Zaak C‑193/03

Betriebskrankenkasse der Robert Bosch GmbH

tegen

Bundesrepublik Deutschland

(verzoek van het Sozialgericht Stuttgart om een prejudiciële beslissing)

„Sociale zekerheid – Vergoeding van medische kosten gemaakt in andere lidstaat – Artikel 34 van verordening (EEG) nr. 574/72 – Ziekenfonds dat vereenvoudigde procedure van volledige vergoeding toepast voor rekeningen van gering bedrag”

Samenvatting van het arrest

Sociale zekerheid van migrerende werknemers – Ziektekostenverzekering – Vergoeding door bevoegde lidstaat van medische kosten gemaakt in andere lidstaat – Toepassing van in lidstaat van verblijf geldende tarieven – Artikel 34 van verordening nr. 574/72 – Ziekenfonds dat procedure van volledige vergoeding toepast voor medische kosten die bepaald bedrag niet overschrijden – Toelaatbaarheid

(Verordening nr. 574/72 van de Raad, art. 34)

Bij niet-vervulling, gedurende een verblijf in een andere dan de bevoegde lidstaat, van de formaliteiten die recht geven op prestaties in natura voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de verblijfplaats, staat artikel 34 van verordening nr. 574/72 de sociaalverzekerden toe om van de bevoegde staat de vergoeding te verkrijgen van de tijdens dit verblijf gemaakte kosten tegen de door het orgaan van de verblijfplaats toegepaste tarieven. Deze bepaling dient aldus te worden uitgelegd dat zij zich niet verzet tegen een praktijk van een ziekenfonds, in het kader van de toepassing van een interne regeling, om de door zijn aangeslotenen gedurende een verblijf in een andere lidstaat gemaakte medische kosten volledig te vergoeden, wanneer deze kosten een bepaald bedrag niet overschrijden. De omstandigheid dat die vergoeding volledig is, waarborgt dat het bedrag dat de sociaalverzekerde wordt vergoed, minstens gelijk is aan, zo niet hoger is dan wat hij zou hebben ontvangen wanneer de vergoeding onder de voorwaarden van deze bepaling had plaatsgevonden.

(cf. punten 24, 27 en dictum)




ARREST VAN HET HOF (Zesde kamer)
14 oktober 2004(1)


„Sociale zekerheid – Vergoeding van medische kosten gemaakt in andere lidstaat – Artikel 34 van verordening (EEG) nr. 574/72 – Ziekenfonds dat vereenvoudigde procedure van volledige vergoeding toepast voor rekeningen van gering bedrag”

In zaak C-193/03,betreffende een verzoek om een prejudiciële beslissing krachtens artikel 234 EG,ingediend door het Sozialgericht Stuttgart (Duitsland) bij beslissing van 19 maart 2003, ingekomen bij het Hof op 9 mei 2003, in de procedure

Betriebskrankenkasse der Robert Bosch GmbH

tegen

Bundesrepublik Deutschland,

wijst

HET HOF VAN JUSTITIE (Zesde kamer),,



samengesteld als volgt: A. Borg Barthet (rapporteur), kamerpresident, J.‑P. Puissochet en S. von Bahr, rechters,

advocaat-generaal: M. Poiares Maduro,
griffier: R. Grass,

gezien de stukken,gelet op de opmerkingen van:

–
de Bundesrepublik Deutschland, vertegenwoordigd door het Bundesversicherungsamt, vertegenwoordigd door K. Schmidt als gemachtigde,

–
de Commissie van de Europese Gemeenschappen, vertegenwoordigd door D. Martin en H. Kreppel als gemachtigden,

gelet op de beslissing, de advocaat-generaal gehoord, om de zaak zonder conclusie te berechten,

het navolgende



ARREST



1
Het verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van artikel 34 van verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening (EEG) nr. 1408/71, betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op loontrekkenden en hun gezinnen, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen (PB L 74, blz. 1), in de gewijzigde en bijgewerkte versie van verordening (EEG) nr. 2001/83 van de Raad van 2 juni 1983 (PB L 230, blz. 6), zoals gewijzigd bij verordening (EG) nr. 1399/1999 van de Raad van 29 april 1999 (PB L 164, blz. 1; hierna: „verordening nr. 574/72”).

2
Dit verzoek is ingediend in het kader van een geding tussen de Betriebskrankenkasse der Robert Bosch GmbH (hierna: „R. Bosch”) en het Bundesversicherungsamt (hierna: „BVA”) over de beschikking van laatstgenoemde waarbij R. Bosch werd gelast te stoppen met de praktijk van volledige vergoeding van in andere lidstaten gemaakte medische kosten, wanneer deze niet meer bedragen dan 200 DEM.


Toepasselijke bepalingen

Bepalingen van gemeenschapsrecht

3
Onder het kopje „Vergoeding door het bevoegde orgaan van een lidstaat van bij verblijf in een andere lidstaat gemaakte kosten”, bepaalt artikel 34 van verordening nr. 574/72:

„1.     Indien de in artikel 20, leden 1 en 4, en de in de artikelen 21, 23 en 31 van […]verordening [nr. 574/72] voorgeschreven formaliteiten niet konden worden vervuld gedurende het verblijf op het grondgebied van een andere lidstaat dan de bevoegde staat, worden de gemaakte kosten op verzoek van de werknemer of zelfstandige door het bevoegde orgaan vergoed tegen de tarieven die door het orgaan van de verblijfplaats voor de vergoeding worden toegepast.

2.       Het orgaan van de verblijfplaats dient het bevoegde orgaan dat zulks verzoekt de nodige inlichtingen over deze tarieven te verstrekken.

Indien het orgaan van de verblijfplaats en het bevoegde orgaan zijn gebonden door een overeenkomst op grond waarvan hetzij van iedere vergoeding wordt afgezien, hetzij een vaste vergoeding wordt gegeven voor de op grond van artikel 22, lid 1, sub a‑i, en artikel 31 van [...] verordening [nr. 1408/71] verleende verstrekkingen, is het orgaan van de verblijfplaats bovendien verplicht het bevoegde orgaan het aan de betrokkene op grond van het bepaalde in lid 1 te vergoeden bedrag over te maken.

[…]

4.       In afwijking van het bepaalde in de leden 1, 2 en 3 kan het bevoegde orgaan de gemaakte kosten tegen de tarieven die dit orgaan voor de vergoeding toepast, vergoeden voorzover volgens deze tarieven een vergoeding mogelijk is, de te vergoeden kosten een bepaald door de Administratieve Commissie vastgesteld bedrag niet overschrijden en de werknemer of zelfstandige of pensioen- of rentetrekker ermee akkoord gaat dat deze bepalingen op hem worden toegepast. Het te vergoeden bedrag mag evenwel het bedrag van de werkelijk gemaakte kosten niet overschrijden.

5.       Indien bij de wetgeving van het land van verblijf geen vergoedingstarieven zijn vastgesteld, vergoedt het bevoegde orgaan de gemaakte kosten volgens het bepaalde in lid 4 zonder dat instemming van de betrokkene vereist is.”

4
Krachtens artikel 1 van besluit nr. 176 van de Administratieve Commissie van de Europese Gemeenschappen voor de sociale zekerheid van migrerende werknemers van 24 juni 1999, betreffende de terugbetaling door het bevoegde orgaan van een lidstaat van de bij verblijf in een andere lidstaat gemaakte kosten, overeenkomstig de procedure van artikel 34, lid 4, van verordening nr. 574/72 (PB 2000, L 243, blz. 42), is het maximumbedrag van de gemaakte kosten waarnaar in deze laatste bepaling wordt verwezen, vastgesteld op 1 000 euro.

5
Artikel 22, lid 1, van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, in de gewijzigde en bijgewerkte versie van verordening nr. 2001/83, zoals gewijzigd bij verordening nr. 1399/1999 (hierna: „verordening nr. 1408/71”), bepaalt:

„1.     De werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en:

a)
wiens toestand het nodig maakt dat onmiddellijk prestaties worden verleend gedurende het verblijf op het grondgebied van een andere lidstaat

[...]

heeft recht op:

i)
verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde staat;

[...]”

6
Artikel 31 van verordening nr. 1408/71 bepaalt:

„De rechthebbende op een pensioen of rente, verschuldigd krachtens de wettelijke regeling van een lidstaat, of op pensioenen of renten, verschuldigd krachtens de wettelijke regelingen van twee of meer lidstaten, die recht heeft op verstrekkingen krachtens de wettelijke regeling van één dezer lidstaten, alsmede zijn gezinsleden hebben, bij verblijf op het grondgebied van een andere lidstaat dan die op het grondgebied waarvan zij wonen, recht op:

a)
de verstrekkingen die door het orgaan van de verblijfplaats volgens de wettelijke regeling welke door dit orgaan wordt toegepast worden verleend voor rekening van het orgaan van de woonplaats van de rechthebbende;

[...]”

Nationale regeling

7
§ 13, lid 3, van het Fünfte Buch des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (boek V van het Duits socialezekerheidswetboek – wettelijk ziektekostenverzekeringsstelsel; hierna: „SGB V”), bepaalt in afwijking van de vergoedingsregeling die normaal krachtens deze wettelijke regeling van toepassing is:

„Wanneer het ziekenfonds niet in staat is geweest om tijdig een dringende prestatie te verlenen of wanneer het ten onrechte een prestatie heeft geweigerd, waardoor kosten zijn veroorzaakt voor de verzekerden die zelf deze prestatie hebben betaald, dan dient het het bedrag daarvan te vergoeden aan de verzekerden, voorzover die prestatie noodzakelijk was.”


Het hoofdgeding en de prejudiciële vraag

8
In haar hoedanigheid van federale ziektekostenverzekeringsinstelling is R. Bosch onderworpen aan het toezicht van BVA.

9
Uit het dossier en de bij het Hof ingediende opmerkingen blijkt dat R. Bosch in het kader van de toepassing van de interne voorschriften inzake ziektekostenvergoeding de door haar aangeslotenen gemaakte kosten volledig vergoedt, wanneer het door hen betaalde bedrag voor gedurende een verblijf in een andere lidstaat ontvangen verzorging niet meer dan 200 DEM beloopt (hierna: „litigieuze praktijk”).

10
Volgens R. Bosch gebeurt het heel vaak dat de sociaalverzekerden de gedurende een verblijf in een andere lidstaat gemaakte medische kosten rechtstreeks betalen. Het komt immers regelmatig voor dat de ziekenfondsdocumenten voor verzorging in het buitenland niet erkend worden door de zorgverstrekkers of dat de sociaalverzekerden niet in het bezit van die documenten zijn. Wegens de dwingende vereisten van administratieve vereenvoudiging en kostenbesparing is het derhalve gerechtvaardigd dat het bevoegde orgaan geringe medische kosten volledig vergoedt, in plaats van zich te onderwerpen aan de langdurige, complexe en, volgens de ervaring van R. Bosch, weinig bruikbare procedures waarin artikel 34 van verordening nr. 574/72 voorziet.

11
Bij beschikking van 31 januari 2001 gelastte BVA R. Bosch te stoppen met de litigieuze praktijk, die het strijdig acht met de vereisten van voornoemd artikel 34, lid 4.

12
Ter ondersteuning van zijn beroep tegen deze beschikking stelt R. Bosch dat deze een beoordelingsfout bevat en in strijd is met het evenredigheidsbeginsel.

13
Het Sozialgericht Stuttgart lijkt de mening te zijn toegedaan dat de litigieuze praktijk inderdaad tot grotere efficiency leidt, kostenbesparingen mogelijk maakt en ten goede komt aan de sociaalverzekerden, die sneller worden vergoed. Voorts merkt het op dat artikel 34, lid 4, van verordening nr. 574/72 en de hierop gebaseerde besluiten, waarbij het plafond waarbeneden de bevoegde organen onder bepaalde voorwaarden hun eigen vergoedingstarieven kunnen toepassen in plaats van die welke van toepassing zijn bij het orgaan van de verblijfplaats, eerst op 500 en daarna op 1 000 euro is vastgesteld, vergelijkbare bekommeringen weerspiegelen als aan de litigieuze praktijk ten grondslag liggen.

14
In deze omstandigheden heeft het Sozialgericht Stuttgart besloten de behandeling van de zaak te schorsen en het Hof de volgende prejudiciële vraag te stellen:

„Sluit artikel 34 van verordening (EEG) nr. 574/72 in het kader van de toepassing van § 13, lid 3, SGB V een praktijk van de verzekeringsinstelling uit om, in navolging van andere soortgelijke bepalingen inzake kleine bedragen, een forfaitaire vergoeding te hanteren voor de in een andere lidstaat gemaakte medische kosten [?]”


De prejudiciële vraag

15
Zoals uit punt 9 van dit arrest volgt, bestaat de litigieuze praktijk die door de betrokken beschikking in het hoofdgeding wordt gelaakt, in de volledige vergoeding van de door de sociaalverzekerden gedurende een verblijf in een andere lidstaat gemaakte medische kosten, wanneer deze kosten niet meer dan 200 DEM bedragen.

16
Bijgevolg wenst de verwijzende rechter met zijn prejudiciële vraag in wezen te vernemen of artikel 34 van verordening nr. 574/72 aldus dient te worden uitgelegd dat het zich verzet tegen een praktijk van een ziekenfonds, in het kader van de toepassing van een interne regeling, om de door zijn aangeslotenen gedurende een verblijf in een andere lidstaat gemaakte medische kosten volledig te vergoeden, wanneer deze kosten niet meer dan 200 DEM bedragen.

17
Voor de beantwoording van de aldus geherformuleerde vraag dient erop te worden gewezen dat de vergoedingsregeling van artikel 34 van verordening nr. 574/72, zoals blijkt uit lid 1 van deze bepaling, van toepassing is wanneer de in artikel 20, leden 1 en 4, en de artikelen 21, 23 en 31 van die verordening voorgeschreven formaliteiten niet konden worden vervuld gedurende het verblijf in een andere lidstaat.

18
Er dient ook aan te worden herinnerd dat de vervulling van deze formaliteiten normaal gezien de sociaalverzekerden in staat moeten stellen om gedurende een verblijf in een andere lidstaat dan de bevoegde staat onder de voorwaarden van de artikelen 22 en 31 van verordening nr. 1408/71 in het genot te komen van verstrekkingen die voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof zij bij laatstbedoeld orgaan waren aangesloten.

19
Zoals het Hof reeds eerder heeft geoordeeld, hebben de bij laatstbedoelde bepalingen toegekende rechten tot doel bij te dragen tot de vergemakkelijking van het vrij verkeer van sociaalverzekerden (zie arresten van 12 juli 2001, Vanbraekel e.a., C‑368/98, Jurispr. blz. I-5363, punt 32; 25 februari 2003, IKA, C‑326/00, Jurispr. blz. I-1703, punten 38 en 51, en 23 oktober 2003, Inizan, C‑56/01, nog niet gepubliceerd in de Jurisprudentie, punt 21).

20
Hetzelfde geldt dus ook voor de bij artikel 34 van verordening nr. 574/72 ingestelde vergoedingsregeling, die, aangezien zij enkel als vervangende regeling kan worden toegepast wanneer de door de artikelen 22 en 31 van verordening nr. 1408/71 gegarandeerde verstrekkingen niet konden worden verkregen omdat de vereiste formaliteiten niet waren vervuld, beoogt te waarborgen dat het recht op vergoeding van de kosten van gezondheidszorg op grond van laatstbedoelde bepalingen niet afhangt van loutere vormvoorschriften.

21
Er moet voorts aan worden herinnerd dat het Hof met betrekking tot artikel 22 van verordening nr. 1408/71 heeft gepreciseerd dat die bepaling niet beoogt de vergoeding door de lidstaten van de kosten van een behandeling in een andere lidstaat volgens de tarieven van de lidstaat van aansluiting te regelen, en zich dus geenszins tegen een dergelijke vergoeding verzet, wanneer de wettelijke regeling van de lidstaat van aansluiting in die vergoeding voorziet en de krachtens deze wettelijke regeling toegepaste tarieven voordeliger blijken dan de tarieven in de lidstaat waar de behandeling heeft plaatsgevonden (zie met name arrest Vanbraekel e.a., reeds aangehaald, punt 36).

22
Dezelfde zienswijze dringt zich op voor een bepaling die, zoals artikel 34 van verordening nr. 574/72, in de in punt 20 van dit arrest bedoelde zin slechts een vervangend vergoedingsmechanisme wil instellen dat van toepassing is wanneer een sociaalverzekerde niet op grond van artikel 22, lid 1, sub a-i, of artikel 31 van verordening nr. 1408/71 rechtstreeks door het orgaan van de verblijfplaats voor rekening van het bevoegde orgaan verleende verstrekkingen heeft kunnen ontvangen.

23
Zoals uit punt 9 van dit arrest volgt, bestaat de litigieuze praktijk in casu in de volledige vergoeding op basis van het nationale recht van de door de aangeslotene gedurende een verblijf in een andere lidstaat gemaakte medische kosten, wanneer deze niet meer dan 200 DEM bedragen.

24
In deze omstandigheden moet worden vastgesteld dat reeds op grond van het feit dat die vergoeding volledig is, is gewaarborgd dat het bedrag dat de sociaalverzekerde wordt vergoed minstens gelijk is aan, zo niet hoger is dan, wat hij zou hebben ontvangen wanneer de vergoeding onder de voorwaarden van artikel 34 van verordening nr. 574/72 had plaatsgevonden.

25
Hieruit volgt dat deze bepaling zich niet verzet tegen een praktijk die, zoals de litigieuze praktijk, waarborgt dat de door de sociaalverzekerde gemaakte medische kosten volledig worden vergoed.

26
De vraag of een dergelijke praktijk al dan niet daadwerkelijk kan worden gebaseerd op de toepasselijke interne regeling, valt niet onder de bevoegdheid van het Hof.

27
Uit al wat voorafgaat volgt dat op de prejudiciële vraag dient te worden geantwoord dat artikel 34 van verordening nr. 574/72 aldus dient te worden uitgelegd dat het zich niet verzet tegen een praktijk van een ziekenfonds, in het kader van de toepassing van een interne regeling, om de door zijn aangeslotenen gedurende een verblijf in een andere lidstaat gemaakte medische kosten volledig te vergoeden, wanneer deze kosten niet meer dan 200 DEM bedragen.


Kosten

28
Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de nationale rechterlijke instantie over de kosten heeft te beslissen. De door anderen wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof gemaakte kosten komen niet voor vergoeding in aanmerking.

Het Hof van Justitie (Zesde kamer) verklaart voor recht:

Artikel 34 van verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening (EEG) nr. 1408/71, betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op loontrekkenden en hun gezinnen, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, in de gewijzigde en bijgewerkte versie van verordening (EEG) nr. 2001/83 van de Raad van 2 juni 1983, zoals gewijzigd bij verordening (EG) nr. 1399/1999 van de Raad van 29 april 1999, dient aldus te worden uitgelegd dat het zich niet verzet tegen een praktijk van een ziekenfonds, in het kader van de toepassing van een interne regeling, om de door zijn aangeslotenen gedurende een verblijf in een andere lidstaat gemaakte medische kosten volledig te vergoeden, wanneer deze kosten niet meer dan 200 DEM bedragen.

 ondertekeningen

1 –
Procestaal: Duits.