1. 

In de onderhavige prejudiciële procedure raadpleegt het Verwaltungsgerichtshof (Oostenrijk) het Hof omtrent de verenigbaarheid met het gemeenschapsrecht van een nationale regeling die de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling afhankelijk stelt van de voorafgaande verlening van een administratieve vergunning op basis van een onderzoek van de behoefte aan zorg bij de bevolking.

2. 

Krachtens de Oostenrijkse wetgeving wordt de vergunning voor de oprichting en exploitatie van een zorginstelling, zoals een zelfstandige polikliniek, alleen verleend wanneer er behoefte bestaat aan de door de instelling aan te bieden prestaties. Dit onderzoek vindt plaats op het niveau van de betrokken deelstaat en neemt als uitgangspunt het bestaande zorgaanbod van bij een ziekenfonds aangesloten zorgverleners — openbare zorginstellingen dan wel particuliere van algemeen nut, instellingen van de ziekenfondsen zelf of zelfstandig gevestigde tandartsen.

3. 

Tot deze prejudiciële verwijzing is besloten in gedingen die een Duitse onderneming, Hartlauer Handelsgesellschaft mbH ( 2 ), heeft ingesteld tegen de Wiener Landesregierung (regering van de deelstaat Wenen) en de Oberösterreichische Landesregierung (regering van de deelstaat Opper-Oostenrijk). Hartlauer had een vergunning aangevraagd om in deze deelstaten een particuliere zorginstelling, namelijk een zelfstandige polikliniek voor tandheelkunde, op te richten. De Wiener Landesregierung en de Oberösterreichische Landesregierung weigerden deze vergunning bij beschikkingen van 29 augustus 2001 respectievelijk (hierna respectievelijk: „eerste bestreden beschikking” en „tweede bestreden beschikking”) op grond dat er geen behoefte bestond aan de prestaties die Hartlauer wenste aan te bieden.

4. 

De verwijzende rechter twijfelt of de Oostenrijkse wetgeving verenigbaar is met de in artikel 43 EG gewaarborgde vrijheid van vestiging.

5. 

In de onderhavige conclusie zal ik betogen dat een nationale regeling die de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling afhankelijk stelt van een voorafgaande, op een behoeftetoets gebaseerde vergunning een beperking van de vrijheid van vestiging vormt.

6. 

Ik zal eveneens uiteenzetten dat een lidstaat de uitoefening van deze vrijheid weliswaar mag beperken om het financiële evenwicht van zijn socialezekerheidsstelsel te handhaven en om op zijn grondgebied een kwalitatief goede en evenwichtige medische zorg te waarborgen die voor alle aangeslotenen toegankelijk is, maar dat de betrokken maatregel geschikt moet zijn om dat doel te bereiken en niet verder mag gaan dan daarvoor nodig is. In dat kader zal ik de evenredigheid van de betrokken regeling aan de orde stellen, aangezien op Oostenrijks grondgebied de vestiging van een tandheelkundige groepspraktijk kan worden goedgekeurd zonder dat een onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking nodig is. Wegens het ontbreken van voldoende gegevens zal ik het Hof voorstellen om de nationale rechter te laten beoordelen of beide entiteiten op dezelfde markt actief zijn.

7.

Artikel 43, eerste alinea, EG verbiedt beperkingen van de vrijheid van vestiging voor onderdanen van een lidstaat op het grondgebied van een andere lidstaat. Volgens artikel 43, tweede alinea, EG omvat de vrijheid van vestiging de toegang tot werkzaamheden anders dan in loondienst en de uitoefening daarvan, alsmede de oprichting en het beheer van ondernemingen.

8.

Krachtens artikel 48, eerste alinea, EG gelden de rechten die door artikel 43 EG in het leven zijn geroepen, ook voor vennootschappen die in overeenstemming met de wetgeving van een lidstaat zijn opgericht en hun statutaire zetel, hun hoofdbestuur of hun hoofdvestiging binnen de Europese Gemeenschap hebben.

9.

Volgens artikel 47, lid 3, EG is de geleidelijke opheffing van de beperkingen van de vrijheid van vestiging wat betreft de geneeskundige, paramedische en farmaceutische beroepen, afhankelijk van de coördinatie van de voorwaarden waaronder deze beroepen in de verschillende lidstaten worden uitgeoefend. De zorg op tandheelkundig gebied is geregeld in de richtlijnen 78/686/EEG ( 3 ) en 78/687/EEG. ( 4 )

10.

De Raad van de Europese Unie en de Commissie van de Europese Gemeenschappen hebben erkend dat de rechtstreekse werking van artikel 43 EG, die in het arrest Reyners ( 5 ) is bevestigd met ingang van 1 januari 1970, de datum waarop de overgangsperiode is geëindigd, eveneens geldt voor de beroepen in de gezondheidszorg. ( 6 ) Bovendien zijn met betrekking tot de geneeskundige, paramedische en farmaceutische werkzaamheden verschillende coördinatierichtlijnen vastgesteld. ( 7 )

11.

Volgens artikel 46, lid 1, EG doet artikel 43 EG niet af aan beperkingen die uit hoofde van de volksgezondheid gerechtvaardigd zijn.

12.

Ten slotte beschikt de Gemeenschap, overeenkomstig artikel 152 EG, slechts over beperkte bevoegdheden op het gebied van de volksgezondheid. Bij het optreden van de Gemeenschap op dat gebied moeten aldus de verantwoordelijkheden van de lidstaten voor de organisatie en verstrekking van gezondheidsdiensten en geneeskundige verzorging volledig worden geëerbiedigd.

13.

In het kader van de haar voorbehouden bevoegdheden heeft de Republiek Oostenrijk haar gezondheidszorgstelsel geregeld en de verstrekking van medische zorg op haar grondgebied georganiseerd.

14.

Krachtens artikel 12, lid 1, punt 1, van de federale grondwet (Bundes-Verfassungsgesetz; hierna: „B-VG”) voorziet de federale staat in de regeling van de zorginstellingen. De uitvoeringsmaatregelen van de B-VG worden vervolgens vastgesteld door de deelstaten.

15.

Ten tijde van de vaststelling van de eerste bestreden beschikking werd de oprichting en exploitatie van zorginstellingen in Oostenrijk beheerst door de federale wet op de zorginstellingen (Krankenanstaltengesetz). ( 8 ) De KAG is in 2006 — het jaar waarin de tweede bestreden beschikking is gegeven — gewijzigd bij de federale wet op de zorginstellingen en kuurinrichtingen (Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten). ( 9 )

16.

De op de onderhavige gedingen toepasselijke bepalingen, de §§ 1 tot en met 3 van de KAG en de KAKuG, zijn nagenoeg gelijkluidend. Omwille van de duidelijkheid verwijs ik uitsluitend naar de bepalingen van de KAKuG in de versie die van kracht was ten tijde van de vaststelling van de tweede bestreden beschikking. ( 10 )

17.

§ 1 KAKuG omschrijft zorginstellingen als instellingen bestemd om door middel van onderzoek de gezondheidstoestand van patiënten vast te stellen en te bewaken, operatieve ingrepen te verrichten, door behandelingen ziektes te voorkomen en te genezen, bevallingen te verrichten en medische hulp te verlenen bij de voortplanting, alsmede om chronisch zieken medisch te begeleiden en te verzorgen.

18.

Volgens § 2, lid 1, punt 7, KAKuG zijn zelfstandige poliklinieken (centra voor röntgenologie, tandheelkundige poliklinieken en soortgelijke instellingen) zorginstellingen. Het zijn organisatorisch zelfstandige instellingen voor onderzoek en behandeling van personen waarvan de gezondheidstoestand geen ziekenhuisopname vereist. De bestemming van zelfstandige polikliniek wijzigt niet wanneer een polikliniek over een zeker aantal bedden beschikt om tijdens een verblijf van korte duur ambulante ( 11 ) diagnoses en behandelingen te kunnen verrichten.

19.

Krachtens § 3, lid 1, KAKuG is voor de oprichting en exploitatie van een zorginstelling een vergunning van de regering van de deelstaat vereist. In de vergunningaanvraag moeten het doel en de prestaties van de beoogde zorginstelling nauwkeurig worden aangegeven.

20.

Overeenkomstig § 3, lid 2, sub a, KAKuG mag deze vergunning enkel worden verleend wanneer er, gegeven het doel van de instelling en de aan te bieden prestaties zoals in de aanvraag omschreven, een behoefte is gelet op zowel het zorginstellingenplan van de betrokken deelstaat als op het reeds bestaande zorgaanbod van openbare en particuliere het algemeen nut beogende zorginstellingen en overige instellingen die een overeenkomst met een fonds hebben, en wanneer het gaat om de oprichting van een zorginstelling in de vorm van een zelfstandige polikliniek, eveneens gelet op het zorgaanbod van de afdelingen voor ambulante zorg van de genoemde instellingen en van gevestigde fondsartsen, eigen fondsinstellingen en instellingen die bij een fonds zijn aangesloten, en wanneer het gaat om tandheelkundige poliklinieken, mede gelet op dat van gevestigde tandheelkundige beroepsbeoefenaars en„Dentisten” die bij een fonds zijn aangesloten.

21.

Ten tijde van de relevante feiten van het geding tegen de Wiener Landesregierung was de KAG de toepasselijke federale wet. Uit de verwijzingsbeschikking ( 12 ) begrijp ik dat deze wet in deze deelstaat uitvoering heeft gevonden bij de wet op de zorginstellingen van de deelstaat Wenen van 1987 (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987). ( 13 )

22.

Overeenkomstig § 4, lid 2, Wr. KAG mag de vergunning voor de oprichting van een zorginstelling, zoals een zelfstandige polikliniek, enkel worden verleend wanneer:

„[…]

[…]”

23.

Ten tijde van de relevante feiten van het geding tegen de Oberösterreichische Landesregierung was de KAKuG de toepasselijke federale wet. Uit de verwijzingsbeschikking ( 14 ) begrijp ik dat deze wet is uitgevoerd bij de wet op de zorginstellingen van de deelstaat Opper-Oostenrijk van 1997 (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997). ( 15 )

24.

§ 5 Oö. KAG luidt als volgt:

„1.   De vergunning tot oprichting van een zorginstelling wordt verleend wanneer

[…]

2.   De behoefte aan een zorginstelling met het in de aanvraag omschreven doel en het voorgestelde aanbod van prestaties wordt beoordeeld met inaanmerkingneming van het in het zorginstellingenplan van de deelstaat Opper-Oostenrijk vastgestelde maximumaantal bedden, […], gelet op het binnen een redelijke afstand reeds bestaande zorgaanbod van openbare en particuliere het algemeen nut beogende zorginstellingen en overige instellingen die een overeenkomst met een fonds hebben; wanneer het gaat om de oprichting van een zorginstelling in de vorm van een zelfstandige polikliniek, wordt eveneens gelet op het zorgaanbod van de afdelingen voor ambulante zorg van de genoemde zorginstellingen en van gevestigde fondsartsen, eigen fondsinstellingen en instellingen die bij een fonds zijn aangesloten, en wanneer het gaat om tandheelkundige poliklinieken, wordt mede gelet op dat van gevestigde ‚Dentisten’ die bij een fonds zijn aangesloten. […]”

25.

De relevante wetgeving aan de hand waarvan de tweede bestreden beschikking moet worden getoetst, verschilt derhalve van die welke van kracht was ten tijde van de vaststelling van de eerste bestreden beschikking, aangezien sinds de vaststelling van de KAKuG de behoeftetoets mede het zorgaanbod van de afdelingen voor ambulante zorg van de in de wet bedoelde openbare en particuliere het algemeen nut beogende zorginstellingen en van overige instellingen die een overeenkomst met een fonds hebben, omvat.

26.

De uitoefening van het beroep van arts is in Oostenrijk geregeld bij de wet op het beroep van arts (Ärztegesetz), van 10 november 1998. ( 16 ) Deze wet is vastgesteld na de toetreding van de Republiek Oostenrijk tot de Europese Unie, met name om een nieuw opleidingssysteem voor de toegang tot de tandheelkundige specialisatie in te voeren. Sedert is de uitoefening van het beroep van beoefenaar van de tandheelkunde geregeld bij de wet op het beroep van beoefenaar van de tandheelkunde (Zahnärztegesetz). ( 17 )

27.

Een groepspraktijk in de zin van § 52a van de wet op het beroep van arts, zoals gewijzigd, en van § 26 van de wet op het beroep van beoefenaar van de tandheelkunde, zoals gewijzigd, kan uitsluitend worden opgericht in de vorm van een vennootschap onder firma. ( 18 ) Als persoonlijk aansprakelijke vennoten kunnen enkel tandartsen optreden die bevoegd zijn zich zelfstandig te vestigen. Anders dan poliklinieken mogen zij andere artsen of tandheelkundige beroepsbeoefenaars niet als werknemer in dienst nemen.

28.

De Republiek Oostenrijk heeft in haar nationale wetgeving de wijze van functioneren van haar socialezekerheidsstelsel bepaald en voor elk risico het niveau van de prestatie, de soort prestatie en de hoogte van de financiering ervan vastgesteld.

29.

De Republiek Oostenrijk heeft een verplichte ziektekostenverzekering ingevoerd, die wordt beheerd door de ziekenfondsen. De financiering ervan vindt plaats door middel van premiebetalingen door de verzekerden en de werkgevers en door middel van een jaarlijks door de staat ten laste van de begroting aan de algemene kas van de ziektekostenverzekering betaalde bijdrage.

30.

Het Oostenrijkse socialezekerheidsstelsel is een gemengd stelsel. ( 19 ) Het is enerzijds gebaseerd op een verstrekkingensysteem waarbij de sociale verzekering voor de patiënt de medische- en ziekenhuiszorg die hij ontvangt, geheel of gedeeltelijk betaalt, en anderzijds op een vergoedingensysteem waarbij de sociale verzekering de patiënt de zorgkosten die hij heeft gemaakt, geheel of gedeeltelijk vergoedt.

31.

Het verstrekkingensysteem is ingevoerd bij de algemene socialeverzekeringswet (Allgemeines Sozialversicherungsgesetz). ( 20 )

32.

Het is gebaseerd op een systeem van raamovereenkomsten die zijn gesloten tussen de nationale federatie van socialezekerheidsorganen en de verschillende wettelijke vertegenwoordigende organen van de zorgverstrekkers.

33.

Deze raamovereenkomsten hebben volgens § 342 ASVG de volgende inhoud:

„[…]

[…]”

34.

Volgens § 338, lid 3, ASVG zijn deze bepalingen van overeenkomstige toepassing op de regeling van de verhouding tussen de socialeverzekeringsorganen en de zorginstellingen. De fondsen sluiten namelijk met de zorginstellingen en de onafhankelijke beroepsbeoefenaars overeenkomsten waarin de inhoud en de kwaliteit van de prestaties en de financiële vergoeding door het overeenkomstsluitende fonds vooraf wordt vastgesteld.

35.

Wanneer de verzekerde geen beroep doet op een bij een ziekenfonds aangesloten zorgverlener, maar op een arts van eigen keuze, ontvangt hij krachtens de Oostenrijkse wetgeving voor de gemaakte behandelingskosten een vergoeding ter hoogte van 80% van het bedrag dat het verzekeringsorgaan had moeten uitkeren wanneer hij een beroep had gedaan op een bij een fonds aangesloten zorgverlener. ( 21 )

36.

Bij de eerste bestreden beschikking heeft de Wiener Landesregierung geweigerd om Hartlauer een vergunning te verlenen voor de oprichting van een particuliere zorginstelling, in de vorm van een zelfstandige tandheelkundige polikliniek, in het 21e arrondissement van Wenen. Deze beschikking was gebaseerd op § 4 Wr. KAG.

37.

De Wiener Landesregierung baseerde zich op een door de administratie overgelegd deskundigenrapport. Daarin werd geconcludeerd dat het aanbod van tandheelkundige zorg in Wenen voldoende was gewaarborgd door het aanbod van vergelijkbare prestaties van de openbare en de particuliere het algemeen nut beogende zorginstellingen en de overige instellingen die een overeenkomst met een fonds hebben, en van de gevestigde fondsartsen, de eigen fondsinstellingen, de bij een fonds aangesloten instellingen en de „Dentisten” die bij een fonds zijn aangesloten. Dit oordeel berustte op de verhouding tussen het aantal inwoners en het aantal tandheelkundige beroepsbeoefenaars (1 beroepsbeoefenaar op 2207 inwoners van Wenen in 1999). Uitgaande van de vaststellingen van de deskundige was de Wiener Landesregierung van mening dat de oprichting van de voorziene zorginstelling de tandheelkundige zorg van de inwoners van Wenen niet wezenlijk vergemakkelijkte, bespoedigde, intensiveerde of op een andere manier wezenlijk bevorderde en dat er derhalve geen behoefte bestond aan de tandheelkundige polikliniek.

38.

Om dezelfde redenen heeft de Oberösterreichische Landesregierung bij de tweede bestreden beschikking geweigerd om Hartlauer een vergunning te verlenen voor het oprichten van een zelfstandige tandheelkundige polikliniek in Wels. Deze beschikking was gebaseerd op de §§ 4 en 5, Oö. KAG.

39.

Voor haar onderzoek baseerde de Oberösterreichische Landesregierung zich op een studie van de raad van de Oostenrijkse orde van beoefenaars van de tandheelkunde. Deze studie was verricht op basis van het criterium van de wachttijd voor een consult bij de in § 5, lid 2, Oö. KAG genoemde zorgverstrekkers, met inbegrip van degenen die werkzaam zijn bij de afdelingen voor ambulante zorg van de betrokken zorginstellingen. De Oberösterreichische Landesregierung besliste dat er geen behoefte bestond aan de betrokken polikliniek, omdat de wachttijden volgens haar niet onaanvaardbaar waren en de patiëntenzorg binnen het werkgebied van deze polikliniek voldoende was.

40.

Hartlauer heeft tegen beide beschikkingen beroep ingesteld bij het Verwaltungsgerichtshof, dat de twee procedures heeft gevoegd.

41.

Het Verwaltungsgerichtshof twijfelt over de verenigbaarheid van de betrokken wetgeving met de in artikel 43 EG gewaarborgde vrijheid van vestiging. Hoewel deze wetgeving ondernemingen uit andere lidstaten niet discrimineert, vraagt de verwijzende rechter zich af of zij de uitoefening van deze fundamentele vrijheid niet kan belemmeren of minder aantrekkelijk maken.

42.

In een arrest van 7 maart 1992 heeft het Verfassungsgerichtshof (Oostenrijk) reeds geoordeeld dat de betrokken wetgeving een onevenredige inbreuk vormt op de vrijheid van beroepsuitoefening die is gewaarborgd in artikel 6, lid 1, van de grondwet inzake de algemene burgerrechten (Staatsgrundgesetz über die allgemeinen Rechte der Staatsbürger), wanneer zij tot gevolg heeft dat commerciële zorginstellingen worden beschermd tegen concurrentie.

43.

In een arrest van 10 maart 1999 heeft dezelfde rechter daarentegen geoordeeld dat de medische verzorging van de bevolking door het algemeen nut beogende instellingen voorrang heeft. Deze instellingen, die hun activiteiten uitoefenen in het kader van hun openbare verzorgingsplicht, vormen een wezenlijk onderdeel van het stelsel van medische verzorging en waarborgen op die manier de bescherming van de volksgezondheid. Hun economisch bestaan dient derhalve te worden gewaarborgd. In deze omstandigheden zouden bepalingen die de genoemde instellingen trachten te beschermen tegen concurrentie, verenigbaar zijn met artikel 6 van de grondwet inzake de algemene burgerrechten, mits zij niet onevenredig zijn. Volgens het Verfassungsgerichtshof draagt de litigieuze wetgeving bij aan het evenwicht van het Oostenrijkse stelsel van ziektekostenverzekering, dat als uitgangspunt heeft dat de prestaties met voorrang worden verricht door gevestigde fondsenartsen.

44.

In het licht van deze overwegingen heeft het Verwaltungsgerichtshof besloten de procedure te schorsen en het Hof de volgende prejudiciële vragen voor te leggen:

45.

Zoals ik heb uiteengezet, heeft de Gemeenschap slechts een beperkte bevoegdheid op het gebied van de volksgezondheid. Zij kan derhalve slechts optreden in aanvulling op het beleid van de lidstaten, en haar optreden moet de verantwoordelijkheden van de lidstaten voor de organisatie, de planning en de verstrekking van gezondheidsdiensten volledig eerbiedigen.

46.

Desalniettemin heeft het Hof erkend dat deze beperking van de wetgevende bevoegdheid van de Gemeenschap niets afdoet aan de verplichting van de lidstaten om bij de uitoefening van de hen voorbehouden bevoegdheden het gemeenschapsrecht, inzonderheid de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten, te eerbiedigen. ( 22 ) De verwezenlijking van de door het Verdrag gewaarborgde fundamentele vrijheden verplicht de lidstaten derhalve onvermijdelijk tot aanpassing van de organisatie van hun stelsel van gezondheidszorg.

47.

De toepassing van het beginsel van vrij verkeer van goederen en van diensten kan bijvoorbeeld gevolgen hebben voor de goedkeuringsprocedures voor medische apparatuur of voor de voorwaarden voor de geneesmiddelenvoorziening van ziekenhuizen. ( 23 ) Ook is dit beginsel aanleiding geweest voor de communautaire wetgever om de goedkeuringsprocedures voor het in de handel brengen van geneesmiddelen te harmoniseren en de verwerking van afvalstoffen te regelen.

48.

Het Hof heeft eveneens een aantal fundamentele beginselen ontwikkeld voor de mobiliteit van patiënten binnen de Gemeenschap en de financiering van grensoverschrijdende zorgprestaties. Ik denk daarbij met name aan de arresten Kohll ( 24 ), Smits en Peerbooms, reeds aangehaald, Müller-Fauré en Van Riet ( 25 ), Watts ( 26 ), en aan Stamatelaki, reeds aangehaald. Al deze zaken passen in een bijzonder kader waarin verschillende nationale gezondheidsstelsels naast elkaar bestaan op een 27 lidstaten omvattende interne markt. Het Hof heeft in die arresten de omstandigheden gepreciseerd waarin de patiënten krachtens artikel 49 EG een medische behandeling in een andere lidstaat kunnen ondergaan en de voor deze behandeling gemaakte kosten vergoed kunnen krijgen van de nationale ziektekostenverzekering waarbij zij zijn aangesloten.

49.

Wat de mobiliteit van medische beroepsbeoefenaars binnen de Gemeenschap betreft, heeft het Hof herhaaldelijk uitspraak gedaan over de voorwaarden voor de toelating tot en de uitoefening van de beroepen van arts of tandarts vanuit de invalshoek van de onderlinge erkenning van diploma’s. ( 27 )

50.

Daarentegen is het Hof volgens mij nooit verzocht om een uitspraak over de verenigbaarheid van nationale regelingen die, zoals de betrokken regeling in het hoofdgeding, de vestiging van medische beroepsbeoefenaars in de lidstaat van ontvangst afhankelijk stellen van economische en sociale voorwaarden verband houdend met de markt van de zorgprestaties.

51.

Wat dat betreft is het van belang in gedachten te houden dat, hoewel de gezondheidszorg een naar haar aard „openbare” dienst blijft, zij een prijs heeft die de lidstaten trachten vast te stellen en zo goed mogelijk te beheersen.

52.

De gezondheidszorg wordt in al deze staten voornamelijk uit openbare middelen betaald, hetgeen tot specifieke gedragingen en ingewikkelde financieringsmechanismen leidt.

53.

De financiële verhouding tussen de patiënt en de zorgverstrekker vereist maatregelen van verschillende actoren voor de inzameling van de middelen, de verdeling en de uitkering ervan. Deze fasen moeten het financieringsstelsel in staat stellen voor alle aangeslotenen gelijke toegang tot kwalitatief goede zorg te waarborgen. Ook moeten zij een doelmatig gebruik van beperkte openbare middelen mogelijk maken.

54.

De lidstaten trachten daartoe nieuwe financieringsbronnen te vinden door een beroep te doen op de particuliere sector. De invoering van marktmechanismen in de gezondheidszorg heeft de grenzen tussen de openbare en de particuliere sector gewijzigd, en nieuwe soorten zorginstellingen duiken op met nieuwe financieringsmechanismen. De openbare zorginstellingen zijn aldus niet meer de enigen die betrokken zijn bij de openbare gezondheidszorg, aangezien particuliere zorginstellingen dat eveneens kunnen zijn. ( 28 ) Particuliere zorginstellingen kunnen hun activiteiten op commerciële basis verrichten, zoals de klinieken, of op niet-commerciële basis, zoals de zorginstellingen van stichtingen, religieuze congregaties of coöperatieve verzekeringen. Het behoren tot de ene of de andere sector heeft gevolgen voor de vraag welke wettelijke bepalingen op deze zorginstellingen toepasselijk zijn en voor de vraag onder welk financieringsstelsel zij vallen.

55.

De gezondheidszorg wordt aldus een dienst die in steeds gediversifieerdere vorm wordt geleverd, en de openstelling van de markt voor in andere lidstaten gevestigde zorgverstrekkers versterkt deze ontwikkeling.

56.

Met zijn eerste prejudiciële vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of de artikelen 43 EG en 48 EG aldus moeten worden uitgelegd dat zij in de weg staan aan een regeling van een lidstaat die de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling, in de vorm van een zelfstandige tandheelkundige polikliniek, afhankelijk stelt van de voorafgaande verlening van een administratieve vergunning die is gebaseerd op een onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking.

57.

Zoals ik in mijn inleidende opmerkingen heb uiteengezet, wordt de verstrekking van gezondheidsdiensten niet geharmoniseerd door het gemeenschapsrecht. De lidstaten hebben derhalve het recht om hun gezondheidsstelsel te organiseren en de verstrekking van medische zorg op hun grondgebied in te richten overeenkomstig de prioriteiten die zij voor de gezondheidszorg hebben vastgesteld. Zolang er geen gemeenschappelijke of geharmoniseerde regels bestaan, staat het laatstgenoemden onder andere vrij om — met inachtneming van het evenredigheidsbeginsel — te beslissen over het niveau waarop zij de bescherming van de volksgezondheid willen verzekeren en over de wijze waarop dat niveau moet worden bereikt. ( 29 )

58.

Uit vaste rechtspraak blijkt niettemin dat de lidstaten bij de uitoefening van deze bevoegdheid het gemeenschapsrecht, inzonderheid de bepalingen inzake het door het Verdrag gewaarborgde vrij verkeer, moeten eerbiedigen. ( 30 )

59.

Een ziekenhuisverrichting, medisch dan wel paramedisch, zoals tandheelkundige prestaties, vormt een economische activiteit die als zodanig moet worden onderworpen aan de regels van de interne markt. Dit wordt, wat de vrijheid van vestiging betreft, bevestigd door de formulering van artikel 47, lid 3, EG.

60.

De maatregelen die een lidstaat treft om het aanbod van ziekenhuis- of medische zorg te reglementeren, mogen dus niet in strijd komen met de verdragsbepalingen inzake het vrije verkeer, waaronder de vrijheid van vestiging. ( 31 )

61.

In feite moet worden onderzocht of de Oostenrijkse wetgeving met deze vrijheid verenigbaar is, aangezien in een situatie zoals die ten grondslag ligt aan de hoofdgedingen, een rechtmatig in Duitsland gevestigde onderneming zich op Oostenrijks grondgebied wil vestigen teneinde aldaar tandheelkundige zorg aan te bieden.

62.

De door de artikelen 43 EG en 48 EG in het leven geroepen vrijheid van vestiging verleent vennootschappen die overeenkomstig de wetgeving van een lidstaat zijn opgericht, het recht om in een andere lidstaat een zelfstandige werkzaamheid te gaan verrichten en die werkzaamheid aldaar duurzaam uit te oefenen onder dezelfde voorwaarden als de vennootschappen die statutair in die lidstaat zijn gevestigd. Deze fundamentele vrijheid omvat eveneens de oprichting en de exploitatie van ondernemingen, alsmede de oprichting van agentschappen, filialen en dochterondernemingen. Artikel 43 EG schrijft de afschaffing van discriminerende maatregelen voor.

63.

Volgens vaste rechtspraak moeten voorts alle maatregelen, zelfs wanneer zij zonder onderscheid toepasselijk zijn, die de uitoefening van de vrijheid van vestiging door onderdanen van de Gemeenschap verbieden, belemmeren of minder aantrekkelijk maken, als met het Verdrag strijdige beperkingen worden beschouwd. ( 32 )

64.

Overeenkomstig de Oostenrijkse wetgeving wordt de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling in de vorm van een tandheelkundige polikliniek slechts goedgekeurd wanneer er behoefte bestaat aan de prestaties die deze zorginstelling wil gaan verstrekken. Deze wetgeving is zonder onderscheid van toepassing op alle entiteiten die een zorginstelling wensen op te richten en te exploiteren, ongeacht de herkomststaat.

65.

Krachtens § 3, lid 2, sub a, KAG — de toepasselijke bepaling ten tijde van de vaststelling van de eerste bestreden beschikking — werd bij de beoordeling of er sprake was van een behoefte, met name rekening gehouden met het reeds bestaande zorgaanbod van openbare en particuliere het algemeen nut beogende zorginstellingen en van overige instellingen die een overeenkomst met een fonds hebben, van gevestigde fondsartsen, eigen fondsinstellingen en instellingen die bij een fonds zijn aangesloten, en van gevestigde „Dentisten” die bij een fonds zijn aangesloten.

66.

Overeenkomstig § 3, lid 2, sub a, KAKuG — de toepasselijke bepaling ten tijde van de vaststelling van de tweede bestreden beschikking — werd bij de beoordeling of er sprake was van een behoefte, eveneens rekening gehouden met het zorgaanbod van de afdelingen voor ambulante zorg van genoemde zorginstellingen.

67.

In het kader van dit onderzoek van de behoefte houden de bevoegde autoriteiten derhalve uitsluitend rekening met het zorgaanbod van de contractpartners van de ziektekostenverzekering.

68.

Volgens de verwijzende rechter is er sprake van een behoefte wanneer door de oprichting van de polikliniek de medische verzorging van de bevolking wezenlijk wordt vergemakkelijkt, bespoedigd, geïntensiveerd of anderszins wezenlijk bevorderd.

69.

Er bestaat derhalve geen behoefte wanneer met het bestaande zorgaanbod de bestaande vraag binnen het werkgebied van de beoogde zorginstelling kan worden bevredigd.

70.

De behoeftetoets wordt volgens verschillende methodes door de betrokken deelstaat op lokaal niveau uitgevoerd. In de deelstaat Wenen was dit onderzoek gebaseerd op de verhouding tussen het aantal inwoners en het aantal tandheelkundige beroepsbeoefenaars binnen het werkgebied van de beoogde polikliniek. Uit het dossier blijkt dat dit aantal niet vooraf was vastgesteld. In het betrokken medische deskundigenrapport zou zijn vastgesteld dat de behoefte „reeds wordt gedekt door bestaande zorginstellingen van dezelfde soort” en dat de situatie „over het geheel genomen goed” is. ( 33 ) In de deelstaat Opper-Oostenrijk was het bestaan van een behoefte daarentegen getoetst op basis van de wachttijd voor een consult. Het onderzoek was gebaseerd op de antwoorden van de binnen het werkgebied van de beoogde polikliniek werkzame tandheelkundige beroepsbeoefenaars.

71.

In het kader van de onderhavige gedingen lijkt het mij duidelijk dat de betrokken wetgeving een beperking vormt van het door artikel 43 EG ( 34 ) gewaarborgde recht, ondanks dat er geen sprake is van discriminatie op grond van de nationaliteit van de betrokken beroepsbeoefenaars. ( 35 )

72.

Met de invoering van een procedure van voorafgaande vergunning voor de oprichting en exploitatie van een zorginstelling beperkt de regeling echter door haar voorwerp de vrijheid van vestiging.

73.

Hoewel de regeling het ondernemingen uit een andere lidstaat niet onmogelijk maakt om zich in Oostenrijk te vestigen, schrijft zij wel een administratieve vergunning voor, die slechts wordt verleend wanneer er bij de bevolking een behoefte aan zorg bestaat. Deze behoefte wordt beoordeeld aan de hand van economische en sociale afwegingen verband houdend met de markt van de zorgprestaties.

74.

Zoals de Republiek Oostenrijk zelf erkent, beoogt de betrokken regeling het aantal zorgverstrekkers op het grondgebied te beperken teneinde de reeds op de markt gevestigde zorgverstrekkers die een overeenkomst met een ziekenfonds hebben, beter tegen concurrentie te kunnen beschermen. ( 36 ) Wanneer dus het voorgestelde zorgaanbod in het kader van de ziektekostenverzekering voldoende is, wordt de oprichting van een zorginstelling, zoals een polikliniek, geweigerd. Dat is gebeurd in de hoofdgedingen. Een dergelijke regeling maakt het derhalve moeilijker of in elk geval minder aantrekkelijk om op Oostenrijks grondgebied een zorginstelling op te richten en te exploiteren. ( 37 )

75.

Gelet op het bovenstaande ben ik derhalve van mening dat een nationale regeling die de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling afhankelijk stelt van de voorafgaande verlening van een vergunning die is gebaseerd op een onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking, een beperking vormt van de door artikel 43 EG gewaarborgde vrijheid van vestiging.

76.

Een beperking zoals die is voorzien in de Oostenrijkse wetgeving kan desalniettemin in overeenstemming zijn met het gemeenschapsrecht wanneer zij aan vier voorwaarden voldoet. Zij moet om te beginnen zonder discriminatie worden toegepast. Zij moet vervolgens worden gerechtvaardigd door een legitiem doel of een dwingende reden van algemeen belang. Zij moet ten slotte geschikt zijn om het nagestreefde doel te bereiken, en mag niet verder gaan dan voor het bereiken van dat doel noodzakelijk is. ( 38 )

77.

Zoals ik reeds heb uiteengezet, geldt de betrokken wetgeving voor alle entiteiten die een zorginstelling wensen op te richten en te exploiteren, ongeacht hun herkomststaat.

78.

Volgens vaste rechtspraak nemen de gezondheid en het leven van personen de eerste plaats in onder de belangen die door het Verdrag worden beschermd, en kunnen beperkingen die de lidstaten aan het vrije verkeer stellen, rechtvaardigen. ( 39 )

79.

Het Hof heeft de gelegenheid gehad om de redenen te preciseren die door de lidstaten kunnen worden aangevoerd als rechtvaardiging voor belemmeringen van het vrij verrichten van diensten op het gebied van de ziekenhuis- en de medische zorg. ( 40 )

80.

Zo heeft het Hof aanvaard dat het gevaar voor een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel van een lidstaat een dwingende reden van algemeen belang kan vormen, die een beperking van het vrij verrichten van diensten kan rechtvaardigen.

81.

Het Hof heeft bovendien aanvaard dat de doelstelling om, uit overwegingen van volksgezondheid, een evenwichtige, voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen in stand te houden, onder de in artikel 46, lid 1, EG voorziene afwijkingen uit hoofde van de volksgezondheid kan vallen, voor zover deze doelstelling bijdraagt tot de verwezenlijking van een hoog niveau van gezondheidsbescherming.

82.

Ten slotte heeft het Hof herhaaldelijk geoordeeld dat artikel 46 EG de lidstaten toestaat het vrij verrichten van diensten door artsen en ziekenhuizen te beperken voor zover de instandhouding van een bepaalde verzorgingscapaciteit of medische deskundigheid op nationaal grondgebied essentieel is voor de volksgezondheid of zelfs het overleven van de bevolking.

83.

Wat de binnen een ziekenhuis verleende medische diensten betreft, heeft het Hof aanvaard dat het aantal ziekenhuizen, de geografische spreiding, de inrichting en de uitrusting ervan, of ook de aard van de medische diensten die zij kunnen aanbieden, door een lidstaat moeten kunnen worden gepland. ( 41 )

84.

Volgens het Hof spelen bij een dergelijke planning diverse overwegingen een rol.

85.

In de eerste plaats kan deze planning garanderen dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden.

86.

In de tweede plaats beoogt zij de kosten te beheersen en iedere verspilling van financiële en technische middelen en personeel zo veel mogelijk te vermijden, in een context die wordt gekenmerkt door een immer toenemende vraag naar medische zorg en door een aanbod dat door budgettaire eisen noodzakelijkerwijs is beperkt.

87.

Dienaangaande stelt de Republiek Oostenrijk dat de betrokken regeling een instrument vormt voor de planning en controle van het aanbod van gezondheidszorg.

88.

Het vereiste van een voorafgaande vergunning op basis van een behoeftetoets heeft, naar zij stelt, tot doel om de in het kader van het ziekenfonds aangeboden medische en ziekenhuiszorg te handhaven, en draagt aldus bij aan de handhaving van het financieel evenwicht van het Oostenrijkse socialezekerheidsstelsel.

89.

Volgens de Republiek Oostenrijk zou een te grote toename van het aantal dienstverrichters op de markt het gevaar met zich brengen dat de dienstverrichters die bij een fonds zijn aangesloten, van de markt worden verdreven. De particuliere zorginstellingen zouden zich meer concentreren op het aanbieden van de meest rendabele zorgprestaties, terwijl de bij een fonds aangeslotenen een zeer volledig pakket prestaties moeten aanbieden, waarvan er bepaalde economisch niet interessant zijn. Laatstgenoemden zouden derhalve van de markt kunnen verdwijnen of zouden uit bepaalde, met name landelijke, regio’s kunnen vertrekken om zich in de stedelijke gebieden te vestigen, hetgeen de medische zorg van de op het platteland wonende patiënten zou beperken. De betrokken regeling zou aldus beogen om, door het aantal dienstverrichters in de gezondheidszorg op het grondgebied te controleren, de zorginstellingen die bij een fonds zijn aangesloten te beschermen tegen een te sterke concurrentie, en zou overcapaciteit en onevenwichtigheden in het aanbod van medische zorg kunnen voorkomen.

90.

Ik ben van mening dat de door de Republiek Oostenrijk aangevoerde argumenten voor het stellen van grenzen aan de oprichting en de exploitatie van zorginstellingen op haar grondgebied, gelet op de door mij aangehaalde rechtspraak, geldige redenen vormen om de vrijheid van vestiging te beperken.

91.

In de eerste plaats ben ik van mening dat deze rechtspraak, die is ontwikkeld in het kader van de toepassing van artikel 49 EG, volledig kan worden omgezet naar de vrijheid van vestiging. Artikel 46, lid 1, EG, dat is aangehaald door het Hof en waarin het voorbehoud van de bescherming van de volksgezondheid voorkomt, is in feite een bepaling die zowel voor de vrijheid van vestiging, als voor de vrijheid van dienstverrichting geldt. ( 42 )

92.

In de tweede plaats kan de door het Hof in het kader van het aanbod van ziekenhuiszorg ontwikkelde argumentatie volgens mij worden uitgebreid naar de tandheelkundige zorg, gegeven het feit dat deze zich niet beperkt tot basisprestaties, zoals röntgenfoto’s of preventieve zorg (tandsteenverwijdering, polijsting), maar eveneens de vorm kan aannemen van echte chirurgische ingrepen waarvoor gekwalificeerd personeel noodzakelijk is, zoals het uittrekken van tanden, het verwijderen van esthetische misvormingen of ook bepaalde orthodontische behandelingen. ( 43 ) Bepaalde tandheelkundige zorgprestaties kunnen aldus door een beroepsbeoefenaar in zijn praktijk dan wel in een medisch centrum worden verleend, terwijl voor andere kaakchirurgische zorg een korte opname noodzakelijk zal zijn, bijvoorbeeld in een polikliniek die over een aanzienlijk technisch instrumentarium beschikt. Het kan dus moeilijk zijn om een verschil vast te stellen tussen de op dit gebied aangeboden intra- en extramurale zorg. ( 44 )

93.

Ik moet vervolgens opmerken dat de in de betrokken regeling voorziene behoeftetoets een instrument is voor de verwezenlijking van het „zorginstellingenplan”. Dit plan is een middel voor de planning van de gezondheidszorg, dat op het niveau van elke deelstaat wordt opgesteld rekening houdend met de door de Republiek Oostenrijk omschreven beleidslijnen.

94.

Met genoemd plan kan het te leveren aanbod van ziekenhuis- en medische zorg kwantitatief en kwalitatief worden vastgesteld, met inbegrip van de geografische spreiding daarvan. Aldus moet een zorgaanbod kunnen worden ontwikkeld, dat is aangepast aan de gezondheidstoestand van de bevolking en aan de doelmatigheid van de bestaande zorg. Het plan moet de toegang tot kwaliteitszorg verzekeren en een organisatie van de gezondheidszorg garanderen die de handhaving en ontwikkeling van een dicht bij de mensen staande zorg mogelijk maakt. Het moet ten slotte voorzien in een rechtvaardig evenwicht tussen de omvang, de capaciteit en de inrichting van de zorginstellingen.

95.

De uitvoering van dit plan en de verwezenlijking van de doelstellingen die het nastreeft, zijn afhankelijk van de financiële levensvatbaarheid van het socialezekerheidsstelsel. In het kader van een nationaal stelsel van volksgezondheid als het onderhavige, dat grotendeels wordt gefinancierd met overheidsgelden en waarbinnen de financiële middelen per definitie beperkt zijn, is de financiering van de gezondheidszorg afhankelijk van het evenwicht tussen vraag en aanbod. De planning van het aanbod aan gezondheidszorg en het sluiten van overeenkomsten tussen de ziektekostenverzekeraars en de zorgverstrekkers zorgen ervoor dat de uitgaven beter kunnen worden beheerst, door ze aan te passen aan de behoeften van de bevolking overeenkomstig de door de nationale autoriteiten vastgestelde prioriteiten.

96.

Gelet op het bovenstaande acht ik het derhalve gerechtvaardigd dat een lidstaat grenzen kan stellen aan de oprichting en de exploitatie van zorginstellingen op zijn grondgebied door een voorafgaand onderzoek te verrichten naar de marktbehoefte, teneinde de volksgezondheid te beschermen en het financieel evenwicht van het socialezekerheidsstelsel te handhaven.

97.

Ik moet thans onderzoeken of de Oostenrijkse wetgeving geschikt is om de volksgezondheid en het financieel evenwicht van het socialezekerheidsstelsel doeltreffend te beschermen tegen de gevaren van een ongecontroleerde uitbreiding van het aanbod aan tandheelkundige zorg.

98.

Ik moet derhalve nagaan of de voorwaarden voor het verkrijgen van de voorafgaande administratieve vergunning gerechtvaardigd zijn gelet op de bovenbedoelde eisen, en of zij derhalve voldoen aan het evenredigheidsvereiste.

99.

Ik ben in de eerste plaats van mening dat het stelsel van een voorafgaande administratieve vergunning zoals dat is ingesteld door de Oostenrijkse wetgeving, op rechtmatige wijze grenzen stelt aan de beoordelingsbevoegdheid van de bevoegde nationale autoriteiten.

100.

In het spoor van hetgeen het Hof heeft geoordeeld in de zaken met betrekking tot het stelsel van terugbetaling van grensoverschrijdende ziekenzorg, ben ik van mening dat een systeem waarin de administratieve vergunning voorafgaand aan de vestiging van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg moet worden verkregen, geen rechtvaardiging kan vormen voor een discretionair optreden van de nationale autoriteiten. Anders zouden communautaire voorschriften, met name die betreffende een fundamentele vrijheid, van hun nuttig effect worden beroofd. ( 45 )

101.

Volgens het Hof moet een dergelijk stelsel gebaseerd zijn op objectieve criteria die niet-discriminerend en vooraf kenbaar zijn, zodat grenzen worden gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten. Het moet bovendien berusten op een gemakkelijk toegankelijke procedure met waarborgen voor de betrokkenen, dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn en objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl eventuele weigeringen in het kader van een beroep in rechte moeten kunnen worden betwist. ( 46 ) Daartoe moeten de vergunningweigering of de adviezen waarop de weigering eventueel is gebaseerd, verwijzen naar de specifiek in aanmerking genomen bepalingen en in dat opzicht behoorlijk gemotiveerd zijn. Voorts moeten de rechterlijke instanties die het beroep tegen dergelijke weigeringsbeslissingen behandelen, zo zij dit noodzakelijk achten, een beroep moeten kunnen doen op onafhankelijke deskundigen die alle waarborgen van objectiviteit en onpartijdigheid bieden. ( 47 )

102.

Wat de hoofdgedingen betreft, merk ik op dat de §§ 3 van de KAG en de KAKuG, evenals de door de deelstaat Wenen en de deelstaat Opper-Oostenrijk vastgestelde uitvoeringsregelingen ( 48 ), de voorwaarden preciseren waaronder een vergunning voor de oprichting van een zorginstelling kan worden verleend. Deze bepalingen zijn bekendgemaakt in het Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich ( 49 ), zodat deze voorwaarden vooraf kenbaar zijn. Wat de behoeftetoets betreft, preciseren deze bepalingen de criteria die in aanmerking moeten worden genomen, te weten het doel van de zorginstelling, de prestaties die zij wil gaan aanbieden, het zorginstellingenplan van de betrokken deelstaat en ten slotte het bestaande aanbod. Daarenboven blijkt uit de verwijzingsbeschikking ( 50 ) dat de eerste en de tweede bestreden beschikking telkens de bepalingen vermeldde waarop zij berustte ( 51 ) alsook de redenen waarom er naar de mening van de autoriteiten geen behoefte bestond aan het zorgaanbod dat Hartlauer voornemens was aan te bieden. Ten slotte, zoals blijkt uit de hoofdgedingen, kon krachtens artikel 131, lid 1, punt 1, B-VG tegen beide beschikkingen beroep worden ingesteld bij het Verwaltungsgerichtshof.

103.

Ik ben in de tweede plaats van mening dat de behoeftetoets die de bevoegde nationale autoriteiten moeten uitvoeren voordat zij de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling goedkeuren, in meerdere opzichten een juist middel vormt om de door de Republiek Oostenrijk nagestreefde doelstellingen te bereiken.

104.

Enerzijds leidt de behoeftetoets tot een ordening van het zorgaanbod op het grondgebied. Doordat de toets op lokaal niveau wordt uitgevoerd en rekening houdt met het bestaande zorgaanbod, kan worden voorkomen dat bepaalde geografische gebieden, zoals het platteland, niet voldoende worden bediend, in tegenstelling tot andere gebieden waar sprake zou zijn van een zeer sterke concentratie van tandartsen, zoals in de stedelijke gebieden. De behoeftetoets is derhalve noodzakelijk om het aanbod van medische en ziekenhuiszorg op een kwalitatief hoogstaand niveau en binnen redelijke termijnen te kunnen laten reageren op de vraag naar gezondheidszorg.

105.

Anderzijds kan de behoeftetoets daadwerkelijk de negatieve gevolgen voorkomen die zouden kunnen voortvloeien uit een ongecontroleerde uitbreiding van het zorgaanbod, met name voor de economische situatie van de zorgverstrekkers die bij een fonds zijn aangesloten. Zoals het Verfassungsgerichtshof in zijn arrest van 10 maart 1999 heeft opgemerkt, leidt deze toets tot de bescherming van de bestaansmogelijkheden van de in het kader van de verzorgingsplicht van de wettelijke ziektekostenverzekering werkzame personen en instellingen.

106.

In stelsels als het onderhavige, die de verzekerden aanspraak op verstrekkingen verlenen, beheren de ziekenfondsen hun begroting door middel van het sluiten van overeenkomsten met beroepsbeoefenaars en zorginstellingen, waarin zowel de verstrekkingen die worden gedekt, de beschikbaarheid van de diensten, als de financiële bijdrage van de ziekenfondsen worden vastgelegd. Aldus wordt bij voorbaat de financiering verzekerd van de gehele geneeskundige verzorging die de verzekerden nodig hebben, zowel intra- als extramuraal, zodat de ziekenfondsen in beginsel geen extra betalingen behoeven te doen.

107.

In deze omstandigheden lijkt het mij gerechtvaardigd, in een socialezekerheidsstelsel waarbij niet alleen de middelen om de zorg te verzekeren, maar eveneens de beroepsbeoefenaars en de zorginstellingen die deze zorg zullen verstrekken, bij voorbaat vaststaan, dat de nationale autoriteiten de zorgverstrekkers die een overeenkomst met een fonds hebben, willen beschermen tegen een te sterke concurrentie.

108.

Het Hof heeft overigens erkend dat, indien de verzekerden zich vrijelijk en onder alle omstandigheden tot ziekenhuizen konden wenden waarmee hun ziekenfonds geen overeenkomst heeft gesloten, of het nu een ziekenhuis in de lidstaat of een ziekenhuis in een andere lidstaat betreft, „alle inspanningen om met de planning in de vorm van het overeenkomstenstelsel bij te dragen tot het garanderen van een rationeel, stabiel, evenwichtig en toegankelijk aanbod van ziekenhuisbehandelingen zouden worden gedwarsboomd”. ( 52 ) Deze argumentatie is volgens mij ook toepasbaar op de door poliklinieken aangeboden zorg.

109.

Doordat bij het onderzoek van het bestaande zorgaanbod enkel de prestaties van de contractpartners van de ziektekostenverzekering in aanmerking worden genomen, garandeert de behoeftetoets het voortbestaan van het overeenkomsten- en het verstrekkingenstelsel. Ik herinner eraan dat in laatstgenoemd stelsel de verzekerde de kosten voor de zorg die hij heeft ontvangen, niet behoeft voor te schieten. Deze kosten worden namelijk rechtstreeks door het ziekenfonds betaald. Daardoor hebben ook minder gefortuneerde patiënten toegang tot medische en ziekenhuiszorg van hoge kwaliteit.

110.

Het komt mij derhalve voor dat een nationale regeling die de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling afhankelijk stelt van een voorafgaande behoeftetoets, geschikt is om een kwalitatief goede, evenwichtige en voor iedereen toegankelijke medische zorg te waarborgen en het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel veilig te stellen. Een dergelijke maatregel is volgens mij geschikt om de volksgezondheid te beschermen.

111.

Ik merk echter op dat de in deze zaak betrokken wetgeving niet toepasselijk is op groepspraktijken, hoewel deze eveneens kunnen concurreren met reeds op de markt gevestigde instellingen die een overeenkomst met een fonds hebben.

112.

Ik vraag mij dan ook af, of een stelsel zoals dat voortvloeit uit de betrokken wetgeving in het hoofdgeding, geschikt is om deze doelstellingen te verwezenlijken, wanneer groepspraktijken zich op de markt mogen vestigen zonder dat een behoeftetoets behoeft te worden verricht. Het komt mij voor dat dit stelsel niet coherent is. Op basis van de tijdens de schriftelijke procedure en ter terechtzitting verstrekte inlichtingen is het mij niet duidelijk waarom tussen beide soorten structuren een dergelijk verschil wordt gemaakt.

113.

Mijns inziens zal het aan de nationale rechter moeten worden overgelaten om de evenredigheid te beoordelen van een regeling als de Oostenrijkse, of deze op doelmatige wijze kan voldoen aan de doelstellingen die zij tracht te bereiken. Hierbij wil ik het volgende opmerken.

114.

Ik weet dat een groepspraktijk geen zorginstelling is zoals bedoeld in de Oostenrijkse wetgeving. Zij kan enkel worden opgericht in de vorm van een vennootschap onder firma. ( 53 ) Bovendien kunnen als individueel aansprakelijke vennoten uitsluitend tandartsen optreden die bevoegd zijn tot zelfstandige beroepsuitoefening, terwijl poliklinieken overwegend personeel in loondienst hebben.

115.

Wat de organisatie en de uitrusting van deze praktijken betreft, zijn de desbetreffende opmerkingen die zijn ingediend, tegenstrijdig. De Republiek Oostenrijk heeft ter terechtzitting elke vorm van „verkapte discriminatie” tussen deze entiteiten ontkend en benadrukt dat er strikte grenzen zijn gesteld aan de verbreiding van de groepspraktijken, zowel wat organisatie, als wat personeel, uitrusting en ruimten betreft. ( 54 ) Op deze punten zouden de groepspraktijken sterk verschillen van poliklinieken. De verwijzende rechter heeft daarentegen opgemerkt dat de ruimte en de apparatuur van groepspraktijken die van poliklinieken volledig kan benaderen. Dat zou dus betekenen dat de patiënt die een medische behandeling wenst, in veel gevallen uiterlijk geen verschil ziet tussen een polikliniek, die juridisch als een zorginstelling wordt beschouwd, en een groepspraktijk.

116.

Afgezien van de verschillen in de rechtsvorm of de rechtspositie van het personeel, ben ik van mening dat in werkelijkheid de aard van de door beide entiteiten verrichte handelingen in aanmerking moet worden genomen teneinde de evenredigheid van de betrokken wetgeving te bepalen.

117.

Wat dat betreft ben ik van mening dat een tandheelkundige polikliniek en een tandheelkundige groepspraktijk hun activiteiten op dezelfde markt kunnen uitoefenen.

118.

Volgens § 2, lid 1, punt 7, van de KAG en de KAKuG dient een tandheelkundige polikliniek voor het onderzoek en de behandeling van personen waarvan de gezondheidstoestand geen ziekenhuisopname vereist, en kan zij over een centrum voor ambulante zorg beschikken. Zij kan derhalve een breed scala aan zorg bieden, dat niet alleen de tandheelkundige basiszorg omvat, maar eveneens ambulante behandelingen, waaronder ambulante chirurgische ingrepen, zoals de plaatsing van implantaten, het herstellen van breuken, de transplantatie of het trekken van verstandskiezen.

119.

Een groepspraktijk waar kaakchirurgen werken, kan eveneens over een belangrijk technisch instrumentarium beschikken, waardoor bepaalde kaakchirurgische behandelingen kunnen worden aangeboden. Zelfs wanneer deze operaties minder zwaar zijn dan die welke de poliklinieken kunnen aanbieden, kunnen beide entiteiten desalniettemin een zeker aantal prestaties van dezelfde aard aanbieden. Wat dat betreft preciseert § 153, lid 3, ASVG, dat tandheelkundige zorg (kaakchirurgie, preventieve zorg en kaakorthopedie) en de levering van tandprotheses, in de vorm van verstrekkingen, wordt aangeboden door tandheelkundige beroepsbeoefenaars, „Dentisten”, groepspraktijken of specifiek voor dat doel toegeruste klinieken zoals poliklinieken.

120.

Een tandheelkundige groepspraktijk kan derhalve op dezelfde wijze als een tandheelkundige polikliniek concurreren met zorgverstrekkers die een overeenkomst met een fonds hebben. Het is bovendien niet uitgesloten dat de opening van een of meerdere groepspraktijken waarin een belangrijk aantal tandartsen als vennoten werkzaam is, het evenwicht dat is voorzien in de organisatie en de planning van het zorgaanbod in een plaats, zou kunnen verstoren.

121.

Het lijkt mij derhalve dat de geschiktheid van een stelsel zoals dat voortvloeit uit de Oostenrijkse wetgeving, om de verwezenlijking van de doelstelling van bescherming van de volksgezondheid te waarborgen, aanleiding kan geven tot discussie wanneer wordt aangetoond dat de tandheelkundige groepspraktijken en de tandheelkundige poliklinieken hetzelfde doel hebben en in feite prestaties van dezelfde aard aanbieden.

122.

Aangezien wij niet beschikken over voldoende informatie aangaande de aard van de in een tandheelkundige groepspraktijk verrichte medische handelingen, stel ik het Hof voor om deze beoordeling aan de nationale rechter over te laten.

123.

Deze zou om te beginnen moeten nagaan of beide entiteiten inderdaad op dezelfde markt opereren. Wanneer dat het geval is, moet hij beoordelen of de Oostenrijkse wetgeving op doelmatige wijze kan voldoen aan de hierboven genoemde doelstellingen, wanneer groepspraktijken kunnen worden geopend zonder voorafgaande behoeftetoets.

124.

Gelet op het bovenstaande ben ik derhalve van mening dat de artikelen 43 EG en 48 EG aldus moeten worden uitgelegd dat zij niet in de weg staan aan een regeling van een lidstaat die de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling, in de vorm van een zelfstandige tandheelkundige polikliniek, afhankelijk stelt van de voorafgaande verlening van een administratieve vergunning die is gebaseerd op een onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking.

125.

Niettemin zal de nationale rechter in het kader van een regeling als aan de orde in het hoofdgeding, moeten beoordelen of deze regeling geschikt is om haar doelstellingen te bereiken, wanneer de vestiging van een tandheelkundige groepspraktijk op het grondgebied van de Republiek Oostenrijk wordt goedgekeurd zonder dat een onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking noodzakelijk is.

126.

Met zijn tweede prejudiciële vraag wenst het Verwaltungsgerichtshof van het Hof te vernemen of het voor het antwoord op de eerste vraag verschil maakt, dat de bevoegde nationale autoriteiten het bestaande zorgaanbod van de afdelingen voor ambulante zorg van openbare, particuliere het algemeen nut beogende en overige zorginstellingen die een overeenkomst met een fonds hebben, betrekken in het onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking.

127.

Uit de verwijzingsbeschikking blijkt namelijk dat de toepasselijke regeling voor de toetsing van de tweede bestreden beschikking in zoverre verschilt, dat na het van kracht worden van de KAKuG de behoeftetoets mede het zorgaanbod van de afdelingen voor ambulante zorg van deze zorginstellingen dient te omvatten.

128.

Ik ben van mening dat de wijziging van deze regeling geen invloed heeft op het door mij voorgestelde antwoord op de eerste prejudiciële vraag.

129.

Zoals de poliklinieken, kunnen de openbare en particuliere, het algemeen nut beogende zorginstellingen, waartoe met name ziekenhuizen behoren, een afdeling voor ambulante zorg omvatten. Met het oog daarop beschikken zij over een duur technisch instrumentarium waarvan de kosten moeten worden afgeschreven. Zoals ik heb aangegeven, breiden de alternatieven voor ziekenhuisopname zich uit. Meer en meer worden patiënten die medisch gezien niet of niet meer in een ziekenhuis behoeven te worden opgenomen, verzorgd in de poliklinieken van ziekenhuizen. Voor bepaalde groepen patiënten vindt daardoor een verschuiving plaats van de zorg van de „intramurale” naar de „extramurale” sector ( 55 ), zonder dat dit ten koste gaat van de medische verstrekkingen die de betrokken gespecialiseerde afdelingen van genoemde instellingen aanbieden.

130.

Zoals de Republiek Oostenrijk heeft opgemerkt, is de ambulante zorg tegenwoordig een vast bestanddeel van de organisatie van het nationale gezondheidsstelsel. Het is derhalve legitiem dat de bevoegde nationale autoriteiten deze zorg in aanmerking nemen in het kader van het bestaande zorgaanbod, wanneer zij de verstrekking van gezondheidszorg daadwerkelijk zodanig willen organiseren en plannen dat het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel gehandhaafd blijft en dat de medische verzorging van de bevolking kwalitatief goed, evenwichtig en toegankelijk is voor alle aangeslotenen.

131.

Wat bovendien de geschiktheid van de betrokken regeling betreft om haar doelstellingen te bereiken, doet het probleem dat ik bij de bespreking van de eerste prejudiciële vraag heb uiteengezet, zich op dezelfde wijze voor, wanneer een groepspraktijk ambulante zorg kan verstrekken.

132.

Derhalve ben ik van mening dat het feit dat de bevoegde nationale autoriteiten in hun onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking mede het bestaande zorgaanbod betrekken van de afdelingen voor ambulante zorg van openbare, particuliere het algemeen nut beogende en overige zorginstellingen die een overeenkomst met een fonds hebben, geen verschil maakt voor het antwoord op de eerste prejudiciële vraag.

133.

Gelet op het voorgaande geef ik het Hof in overweging, de door het Verwaltungsgerichtshof gestelde prejudiciële vragen als volgt te beantwoorden:

„De artikelen 43 EG en 48 EG moeten aldus worden uitgelegd dat zij niet in de weg staan aan een regeling van een lidstaat die de oprichting en de exploitatie van een zorginstelling, in de vorm van een zelfstandige tandheelkundige polikliniek, afhankelijk stelt van de voorafgaande verlening van een administratieve vergunning die is gebaseerd op een onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking.

Met betrekking tot een regeling als in het hoofdgeding aan de orde is, staat het evenwel aan de nationale rechter om te beoordelen of deze regeling geschikt is om haar doelstellingen te bereiken, wanneer de vestiging van een tandheelkundige groepspraktijk op het grondgebied van de Republiek Oostenrijk wordt goedgekeurd zonder dat een onderzoek van de zorgbehoefte van de bevolking noodzakelijk is.”