Advies van het Economisch en Sociaal Comité over "Antibioticaresistentie, een gevaar voor de volksgezondheid"

(98/C 407/02)

Het Economisch en Sociaal Comité heeft op 27 januari 1998 besloten, overeenkomstig artikel 23.3 van zijn Reglement van Orde een advies op te stellen over: "Antibioticaresistentie: een gevaar voor de volksgezondheid".

De Afdeling voor milieu, volksgezondheid en consumentenvraagstukken, die met de voorbereiding van de werkzaamheden was belast, heeft haar advies op 7 juli 1998 goedgekeurd. Rapporteur was mevrouw Ström.

Het Economisch en Sociaal Comité heeft tijdens zijn 357e Zitting (vergadering van 9 september 1998) het volgende advies uitgebracht, dat met 101 tegen 3 stemmen is goedgekeurd.

1. Inleiding

1.1. Met dit initiatiefadvies wil het Comité zijn licht laten schijnen over de problematiek rond resistentie tegen antibiotica (), die een steeds grotere bedreiging vormt voor de volksgezondheid. Door resistente bacteriën veroorzaakte infecties dragen bij tot een grotere stijging van het aantal ziekte- en sterfgevallen en de uitgaven in de gezondheidszorg. De ernst van dit probleem wordt in toenemende mate onderkend, getuige het grote aantal recente initiatieven op het niveau van de lid-staten (b.v. een in april 1998 verschenen rapport van het Britse Hogerhuis en een in september door de Deense regering georganiseerde internationale conferentie), op EU-niveau (b.v. het recente op verzoek van de Commissie genomen besluit van het Wetenschappelijk Stuurcomité tot instelling van een multidisciplinaire werkgroep die de opdracht heeft gekregen het onderwerp in al zijn facetten te bestuderen) en in internationaal verband (activiteiten van het WHO-programma voor toezicht op resistentie tegen anti-microbiële middelen en de onlangs door de Wereldgezondheidsvergadering aangenomen resolutie).

1.2. Om een bijdrage tot deze discussie te leveren, mede tegen de achtergrond van de discussie die wordt aangezwengeld in de recent verschenen mededeling van de Commissie over de toekomst van het volksgezondheidsbeleid in de EU, wordt in dit advies een aantal wegen aangegeven om de resistentieproblematiek aan te pakken. In grote lijnen wordt eerst de achtergrond van de problematiek beschreven en wordt aan de hand van voorbeelden aangegeven op welke niveaus (nationaal, EU, internationaal) activiteiten worden ondernomen, b.v. bewakingssystemen m.b.t. antibioticaresistentie. Voorts worden een aantal op nationaal en EU-niveau te nemen maatregelen aanbevolen, waarbij erop wordt gewezen dat de voorgestelde maatregelen deel van een algemeen, geïntegreerd beleid dienen uit te maken.

1.3. Hoewel in de strijd tegen de toenemend resistentie moet worden beseft dat de gezondheidszorg voor de mens, de diergeneeskunde en de veehouderij binnen hetzelfde ecosysteem actief zijn, wordt in het advies voornamelijk ingegaan op het resistentieprobleem in de gezondheidszorg en het consumptiepatroon voor antibiotica in de humane geneeskunde. Daarbij wordt ervan uitgegaan dat het probleem alleen kan worden bestreden als alle betrokkenen - overheid, artsen, patiënten, dierenartsen, industrie, onderzoekers, consumenten, landbouwers, enz. - zich hiervoor inzetten ().

1.4. Hoewel al kort na de klinische invoering van penicilline resistente bacteriën werden aangetroffen, kwam dit verschijnsel pas de afgelopen jaren in de algemene belangstelling te staan. Dit is het gevolg van het feit dat de geneesmiddelenindustrie er tot voor kort steeds in is geslaagd nieuwe antibiotica te ontwikkelen wanneer bleek dat bacteriën resistent tegen bestaande antibiotica werden. Inmiddels ontwikkelen bacteriën vormen van multiresistentie, zodat het ook steeds moeilijker wordt nieuwe geneesmiddelen te ontwikkelen. Antibioticaresistente bacteriën komen nu steeds vaker voor en het is soms moeilijk om bacterieziekten effectief te behandelen. Er wordt weliswaar permanent gezocht naar nieuwe geneesmiddelen om resistente bacteriën te bestrijden, maar ongewis is wanneer dergelijke middelen ter beschikking komen. Daarom is het van het grootste belang dat de nog werkzame antibiotica verstandig en omzichtig worden gebruikt. Bovendien moet een hoge prioriteit worden toegekend aan onderzoek naar het optimaal gebruik van specifieke antibiotica en factoren die het risico van ontstaan van resistentie vergroten.

2. Achtergrondinformatie

2.1. Historiek

Al miljarden jaren lang is de natuurlijke aanwezigheid van antibiotica van zeer grote betekenis voor het gevoelige evenwicht tussen micro-organismen op aarde. Naar wordt aangenomen, werden antibiotica al honderden jaren als geneesmiddel gebruikt voordat zij door de moderne wetenschap werden ontdekt. Men heeft sporen van tetracycline ontdekt in duizend jaar oude Nubische mummies en sommige wetenschappers menen dat de Nubische cultuur zich ten dele zo lang kon handhaven omdat antibiotica voorhanden waren en werden gebruikt. De basis van de moderne wetenschappelijke bacteriologie werd aan het eind van de 19e eeuw gelegd en de ontdekking van penicilline in 1928 door sir Alexander Fleming wordt doorgaans beschouwd als het begin van het moderne antibioticatijdperk. Om de enorme betekenis van de invoering van antibioticatherapieën voor de gezondheid van de mens te begrijpen, dient men te beseffen dat ziekenhuizen in de jaren '30 vol lagen met patiënten met longontsteking, hersenvliesontsteking, bloedvergiftiging, tyfus, reumatische koorts, syfilis, tbc en wondinfecties. Er waren maar weinig effectieve behandelingsmethoden tegen deze ziekten. De invoering van anti-bacteriële middelen had een enorme invloed op de morbiditeit en de mortaliteit bij infectieziekten en was ongetwijfeld een van de belangrijkste medische successen van de 20e eeuw. Al in 1944, kort na de ontdekking van penicilline, stelde Fleming vast dat bepaalde stammen van Stafylococcus aureus penicilline konden afbreken, en waarschuwde hij ervoor dat onjuist gebruik van penicilline zou kunnen leiden tot genetische mutaties bij bacteriestammen die daardoor resistent tegen dit geneesmiddel worden. Nu antibiotica al een halve eeuw worden toegepast, worden genen die voor resistentie tegen antibiotica coderen, in vrijwel alle belangrijke ziekteverwekkende bacteriën aangetroffen. Dit verschijnsel groeit al gauw uit tot een ernstige bedreiging van de volksgezondheid in de hele wereld. Als gevolg van multiresistente tuberculosebacteriën is tbc opnieuw een van de belangrijkste doodsoorzaken in de wereld aan het worden. Vandaag de dag komen bij ziekenhuispatiënten infecties met enterokokken voor die tegen de meeste antibiotica resistent zijn. De mortaliteit is dan ook hoog. In sommige delen van de wereld, ook in Europa, moeten kinderen soms met krachtige antibiotica worden behandeld voor gewone middenoorinfecties omdat recent geïmporteerde resistente pneumokokkenstammen zich aan het verspreiden zijn. In de ontwikkelingslanden veroorzaken multiresistente stammen van de dysenteriebacterie veel sterfte doordat men daar niet beschikt over economische mogelijkheden om de weinige en dure moderne antibiotica te gebruiken die nog ter beschikking staan om deze infecties te behandelen.

2.2. Wat is antibioticaresistentie?

Bacteriën laten een grote genetische verscheidenheid en flexibiliteit zien. Wanneer bacteriën zich door celdeling vermeerderen, kunnen toevallige veranderingen (mutaties) in de genetische structuur optreden. Zo kunnen zich b.v. in de celwand van bacteriën veranderingen voordoen waardoor de antibioticamoleculen niet langer de bacteriecel kunnen binnendringen. Ook kan het gebeuren dat de bacterie enzymen gaat aanmaken waardoor het antibioticum wordt vernietigd. Bacteriën kunnen ook resistent tegen antibiotica worden doordat genetische eigenschappen van andere resistente bacteriën worden overgenomen. Dergelijke overdrachten van genen tussen bacteriën zijn ook mogelijk tussen bacteriën die tot verschillende soorten behoren. Genetische studies van bacteriën hebben aangetoond dat resistente genen dikwijls geclusterd liggen op beweeglijke elementen, waardoor gelijktijdig resistentie tegen tal van antibiotica wordt overgedragen. Resistentie tegen antibiotica dient daarom als een genetisch ecologisch verschijnsel te worden beschouwd. Mens en dier dragen een zeer groot aantal bacteriën bij zich, die wij de normale bacterieflora noemen. Deze o.m. op de huid, op de slijmvliezen en in de darmen aan te treffen bacteriën zijn noodzakelijk voor bepaalde belangrijke lichaamsfuncties. Dergelijke normale bacteriën worden beïnvloed door behandeling met antibiotica waardoor wellicht alleen resistente bacteriën overleven. Doordat de meeste bacteriën zich zeer snel achter elkaar delen, kan een dergelijke resistentie zich snel verspreiden.

2.3. Hoe wijdverbreid is resistentie tegen antibiotica?

Tegenwoordig heerst in de hele wereld de in gezondheidszorg, en bij artsen, dierenartsen en onderzoekers die op het terrein van infectieziekten werkzaam zijn, sterke verontrusting over het feit dat door de snelle opkomst van antibioticaresistentie de mogelijkheden om gewone infectieziektes te behandelen, ernstig worden beperkt. Ook al wordt getracht het tempo van verspreiding van antibioticaresistentie te vertragen, neemt het probleem nog steeds in omvang toe. Bacteriën en bacteriegenen kunnen zich vrijelijk tussen verschillende ecosystemen bewegen (b.v. van mens tot mens binnen en buiten ziekenhuizen, van dier naar voeding en van voeding naar de mens); anders gezegd, overal waar bacteriën komen, kan resistentie ontstaan. Uit recente rapporten uit verscheidene landen komt evenwel naar voren dat de verdere opkomst en verspreiding van resistente bacteriën nog kunnen worden beperkt indien de vereiste maatregelen worden genomen.

2.3.1. Samenleving

Door pneumokokken veroorzaakte longontsteking behoort tot de gewoonste samenlevingsinfecties ter wereld, die vooral bij oudere personen en jonge kinderen voorkomen. Deze bacterie kan ook middenoorontsteking (otitis media) veroorzaken. Heel wat landen hebben inmiddels te maken met penicillineresistentie bij pneumokokken. Zo hebben in Europa Frankrijk en Spanje de hoogste resistentieniveaus (35 à 50 %). Bijgevolg zijn deze gewone infecties steeds moeilijker te behandelen en moeten in bepaalde gevallen hoge doses antibiotica worden ingespoten, waardoor de kosten van de gezondheidszorg worden opgedreven.

Multiresistente tuberculosebacteriën (tbc) vormen een groot probleem in de ontwikkelingslanden, maar ook in Europa en de rest van de geïndustrialiseerde wereld. Het vóórkomen van multiresistente tbc is in 35 staten van de Verenigde Staten, alsook in tal van Europese landen gerapporteerd. Dat tbc zich in de hele wereld kon verspreiden, is bevorderd door de HIV-epidemie, omdat patiënten met een verzwakt immuunsysteem gemakkelijker dit soort moeilijk behandelbare infecties oplopen.

2.3.2. Voedselketen

De frequentie van salmonella-infecties bij mensen is de laatste tien jaar in heel wat Europese landen sterk toegenomen. Indien dieren (vee, kippen) drager zijn van Salmonella, kunnen deze bacteriën via de voedingsketen (vlees, eieren) mensen besmetten. Soms kunnen salmonellabacteriën vanuit de darm naar diepere weefsels of de bloedbanen doordringen, zodat een effectieve behandeling met antibiotica noodzakelijk is. In tal van Europese landen is de resistentie van sommige stammen van salmonellabacteriën in alarmerend tempo toegenomen omdat multiresistentie tegen antibiotica om zich heen grijpt. Ook de Campylobacter, een andere darmbacterie die zich via de voedselketen verspreidt, wordt momenteel steeds resistenter tegen bepaalde antibiotica.

2.3.3. Het ziekenhuis

Het risico van ziekenhuisinfecties neemt hand over hand toe. In dit verband zijn stafylokokken nog steeds de voornaamste boosdoeners, maar tal van andere bacteriesoorten blijken nu belangrijke oorzaken van ziekenhuisinfecties te worden. De verspreiding van meticilline-resistente stafylokokken (MRSA), die vaak multiresistent tegen antibiotica zijn, laat zien welke problemen zich momenteel voordoen met moeilijk behandelbare infecties in de ziekenhuisomgeving. De frequentie van MRSA in Europa geeft een grote variatie tussen de verschillende landen te zien. In 1992 bleek bij een groot onderzoek onder meer dan 10 000 patiënten bij ruim 1 400 intensive care centra in 17 landen in West-Europa dat gemiddeld 60 % van alle stafylokokken multiresistent zijn.

Andere bacteriën die ziekenhuisinfecties kunnen veroorzaken, zijn enterokokken. Deze bacteriën zijn van nature resistent tegen tal van antibiotica en kunnen vaak slechts worden bestreden door een enkele groep antibiotica, nl. de glycopeptiden. Inmiddels worden in ziekenhuizen in veel landen enterokokken aangetroffen die zelfs tegen dit middel resistent geworden zijn, zodat hiertegen geen doeltreffende behandeling meer voorhanden is. Dit soort voorbeelden rechtvaardigt de vrees dat een postantibioticumtijdperk aan het aanbreken is. Aangezien enterokokken tot de natuurlijke bewoners van de menselijke darmflora behoren, is het vrijwel onmogelijk deze hieruit te verwijderen. Het ziet ernaar uit dat een horizontale genetische transfer van vancomycineresistentie naar stafylokokken nog maar een kwestie van tijd is; daarom neemt de bezorgdheid hierover en over de grote behandelingsproblemen die dan in de gezondheidszorg ontstaan, toe.

2.4. Factoren die ontstaan en verspreiding van antibioticaresistentie veroorzaken

In het erfelijk materiaal van bacteriën vinden permanent veranderingen plaats die de ontwikkeling van resistentie tegen antibiotica mogelijk maken (b.v. chromosomale mutaties). Deze mutaties voltrekken zich onafhankelijk van de vraag of micro-organismen al dan niet aan antibiotica worden blootgesteld. Een belangrijke factor voor het vermogen van een bacterie met verworven antibioticaresistentie om zich te verspreiden, is de vraag of er in de omgeving antibiotica aanwezig zijn die de normale (antibioticagevoelige) bacteriën in hun groei remmen of doden, en aldus "plaats" maken voor resistente organismen om te groeien en zich te verspreiden. Dit verschijnsel wordt selectieve antibioticadruk genoemd.

In alle ecologische systemen waar antibiotica worden gebruikt, zijn er twee hoofdfactoren die de omvang van het antibioticaresistentieprobleem beïnvloeden. Thans zijn artsen en onderzoekers in de hele wereld het erover eens dat een onjuist antibioticagebruik een van de belangrijkste oorzaken van het ontstaan van antibioticaresistentie is. Dit causaal verband wordt door een groot aantal onderzoeken en studies onderbouwd. De andere belangrijke factor is het vermogen van resistente bacteriën om zich in het milieu te verspreiden, o.m. milieu-omstandigheden waardoor de verspreiding van mens tot mens wordt bevorderd.

2.4.1. De bevolking

Het ontstaan en de verspreiding van resistente bacteriën in de populatie worden door een aantal factoren bevorderd:

- Een groot aantal factoren kan leiden tot onjuist gebruik en overconsumptie van antibiotica en dus ook de ontwikkeling van resistentie beïnvloeden:

de grootste hoeveelheid antibiotica wordt aangewend voor de behandeling van luchtweginfecties, die echter grotendeels worden veroorzaakt door virussen en dus niet met antibiotica kunnen worden behandeld. De meeste artsen hebben maar weinig middelen ter beschikking om te bepalen of een infectie door een virus of door een bacterie wordt veroorzaakt. Wanneer een arts bij een zieke patiënt aan de oorzaak van de ziekte twijfelt, kan de angst om een bacteriële infectie over het hoofd te zien of aangeklaagd te worden wegens kunstfouten, leiden tot het voorschrijven van antibiotica uit "voorzorg";

patiënten of ouders kunnen erop aandringen antibiotica voorgeschreven te krijgen voor de behandeling van infecties die dikwijls niet door bacteriën worden veroorzaakt (b.v. verkoudheden of infecties aan de luchtwegen die door virussen worden veroorzaakt);

antibiotica worden soms niet correct aangewend doordat zowel arts als patiënten zich onvoldoende bewust zijn van het risico van ontstaan van resistentie;

in sommige landen kunnen antibiotica zonder recept worden gekocht;

antibiotica worden niet altijd correct, d.w.z. in te lage doses en/of te kort, toegediend;

in sommige landen, met name ontwikkelingslanden, worden nagemaakte antibioticumpreparaten verkocht. Het gebruik van dergelijke producten die geen, onvoldoende of andere actieve stoffen bevatten, kan tot "onderbehandeling" leiden, waardoor resistentie wordt bevorderd.

- Slechte sociaal-economische omstandigheden in landen (armoede en overbevolking) dragen bij tot het ontstaan en de verspreiding van resistente bacteriën.

- Ook in de industrielanden zijn maatschappelijke factoren van betekenis bij de verspreiding van resistentie. Hier moet worden gedacht aan plaatsen waar veel mensen dicht op elkaar wonen, b.v. ziekenhuizen, scholen en crèches. In IJsland wordt het grote aantal kinderen dat een crèche bezoekt, beschouwd als een belangrijke verklaring voor de snelle verspreiding van b.v. penicilline-resistente pneumokokken aldaar.

- Doordat mensen steeds meer reizen, kan gemakkelijker verspreiding van antibioticaresistente bacteriën plaatsvinden.

- Als gevolg van de globalisering van de levensmiddelenvoorziening is een snelle verspreiding van bacteriën mogelijk via de voedselketen.

2.4.2. Ziekenhuismilieu

- Het gebruik van breedspectrumantibiotica is in ziekenhuizen vaak noodzakelijk omdat de daar behandelde patiënten dikwijls worden besmet met ernstige bacterie-infecties, b.v. tijdens behandelingen waardoor de immuniteit wordt verzwakt (cytostatica en transplantaties). Door de behandeling met deze antibiotica wordt de selectie van resistente bacteriën vergemakkelijkt.

- Door het gebruik van complexe technische apparatuur in de gezondheidszorg ontstaan "niches" voor nieuwe soorten bacteriën die anders niet zouden overleven. Beademingsapparaten, dialyse-apparaten en verschillende soorten catheters zijn voorbeelden hiervan.

- Hygiëne en goede isolatiemogelijkheden in het ziekenhuismilieu zijn van uitermate groot belang om de verspreiding van resistente bacteriestammen te voorkomen.

2.4.3. Diergeneeskunde en veehouderij

In de veehouderij worden antibiotica deels gebruikt als voederadditief om de groei te bevorderen en in de diergeneeskunde als geneesmiddel en als preventie tegen infecties. In sommige landen wordt gerapporteerd dat meer dan 50 % van de totale productie van anti-microbiële stoffen gebruikt worden in de landbouw (teelt van vee, vis en gewassen). In de meeste gevallen worden zij als groeibevorderaar in de veeteelt toegevoegd. Toediening van antibiotica aan dieren kan tot gevolg hebben dat antibioticaresistente bacteriën bij deze dieren hiervoor resistentie ontwikkelen en vervolgens via de voedselketen bij de mens terechtkomen. Een deel van deze bacteriën, Salmonella en Campylobacter, kan rechtstreeks of via de voedselketen ernstige ziekten bij de mens veroorzaken. Tijdens een WHO-vergadering met experts op dit gebied in oktober 1997 werd eenduidig het bewijs geleverd dat de toepassing van anti-microbiële middelen in de veeteelt voor levensmiddelendoeleinden tot tegen antimicrobiële middelen resistente non-typhoïde Salmonella serotypes leidt en dat deze bacteriën via de voeding of door rechtstreeks contact met dieren aan de mens zijn overgedragen. Ook werd het bewijs aangedragen dat het gebruik van voederadditieven heeft bijgedragen tot het reservoir aan glycopeptidenresistente genen in enterokokken. De expertgroep was voorts van mening dat de grootschalige toepassing van fluorochinolonen in de diergeneeskunde bijzondere aandacht verdient, omdat deze geneesmiddelen een belangrijke groep antibiotica in de humane geneeskunde vormt. Hiertoe werd in juni 1998 een WHO-bijeenkomst gehouden over het gebruik van fluorochinolonen in diervoeding en de mogelijke gevolgen voor de menselijke gezondheid.

2.4.4. Landbouw

Ook in de landbouw worden antibiotica toegepast om bacteriële ziekten in planten/gewassen te voorkomen en voor het conserveren van hout. Hiervoor zijn niet gemakkelijk cijfers te geven. Wel kan worden vermeld dat in de VS ten minste 10 000 kg streptomycine per jaar worden gebruikt voor het beheersen van perenvuur (bij appels en peren). Ook wordt gebruik gemaakt van streptomycine en tetracyclines om bacteriële vlekziekte bij tomaten en paprika's en aardappelrot te bestrijden. In de EU is een vergunning voor meer dan 800 stoffen, waaronder ook een aantal antibiotica, afgegeven.

2.5. De kosten van antibioticaresistentie voor de gezondheidszorg

De kosten voor de individuele patiënt die door antibioticaresistente bacteriën is geïnfecteerd, zijn duidelijk: langere ziekenhuisopname, ziekte, mislukte operatieresultaten en risico van overlijden bij een niet-behandelbare infectie. Het is geen eenvoudige zaak te proberen de kosten van de toenemende frequentie van antibioticaresistentie voor de samenleving in haar geheel te berekenen. Een onderzoek van Holmberg en anderen kwam tot de conclusie dat, hoewel negatieve effecten van antibioticaresistente bacterie-infecties voor economie en gezondheid uitsluitend grofweg kunnen worden gekwantificeerd, anti-microbiële resistentie een belangrijk gezondheidsprobleem en een financiële last voor de samenleving vormt. Om een concreet voorbeeld te noemen: de Centres for Disease Control and Prevention in de VS (CDC) hebben onlangs de directe kosten voor de behandeling van een patiënt met door vancomycineresistente enterokokken op 18 000 dollar per ziekenhuisopname berekend. Over de situatie in Europa zijn vrijwel geen gegevens beschikbaar; ter indicatie kan worden gesteld dat een opname van één week in een intensive care vanwege een moeilijk met antibiotica te behandelen infectie in sommige landen op minimaal 12 000 US-dollar neerkomt.

2.6. Kan de ontwikkeling van antibioticaresistentie een halt worden toegeroepen?

Vaak wordt aangenomen dat het hebben van genen voor antibioticaresistentie een belasting vormt voor bacteriën, die daardoor o.m. minder snel kunnen groeien dan normale bacteriën. Deze veronderstelling ligt ook ten grondslag aan de rationele conclusie dat vermindering van het gebruik van antibiotica ertoe kan bijdragen dat er minder resistente bacteriën in de bevolking ontstaan, omdat zij dan worden verdrongen door opnieuw verschijnende normale bacteriën. Met een aantal actuele voorbeelden kan de veronderstelling worden onderbouwd dat veranderingen in de antibioticaconsumptie het optreden van een bepaald soort type antibioticaresistentie op nationaal/lokaal niveau kan tegengaan. Uit nieuwe genetische studies is evenwel gebleken dat resistente bacteriën wellicht nieuwe genen krijgen die compensatie bieden voor de door resistentie veroorzaakte "belasting", waardoor resistente bacteriën even goed kunnen concurreren als normale. De inzichten in moleculaire en genetische verschijnselen die aan de ontwikkeling van antibioticaresistentie ten grondslag liggen, dient met spoed te worden vergroot.

3. Bestaande initiatieven op diverse niveaus om antibioticaresistentie te bestrijden

3.1. Inleiding

3.1.1. Hieronder volgt een overzicht van een aantal van de huidige nationale, EU- en internationale initiatieven die momenteel worden ontplooid om antibioticaresistentie te bestrijden. Daarin zijn de antwoorden op vier thematische vragenlijsten verwerkt die begin april 1998 naar relevante contactpersonen in de lid-staten (en ook in Hongarije en in de Tsjechische Republiek) zijn gestuurd (). Het overzicht geeft weliswaar geen volledig beeld van de situatie in de lid-staten, maar er valt wel uit op te maken op welke gebieden verdere analyse en discussie nodig zijn.

3.1.2. Bestaande initiatieven om antibioticaresistentie aan te pakken - die in een aantal landen, zoals Denemarken en Zweden, deel uitmaken van een geïntegreerde strategie () - en aanbevelingen voor toekomstige maatregelen (zie deel 4 hieronder) kunnen in één van de volgende brede categorieën worden ingedeeld:

- gebruik van antibiotica bij mensen en dieren: voorbeelden van goede praktijken;

- toezicht op het gebruik van antibiotica;

- surveillance van antibioticaresistentie onder van mensen of dieren geïsoleerde bacteriën;

- infectiebestrijding in en buiten ziekenhuizen;

- onderzoek;

- scholing en andere maatregelen.

3.2. Gebruik van antibiotica bij mensen en dieren: voorbeelden van goede praktijken

3.2.1. Het is zeer belangrijk dat alle betrokken partijen ertoe worden aangezet om verstandiger met antibiotica om te gaan. Daarom zijn onder meer de volgende maatregelen nodig: voor artsen en hun patiënten en ook voor dierenartsen en hun cliënten moeten er richtsnoeren komen waarin staat wanneer antibiotica voorgeschreven en hoe deze gebruikt dienen te worden; de regels die bepalen wie antibiotica mag voorschrijven en verkopen, moeten herzien worden; regelingen inzake de vergoeding van kosten dienen tegen het licht te worden gehouden; de betrokken partijen moeten educatief materiaal krijgen over de aard van resistentieproblemen en over methoden om deze aan te pakken, enz.

3.2.2. Gebruik van antibiotica bij mensen

3.2.2.1. Uit de ingevulde vragenlijsten over "beschikbaarheid en consumptie van antimicrobiële middelen in de humane geneeskunde (3)

(3) Contactpersonen uit België, Denemarken, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Italië, Luxemburg, Nederland, Oostenrijk, Portugal, het Verenigd Koninkrijk en Zweden hebben informatie verschaft." en "richtlijnen en educatieve activiteiten inzake het gebruik van antimicrobiële middelen (4)

(4) Contactpersonen uit België, Denemarken, Duitsland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Italië, Luxemburg, Nederland, Portugal, het Verenigd Koninkrijk en Zweden hebben deze vragenlijst ingevuld en teruggestuurd." kan het volgende worden opgemaakt over de manier waarop het gebruik van antibiotica in de lid-staten geregeld is:

- in alle lid-staten die hebben gereageerd, is voor oraal en parenteraal toe te dienen antibiotica een recept van een arts nodig; in geen van deze landen kunnen voorgeschreven antibiotica buiten artsen, ziekenhuizen of apothekers met een officiële vergunning om worden verkregen. Bovendien worden in al deze landen de kosten van op recept aangeschafte antibiotica vergoed;

- in veel lid-staten zijn (in algemene en/of specifieke termen) nationale richtlijnen voor antibioticabehandelingen opgesteld. In een klein aantal landen (Italië, Luxemburg, Portugal) schort het nog aan zulke richtlijnen; in Nederland is onlangs een eerste poging ondernomen om overeenstemming te bereiken over dergelijke richtlijnen;

- in een aantal landen waar zulke richtlijnen bestaan, wordt op de naleving ervan toegezien; in andere landen (waaronder het Verenigd Koninkrijk, Duitsland, Frankrijk) is dit nog niet het geval;

- in een aantal lid-staten krijgen artsen (mondelinge en/of schriftelijke) opfriscursussen over het gebruik van antibiotica; in andere landen (Portugal, het Verenigd Koninkrijk) is van een systematische organisatie van dergelijke cursussen nog geen sprake.

3.2.2.2. Wat activiteiten van de Unie betreft kan onder meer worden gewezen op het verzoek van het Europees Bureau voor Geneesmiddelenbeoordeling (EMEA) aan de lid-staten om zijn Comité voor Farmaceutische Specialiteiten (CPMP) op de hoogte te houden van officiële richtlijnen inzake het gebruik van antibiotica.

3.2.3. Gebruik van antibiotica bij dieren

3.2.3.1. Hier moet onderscheid worden gemaakt tussen het gebruik van antibiotica als diergeneesmiddel en als groeibevorderend middel in veevoer. In de Gemeenschap is de afgelopen tijd zeer veel over dit laatste gesproken.

3.2.3.2. Momenteel mogen tien verschillende antibacteriële middelen in de Unie als groeibevorderaars worden gebruikt. Sommige lid-staten hebben het gebruik van dergelijke middelen echter door middel van wetgeving of vrijwillige afspraken aan banden gelegd. De enige lid-staat die het toevoegen van antibiotica als groeibevorderaar aan veevoer heeft verboden, is Zweden () (dit verbod is in 1986 in werking getreden). Toen Zweden toetrad tot de Europese Unie, werd besloten dat zijn verbod op het toevoegen van antibiotica aan veevoer tot 31 december 1998 van kracht zou mogen blijven. Aan Finland werd daarentegen een vrijstelling verleend voor het gebruik van bepaalde antibiotica om de groei van dieren te bevorderen (deze vrijstelling liep eind 1997 af).

3.2.3.3. Avoparcine, dat vroeger gebruikt werd om vee sneller te laten groeien, is nauw verwant met vancomycine, een van de belangrijkste antibioticapreparaten in de menselijke gezondheidszorg. Het gebruik van avoparcine in de veehouderij krijgt veel kritiek, omdat er genen door kunnen ontstaan die resistent zijn tegen vancomycine en zich bijvoorbeeld via de voedselketen kunnen verspreiden. Respectievelijk in mei 1995 en januari 1996 beriepen Denemarken en Duitsland zich op de vrijwaringsclausule van artikel 11 van Richtlijn 70/524/EEG om op hun grondgebied het gebruik van avoparcine in veevoer eenzijdig te verbieden. Vervolgens beriep de Commissie zich in januari 1997 op het voorzorgsbeginsel om de vergunning voor het gebruik van avoparcine bij dieren tijdelijk te schorsen in afwachting van de resultaten van een onderzoek naar de mogelijke risico's hiervan (Richtlijn 97/6/EG van 30 januari 1997 tot wijziging van Richtlijn 70/524/EG over additieven in veevoer).

3.2.3.4. In de veehouderij worden echter ook andere antibiotica gebruikt als groeibevorderaars. Stoffen die lijken op een aantal van deze antibiotica (zoals avilamycine, spiramycine, tylosine, virginiamycine) worden eveneens gebruikt in (of ontwikkeld voor) de humane geneeskunde. Helaas zijn er al tekenen die erop wijzen dat bacteriën resistent aan het worden zijn tegen deze antibiotica, wat zou kunnen inhouden dat ze minder lang als werkzaam medicijn gebruikt kunnen worden. Dit is de reden waarom Finland (voor tylosine en spiramycine) en Denemarken (voor virginiamycine) onlangs gebruik hebben gemaakt van de vrijwaringsclausule van Richtlijn 70/524/EEC.

3.3. Surveillance van antibioticagebruik

3.3.1. Surveillancesystemen en cijfers inzake gebruik/verkoop van antibiotica zijn zeer belangrijk omdat zij inzicht kunnen bieden in de correlatie tussen gebruiksniveaus en resistentiepatronen.

3.3.2. Surveillance van antibioticagebruik in de menselijke geneeskunde

Uit de ingevulde vragenlijst over beschikbaarheid en consumptie van antimicrobiële middelen in de menselijke geneeskunde () kunnen de volgende conclusies over de situatie in de lid-staten worden getrokken:

- In een aantal lid-staten zijn officiële cijfers voorhanden over de hoeveelheid voorgeschreven/verkochte antibiotica; in enkele gevallen (bijvoorbeeld Denemarken, Luxemburg en Oostenrijk) hebben deze officiële cijfers slechts betrekking op een deel van de antibioticaconsumptie (er is bijvoorbeeld geen toezicht op het gebruik van antibiotica in ziekenhuizen of op het gebruik van antibiotica waarvan de kosten niet vergoed worden door de nationale zorgverzekeraars). Respondenten uit sommige landen (Italië, Frankrijk, Nederland) wijzen erop dat officiële cijfers vaak ontbreken.

- Wat betreft de verschillende niveaus (nationaal, regionaal, lokaal, ziekenhuis, artsenpraktijk) waarop de officiële cijfers normaal betrekking hebben, loopt de situatie van lid-staat tot lid-staat sterk uiteen. Slechts in twee landen zouden voor alle niveaus cijfers beschikbaar zijn (Portugal en Finland). In dit laatste land zijn cijfers over gemeenten, ziekenhuizen en artsen alleen toegankelijk voor administratieve en onderzoeksdoeleinden.

3.3.3. Surveillance van antibioticagebruik bij dieren

Op een paar uitzonderingen na (zoals Denemarken en Zweden) zijn er in de lid-staten maar weinig bruikbare gegevens over het gebruik van antibiotica voorhanden. Vanaf 1 april 1988 echter moeten krachtens Richtlijn 95/69/EEG () bedrijven die voor additieven in veevoer bestemde antibiotica produceren, een register bijhouden, zodat het mogelijk is na te gaan hoeveel antibioticum precies wordt gebruikt; deze bedrijven moeten hierbij onder meer duidelijk aangeven hoeveel en welke toevoegingsmiddelen zij hebben verkocht. Het register staat ter beschikking van de bevoegde autoriteiten van de lid-staten. Verder dient iedereen die diergeneesmiddelen via de detailhandel mag verkopen, alle transacties nauwgezet bij te houden.

3.4. Surveillance van antibioticaresistentie onder van mensen en dieren geïsoleerde bacteriën

3.4.1. Om het voorschrijfgedrag en het gebruik van antibiotica te veranderen en andere maatregelen ter bestrijding van antibioticaresistentie mogelijk te maken, zijn algemene permanente bewakingssystemen een absolute voorwaarde. In de afgelopen jaren zijn er op nationaal én op EU-/internationaal niveau diverse initiatieven geweest om zulke systemen uit te breiden of nieuwe in het leven te roepen. Hoewel dit op zichzelf een goede ontwikkeling is, moet toch ook worden bekeken of er geen behoefte bestaat aan extra maatregelen en/of een betere coördinatie tussen de bestaande initiatieven. De volgende problemen zijn wijd verbreid: lokale bewakingssystemen geven hun gegevens soms niet door aan een nationaal systeem; de onderlinge vergelijkbaarheid van deze gegevens; lang niet iedereen heeft toegang tot de gegevens; ontbrekende schakels tussen laboratorium- en klinische gegevens, enz.

3.4.2. Als onderdeel van het WHO-programma inzake de surveillance van antimicrobiële resistentie werd tijdens een in december 1997 in Verona gehouden vergadering een overzicht gegeven van de nationale activiteiten op dit gebied.

3.4.2.1. Op grond van de via de vragenlijst over de surveillance van antibioticaresistentie () binnengekomen informatie kan het volgende worden geconcludeerd:

- De meeste landen waarover informatie is verkregen, hebben wel een of ander systeem voor het verplicht of vrijwillig aanmelden van bacteriële pathogenen die resistent zijn tegen bepaalde bij mensen gebruikte antibiotica. De reikwijdte van deze systemen verschilt echter sterk: in sommige landen (zoals de Tsjechische Republiek, Griekenland, Italië, Hongarije, Nederland en Zweden) hebben deze betrekking op een groot aantal relevante ziekteverwekkers (waaronder MRSA, VRE, PC-resistente pneumokokken en multiresistente Gram-negatieve bacteriën); in andere landen reikt de surveillance van antibioticaresistentie minder ver. In de meeste van deze landen (behalve het VK en Italië) is deze informatie officieel beschikbaar. In sommige lid-staten (Duitsland, Ierland, Luxemburg, Portugal en Spanje) bestaat nog geen nationaal meldsysteem.

- In de meeste lid-staten zijn nationale kwaliteitsbewakingsprogramma's in gang gezet om de gevoeligheid voor antimicrobiële middelen te onderzoeken; behalve in Denemarken, Griekenland en Spanje vallen ook particuliere laboratoria onder deze programma's. In België, Ierland, Italië, Oostenrijk en Portugal ontbreken dergelijke nationale programma's; in Ierland, Oostenrijk en Portugal maakt een aantal laboratoria gebruik van het nationale plan voor externe kwaliteitsbewaking dat door de Public Health Laboratory Service (PHLS) van Engeland en Wales is opgesteld.

3.4.3. Op Europees en internationaal niveau zijn in de afgelopen tijd tal van initiatieven gestart

3.4.3.1. Bijzondere vermelding verdient in dit verband het onlangs gestarte EARSS-project, dat bedoeld is om een Europees systeem voor de surveillance van antimicrobiële resistentie op te zetten en de Global Information Bank, die momenteel in de maak is en deel zal uitmaken van het WHO-programma om toezicht te houden op antimicrobiële resistentie. Andere door de Unie gefinancierde projecten die ook ten dele de bewaking van antibioticaresistentie omvatten zijn bijvoorbeeld het netwerk voor de surveillance van tuberculose, het door EZUS in Lyon gecoördineerde project inzake ziekenhuisinfecties en het Salmnet/Enternet-project.

3.4.3.2. In dit verband moet ook gewezen worden op de activiteiten van het EMEA. Dit geldt in het bijzonder voor de onlangs door het CPMP goedgekeurde "Note for Guidance on the Pharmacodynamic Section of the Summary of Product Characteristics (SPC) for Anti-Bacterial Medicinal Products". Dit document, dat bedoeld is voor het bedrijfsleven en de regelgevende autoriteiten, geeft aan hoe werkenden in de gezondheidszorg en patiënten over een nieuw antibioticum moeten worden voorgelicht voordat dit voor het eerst gebruikt wordt. Met het oog op het probleem dat resistentie in sommige EU-gebieden meer voorkomt dan in andere, wordt er bij houders van vergunningen voor het in de handel brengen van antibiotica op aangedrongen om informatie over lokale resistentiepatronen te verschaffen en te actualiseren. Deze informatie, die van belang is voor artsen die deze producten voorschrijven om infecties te bestrijden, wordt vervolgens in het deel van de SPC dat over farmacodynamische eigenschappen gaat, en in de Europese openbare beoordelingsrapporten verwerkt.

3.4.4. Wat betreft de surveillance van antibioticaresistentie bij dieren kan onder meer worden gewezen op de activiteiten van het comité voor veterinaire medicijnen (CVMP) van het EMEA, dat momenteel onderzoek doet naar de aanwezigheid van antibioticaresistentie bij dieren en naar de mogelijke overdracht hiervan op mensen. Ook moet in dit verband het bewakingsprogramma worden genoemd dat conform artikel 2 van Richtlijn 97/6/EG wordt uitgevoerd (zie paragraaf 3.2.3.3). Dit programma, dat in de toekomst mogelijk zal worden uitgebreid, heeft in het eerste stadium slechts betrekking op één organisme (Enterococcus faecium); de aandacht zal hierbij vooral worden gericht op een beperkt aantal antibacteriële verbindingen die in enkele lid-staten aan veevoer worden toegevoegd.

3.5. Infectiebestrijding bij verzorging in en buiten ziekenhuizen

3.5.1. Op diverse fronten - onder meer de ESCMID-studiegroep voor ziekenhuisinfecties en de Europese groep van HELICS voor ziekenhuisinfecties - wordt momenteel geprobeerd om de verschillende in de lid-staten gevolgde strategieën ter bestrijding van infecties in kaart te brengen; ook het door EZUS in Lyon gecoördineerde project inzake ziekenhuisinfecties verdient in dit verband vermelding.

3.5.2. Uit de antwoorden op de vragenlijst over maatregelen om infecties te bestrijden () kunnen de volgende conclusies worden getrokken:

- In een groot aantal lid-staten zijn nationale richtsnoeren over infectiebestrijding in en buiten ziekenhuizen gepubliceerd. Een landelijk beleid ter bestrijding van ziekenhuisinfecties in Finland verkeert nog steeds in een proeffase; in Hongarije is zo'n beleid momenteel in voorbereiding. In Oostenrijk ontbreekt het nog aan dergelijke richtsnoeren.

- In de meeste van deze landen (op Frankrijk, Hongarije en Luxemburg na) zijn ziekenhuizen verplicht om programma's ter bestrijding van infecties uit te voeren.

- In sommige landen kunnen zowel artsen als verpleegkundigen officiële cursussen op het gebied van infectiebestrijding volgen; in sommige andere lid-staten (waaronder Luxemburg, Spanje en Zweden) bestaat deze mogelijkheid niet.

3.6. Onderzoek

3.6.1. Zowel aan universiteiten als in de farmaceutische industrie krijgt onderzoek naar antibioticaresistentie steeds meer aandacht. Onderzoekers proberen onder meer beter inzicht te krijgen in de manier waarop antibioticaresistentie ontstaat en nieuwe technieken te ontwikkelen om moleculaire doelen voor nieuwe antibiotica te vinden.

3.6.2. Vooral in het kader van de meerjaren-onderzoeksprogramma's en de Eureka- en COST-initiatieven wordt dit medisch onderzoek in de Unie ruim baan gegeven. Het GCO en Ispra spelen hierbij een actieve rol.

3.6.3. Als onderdeel van het derde en vierde O& TO-kaderprogramma zijn voor onderzoek op dit gebied belangrijke specifieke programma's (BIOMED 1 en 2) uitgevoerd. Wat het vierde kaderprogramma betreft, moet ook worden gewezen op het FAIR-programma, dat onderzoek op het gebied van landbouw en visserij behelsde; in het kader hiervan is namelijk ook een aantal projecten voor onderzoek naar antibioticaresistentie in van dieren geïsoleerde bacteriën gefinancierd. Verder bevatten de voorstellen voor het vijfde kaderprogramma (1998-2002), waarover het Comité momenteel een advies voorbereidt, specifieke maatregelen om infectieziekten in toom te houden; deze omvatten behandelings- en preventiestrategieën, onderzoek naar het ontstaan van resistentie en toezicht op door de lid-staten ondernomen activiteiten en de effecten hiervan. Andere belangrijke maatregelen van het vijfde kaderprogramma zijn onder meer onderzoek naar innovatieve producten en processen die de gezondheid ten goede komen, waarbij met name melding moet worden gemaakt van moleculaire technieken om antibioticapreparaten voor gebruik bij mensen en dieren te vervaardigen.

4. Aanbevelingen voor toekomstige maatregelen op nationaal en EU-niveau

4.1. Inleiding

Met het oog op de bestaande activiteiten en structuren die in deel 3 van dit advies worden beschreven doet het Comité de volgende aanbevelingen voor toekomstige activiteiten om antibioticaresistentie zowel op nationaal en - indien relevant en haalbaar - op EU-niveau te bestrijden (zie paragraaf 4.2 t/m 4.7). Gezien het multidisciplinaire karakter van het probleem is het van essentieel belang dat de voorgestelde maatregelen deel uitmaken van een alomvattend, geïntegreerd en door een centraal orgaan gecoördineerd beleid. Tot nu toe is de aandacht voor de verschillende aspecten van resistentie vaak te versnipperd geweest. Daarom dienen initiatieven als het Deens DANMAP- en het Zweedse STRAMA-programma (zie paragraaf 3.1) en het recente besluit van de wetenschappelijke stuurgroep om alle verschillende aspecten van antibioticaresistentie te onderzoeken, met instemming te worden begroet.

4.2. Het gebruik van antibiotica bij mensen en dieren: voorbeelden van goede praktijken

- De Commissie moet alle lid-staten aansporen om richtlijnen op te stellen voor een rationeel antibioticagebruik in de menselijke en diergeneeskunde. Aan de hand van nieuwe wetenschappelijke informatie en in de praktijk opgedane kennis moeten deze richtlijnen geregeld worden geactualiseerd; ook dienen zij op lokale antibioticamaatregelen en resistentiepatronen te worden afgestemd. Deze richtlijnen moeten beschouwd worden als aanbevelingen die de besluitvorming vergemakkelijken en niet zozeer als strikte regels, omdat dit laatste de therapeutische speelruimte van de arts zou kunnen verkleinen. Niettemin moet regelmatig worden nagegaan in hoeverre de betrokken partijen zich aan deze richtlijnen houden.

- Een rationeel gebruik van antibiotica kan het best worden gegarandeerd als deze middelen niet zonder recept verkrijgbaar zijn. Daarom moet een halt worden toegeroepen aan de trend om de verstrekking van antibiotica te dereguleren. Met andere woorden: het is van groot belang dat ook in de toekomst alleen artsen en dierenartsen antibiotica mogen voorschrijven.

- Bij dieren mogen antibiotica alleen voor (duidelijk omlijnde) medische doeleinden te worden gebruikt. Wat dit betreft is het Comité het eens met het comité van deskundigen dat er tijdens de in oktober 1997 in Berlijn gehouden WHO-vergadering op wees dat er, gezien de groeiende bezorgdheid over het gevaar dat het gebruik van antimicrobiële groeibevorderaars voor de volksgezondheid oplevert, alle reden is om deze middelen systematisch te vervangen door veiligere, niet-antimicrobiële alternatieven. In dit verband moet allereerst paal en perk worden gesteld aan het gebruik van antibiotica die kunnen leiden tot kruisresistentie tegen medicijnen die een rol spelen of zullen spelen in de menselijke gezondheidszorg.

4.3. Toezicht op het gebruik van antibiotica

- Het is van groot belang dat permanent wordt bijgehouden hoeveel antibiotica in de lid-staten en in Europa als geheel worden gebruikt en welke patronen hierbij te herkennen zijn. Daarom moet elke lid-staat organen in het leven roepen die voor het vergaren en analyseren van relevante informatie verantwoordelijk zijn; deze dienen vast te leggen hoeveel en welke soorten antibiotica worden gebruikt voor mensen (in en buiten ziekenhuizen), dieren én voor plantenbescherming. Om ervoor te zorgen dat deze gegevens onderling vergelijkbaar zijn, moet in de lid-staten de verzameling van informatie op geharmoniseerde wijze plaatsvinden (dus dezelfde classificatiesystemen van verschillende antibiotica en dezelfde eenheden voor het meten van gebruikte hoeveelheden). De cijfers moeten op een zo laag mogelijk niveau worden verzameld. Ook dient regelmatig (ten minste jaarlijks) verslag te worden uitgebracht.

- Naast deze nationale structuren moet er ook een centraal Europees orgaan komen om de door de lid-staten geleverde informatie te coördineren en uit te wisselen.

4.4. Toezicht op antibioticaresistentie onder van mensen en dieren afkomstige bacteriën

- Om de antibioticaresistentie in de lid-staten en in heel Europa in de gaten te houden en te analyseren, moeten er op nationaal niveau adequate bewakingssystemen worden opgezet (die qua opzet vergelijkbaar zijn met de hierboven voorgestelde systemen voor antibioticagebruik). Deze systemen moeten ook gegevens over resistentie van bij dieren voorkomende bacteriën verzamelen. Resistentie tegen antibiotica moet niet alleen bij pathogene en zoönotische bacteriën worden gevolgd, maar ook bij indicator-bacteriën (). Als de resistentiepatronen bij zowel mens als dier tegelijk worden gevolgd, is een beter inzicht mogelijk in de wisselwerking tussen ecologische systemen en kan een platform voor samenwerking op onderzoeksgebied worden opgezet. Zo'n systeem moet een goed beeld kunnen geven van de situatie in de lid-staten en dient, om vergelijkingen mogelijk te maken, ook de externe kwaliteitsbewaking van opsporingsmethoden te omvatten. Bij het opzetten van een nationaal bewakingssysteem zou de aandacht in de gezondheidszorg in een eerste stadium kunnen worden gericht op het vóórkomen van MRSA, VRE, penicilline-resistente pneumokokken en multiresistente Gram-negatieve bacteriën in kweken van bloedmonsters. De lid-staten zouden ten minste één keer per jaar verslag moeten uitbrengen van de ontwikkelingen op het gebied van antibioticaresistentie. Voor de voorgestelde bewakingssystemen zullen de lid-staten en de Unie met aanzienlijke financiële middelen over de brug moeten komen. Daarnaast brengen deze systemen ook hoge kosten met zich mee voor het bedrijfsleven, dat immers de nodige gegevens dient te leveren.

- Naast deze nationale bewakingssystemen is ook een centraal Europees orgaan nodig dat onder meer informatie uit de lid-staten moet verzamelen en analyseren en ervoor dient te zorgen dat deze gegevens onderling volledig vergelijkbaar zijn. Wat dit betreft, moet verder onderzoek worden gedaan naar het mogelijke belang van het voorgestelde netwerk voor epidemiologisch toezicht op overdraagbare ziekten in de Europese Gemeenschap () en van soortgelijke, eventueel in de toekomst voor andere onderwerpen op te zetten netwerken.

4.5. Infectiebestrijding bij verzorging in en buiten ziekenhuizen

- Om de verspreiding van antibioticaresistente bacteriën in en buiten ziekenhuizen tot een minimum te beperken, dient iedere lid-staat nationaal gestandaardiseerde richtlijnen voor infectiebestrijding op te stellen en eventueel al bestaande richtlijnen te herzien. In dit verband moet ook aandacht worden besteed aan systemen voor kwaliteitscontrole die onder meer lokaal toezicht op resistentiepatronen, antimicrobieel gebruik en educatieve activiteiten zouden kunnen omvatten. In ziekenhuizen zouden programma's ter bestrijding van infecties (met goed opgeleide teams) prioriteit moeten krijgen; hiervoor dienen voldoende middelen te worden uitgetrokken.

4.6. Onderzoek

- Er is dringend behoefte aan een beter inzicht in de factoren die leiden tot het ontstaan en de verspreiding van antibioticaresistentie. In dit verband moet met name het volgende onderzocht worden:

het gevaar dat bepaalde antibiotica resistent worden en dus minder goed werken; hiertoe moet bestudeerd worden hoe antibioticaresistentie zich in een bacteriepopulatie ontwikkelt en dient de aanpak van klinische proeven te worden verbeterd;

de overdraagbaarheid van resistente bacteriën in verschillende ecologische niches, bijvoorbeeld (al of niet in ziekenhuis opgenomen) patiënten, dierpopulaties en de omgeving;

de gevolgen van antibioticapraktijken voor het ontstaan van resistentie in de lid-staten;

betere antibioticadoseringen (hoeveelheden, duur van de behandeling) om het gevaar van resistentie-ontwikkeling te verkleinen;

nieuwe diagnosetechnieken met behulp waarvan artsen er snel en gemakkelijk achter kunnen komen welke ziekteverwekker in het spel is; ook moeten methoden voor het testen van gevoeligheid worden ontwikkeld;

effectieve bacteriële vaccins.

Uiteraard is in dit verband een belangrijke rol weggelegd voor de O& TO-kaderprogramma's van de Unie. Het is daarom van groot belang dat O& O-activiteiten op het gebied van antibioticaresistentie deel gaan uitmaken van het vijfde kaderprogramma (1998-2002), waarover de instellingen momenteel in discussie zijn.

4.7. Scholing en andere maatregelen

- In de Unie zou één orgaan (het EMEA, met inbegrip van de EER en de landen van Midden- en Oost-Europa) de verantwoordelijkheid moeten krijgen over aanvragen van vergunningen voor het in de handel brengen van voor mensen of dieren bestemde antibiotica. Hiertoe zou het toepassingsgebied van de "gecentraliseerde procedure" verruimd moeten worden.

- Er dient gezorgd te worden voor een permanente, strakke coördinatie tussen de verschillende organen die verantwoordelijk zijn voor beoordeling van en toezicht op antibioticagebruik in de menselijke en diergeneeskunde (momenteel het EMEA en nationale overheden) en in de landbouw (plantenbescherming) en veeteelt (groeibevordering). In dit verband zou het opzetten van één database voor het verzamelen van relevante informatie in overweging moeten worden genomen. Ook dient aandacht te worden besteed aan de vraag of bij de beoordeling van antibiotica wel genoeg rekening wordt gehouden met eventuele ongunstige gevolgen hiervan voor de normale bacteriële flora.

- Wat geneesmiddelenbewaking betreft: als voor het in de handel brengen van antibiotica eenmaal een vergunning is verleend, dient resistentie hiertegen beschouwd te worden als een bijwerking en moet de surveillance van resistentiepatronen als een bijzonder aspect van de surveillance van niet-werkzaamheid worden gezien. Wat dit betreft is het dan ook een zeer goede zaak dat de beoordelingsrapporten over de bijwerkingen van veterinaire medicijnen sinds kort ook "niet-werkzaamheid" omvatten; een dergelijke stap zou ook in de humane geneeskunde moeten worden gezet.

- Er moet aandacht worden besteed aan de marketingactiviteiten van de farmaceutische industrie. Samen met deze industrie en alle andere relevante partijen dient de Commissie ervoor te zorgen dat er gedragsregels komen voor de marketing van medicijnen (waaronder antibiotica). Met het oog hierop moeten ook methoden worden uitgewerkt om de naleving van deze regels te kunnen controleren. Hierbij zouden de "Ethical Criteria for Medicinal Drug Promotion" van de WHO en de "Code of Marketing and Promotion Practices" van de IFPMA, en informatie over de manier waarop deze criteria worden nageleefd, van pas kunnen komen.

- De Commissie zou ervoor moeten zorgen dat de lid-staten onderzoeken of artsen, dierenartsen en apothekers (al of niet in opleiding) voldoende worden geïnstrueerd en permanente professionele scholing krijgen aangeboden over infectieziekten, infectiebestrijding, antibiotica, het voorschrijven van en de behandeling met antibiotica en antibioticaresistentie. Om het ontstaan en de verspreiding van antibioticaresistentie binnen de perken te kunnen houden zijn de opleiding en de scholing van artsen van doorslaggevend belang; alle maatregelen op dit gebied hebben namelijk een directe weerslag.

- De Commissie moet een door de lid-staten uit te voeren multimediacampagne initiëren en stimuleren, zodat de bevolking (bijvoorbeeld ouders, leraren en schooljeugd) voorgelicht wordt over infecties, hygiëne en antibiotica en aldus een beter inzicht krijgt in de feitelijke situatie.

- De lid-staten moeten actieve steun bieden aan de activiteiten van de afdeling van de WHO die zich bezighoudt met de surveillance van nieuwe ziekten en aan haar programma om antimicrobiële resistentie te bewaken.

Brussel, 9 september 1998.

De voorzitter van het Economisch en Sociaal Comité

T. JENKINS

() Antibiotica zijn door micro-organismen geproduceerde natuurlijke stoffen die andere micro-organismen in hun groei remmen of doden, terwijl chemotherapeutica synthetisch geproduceerde stoffen met dezelfde werking zijn. Onder "anti-microbieel middel" wordt verstaan elke stof van natuurlijke, halfsynthetische of synthetische oorsprong die een micro-organisme in zijn groei remt of doodt, maar weinig of geen schade in het gastorganisme aanricht. In dit advies worden met het begrip "antibiotica" zowel de klassieke antibiotica als anti-microbiële middelen met een anti-bacterieel effect aangeduid.

() In dit verband zijn maatregelen als de geplande samenwerking tussen de WHO en de Internationale Federatie van geneesmiddelenindustrie (IFPMA) van grote betekenis.

() Deze vragenlijsten en enige aanvullende informatie over goede praktijken in de lid-staten, het WHO-programma voor toezicht op antibioticaresistentie en voorbeelden van internationale en EU-maatregelen om toezicht te houden op antibioticaresistentie en infecties zijn in bijlagen bij dit advies opgenomen.

() In Denemarken wordt sinds 1995 zo'n beleid gevoerd, als onderdeel van een geïntegreerd programma voor toezicht op en onderzoek naar antimicrobiële resistentie (DANMAP); in Zweden is in 1994 een programma voor verstandig antibioticagebruik en surveillance van resistentie (STRAMA) in gang gezet (zie bijlage II voor meer informatie over beide initiatieven en voor een aantal andere voorbeelden van goede praktijken in Europa).

() Contactpersonen uit België, Denemarken, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Italië, Luxemburg, Nederland, Oostenrijk, Portugal, het Verenigd Koninkrijk en Zweden hebben informatie verschaft.

() Een aantal van deze middelen, (b.v. tylosine) kan echter nog steeds op recept worden verkregen voor diergeneeskundige doeleinden.

() PB L 332 van 30.12.1995, blz. 15-32.

() Contactpersonen uit België, Denemarken, Finland, Frankrijk, Duitsland, Hongarije, Ierland, Italië, Luxemburg, Nederland, Oostenrijk, Portugal, Spanje, de Tsjechische Republiek, het Verenigd Koninkrijk en Zweden hebben deze vragenlijst ingevuld en teruggestuurd.

() Contactpersonen uit Oostenrijk, België, Denemarken, Duitsland, Finland, Frankrijk, Hongarije, Italië, Luxemburg, Nederland, Oostenrijk, Portugal, Spanje, het Verenigd Koninkrijk en Zweden hebben informatie doorgegeven.

() Indicator-bacteriën zoals E. coli en enterokokken maken deel uit van de normale endogene flora van de mens en van de meeste dieren. Gegevens over het vóórkomen en de mate van resistentie van deze bacteriën kunnen gebruikt worden om de selectieve antibioticadruk van bepaalde populaties (bijvoorbeeld ziekenhuis, boerderij, stad, platteland) te meten en het ontstaan van resistentie in pathogenen te voorspellen.

() COM(96) 78 - C 123 van 26.4.1996. Op 28 mei 1998 bereikten het Europees Parlement/het bemiddelingscomité van de Raad overeenstemming over het voorstel; beide instellingen hebben nu zes maanden om het definitief te bevestigen.