticket. Er zij bovendien ook op gewezen dat u bij een spoorwegonderneming een vergoeding of een terugbetaling van het (de) ticket(s) kunt aanvragen, maar niet beide voor dezelfde reis.

(***)

NB: Sommige spoorwegondernemingen kennen al een vergoeding toe wanneer de vertraging minder dan 60 minuten bedraagt.

(****)

De criteria voor het bepalen van een vertraging en voor het berekenen van de vergoeding zijn vermeld in de vergoedingsregeling van de spoorwegonderneming, overeenkomstig artikel 19, lid 2, van Verordening (EU) 2021/782.

(*****)

Alleen kosten die passend zijn op grond van artikel 18, lid 3, en artikel 20, lid 2, van Verordening (EU) 2021/782, worden in aanmerking genomen. Maaltijden en verfrissingen moeten door spoorwegondernemingen worden aangeboden in redelijke verhouding tot de wachttijd, als ze aan boord van de trein of in het station beschikbaar zijn of redelijkerwijs kunnen worden geleverd, rekening houdend met criteria zoals de afstand tot de leverancier, de voor de levering benodigde tijd en de kostprijs. De terugbetaling van de kosten voor het gebruik van andere vervoersdiensten gebeurt binnen 30 dagen na ontvangst van de aanvraag. De indiening van relevante bewijsstukken wordt sterk aanbevolen.

Meer informatie over uw passagiersrechten en over de middelen om uw rechten op te eisen, vindt u op:

—	De website “Your Europe”: www.europa.eu/youreurope/citizens/travel

—	De app “Uw passagiersrechten”, door de QR-code te scannen

—	Europe Direct per telefoon: 00 800 6 7 8 9 10 11

5. Persoonsgegevens

5.1.

Naam

5.1.1.

Voornaam: … 5.1.2. Achternaam: …

5.2.

Adres:

5.2.1.

Straat: … 5.2.2. Nr.: …

5.2.3.

Land: … 5.2.4. Postcode: … 5.2.5. Stad/Gemeente: …

5.3.	Contactgegevens

5.3.1.

E-mailadres (indien van toepassing, vermeld het adres dat bij de boeking werd gebruikt):

…

5.3.2.

Telefoonnummer:

…

5.4.	Gewenste vorm van betaling voor terugbetaling/vergoeding: (gelieve slechts één vakje aan te kruisen)

☐ Geld ☐ Waardebonnen en/of andere diensten (indien aangeboden)

5.5.	Betaalgegevens (indien uw voorkeur uitgaat naar terugbetaling/vergoeding in geld)

5.5.1.

IBAN (rekeningnummer):

…

5.5.2.

SWIFT/BIC (routingnummer): …

5.5.3.

Andere betaalmiddelen die door de passagier zijn gebruikt om het ticket te kopen (bv. PayPal, Apple pay enz.):

…

5.5.4.

Naam van de rekeninghouder (voornaam, achternaam):

…

6. Aanvullende informatie over uw ticket/reis

Indien gewenst kunt u hier aanvullende informatie toevoegen over uw ticket/reis, met inbegrip van eventuele extra kosten voor andere aanbieders van vervoersdiensten of andere kosten (rekeningen voor andere spoorwegondernemingen, bussen, touringcars, taxi’s, hotels of andere accommodatie, maaltijden, hapjes en dranken). De indiening van relevante bewijsstukken wordt sterk aanbevolen. Maximaal 2 500 karakters.

…

GELIEVE RELEVANTE DOCUMENTEN BIJ TE VOEGEN

(bv. ticket(s) of boeking(en), met inbegrip van bewijsstukken voor extra kosten; bevestiging van de vertraging/annulering, indien van toepassing)

De algemene verordening gegevensbescherming (Verordening (EU) 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad (2)) is van toepassing op de verwerking van persoonsgegevens door middel van dit formulier. De ontvanger van dit formulier verstrekt aanvullende informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens. Hierbij bevestig ik dat de ontvanger van dit gemeenschappelijk terugbetalings- en vergoedingsformulier mijn persoonsgegevens met andere relevante partijen mag delen indien dat nodig is voor de verwerking van mijn aanvraag.

Kruis aan wat van toepassing is [X]

JA ☐ NEEN☐

Hierbij verklaar ik dat alle in dit formulier verstrekte informatie in alle opzichten en voor alle passagiers correct en juist is.

Datum van de aanvraag (dag/maand/jaar): …./…./….

Plaats van de aanvraag: …

Naam van de passagier of zijn/haar vertegenwoordiger: …

(1) Verordening (EU) 2021/782 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2021 betreffende de rechten en verplichtingen van reizigers in het treinverkeer (PB L 172 van 17.5.2021, blz. 1).

(2) Verordening (EU) 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens en tot intrekking van Richtlijn 95/46/EG (algemene verordening gegevensbescherming) (PB L 119 van 4.5.2016, blz. 1).