1. Exporteur — Kennisgever

Registratienr.:

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

3. Kennisgeving nr.:

Kennisgeving inzake

A. i) Eenmalige overbrenging:

ii) Meerdere overbrengingen:

B. i) Verwijdering (1):

ii) Nuttige toepassing:

C. Vooraf goedgekeurde inrichting voor nuttige toepassing (2) (3)

Ja

Neen

2. Importeur — Ontvanger

Registratienr.:

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

4. Totaal aantal geplande overbrengingen:

5. Totale geplande hoeveelheid (4):

Ton (Mg):

m3:

6. Geplande periode voor de overbrenging(en) (4):

Eerste vertrek:

Laatste vertrek:

7. Wijze van verpakking) (5):

Bijzondere behandelingseisen (6):

Ja

Neen

8. Geplande vervoerder(s)

Registratienr.:

Naam (7):

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

Vervoerswijze(n) (5):

11. Handeling tot verwijdering/nuttige toepassing (2)

D-code/R-code (5):

Gebruikte technologie (6):

Reden voor uitvoer (1) (6):

12. Benaming en samenstelling van de afvalstoffen (6):

9. Producent(en) van de afvalstoffen (1) (7) (8)

Registratienr.:

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

Locatie waarop en proces waarbij de afvalstoffen zijn ontstaan (6)

13. Fysische eigenschappen (5):

14. Identificatie van de afvalstoffen (relevante codes invullen)

i) Bijlage VIII (of indien van toepassing IX) van het Verdrag van Bazel:

ii) OESO-code (indien anders dan onder i)):

iii) EG-afvalstoffenlijst (Eural):

iv) Nationale code in het land van uitvoer:

v) Nationale code in het land van invoer:

vi) Overige (specificeren):

vii) Y-code: viii) H-nummer (5):

ix) VN-klasse (5):

x) VN-nummer:

xi) VN-vervoersaanduiding:

xii) Douanecode(s) (HS):

10. Verwijderingsinrichting (2):

of inrichting voor nuttige toepassing (2):

Registratienummer:

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

Feitelijke locatie van verwijdering/nuttige toepassing:

15. Betrokken landen/staten (a), codenummer van de bevoegde autoriteiten (indien van toepassing) (b), gebruikte punten bij het binnenkomen en verlaten van die landen (c) (grensovergangen of havens)

Land van uitvoer/verzending

Doorvoerland(en) (aankomst en vertrek)

Land van invoer/bestemming

a)

b)

c)

16. Douanekantoren van binnenkomst en/of uitgang en/of uitvoer (Europese Gemeenschap):

Binnenkomst:

Uitgang:

Uitvoer:

17. Verklaring van de exporteur/kennisgever — van de producent (1):

Hierbij verklaar ik dat de bovenstaande informatie naar mijn beste weten volledig en correct is. Voorts verklaar ik dat schriftelijk in rechte afdwingbare contractuele verplichtingen zijn aangegaan en dat het grensoverschrijdend transport gedekt wordt door alle voorgeschreven verzekeringen of andere financiële zekerheden:

18. Aantal bijlagen:

Naam van de exporteur/kennisgever:

Datum:

Handtekening:

Naam van de producent:

Datum:

Handtekening:

IN TE VULLEN DOOR DE BEVOEGDE AUTORITEITEN

19. Ontvangstbevestiging van de relevante bevoegde autoriteit van landen van invoer-bestemming/doorvoer (1)/uitvoer-verzending (9):

20. Schriftelijke toestemming (1) (8) voor de overbrenging verleend door de bevoegde autoriteit van (land):

Land:

Kennisgeving ontvangen op:

Ontvangstbevestiging verzonden op:

Naam van de bevoegde autoriteit:

Stempel en/of handtekening:

Toestemming verleend op:

Toestemming geldig van: tot:

Specifieke voorwaarden:

Neen

Zo ja, zie vak 21 (6):

Naam van de bevoegde autoriteit:

Stempel en/of handtekening:

21. Specifieke voorwaarden verbonden aan de toestemming voor de overbrenging of redenen van bezwaar:

(1) Vereist op grond van het Verdrag van Bazel.

(2) In geval van R12/R13- of D13-D15-handelingen dienen ook, voor zover vereist, de gegevens over alle eventuele erop volgende R12/R13- of D13-D15-inrichtingen en de erop volgende R1-R11- of D1-D12-inrichting(en) te worden vermeld.

(3) In te vullen voor overbrengingen binnen de OESO en enkel indien B, onder ii), van toepassing is.

(4) Voor meerdere overbrengingen een gedetailleerde lijst bijvoegen.

(5) Zie de lijst van afkortingen en codes op de volgende bladzijde.

(6) Zo nodig bijzonderheden vermelden.

(7) Indien meer dan één, een lijst bijvoegen.

(8) Indien vereist uit hoofde van nationale wetgeving.

(9) Indien van toepassing uit hoofde van het OESO-besluit.

Lijst van in het kennisgevingsdocument gebruikte afkortingen en codes

HANDELINGEN TOT VERWIJDERING (Vak 11)

D1 Storten op of in de bodem (bv. vuilstortplaatsen, enz.)

D2 Uitrijden (bv. biodegradatie van vloeibaar of slibachtig afval in de bodem, enz.)

D3 Injectie in de diepe ondergrond (bv. injectie van verpompbaar afval in putten, zoutkoepels of natuurlijk gevormde holten)

D4 Opslag in waterbekkens (bv. het lozen van vloeibaar of slibachtig afval in putten, vijvers of lagunen, enz.)

D5 Verwijderen op speciaal ingerichte locaties (bv. in afzonderlijke beklede, afgedekte cellen die onderling en van de omgeving afgeschermd zijn, enz.)

D6 Lozen in wateren, behalve zeeën en oceanen

D7 Verwijderen in zeeën en oceanen, met inbegrip van inbrengen in de bodem

D8 Biologische behandeling op een niet elders in deze lijst aangegeven wijze waardoor verbindingen of mengsels ontstaan die worden verwijderd op een van de in deze lijst vermelde methoden

D9 Fysisch-chemische behandeling op een niet elders op deze lijst aangegeven wijze waardoor verbindingen of mengsels ontstaan die worden verwijderd op een van de in deze lijst vermelde methoden (bv. verdampen, drogen, calcineren, enz.)

D10 Verbranding op het land

D11 Verbranding op zee

D12 Permanente opslag (bv. plaatsen van houders in mijnen, enz.)

D13 Vermengen vóór een van de in deze lijst vermelde behandelingen

D14 Herverpakken vóór een van de in deze lijst vermelde behandelingen

D15 Opslag in afwachting van een van de in deze lijst vermelde behandelingen

HANDELINGEN TOT NUTTIGE TOEPASSING (Vak 11)

R1 Gebruik als brandstof (anders dan verbranding als zodanig) of een andere wijze van energieopwekking (Bazel/OESO) — hoofdzakelijk gebruik als brandstof of een andere wijze van energieopwekking (EU)

R2 Terugwinning/regeneratie van oplosmiddelen

R3 Recycling/terugwinning van organische stoffen die niet als oplosmiddelen worden gebruikt

R4 Recycling/terugwinning van metalen en metaalverbindingen

R5 Recycling/terugwinning van andere anorganische stoffen

R6 Regeneratie van zuren of basen

R7 Nuttige toepassing van bestanddelen die worden gebruikt om vervuiling tegen te gaan

R8 Nuttige toepassing van bestanddelen uit katalysatoren

R9 Herraffinage van afgewerkte olie en ander hergebruik van reeds gebruikte olie

R10 Uitrijden voor landbouwkundige of ecologische verbetering

R11 Gebruik van reststoffen die bij een van de onder R1 tot en met R10 genoemde behandelingen vrijkomen

R12 Uitwisseling van afvalstoffen voor een van de onder R1 tot en met R11 genoemde behandelingen

R13 Opslag van stoffen bestemd voor een van de onder R1 tot en met R12 genoemde behandelingen

VERPAKKINGSTYPE(N) (Vak 7)

1. Vaten

2. Houten vaten

3. Blikken (jerrycans)

4. Kisten

5. Zakken

6. Samengestelde verpakking

7. Drukcontainers

8. Onverpakt

9. Overige (specificeren)

H-NUMMER EN VN-KLASSE (Vak 14)

VN-klasse

H-nummer

Betekenis

1

H1

Ontplofbaar

3

H3

Ontvlambare vloeistoffen

4.1

H4.1

Ontvlambare vaste stoffen

4.2

H4.2

Zelfontvlambare stoffen of afvalstoffen

4.3

H4.3

Stoffen of afvalstoffen die bij aanraking met water ontvlambare gassen ontwikkelen

5.1

H5.1

Oxiderend

5.2

H5.2

Organische peroxiden

6.1

H6.1

(Acuut) giftige stoffen

6.2

H6.2

Infectueuze stoffen

8

H8

Corrosieve stoffen

9

H10

Afscheiding van giftige gassen bij aanraking met lucht of water

9

H11

Toxisch (vertraagd of chronisch)

9

H12

Ecotoxisch

9

H13

Stoffen die na verwijdering op de een of andere wijze een andere stof doen ontstaan (bv. een uitlogingsproduct) die een van de hierboven genoemde eigenschappen bezit

VERVOERSWIJZE (Vak 8)

R = over de weg (road)

T = per trein (train/rail)

S = over zee (sea)

A = per vliegtuig (air)

W = over binnenwateren (inland waterways)

FYSIEKE VORM (Vak 13)

1. Poederig/poeder

2. Vast

3. Brei/pasta

4. Slurrie

5. Vloeibaar

6. Gasvormig

7. Andere (specificeren)

Nadere informatie, in het bijzonder over afvalstoffencodes (vak 14), d.w.z. over de bijlagen VIII en IX bij het Verdrag van Bazel, de OESO-codes en de Y-codes is te vinden in de „Guidance/Instruction Manual” die verkrijgbaar is bij het OESO-secretariaat en het Secretariaat van het Verdrag van Bazel.”

1. Correspondeert met kennisgeving nr.:

2. Volgnummer/totaal aantal overbrengingen:

3. Exporteur — Kennisgever

Registratie nr.:

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

4. Importeur — Ontvanger

Registratie nr.:

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

5. Feitelijke hoeveelheid:

Ton (Mg):

m3:

6. Feitelijke overbrengingsdatum:

7. Verpakking

type(n) (1):

Aantal verpakkingen:

Bijzondere behandelingseisen: (2)

Ja

Neen

8 a) Eerste vervoerder (3):

Registratienummer:

Naam:

Adres:

Tel.:

Fax:

E-mail:

8 b) Tweede vervoerder:

Registratienummer:

Naam:

Adres:

Tel.:

Fax:

E-mail:

8 c) Laatste vervoerder:

Registratienummer:

Naam:

Adres:

Tel.:

Fax:

E-mail:

- - - - - - - In te vullen door de vertegenwoordiger van de vervoerder - - - - - - -

Meer dan drie vervoerders (2)

Vervoerswijze (1):

Overbrengingsdatum:

Handtekening:

Vervoerswijze (1):

Overbrengingsdatum:

Handtekening:

Vervoerswijze (1):

Overbrengingsdatum:

Handtekening:

9. Producent(en) van de afvalstoffen (4) (5) (6):

Registratienummer:

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

Locatie waarop de afvalstoffen zijn ontstaan (2):

12. Benaming en samenstelling van de afvalstoffen (2):

13. Fysische eigenschappen (1):

14. Identificatie van de afvalstoffen (relevante codes invullen)

i) Bijlage VIII (of indien van toepassing IX) van het Verdrag van Bazel:

ii) OESO-code (indien anders dan onder i)):

iii) EG-afvalstoffenlijst (Eural):

10. Verwijderingsinrichting

of inrichting voor nuttige toepassing

Registratienummer:

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

Feitelijke locatie van verwijdering/nuttige toepassing (2)

iv) Nationale code in het land van uitvoer:

v) Nationale code in het land van invoer:

vi) Overige (specificeren):

vii) Y-code: viii) H-nummer (1):

ix) VN-klasse (1):

x) VN-nummer:

xi) VN-vervoersaanduiding:

xii) Douanecode(s) (HS):

11. Handeling(en) tot verwijdering/nuttige toepassing

D-code/R-code (1):

15. Verklaring exporteur-kennisgever/producent (4):

Hierbij verklaar ik dat de bovenstaande informatie naar mijn beste weten volledig en correct is. Voorts verklaar ik dat schriftelijk in rechte afdwingbare contractuele verplichtingen zijn aangegaan, dat de grensoverschrijdende overbrenging wordt gedekt door alle voorgeschreven verzekeringen of andere financiële zekerheden en dat alle noodzakelijke toestemmingen van de bevoegde autoriteiten van de betrokken landen zijn verleend.

Naam:

Handtekening:

Datum:

16. In te vullen door degenen die bij de grensoverschrijdende overbrenging zijn betrokken ingeval aanvullende informatie wordt verlangd:

17. Overbrenging aangekomen bij importeur-ontvanger (indien geen inrichting):

Naam:

Handtekening:

Datum:

IN TE VULLEN DOOR DE INRICHTING VOOR VERWIJDERING/NUTTIGE TOEPASSING

18. Overbrenging aangekomen bij de verwijderingsinrichting

of inrichting voor nuttige toepassing

Datum van ontvangst:

Aanvaard:

Geweigerd (*):

Ontvangen hoeveelheid:

Ton (Mg):

m3:

(*) onmiddellijk contact opnemen met de bevoegde autoriteiten

Vermoedelijke datum van verwijdering/nuttige toepassing:

Handeling tot verwijdering/nuttige toepassing (1):

Naam:

Datum:

Handtekening:

19. Hierbij verklaar ik dat de verwijdering/nuttige toepassing van de hierboven vermelde afvalstoffen voltooid is

Naam:

Datum:

Handtekening en stempel:

(1) Zie de lijst van afkortingen en codes op de volgende bladzijde.

(2) Zo nodig bijzonderheden vermelden.

(3) In het geval van meer dan drie vervoerders, gegevens vermelden in vak 8 (a,b,c).

(4) Vereist op grond van het Verdrag van Bazel.

(5) Indien meer dan één, een lijst bijvoegen.

(6) Indien vereist uit hoofde van nationale wetgeving.

IN TE VULLEN DOOR DE DOUANE (indien door de nationale wetgeving vereist)

20. Land van uitvoer — verzending of douanekantoor van uitgang

De in dit vervoersdocument beschreven afvalstoffen hebben het land

verlaten op:

Handtekening:

Stempel:

21. Land van invoer — bestemming of douanekantoor van binnenkomst

De in dit vervoersdocument beschreven afvalstoffen zijn het land

binnengekomen op:

Handtekening:

Stempel:

22. Stempels van de douanekantoren van de doorvoerlanden

Naam van het land:

Naam van het land:

Binnenkomst:

Uitgang:

Binnenkomst:

Uitgang:

Naam van het land:

Naam van het land:

Binnenkomst:

Uitgang:

Binnenkomst:

Uitgang:

Lijst van in het vervoersdocument gebruikte afkortingen en codes

HANDELINGEN TOT VERWIJDERING (Vak 11)

D1 Storten op of in de bodem (bv. op een vuilstortplaats, enz.)

D2 Uitrijden (bv. biodegradatie van vloeibaar of slibachtig afval in de bodem, enz.)

D3 Injectie in de diepe ondergrond (bv. injectie van verpompbare afvalstoffen in putten, zoutkoepels of natuurlijke gevormde holten, enz.)

D4 Opslag in waterbekkens (bv. het lozen van vloeibaar of slibachtig afval in putten, vijvers, lagunen, enz.)

D5 Verwijderen op speciaal ingerichte locaties (bv. in afzonderlijke beklede, afgedekte cellen die onderling en van de omgeving afgeschermd zijn, enz.)

D6 Lozen in wateren, behalve zeeën en oceanen

D7 Verwijderen in zeeën en oceanen, met inbegrip van inbrengen in de bodem

D8 Biologische behandeling op een niet elders in deze lijst aangegeven wijze waardoor verbindingen of mengsels ontstaan die worden verwijderd op een van de onder D1 tot en met D12 vermelde methoden

D9 Fysisch-chemische behandeling op een niet elders op deze lijst aangegeven wijze waardoor verbindingen of mengsels ontstaan die worden verwijderd op een van de onder D1 tot en met D12 vermelde methoden (bv. verdampen, drogen, calcineren, enz.)

D10 Verbranding op het land

D11 Verbranding op zee

D12 Permanente opslag (bv. plaatsen van houders in mijnen, enz.)

D13 Vermengen vóór een van de onder D1 tot en met D12 vermelde behandelingen

D14 Herverpakken vóór een van de onder D1 tot en met D12 vermelde behandelingen

D15 Opslag in afwachting van een van de onder D1 tot en met D12 vermelde behandelingen

HANDELINGEN TOT NUTTIGE TOEPASSING (Vak 11)

R1 Gebruik als brandstof (anders dan verbranding als zodanig) of een andere wijze van energieopwekking (Bazel/OESO) — hoofdzakelijk gebruik als brandstof of een andere wijze van energieopwekking (EU)

R2 Terugwinning/regeneratie van oplosmiddelen

R3 Recycling/terugwinning van organische stoffen die niet als oplosmiddelen worden gebruikt

R4 Recycling/terugwinning van metalen en metaalverbindingen

R5 Recycling/terugwinning van andere anorganische stoffen

R6 Regeneratie van zuren of basen

R7 Nuttige toepassing van bestanddelen die worden gebruikt om vervuiling tegen te gaan

R8 Nuttige toepassing van bestanddelen uit katalysatoren

R9 Herraffinage van afgewerkte olie en ander hergebruik van reeds gebruikte olie

R10 Uitrijden voor landbouwkundige of ecologische verbetering

R11 Gebruik van reststoffen die bij een van de onder R1 tot en met R10 genoemde behandelingen vrijkomen

R12 Uitwisseling van afvalstoffen voor een van de onder R1 tot en met R11 genoemde behandelingen

R13 Opslag van stoffen bestemd voor een van de onder R1 tot en met R12 genoemde behandelingen

VERPAKKINGSTYPE(N) (Vak 7)

1. Vaten

2. Houten vaten

3. Blikken (jerrycans)

4. Kisten

5. Zakken

6. Samengestelde verpakking

7. Drukcontainers

8. Onverpakt

9. Overige (specificeren)

H-NUMMER EN VN-KLASSE (Vak 14)

VN-klasse

H-nummer

Betekenis

1

H1

Ontplofbaar

3

H3

Ontvlambare vloeistoffen

4.1

H4.1

Ontvlambare vaste stoffen

4.2

H4.2

Zelfontvlambare stoffen of afvalstoffen

4.3

H4.3

Stoffen of afvalstoffen die bij aanraking met water ontvlambare gassen ontwikkelen

5.1

H5.1

Oxiderend

5.2

H5.2

Organische peroxiden

6.1

H6.1

(Acuut) giftige stoffen

6.2

H6.2

Infectueuze stoffen

8

H8

Corrosieve stoffen

9

H10

Afscheiding van giftige gassen bij aanraking met lucht of water

9

H11

Toxisch (vertraagd of chronisch)

9

H12

Ecotoxisch

9

H13

Stoffen die na verwijdering op de een of andere wijze een andere stof doen ontstaan (bv. een uitlogingsproduct) die een van de hierboven genoemde eigenschappen bezit

VERVOERSWIJZE (Vak 8)

R = over de weg (road)

T = per trein (train/rail)

S = over zee (sea)

A = per vliegtuig (air)

W = over binnenwateren (inland waterways)

FYSIEKE VORM (Vak 13)

1. Poederig/poeder

2. Vast

3. Brei/pasta

4. Slurrie

5. Vloeibaar

6. Gasvormig

7. Andere (specificeren)

Nadere informatie, in het bijzonder over afvalstoffencodes (vak 14), d.w.z. over de bijlagen VIII en IX bij het Verdrag van Bazel, de OESO-codes en de Y-codes is te vinden in de „Guidance/Instruction Manual” die verkrijgbaar is bij het OESO-secretariaat en het Secretariaat van het Verdrag van Bazel.”

Informatie over de zending (1)

1. Opdrachtgever voor de overbrenging

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

2. Importeur/ontvanger

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

3. Feitelijke hoeveelheid:

Ton (Mg):

m3:

4. Feitelijke overbrengingsdatum:

5 a) Eerste vervoerder (2):

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

Vervoerswijze:

Overbrengingsdatum:

Handtekening:

5 b) Tweede vervoerder

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

Vervoerswijze:

Overbrengingsdatum:

Handtekening:

5 c) Derde vervoerder

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

Vervoerswijze:

Overbrengingsdatum:

Handtekening:

6. Producent van de afvalstoffen (3)

Oorspronkelijke producent(en), nieuwe producent(en) of inzamelaar:

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

8. Handeling tot nuttige toepassing (of, in voorkomend geval, tot verwijdering, in het geval van afvalstoffen bedoeld in artikel 3, lid 4):

R-code/D-code:

9. Gangbare handelsaanduiding van het afval:

7. Inrichting voor nuttige toepassing

Laboratorium

Naam:

Adres:

Contactpersoon:

Tel.:

Fax:

E-mail:

10. Identificatie van de afvalstoffen (relevante codes invullen)

i) Bazel — Bijlage IX:

ii) OESO (indien anders dan onder i):

iii) EG-lijst van afvalstoffen:

iv) Nationale code:

11. Betrokken land(en)/sta(a)t(en):

Uitvoer/verzending

Doorvoer

IInvoer/bestemming

12. Verklaring van de opdrachtgever voor de overbrenging: Hierbij verklaar ik dat de bovenstaande informatie naar mijn beste weten volledig en correct is. Voorts verklaar ik dat schriftelijk juridisch bindende contractuele verplichtingen zijn aangegaan met de ontvanger (niet vereist in geval van afvalstoffen bedoeld in artikel 3, lid 4):

Naam:

Datum:

Handtekening:

13. Ondertekening na ontvangst van de afvalstoffen door de ontvanger:

Naam:

Datum:

Handtekening:

IN TE VULLEN DOOR DE INRICHTING VOOR NUTTIGE TOEPASSING OF DOOR HET LABORATORIUM

14. Overbrenging ontvangen door inrichting voor nuttige toepassing

of laboratorium

Ontvangen hoeveelheid:

Ton (Mg):

m3:

Naam:

Datum:

Handtekening:

(1) Begeleidende informatie bij de overbrenging van afvalstoffen van de groene lijst, bestemd voor nuttige toepassing, of afvalstoffen bestemd voor laboratoriumanalyse overeenkomstig Verordening (EG) nr. 1013/2006. Zie voor het invullen van dit document ook de overeenkomstige specifieke instructies in bijlage I C van Verordening (EG) nr. 1013/2006.

(2) Indien er meer dan drie vervoerders zijn, de gegevens bijvoegen als gevraagd in de vakken 5 a), b) en c).

(3) Wanneer de opdrachtgever voor de overbrenging niet de producent of de inzamelaar is, wordt de informatie over de producent of de inzamelaar verstrekt.”