—

Achternaam/Familienaam

—

Voornaam

—

Geboortedatum

—

Geslacht: man/vrouw/onbekend

—

Persoonlijk identificatienummer

—

Geboorteplaats

—

Nationaliteit

—

De persoon verblijft legaal in een lidstaat (voor een onderdaan van een derde land)

—

Adres in staat van woonplaats (ten minste stad, postcode, land)

—

Adres in staat van verblijfplaats (ten minste stad, postcode, land)

—

Contactadres van de persoon

—

Functie/Beroep/Vak

—

Werkgever

—

Werkzaamheden anders dan in loondienst

—

Start-/einddatum van de werkzaamheden

—

Werkgever (dienst waar aanvrager werkzaam is)

—

Plaats(en) van werkzaamheden in het buitenland (herhaal zo vaak als nodig is)

—

Begindatum van werkzaamheden in het buitenland

—

Einddatum van werkzaamheden in het buitenland

—

Werkgever

—

Naam van het schip

—

De staat onder de vlag waarvan het schip vaart

—

De persoon wordt betaald door de onderneming die zijn zetel of domicilie in een andere staat heeft: ja/nee

—

Begindatum van werkzaamheden

—

Einddatum van werkzaamheden

—

Werkgever

—

Plaats waar de thuisbasis is gelegen

—

Begindatum van werkzaamheden

—

Einddatum van werkzaamheden

—

Werkgever in detacherende lidstaat

—

Onderneming(en) in de ontvangende staat/plaats(en) van detachering

—

Begindatum van detachering

—

Einddatum van detachering

—

Op de werknemer is de wetgeving van de detacherende staat van toepassing in de maand voorafgaand aan de detachering: ja/nee

—

Details van de werkzaamheden die in de maand net voor de detachering werden verricht

—

Aard van de werkzaamheden in de detacherende staat

—

Aard van de werkzaamheden in de ontvangende staat

—

De werknemer wordt gedetacheerd om een andere gedetacheerde werknemer te vervangen: ja/nee

—

Indien ja, geef aan waarom deze vervanging noodzakelijk wordt geacht

—

De werknemer heeft al in de betreffende ontvangende lidstaat gewerkt: ja/nee

—

Indien ja, vermeld de voorgaande perioden van detachering (start- en einddatum)

—

Aantal werknemers van de werkgever in de detacherende staat (uitgezonderd administratieve werknemers)

—

Aantal administratieve werknemers in de detacherende staat

—

Aantal gedetacheerde werknemers

—

Aantal uitgeoefende overeenkomsten in de detacherende staat

—

Aantal uitgeoefende overeenkomsten in de ontvangende staat

—

Omzet in de detacherende staat (in %)

—

Omzet in de ontvangende lidstaat (in %)

—

De werkgever in de detacherende staat kan beslissen de overeenkomst met de werknemers tijdens de detachering te beëindigen: ja/nee

—

De werkgever in de detacherende staat kan beslissen over de belangrijkste aspecten van de werkzaamheden die in de ontvangende staat worden verricht: ja/nee

—

De arbeidsovereenkomst is gesloten met: de werkgever in de detacherende lidstaat/de onderneming in de ontvangende staat

—

De werknemer zal worden betaald door: de werkgever in de detacherende lidstaat/de onderneming in de ontvangende staat

—

Zal de arbeidsverhouding blijven bestaan tijdens de detacheringsperiode: ja/nee

—

Zal de onderneming waarin de werknemer wordt gedetacheerd hem/haar ter beschikking stellen van een andere onderneming: ja/nee

—

Werkzaamheden anders dan in loondienst in de detacherende staat

—

Werkzaamheden anders dan in loondienst in de ontvangende staat/plaats van detachering

—

Begindatum van detachering

—

Einddatum van detachering

—

De persoon die werkzaamheden anders dan in loondienst verricht, heeft al in de ontvangende lidstaat gewerkt: ja/nee

—

Indien ja, vermeld de voorgaande perioden van detachering (start- en einddatum)

—

Tijdens de detachering zal een bedrijfsstructuur worden behouden in de detacherende staat, zodat de bedrijfsactiviteiten kunnen worden hervat bij terugkeer uit het buitenland: ja/nee

—

De bedrijfsactiviteiten zullen worden hervat bij terugkeer uit de ontvangende lidstaat

—

Aard van de werkzaamheden in de detacherende staat

Aard van de werkzaamheden in de ontvangende staat

—

Werkgever

—

Staten waar de werkzaamheden worden verricht

—

Meer informatie over de plaats(en) van werkzaamheden (herhaal zo vaak als nodig is)

—

Staten waar de werkzaamheden goed zijn voor minder dan 5 % van de normale arbeidstijd en/of minder dan 5 % van het totale loon van de werknemer

—

Begindatum van de werkzaamheden in elke onderneming

—

Einddatum van de werkzaamheden in elke onderneming

—

Werkgever(s) (herhaal zo vaak als nodig is)

—

Statistische classificatie van de economische activiteiten in de Europese Gemeenschap van de werkgever volgens NACE

—

Staten waar de werkzaamheden worden verricht

—

Meer informatie over de plaats(en) van werkzaamheden (herhaal zo vaak als nodig is)

—

Staten waar de werkzaamheden goed zijn voor minder dan 5 % van de normale arbeidstijd en/of minder dan 5 % van het totale loon van de werknemer

—

Staten waar de werkzaamheden goed zijn voor ten minste 25 % van de normale arbeidstijd en/of ten minste 25 % van het totale loon van de werknemer

—

Begindatum van de werkzaamheden in elke onderneming

—

Einddatum van de werkzaamheden in elke onderneming

—

Werkzaamheden anders dan in loondienst

—

Statistische classificatie van de economische activiteiten in de Europese Gemeenschap van de werkzaamheden anders dan in loondienst volgens NACE

—

Staten waar de werkzaamheden worden verricht

—

Meer informatie over de plaats(en) van werkzaamheden anders dan in loondienst (herhaal zo vaak als nodig is)

—

Omzet en/of inkomen in elke lidstaat waar de werkzaamheden worden verricht

—

Arbeidstijd in elke lidstaat waar de werkzaamheden worden verricht

—

Aantal verleende diensten in elke lidstaat waar de werkzaamheden worden verricht

—

Begindatum werkzaamheden

—

Einddatum werkzaamheden

—

Werkzaamheden anders dan in loondienst (herhaal zo vaak als nodig is)

—

Werkgever (herhaal zo vaak als nodig is)

—

Statistische classificatie van de economische activiteiten in de Europese Gemeenschap van de werkgever volgens NACE

—

Staten waar de werkzaamheden worden verricht

—

Meer informatie over de plaatsen van werkzaamheden (herhaal zo vaak als nodig is)

—

Staten waar de werkzaamheden goed zijn voor minder dan 5 % van de normale arbeidstijd en/of minder dan 5 % van het totale loon van de werknemer

—

Staten waar de werkzaamheden goed zijn voor ten minste 25 % van de normale arbeidstijd en/of ten minste 25 % van het totale loon van de werknemer

—

Begindatum werkzaamheden

—

Einddatum werkzaamheden

—

Werkgever (dienst waar aanvrager werkzaam is)

—

Werkzaamheden anders dan in loondienst en/of werkzaamheden in loondienst (herhaal zo vaak als nodig is)

—

Begindatum van werkzaamheden

—

Einddatum van werkzaamheden

—

Werkgever (EU-instelling of -orgaan waarbij hij/zij werkzaam is)

—

Plaats van werkzaamheden in het buitenland

—

Begindatum van werkzaamheden als arbeidscontractant van de Europese Unie

—

De wetgeving die de betrokkene heeft gekozen: de wetgeving van de staat waarin hij/zij werkzaam is of de wetgeving van de staat die het laatst van toepassing was op de betrokkene of de wetgeving van de staat waarvan hij/zij de nationaliteit heeft

—

„Ik verklaar dat de informatie in dit formulier waarheidsgetrouw en volledig is.”

—

„Ik heb alle vragen correct en naar mijn beste weten beantwoord.”

—

„Ik verklaar ervan op de hoogte te zijn dat tijdens de detacheringsperiode controles kunnen worden uitgevoerd om na te gaan of deze periode niet is afgelopen. Dergelijke controles kunnen met name betrekking hebben op de betaling van bijdragen en de instandhouding van de rechtstreekse verhouding.”

—

„Als werkgever van de gedetacheerde werknemer verklaar ik dat de informatie volledig en correct is. Ik ben me ervan bewust dat de verstrekte informatie kan worden onderzocht in <naam van de detacherende lidstaat> alsook in de ontvangende lidstaat door het bevoegde orgaan. Als de verstrekte informatie niet in overeenstemming is met de feitelijke situatie kan het document betreffende de toepasselijke wetgeving met terugwerkende kracht worden ingetrokken. De wetgeving van de ontvangende staat waar de werkzaamheden daadwerkelijk worden verricht, is in dit geval van toepassing. Ik verbind me ertoe om het bevoegde orgaan in <naam van de detacherende lidstaat> in te lichten: i) indien de werknemer niet is gedetacheerd of als de detacheringsperiode is onderbroken gedurende meer dan twee maanden, of ii) indien de detachering is beëindigd vóór het einde van de veronderstelde detacheringsperiode.”

—

„Ik verklaar ervan op de hoogte te zijn dat tijdens de periode waarin ik tijdelijke werkzaamheden verricht in de staat waarin ik actief ben, controles kunnen worden uitgevoerd om na te gaan of de voorwaarden voor die werkzaamheden niet zijn gewijzigd. Dergelijke controles kunnen met name betrekking hebben op de betaling van bijdragen en de instandhouding van de infrastructuur die nodig is om de werkzaamheden in de staat waarin ik ben gevestigd, te verrichten.”

—

„Ik verklaar dat de informatie volledig en correct is. Ik ben me ervan bewust dat de verstrekte informatie kan worden onderzocht in <naam van de detacherende lidstaat> alsook in de ontvangende lidstaat waar de werkzaamheden plaatsvinden door het bevoegde orgaan. Als de verstrekte informatie niet in overeenstemming is met de feitelijke situatie, kan het document betreffende de toepasselijke wetgeving met terugwerkende kracht worden ingetrokken. In dat geval zal opnieuw moeten worden vastgesteld welke wetgeving van toepassing is op basis van de feitelijke omstandigheden. Ik verbind me ertoe om het bevoegde orgaan in <naam van de detacherende lidstaat> in te lichten over alle wijzigingen met betrekking tot de arbeidsverhouding (d.w.z. wijziging van werkgever, wijziging van centrum van belangen, gewijzigde arbeidsuren, nieuwe werkzaamheden).”