Tekst van het beeld

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

Zie „aanwijzingen” op blz. 4

E 401

(1)

VERKLARING INZAKE DE SAMENSTELLING VAN HET GEZIN IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGEN

V. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

V. 574/72: art. 86, lid. 2; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Verzoek om een verklaring

Werknemer

Persoon met een wees ten laste

Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers) (4)

Zelfstandige

Wees

Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen) (4)

1.1.

Familienaam (1 bis)

…

1.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 ter)

Geboorteplaats (2)

… … …

1.3.

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit

… … …

1.4.

Identificatie- of verzekeringsnummer (3)

…

1.5.

Burgerlijke staat

ongehuwd

getrouwd

weduwe/weduwnaar

gescheiden

gescheiden (5)

samenwonend (6) (7)

1.6.

Adres in het land van de woonplaats van de gezinsleden:

Straat

…

Nr.

…

Postcode

…

Plaats

…

Land

…

Echtgenoot/echtgenote

Gescheiden of gescheiden levende echtgenoot/echtgenote van de werkende of pensioengerechtigde

Overlevende ouder (8)

Samenwonende partner (6) (7)

2.1.

Familienaam (1 bis)

…

2.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 ter)

Geboorteplaats (2)

… … …

2.3.

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit

Identificatie- of verzekeringsnummer (3)

… … … …

2.4.

Adres:

Straat

…

Nr.

…

Postcode

…

Plaats

…

Land

…

2.5.

Uitoefening beroepswerkzaamheid:

Neen

Andere persoon of personen dan de echtgenoot/echtgenote in het huishouden waarvan de gezinsleden leven

3.1.

Familienaam (1 bis)

…

3.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 ter)

Geboorteplaats (2)

… … …

3.3.

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit

Identificatie- of verzekeringsnummer (3)

… … … …

3.4.

Graad van verwantschap met het kind of de kinderen …

3.5.

Adres:

Straat

…

Nr.

…

Postcode

…

Plaats

…

Land

…

3.6.

Uitoefening beroepswerkzaamheid:

Neen

Tekst van het beeld

E 401

Met de in vak 2 of in vak 3 genoemde persoon samenlevende gezinsleden waarvoor de gezinsbijslagen worden aangevraagd

Familienaam

Voornamen

Geboortedatum (9)

Verwantschap (10)

Woonplaats

Verzekeringsnr. (3)

………………………………

Naam en adres van het bevoegde orgaan voor de toekenning van gezinsbijslagen

5.1.

Naam …

5.2.

Adres (11) ……

5.3.

Dossiernummer …

Tekst van het beeld

E 401

B. Verklaring

Deel B van dit formulier dient te worden ingevuld door het bevolkingsregister of door de voor de burgerlijke stand bevoegde autoriteit of instantie in het land van de woonplaats van de gezinsleden (13).

Samenstelling van het gezin waarin de in vak 4 genoemde gezinsleden wonen

6.1.

Familienaam (1 bis)

Voornamen

Geboortedatum (9)

Verwantschapsbetrekking (10)

10.

6.2.

Opmerkingen (13) ……

Inlichtingen die verstrekt moeten worden indien het formulier bestemd is voor een orgaan van Denemarken, IJsland of Noorwegen (14)

7.1.

Persoon die de ouderlijke macht uitoefent …

7.2.

Het onderhoud van de kinderen

wordt

wordt niet

uit openbare middelen betaald

7.3.

De moeder en/of vader van de kinderen

is overleden

is niet overleden (15)

Zo ja, datum van overlijden aangeven …

7.4.

De moeder en/of vader van de kinderen

ontvangt/ontvangen een

ontvangt/ontvangen geen (15)

ouderdoms- of invaliditeitspensioen

Bevolkingsregister of een andere voor de burgerlijke stand bevoegde autoriteit of instantie (12)

De juistheid van de hierboven vermelde gegevens is aan de hand van officiële stukken in ons bezit gecontroleerd door:

8.1.

Naam en adres van het bevolkingsregister of de terzake bevoegde autoriteit of instantie (11) ……

8.2.

Stempel

8.3.

Datum …

8.4.

Handtekening …

Tekst van het beeld

E 401

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier bestaat uit vijf bladzijden, en moet compleet zijn, ook als een bladzijde geen relevante informatie bevat. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de in vak 8 vermelde autoriteit.

OPMERKINGEN

(1) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: BE = België; CZ = Tsjechische Republiek; DK = Denemarken; DE = Duitsland; EE = Estland; GR = Griekenland; ES = Spanje; FR = Frankrijk; IE = Ierland; IT = Italië; CY = Cyprus; LV = Letland; LT = Litouwen; LU = Luxemburg; HU = Hongarije; MT = Malta; NL = Nederland; AT = Oostenrijk; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenië; SK = Slowakije; FI = Finland; SE = Zweden; UK = Verenigd Koninkrijk; IS = IJsland; LI = Liechtenstein; NO = Noorwegen; CH = Zwitserland.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(1 ter) Inclusief familienaam bij de geboorte.

(2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(3) Wanneer een formulier bestemd is voor een Tsjechisch orgaan, het Tsjechische geboortenummer vermelden; voor een Cypriotisch orgaan, als het een Cypriotisch staatsburger betreft, het Cypriotische identificatienummer, zo niet, het nummer van het registratiebewijs voor buitenlanders (ARC); voor een Deens orgaan het CPR-nummer; voor een Fins orgaan het nummer van het Finse bevolkingsregister; voor een Zweeds orgaan het Zweedse persoonsnummer (personnummer); voor een IJslands orgaan het IJslandse identificatienummer (kennitala); voor een Lets orgaan het identiteitsnummer; voor een Liechtensteins orgaan het verzekeringsnummer bij de AHV; voor een Litouws orgaan het persoonlijke identificatienummer; voor een Hongaars orgaan het TAJ-nummer (socialezekerheidsidentificatie); voor een Maltees orgaan, in het geval van Maltese staatsburgers, het nummer van de identiteitskaart, voor andere personen het Maltese socialezekerheidsnummer; voor een Noors orgaan het persoonlijke identificatienummer (fødselsnummer); voor een Belgisch orgaan het inschrijvingsnummer bij de sociale zekerheid (INSZ); voor een Duits orgaan van het algemeen stelsel van de sociale zekerheid, het verzekeringsnummer (VSNR); voor een Spaans orgaan het nummer van de nationale identiteitskaart (DNI), of N.I.E voor buitenlanders, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is; voor een Pools orgaan het PESEL- en NIP-nummer; voor een Portugees orgaan moet ook het inschrijvingsnummer bij het algemeen pensioenstelsel worden vermeld indien de betrokkene aangesloten was bij het socialezekerheidsstelsel voor ambtenaren in Portugal; voor een Slowaaks orgaan het geboortenummer; voor een Sloveens orgaan het persoonlijk identificatienummer (EMŠO); voor een Zwitsers orgaan het verzekeringsnummer bij de AVS/AI (AHV/IV).

(4) In Denemarken, Polen, Slowakije, Liechtenstein, Noorwegen en Zwitserland wordt geen onderscheid gemaakt tussen pensioengerechtigden in het stelsel voor werknemers en pensioengerechtigden in het stelsel voor zelfstandigen.

(5) Voor een Noors orgaan, de datum van aanvang van het gescheiden leven aangeven …

(6) Ten behoeve van de organen van Tsjechië, Denemarken, IJsland en Noorwegen.

(7) Deze inlichting berust op een eigen verklaring van de betrokkene.

(8) Behalve indien reeds in vak 1 vermeld.

(9) Ten behoeve van Deense en Noorse organen alleen kinderen vermelden die nog geen 18 jaar oud zijn. Ten behoeve van Letse organen alleen kinderen vermelden die nog geen 15 jaar oud zijn, plus kinderen die nog geen 20 jaar oud zijn voorzover die algemeen of beroepsonderwijs volgen, geen studiebeurs ontvangen en niet getrouwd zijn.

(10) De verwantschapsbetrekking van ieder gezinslid tot de aanvrager aangeven door invulling van de desbetreffende letter:

A = wettig kind. In Spanje uit het huwelijk geboren kinderen en buitenechtelijke kinderen

B = gewettigd kind

C = geadopteerd kind

D = natuurlijk kind (indien de verklaring voor een mannelijke aanvrager wordt ingevuld, moeten natuurlijke kinderen alleen worden vermeld wanneer het vaderschap of de onderhoudsplicht van de werkende officieel is vastgesteld)

E = stiefkind dat tot het gezin van de werknemer of zelfstandige behoort

F = kleinkinderen, broers en zusters die betrokkene in zijn gezin heeft opgenomen. Indien het bevoegde orgaan een Grieks orgaan is, eveneens de neven en nichten tot in de derde graad

G = andere kinderen die permanent als een eigen kind deel uitmaken van het gezin van de aanvrager (pleegkinderen). Indien het bevoegde orgaan een Pools orgaan is, alleen andere kinderen met als wettelijke voogd een bevoegd persoon of zijn/haar echtgeno(o)t(e)

H = ten behoeve van de Tsjechische organen andere vormen van voogdij beschrijven (voogdij door een rechterlijke beslissing opgedragen aan andere personen dan ouders, voogd, curator, enz.)

Andere verwantschapsbetrekkingen (bv. grootvader, enz.) voluit vermelden. Wanneer een kind gehuwd, gescheiden, weduwe of weduwnaar is, zulks vermelden onder 4 en 6.1. Ten behoeve van de Griekse organen eveneens vermelden of een kind halfwees is.

(11) Straat, nummer, postcode, plaats, land.

Tekst van het beeld

(12) In Spanje, de „Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social” (Provinciale directie van National Instituut voor Sociale Zekerheid) van de woonplaats, of, in voorkomende gevallen, de „Autoridad Municipal” (Gemeentebestuur). Voor zeelieden, de „Direccion Provincial del Instituto Social de la Marina” (Provinciale directie van het Sociaal Instituut voor Zeelieden);

in Frankrijk, de „mairie” (gemeentehuis) of de „caisse d’allocations familiales” (Nationaal Fonds voor kinderbijslag);

in Ierland, Child Benefit Section (Afdeling Kinderbijslagen), Department of Social and Family Affairs, St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal;

in Cyprus, het Ministry of Finance, Grants and Benefits Service (Ministerie van Financiën, Dienst Uitkeringen en Bijslagen), 1489 Nicosia;

in Letland, de „Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra” (Overheidsbureau Sociale Verzekering), Riga;

in Polen, gemeente of district;

in Portugal, the „Junta de Freguesia” (parochieraad) van de woonplaats van de gezinsleden;

in Slowakije, de „úrad práce, sociálnych vecí a rodiny” (Bureau Arbeidsvoorziening, Sociale Zaken en Gezinszaken) in de woonplaats van de aanvrager;

in Finland, de Socialeverzekeringsinstelling, Helsinki;

in Zweden, the „forsäkringskassan” (Socialeverzekeringskantoor) in de woonplaats;

in het Verenigd Koninkrijk, Inland Revenue, Child Benefit Office (GB) (Belastingdienst, Bureau voor kinderbijslag) PO Box 1, Newcastle-upon-Tyne NE 88 IAA, of voor Noord-Ierland, het Child Benefit Office (NI), Windsor House, 9-15 Bedford Street Belfast BT2 7UW, en de Inland Revenue, Tax Credits Office (Northern Ireland) (Belastingdienst, Bureau voor Belastingkrediet), 52-58 Great Victoria Street, Belfast BT2 7WF, al naar gelang van het geval;

in Zwitserland, de plaatselijke administratie (gemeentehuis) van de woonplaats.

(13) Wanneer een kind een ander adres heeft dan het onder 2.4 of 3.5 vermelde adres, het afwijkende adres opgeven. Ten behoeve van Noorse en Poolse organen vermelden of het kind in een weeshuis, een bijzondere kostschool of een andere inrichting verblijft.

(14) Deze inlichting wordt uitsluitend verstrekt indien het desbetreffende bevolkingsregister over de noodzakelijke gegevens beschikt.

(15) Juiste vakje aankruisen/doorhalen wat niet van toepassing is.

Tekst van het beeld

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

E 401 Bijlage PL

VERKLARING INZAKE HET GEZINSINKOMEN IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGEN IN OVEREENSTEMMING MET DE POOLSE WETGEVING

V. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

V. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90

Voor het aanvragen van gezinsbijslagen in overeenstemming met de Poolse wetgeving.

Dit formulier moet worden ingevuld door een orgaan van een lidstaat die niet de bevoegde lidstaat is (1).

Bruto-inkomen ontvangen door de in punt 1, 2 en 4 van het E 401-formulier vermelde personen in de periode van …

tot … in een andere lidstaat dan de bevoegde lidstaat (2)

Persoon vermeld in punt 1 van formulier E401

Persoon vermeld in punt 2 van formulier E401

Kind/kinderen (personen vermeld in punt 4 van formulier E401)

1.1.

Salaris in loondienst

…

1.2.

Andere inkomsten uit beroepsarbeid (inkomen als zelfstandige)

…

1.3.

Uitkeringen van de sociale zekerheid:

…

gezinsbijslagen

…

1.4.

Alimentatie (3)

…

1.5.

Totale inkomsten

…

1.6.

Alimentatie betaald voor andere personen (4)

…

1.7.

Premies voor de sociale zekerheid

…

1.8.

Inkomstenbelasting

…

Orgaan van een andere dan de bevoegde lidstaat (1)

2.1.

Naam …

2.2.

Adres (5) …

…

2.3.

Dossiernummer …

2.4.

Stempel

2.5.

Datum

…

2.6.

Handtekening

…

Tekst van het beeld

E 401 Bijlage PL

OPMERKINGEN

(1) In te vullen door het orgaan dat vermeld is in de bijlage bij Besluit nr. 151 of van het nieuwe Besluit nr. 201 (waarbij het formulier is goedgekeurd). Wanneer deze informatie, of een gedeelte ervan, niet door dat orgaan kan worden bevestigd, moet dit formulier toch worden teruggestuurd, zelfs al is het niet of slechts gedeeltelijk ingevuld; zo mogelijk wordt het verstuurd samen met een verklaring van de betrokkene(n) over de gevraagde informatie.

(2) De periode waar het formulier naar verwijst, moet worden ingevuld door het orgaan dat vermeld is in punt 5 van het formulier E 401.

(3) Als de alimentatie niet opgenomen is in de inkomsten die vermeld zijn in punt 1.3.

(4) Personen die niet vermeld zijn in punt 1, 2 en 4 van formulier E 401.

(5) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

Tekst van het beeld

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

Zie „aanwijzingen” op bladzijde 3

E 402

(1)

BEWIJS VAN VOORTGEZETTE STUDIE IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGEN

V. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

V. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Verzoek om een verklaring

In te vullen door het voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag) bevoegde orgaan. Wanneer het formulier bestemd is voor een Belgisch of Tsjechisch orgaan een formulier „E 402 Bijlage” bijvoegen.

Aanvrager van de gezinsbijslagen

Werknemer

Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers)

Zelfstandige

Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen)

Andere

Wees

1.1.

Naam (1 bis)

…

1.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 bis)

Geboorteplaats (2)

… … …

1.3.

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit

Identificatie- of verzekeringsnummer (3)

… … … …

1.4.

Adres (5) …

…

Scholier of student

2.1.

Naam (1 bis)

…

2.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 bis)

… …

2.3.

Geboorteplaats (2) (4)

Geboortedatum

Identificatie- of verzekeringsnummer (3)

… … …

2.4.

Adres (5)

……

2.5.

heeft het hoger onderwijs voltooid

heeft het hoger onderwijs niet voltooid (11)

Bevoegd voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag)

3.1.

Naam

…

3.2.

Adres (5) …

…

3.3.

Dossiernummer

…

3.4.

Stempel

3.5.

Datum

…

3.6.

Handtekening

…

Tekst van het beeld

E 402

B. Verklaring

In te vullen door de onderwijsinstelling (school, hogeschool of universiteit) en toe te zenden aan het in vak 3 vermelde orgaan.

4.1.

De in vak 2 vermelde persoon bezoekt de in vak 7 genoemde onderwijsinstelling

sedert

…

4.2.

Het cursusjaar begon op

…

(datum) en eindigde op

…

(datum)

4.3.

Aard van de onderwijsinstelling (6)

…

Type onderwijs (6 bis)

…

4.4.

Het onderwijs aan deze instelling zal waarschijnlijk duren tot en met

…

4.5.

Het onderwijs omvat

…

cursussen per week (7)

Deze uren zijn verdeeld over

…

halve dagen (8)

4.6.

Raming voor het aantal voor huiswerk benodigde uren:

…

per week (9)

Inlichtingen uitsluitend te verstrekken ten behoeve van de Tsjechische, Franse, Letse, Luxemburgse en Nederlandse organen

5.1.

De in vak 2 genoemde persoon volgt in de vak 7 genoemde instelling het volgende onderwijs:

algemeen onderwijs

hoger of universitair onderwijs

technisch of beroepsonderwijs

ander onderwijs (nader aan te geven)

5.2.

Bijzondere gevallen (nader aan te geven):

Correspondentiecursus

avondcursus

Cursus van minder dan 20 uur per week

Schooltijd geringer dan het schooljaar, van

…

tot

…

Andere

…

5.3.

Bedrag van het inschrijfgeld (9)

…

5.4.

Ontvangt de in vak 2 genoemde persoon een studietoelage (6)

Neen

5.4.1.

Bedrag van de studietoelage

…

5.5.

Soort toelage of uitkering (10)

…

5.6.

Burgerlijke staat

…

Inlichtingen uitsluitend te verstrekken ten behoeve van de Duitse organen, als de cursus minder dan 10 uur per week omvat

6.1.

De cursus werd verplicht of aanbevolen door een door de staat goedgekeurd curriculum

Neen

Zo niet,

6.2.

eindigt de cursus met een verplicht of algemeen erkend examen

Neen

Zo niet,

6.3.

zijn er geregeld bekwaamheidstesten tijdens de cursus

Neen

Zo niet,

6.4.

is er voor de lessen van de cursus een grondige voorbereiding en follow-up nodig

Neen

Zo niet,

6.5.

worden extra kennis en vaardigheden aangeleerd die nodig of nuttig zijn voor de cursus

Neen

School, hogeschool of universiteit

7.1.

Naam

…

7.2.

Adres (5)

……

7.3.

Stempel

7.4.

Datum

…

7.5.

Handtekening

…

Tekst van het beeld

E 402

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de in vak 7 vermelde onderwijsinstelling.

OPMERKINGEN

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke staat vermelden, zoals deze zijn opgenomen in de identiteitskaart of het paspoort. Voor de Tsjechische Republiek: als gezinsbijslagen worden aangevraagd door een student, in vak 1 en 2 dezelfde naam invullen.

(2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(3) Wanneer een formulier bestemd is voor een Tsjechisch orgaan, het Tsjechische geboortenummer vermelden; voor een Cypriotisch orgaan, als het een Cypriotisch staatsburger betreft, het Cypriotische identificatienummer vermelden, zo niet, het nummer van het registratiebewijs voor buitenlanders (ARC); voor een Deens orgaan het CPR-nummer; voor een Fins orgaan het nummer van het Finse bevolkingsregister; voor een Zweeds orgaan het Zweedse persoonsnummer (personnummer); voor een IJslands orgaan het IJslandse identificatienummer (kennitala); voor een Lets orgaan het identiteitsnummer; voor een Liechtensteins orgaan het verzekeringsnummer bij de AHV; voor een Litouws orgaan het persoonlijke identificatienummer; voor een Hongaars orgaan het TAJ-nummer (socialezekerheidsidentificatie); voor een Maltees orgaan, in het geval van Maltese staatsburgers, het nummer van de identiteitskaart, voor andere personen het Maltese socialezekerheidsnummer; voor een Noors orgaan het persoonlijke identificatienummer (fødselsnummer); voor een Belgisch orgaan het inschrijvingsnummer bij de sociale zekerheid (INSZ); voor een Duits orgaan van het algemeen stelsel van de sociale zekerheid, het verzekeringsnummer (VSNR); voor een Spaans orgaan het nummer van de nationale identiteitskaart (DNI), of N.I.E voor buitenlanders, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is; voor een Pools orgaan het PESEL- en NIP-nummer; voor een Portugees orgaan moet ook het inschrijvingsnummer bij het algemeen pensioenstelsel worden vermeld indien de betrokkene aangesloten was bij het socialezekerheidsstelsel voor ambtenaren in Portugal; voor een Slowaaks orgaan het geboortenummer; voor een Sloveens orgaan het persoonlijk identificatienummer (EMŠO); voor een Zwitsers orgaan het verzekeringsnummer bij de AVS/AI (AHV/IV).

(4) Voor Zweedse onderdanen kan deze inlichting niet worden geleverd tenzij verklaard wordt dat deze informatie noodzakelijk is.

(5) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(6) Vermelden of het een staatsschool, een particuliere school („public school”) of een school onder staatstoezicht betreft. Uitsluitend invullen wanneer het in vak 3 vermelde orgaan een orgaan is van het Verenigd Koninkrijk.

(6 bis) Ten behoeve van de Slowaakse organen vermelden of de opleiding voltijds of deeltijds is.

(7) Ten behoeve van de Duitse organen in punt 6 invullen of de cursus minder dan 10 uur per week omvat.

(8) In te vullen wanneer het formulier bestemd is voor een Belgisch of Fins orgaan; het aantal halve dagen vermelden voor lagere en middelbare scholen.

(9) Ten behoeve van de Nederlandse organen.

(10) Ten behoeve van de Maltese organen aangeven of het kind een studietoelage ontvangt, met een bedrag per week.

(11) Ten behoeve van de Slowaakse organen vermelden of het onderwijs van de tweede graad werd voltooid.

Tekst van het beeld

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

Voor aanwijzingen en opmerkingen zie bladzijde 3 van een E 402 formulier

E 402 Bijlage

(1)

In te vullen door de in vak 2 genoemde school, hogeschool of universiteit wanneer de aanvraag om gezinsbijslagen moet worden ingediend bij een Belgisch of Tsjechisch orgaan.

1.1.

Over hoeveel halve dagen en hoeveel uren per week zijn de lessen gespreid?

halve dagen

…

uren

…

1.2.

De lessen

worden

worden niet gegeven vóór 19.00 uur

1.3.

De leerling

volgt regelmatig

volgt niet regelmatig de lessen

Zo niet, aantal dagen afwezigheid en reden opgeven

…

1.4.

De onder 1.1 genoemde lessen

omvatten

omvatten niet

de stage-uren vereist voor het behalen van een wettelijk diploma

Zo ja, de toegekende nettomaandlonen of maandvergoedingen vermelden

…

gedurende de periode van

…

tot

…

omvatten

omvatten niet

de uren gewijd aan praktijklessen in de onderwijsinstelling

Zo ja, het aantal uren per week vermelden

…

omvatten

omvatten niet

de in de instelling aan studie bestede uren

Zo ja, het aantal uren per week vermelden

…

1.5.

Aard van het onderwijs

algemeen vormend

vakonderwijs

kunstonderwijs

hoger, niet-universitair onderwijs

universitair onderwijs

1.6.

De student

bereidt een

bereidt geen

doctoraalscriptie voor

Zo ja,

sedert wanneer? …

op welke datum zal de student zijn doctoraalscriptie indienen? …

1.7.

Het onderwijsprogramma

is niet erkend door de staat

komt overeen

komt niet overeen met een door de Staat erkend onderwijsprogramma

1.8.

Vakantieperioden:

Kerstvakantie:

van …

tot en met …

Paasvakantie:

van …

tot en met …

Zomervakantie:

van …

tot en met …

School, hogeschool of universiteit

2.1.

Naam…

2.2.

Adres (5) …

…

2.3.

Stempel

2.4.

Datum

…

2.5.

Handtekening

…

Tekst van het beeld

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

Zie „aanwijzingen” op bladzijde 3

E 403

(1)

VERKLARING INZAKE LEERTIJD EN/OF BEROEPSOPLEIDING IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGEN

V. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

V. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91, art. 92

A. Verzoek om een verklaring

In te vullen door het voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag) bevoegde orgaan. Wanneer het formulier bestemd is voor een Frans orgaan een „E 403 Bijlage” bijvoegen indien de betrokkene een beroepsopleiding volgt.

Aanvrager van de gezinsbijslagen

Werknemer

Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers)

Zelfstandige

Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen)

Andere

Wees

1.1.

Naam (1 bis)

…

1.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 bis)

Geboorteplaats (2)

… … …

1.3.

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit

Identificatie- of verzekeringsnummer (3)

… … … …

1.4.

Adres in het land van de woonplaats van de leerling (4) …

…

Leerling

Volgt een beroepsopleiding (5)

2.1.

Naam (1 bis)

…

2.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 bis)

… … …

2.3.

Geboorteplaats (2)

Geboortedatum

Geslacht

Identificatie- of verzekeringsnummer (3)

… … … …

2.4.

Adres (4)

…

Voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag) bevoegd orgaan

3.1.

Naam …

3.2.

Adres (4) …

…

3.3.

Dossiernummer …

3.4.

Stempel

3.5. Datum

…

3.6. Handtekening

…

Tekst van het beeld

E 403

B. Verklaring

In te vullen door de persoon, de onderneming of de instelling, belast met de opleiding en toe te zenden aan de instantie die met het toezicht op de opleiding is belast en die het ingevulde formulier dient door te zenden aan het in vak 3 genoemde orgaan.

Inlichtingen betreffende de leertijd

4.1.

De in vak 2 genoemde leerling is of was met ingang van …

in opleiding bij ons voor het beroep van … .

4.2.

De opleiding vindt plaats gedurende

… dagen per week

… uren per week

en zal waarschijnlijk duren tot en met …

4.3.

De leerling

ontvangt

een opleidingstoelage of loon

netto (6)

bruto

wekelijks

maandelijks ten bedrage van

…

andere uitkeringen (7) namelijk

huisvesting

volledig pension

gedeeltelijk pension

fooien

maaltijden per dag

andere (8)

van … tot en met … ten bedrage van …

ontvangt geen

opleidingstoelage of loon

andere uitkeringen

4.4.

Plaats van opleiding …

4.5.

Naam van de persoon, de onderneming of de instelling, belast met de opleiding

…

4.6.

Adres (4) …

…

4.7.

Stempel

4.8. Datum

…

4.9. Handtekening

…

Visum van de instantie belast met het toezicht op de leertijd (9)

5.1.

Naam …

5.2.

Adres (4) …

…

5.3.

Stempel

5.4. Datum

…

5.5. Handtekening

…

Tekst van het beeld

E 403

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de in vak 5 vermelde instantie.

OPMERKINGEN

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee namen vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze zijn opgenomen in de identiteitskaart of het paspoort. Voor Tsjechische onderdanen is de in punt 1 genoemde persoon dezelfde als die in punt 2 wanneer gezinsbijslagen worden aangevraagd door een student.

(2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(3) Wanneer een formulier bestemd is voor een Tsjechisch orgaan, het Tsjechische geboortenummer vermelden; voor een Cypriotisch orgaan, als het een Cypriotisch staatsburger betreft, het Cypriotische identificatienummer vermelden, zo niet, het nummer van het registratiebewijs voor buitenlanders (ARC); voor een Deens orgaan het CPR-nummer; voor een Fins orgaan het nummer van het Finse bevolkingsregister; voor een Zweeds orgaan het Zweedse persoonsnummer (personnummer); voor een IJslands orgaan het IJslandse identificatienummer (kennitala); voor een Lets orgaan het identiteitsnummer; voor een Liechtensteins orgaan het verzekeringsnummer bij de AHV; voor een Litouws orgaan het persoonlijke identificatienummer; voor een Hongaars orgaan het TAJ-nummer (socialezekerheidsidentificatie); voor een Maltees orgaan, in het geval van Maltese staatsburgers, het nummer van de identiteitskaart, voor andere personen het Maltese socialezekerheidsnummer; voor een Noors orgaan het persoonlijke identificatienummer (fødselsnummer); voor een Belgisch orgaan het inschrijvingsnummer bij de sociale zekerheid (INSZ); voor een Duits orgaan van het algemeen stelsel van de sociale zekerheid, het verzekeringsnummer (VSNR); voor een Spaans orgaan het nummer van de nationale identiteitskaart (DNI), of N.I.E voor buitenlanders, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is; voor een Pools orgaan het PESEL- en NIP-nummer; voor een Portugees orgaan moet ook het inschrijvingsnummer bij het algemeen pensioenstelsel worden vermeld indien de betrokkene aangesloten was bij het socialezekerheidsstelsel voor ambtenaren in Portugal; voor een Slowaaks orgaan het geboortenummer; voor een Sloveens orgaan het persoonlijk identificatienummer (EMŠO); voor een Zwitsers orgaan het verzekeringsnummer bij de AVS/AI (AHV/IV).

(4) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(5) Wanneer het formulier bestemd is voor een Frans orgaan een formulier „E 403 Bijlage” invullen indien de betrokkene een praktijkopleiding voor een beroep volgt.

(6) Ten behoeve van de Duitse organen uitsluitend het brutobedrag van de opleidingstoelage vermelden.

(7) Eventuele andere uitkeringen in het vak hieronder vermelden.

(8) Dit vak dient te worden ingevuld door de volgende organen: In Ierland: de „Child Benefit Section, Department of Social and Family Affairs” (Afdeling Kinderbijslagen, Ministerie van Sociale en Familiale Zaken), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal, indien de leertijd niet onder toezicht staat van de industrial training authority (FAS); in Italië: het „Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione” (Provinciaal Bureau voor de arbeidsvoorziening en de volledige werkgelegenheid); in Slovenië, de Kamer van Koophandel van Slovenië.

(9) Met betrekking tot de Franse wettelijke regeling: opleidingen in het kader van de voorbereiding op een beroepsloopbaan, teneinde personen zonder beroepskwalificaties en zonder arbeidsovereenkomst in staat te stellen het voor het volgen van een beroepsopleiding of aanvangen van een beroepsloopbaan noodzakelijke niveau te bereiken.

(10) Het ontvangen bedrag vermelden in de munteenheid van de staat op het grondgebied waarvan de beroepsopleiding wordt gevolgd.

(11) Invullen indien een dergelijk orgaan bestaat in de staat op het grondgebied waarvan de beroepsopleiding wordt gevolgd.

Tekst van het beeld

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

Voor aanwijzingen en opmerkingen zie bladzijde 3 van een E 403 formulier

E 403 Bijlage

Invullen wanneer de aanvraag om gezinsbijslagen moet worden ingediend bij een Frans orgaan en de betrokkene een praktische beroepsopleiding volgt (9).

Inlichtingen betreffende de beroepsopleiding

1.1.

De in vak 2 van formulier E 403 genoemde persoon

volgt een beroepsopleiding sedert …

heeft een beroepsopleiding gevolgd van …

tot en met

…

1.2.

Heeft de betrokkene een arbeidsovereenkomst voor deze opleiding?

neen

1.3.

Aard van de gevolgde opleiding …

…

1.4.

Totale duur van de beroepsopleiding … (maanden, weken)

1.5.

Aantal opleidingsuren

theoretisch gedeelte

… per week

… per maand

praktisch gedeelte

… per week

… per maand

1.6.

Ontvangt de betrokkene een beloning gedurende de opleiding?

neen

Zo ja, aard

…

Nettomaandbedrag (10)

…

1.7.

Plaats waar de opleiding wordt gevolgd …

1.8.

Naam van de persoon, de onderneming of de instelling belast met de beroepsopleiding

…

1.9.

Adres (4) …

…

1.10.

Stempel

1.11. Datum

…

1.12. Handtekening

…

Visum van het orgaan belast met het toezicht op de beroepsopleiding (11)

2.1.

Naam …

2.2.

Adres (4) …

…

2.3.

Stempel

2.4. Datum

…

2.5. Handtekening

…

Tekst van het beeld

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

Zie „aanwijzingen” op bladzijde 3

E 404

(1)

GENEESKUNDIGE VERKLARING IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGEN

V. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

V. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91, art. 92

A. Verzoek om een verklaring

In te vullen door het voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag) bevoegde orgaan.

Aanvrager van de gezinsbijslagen

Werknemer

Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers)

Zelfstandige

Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen)

Andere

Wees

1.1.

Naam (1 bis)

…

1.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 bis)

Geboorteplaats (2)

… … …

1.3.

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit

Identificatie- of verzekeringsnummer (3)

… … … …

1.4.

Adres (4) …

…

Persoon op wie de geneeskundige verklaring betrekking heeft

2.1.

Naam (1 bis)

…

2.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 bis)

… …

2.3.

Geboorteplaats (2)

Geboortedatum

Geslacht

Identificatie- of verzekeringsnummer (3)

… … … …

2.4.

Adres (4)

……

Voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag) bevoegd orgaan

3.1.

Naam …

3.2.

Adres (4) …

…

3.3.

Dossiernummer …

3.4.

Stempel

3.5. Datum

…

3.6. Handtekening

…

Tekst van het beeld

E 404

B. Verklaring

In te vullen door de arts aangewezen door het verbindingsorgaan (5) (6) van het land waar de onderzochte persoon woont en toe te zenden aan het in vak 3 genoemde orgaan.

4.1.

a) De lichamelijke en geestelijke vermogens van de onderzochte persoon

zijn

zijn niet verminderd

Zo ja, percentage van vermindering aangeven:

…

b) De onderzochte persoon

is in staat in zijn levensonderhoud te voorzien

is niet in staat in zijn levensonderhoud te voorzien en door studie zijn beroepsopleiding verder te zetten als gevolg van lichamelijke of geestelijke gebreken

c) De onderzochte persoon

is geen huisvrouw

Zo ja,

zij is

zij is niet in staat haar huishouden te voeren

d) Opmerkingen

………

e) Beschrijving van de toestand van de onderzochte persoon

………

4.2.

Datum van de aanvang van het gebrek of de ziekte (zo nauwkeurig mogelijk)

…

4.3.

Waarschijnlijke duur …

4.4.

a) Een nieuw onderzoek

is noodzakelijk

is niet noodzakelijk

b) Zo ja, datum van dit onderzoek …

5.1.

Naam en voornaam van de arts …

5.2.

Adres (4) …

…

5.3. Datum

…

5.4. Handtekening

…

Tekst van het beeld

E 404

AANWIJZINGEN

OPMERKINGEN

(2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(3) Wanneer een formulier bestemd is voor een Tsjechisch orgaan, het Tsjechische geboortenummer vermelden; voor een Cypriotisch orgaan, als het een Cypriotisch staatsburger betreft, het Cypriotische identificatienummer vermelden, zo niet, het nummer van het registratiebewijs voor buitenlanders (ARC); voor een Deens orgaan het CPR-nummer; voor een Fins orgaan het nummer van het Finse bevolkingsregister; voor een Zweeds orgaan het Zweedse persoonsnummer (personnummer); voor een IJslands orgaan het IJslandse identificatienummer (kennitala); voor een Lets orgaan het identiteitsnummer; voor een Liechtensteins orgaan het verzekeringsnummer bij de AHV; voor een Litouws orgaan het persoonlijke identificatienummer; voor een Hongaars orgaan het TAJ-nummer (socialezekerheidsidentificatie); voor een Maltees orgaan, in het geval van Maltese staatsburgers, het nummer van de identiteitskaart, voor andere personen het Maltese socialezekerheidsnummer; voor een Noors orgaan het persoonlijke identificatienummer (fødselsnummer); voor een Belgisch orgaan het inschrijvingsnummer bij de sociale zekerheid (INSZ); voor een Duits orgaan van het algemeen stelsel van de sociale zekerheid, het verzekeringsnummer (VSNR); voor een Spaans orgaan het nummer van de nationale identiteitskaart (DNI), of N.I.E voor buitenlanders, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is; voor een Pools orgaan het PESEL- en NIP-nummer; voor een Portugees orgaan moet ook het inschrijvingsnummer bij het algemeen pensioenstelsel worden vermeld indien de betrokkene aangesloten was bij het socialezekerheidsstelsel voor ambtenaren in Portugal; voor een Slowaaks orgaan het geboortenummer; voor een Sloveens orgaan het persoonlijk identificatienummer (EMŠO); voor een Zwitsers orgaan het verzekeringsnummer bij de AVS/AI (AHV/IV).

(4) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(5) Of door de arts van het door het verbindingsorgaan aangewezen fonds.

(6) In Slovenië is dit de gekozen arts.

Tekst van het beeld

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

Zie „aanwijzingen” op bladzijde 3

E 404 Annex PL

GENEESKUNDIGE VERKLARING IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGEN IN OVEREEMSTEMMING MET DE POOLSE WETGEVING

V. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

V. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

Voor het toekennen van gezinsbijslagen in verband met de gezondheidstoestand van de gezinsleden, in overeenstemming met de Poolse wetgeving

A. Verzoek om een verklaring

In te vullen door het voor de toekenning van gezinsbijslagen bevoegde Poolse orgaan.

Aanvrager van de gezinsbijlagen

Werknemer

Zelfstandige

Andere

Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers)

Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen)

Wees

1.1.

Naam (1)

…

1.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1)

Geboorteplaats (2)

… … …

1.3.

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit

PESEL- en NIP-nummers

… … … …

1.4.

Adres (3)…

…

Persoon op wie de geneeskundige verklaring betrekking heeft

2.1.

Naam (1)

…

2.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1)

… …

2.3.

Geboorteplaats (2)

Geboortedatum

Geslacht

… … …

2.4.

Adres (3)…

…

3.1.

Naam …

3.2.

Adres (3)…

…

3.3.

Dossiernummer …

3.4.

Stempel

3.5. Datum …

3.6. Handtekening …

Tekst van het beeld

E 404 Annex PL

B. Verklaring

In te vullen door de arts aangewezen door het verbindingsorgaan (4) van het land waar de onderzochte persoon woont en toe te zenden aan het in vak 3 genoemde orgaan. Naargelang de leeftijd van de persoon op wie dit formulier betrekking heeft, ofwel het deel I ofwel het deel II invullen. Afhankelijk van de gezondheidstoestand van een persoon van meer dan 16 jaar, het deel IIa of IIb invullen.

I. De betrokken persoon is jonger dan 16 jaar

Handicap

4.1.

Leeftijd van het kind op het tijdstip van het onderzoek

…

jaar

…

maanden

Gewicht

…

Lengte

…

4.2.

De fysieke of mentale handicap wegens een aangeboren afwijking, langdurige ziekte of fysiek letsel zal vermoedelijk langer duren dan 12 maanden

Neen

4.3.

Het kind heeft meer dan andere kinderen van zijn leeftijd permanente verzorging of hulp nodig voor de dagelijkse basisbehoeften

Neen

II. De betrokken persoon is ouder dan 16

a. Zware handicap (wegens fysieke aandoening)

4.4.

Beperking van de mogelijkheid tot werken:

a) kan niet werken

Neen

b) kan enkel in beschermde omstandigheden werken

Neen

4.5.

Voor het vervullen van de sociale taken heeft deze persoon:

a) voortdurend zorg en hulp van anderen nodig

Neen

b) langdurig verzorging en hulp van anderen nodig

Neen

4.6.

Deze persoon is niet in staat zelfstandig te wonen

Neen

b. Middelmatige handicap (wegens fysieke aandoening)

4.7.

Beperking van de mogelijkheden tot werken:

a) kan niet werken

Neen

b) kan enkel in beschermde omstandigheden werken

Neen

4.8.

Voor het vervullen van de sociale taken heeft deze persoon:

a) tijdelijk verzorging en hulp van anderen nodig

Neen

b) gedeeltelijk verzorging en hulp van anderen nodig

Neen

4.9.

Deze handicap is ontstaan voor de leeftijd van 16

Neen

5.1.

Naam en voornaam van de arts …

5.2.

Adres (3) …

…

5.3.

Stempel

5.4. Datum …

5.5. Handtekening …

Tekst van het beeld

E 404 Annex PL

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen, en waar nodig de antwoorden JA of NEEN aankruisen. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de arts die de geneeskundige verklaring afgeeft.

OPMERKINGEN

(1) Voor Spaanse onderdanen de twee familienamen bij geboorte vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(3) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(4) Of door de arts van het door het verbindingsorgaan aangewezen fonds.

INFORMATIE

Volgens de Poolse wet worden personen van minder dan 16 jaar gelijkgesteld met gehandicapten wanneer verwacht wordt dat zij gedurende meer dan 12 maanden zullen lijden aan een fysieke of mentale aandoening als gevolg van een aangeboren afwijking, een langdurige ziekte of een lichamelijk letsel, en permanent verzorging en hulp nodig hebben om het voldoen aan de basisbehoeften die in overeenstemming zijn met een persoon van hun leeftijd.

Wanneer „JA” is aangekruist in de punten 4.2 en 4.3 wil dat zeggen dat de persoon gehandicapt is volgens de Poolse wet.

Volgens de Poolse wet worden de personen met een fysieke of mentale aandoening in drie groepen ingedeeld naar gelang van de graad: zwaar, middelmatig en licht gehandicapt.

Een persoon met een zware handicap is een persoon met een fysieke aandoening, die niet kan werken of enkel in beschermde omstandigheden kan werken, die niet zelfstandig kan wonen en die permanent of langdurig verzorging en hulp van derden nodig heeft voor zijn sociaal leven.

Een persoon met een middelmatige handicap is een persoon met een fysieke aandoening, die niet kan werken of enkel in beschermde omstandigheden kan werken, of die tijdelijk of gedeeltelijk verzorging en hulp van derden nodig heeft voor zijn sociaal leven.

Wanneer „JA” is aangekruist in de punten: 4.4a, 4.5a, 4.6 of 4.4a, 4.5b, 4.6 of 4.4b, 4.5a, 4.6 of 4.4b, 4.5b, 4.6 — wil dat zeggen dat de persoon een zware handicap heeft; 4.7a, of 4.7b of 4.8a of 4.8b — wil dat zeggen dat de persoon een middelmatige handicap heeft.

Tekst van het beeld

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

Zie „aanwijzingen” op bladzijde 3

E 405

(1)

VERKLARING BETREFFENDE DE SAMENTELLING VAN TIJDVAKKEN VAN VERZEKERING, VAN ARBEID OF VAN VERRICHTE WERKZAAMHEDEN OF BETREFFENDE ACHTEREENVOLGENDE WERKKRINGEN IN VERSCHEIDENE LIDSTATEN, TUSSEN DE DATA WAAROP OVEREENKOMSTIG DE WETGEVING VAN DEZE STATEN BETALING VERSCHULDIGD IS

V. 1408/71: art. 12; art. 72

V. 574/72: art. 10a; art. 85, leden 2 en 3

Deze verklaring wordt op zijn/haar verzoek aan de verzekerde uitgereikt. Eventueel wendt het bevoegde orgaan zich voor de verkrijging van deze verklaring tot het orgaan waarbij de verzekerde laatstelijk was ingeschreven.

A. In te vullen door het voor de toekenning van de gezinsbijslagen bevoegde orgaan waarbij de verzekerde is ingeschreven

Werknemer

Zelfstandige

Werkloze

1.1.

Naam (1 bis)

…

1.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 bis)

Geboorteplaats (2)

… … …

1.3.

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit

Identificatie- of verzekeringsnummer (3)

… … … …

1.4.

Burgerlijke staat

ongehuwd

gehuwd

weduwe/weduwnaar

gescheiden

gescheiden levend

samenwonend (4) (5)

1.5.

Adres (6)

……

Persoon die de gezinsbijslagen dient te ontvangen

2.1.

Naam (1 bis)

…

2.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 bis)

Geboorteplaats (2)

… … …

2.3.

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit

Identificatie- of verzekeringsnummer (3)

… … … …

2.4.

Adres (6)

………

Tijdvak waarover de inlichtingen worden gevraagd

3.1.

van …

tot en met …

3.2.

Naam en adres van de werkgever (7)

…

3.3.

Aard van de werkzaamheden als zelfstandige (7)

…

Orgaan waarbij de verzekerde laatstelijk, uit hoofde van werkzaamheden al dan niet in loondienst, was ingeschreven

4.1.

Naam

…

4.2.

Adres (6)

…

Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden

5.1.

Naam

…

5.2.

Adres (6)

…

Tekst van het beeld

E 405

Orgaan waar de verzekerde thans is ingeschreven

6.1.

Naam …

6.2.

Adres (6) …

…

6.3.

Dossiernummer …

…

6.4.

Stempel

6.5.

Datum

…

6.6.

Handtekening

…

B. In te vullen door het voor de toekenning van de gezinsbijslagen bevoegde orgaan waarbij de verzekerde tevoren was ingeschreven

7.1.

Verklaring dat de in vak 1 vermelde verzekerde

van … tot en met … verzekerd was (8) …

7.2.

in (9) …

7.3.

Hij/zij heeft recht

Hij/zij heeft geen recht op gezinsbijslagen

7.4.

Gezinsbijslagen zijn hem/haar verleend van

…

tot en met

…

7.5.

Gezinsleden voor wie de gezinsbijslagen werden verleend

7.5.1.

Naam

Voornamen

Geboortedatum

Maandelijks bedrag

…………………………………………

7.5.2.

Zijn de bedragen aangepast? …

…

Orgaan waarbij de verzekerde tevoren uit hoofde van werkzaamheden al dan niet in loondienst was ingeschreven

8.1.

Naam …

8.2.

Adres (6) …

…

8.3.

Stempel

8.4.

Datum

…

8.5.

Handtekening

…

Opmerkingen

……

Tekst van het beeld

E 405

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(3) Wanneer een formulier bestemd is voor een Tsjechisch orgaan, het Tsjechische geboortenummer vermelden; voor een Cypriotisch orgaan, als het een Cypriotisch staatsburger betreft, het Cypriotische identificatienummer vermelden, zo niet, het nummer van het registratiebewijs voor buitenlanders (ARC); voor een Deens orgaan het CPR-nummer; voor een Fins orgaan het nummer van het Finse bevolkingsregister; voor een Zweeds orgaan het Zweedse persoonsnummer (personnummer); voor een IJslands orgaan het IJslandse identificatienummer (kennitala); voor een Lets orgaan het identiteitsnummer; voor een Liechtensteins orgaan het verzekeringsnummer bij de AHV; voor een Litouws orgaan het persoonlijke identificatienummer; voor een Hongaars orgaan het TAJ-nummer (socialezekerheidsidentificatie); voor een Maltees orgaan, in het geval van Maltese staatsburgers, het nummer van de identiteitskaart, voor andere personen het Maltese socialezekerheidsnummer; voor een Noors orgaan het persoonlijke identificatienummer (fødselsnummer); voor een Belgisch orgaan het inschrijvingsnummer bij de sociale zekerheid (INSZ); voor een Duits orgaan van het algemeen stelsel van de sociale zekerheid, het verzekeringsnummer (VSNR); voor een Spaans orgaan het nummer van de nationale identiteitskaart (DNI), of N.I.E voor buitenlanders, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is; voor een Pools orgaan het PESEL- en NIP-nummer; voor een Portugees orgaan moet ook het inschrijvingsnummer bij het algemeen pensioenstelsel worden vermeld indien de betrokkene aangesloten was bij het socialezekerheidsstelsel voor ambtenaren in Portugal; voor een Slowaaks orgaan het geboortenummer; voor een Sloveens orgaan het persoonlijk identificatienummer (EMŠO); voor een Zwitsers orgaan het verzekeringsnummer bij de AVS/AI (AHV/IV).

(4) Ten behoeve van de organen van Denemarken, IJsland, Noorwegen en Tsjechië.

(5) Deze inlichting berust op een eigen verklaring van de betrokkene.

(6) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(7) Voor het aan de verhuizing van de werknemer of zelfstandige naar de lidstaat aan de wetgeving waarvan hij/zij thans onderworpen is voorafgaande tijdvak.

(8)

a) Ten behoeve van de Griekse organen het aantal werkdagen vermelden vervuld in het kalenderjaar voorafgaand aan het jaar waarin de gezinsbijslag of kinderbijslag wordt aangevraagd.

b) Ten behoeve van de Belgische organen hieronder het aantal werkdagen in loondienst of als zelfstandige vermelden.

aantal werkdagen in loondienst …

aantal werkdagen als zelfstandige …

c) Ten behoeve van de Franse organen hieronder het aantal werkdagen en werkuren in loondienst vermelden, alsmede het ontvangen brutoloon.

Aantal werkdagen in loondienst

Aantal werkuren in loondienst

Ontvangen brutoloon

Gedurende de laatste maand

Gedurende de laatste drie maanden

Gedurende de laatste zes maanden

(9) Land waarin de betrokken werkzaamheid werd uitgeoefend.

Tekst van het beeld

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

Zie „aanwijzingen” op bladzijde 2

E 405 Bijlage PL

VERKLARING INZAKE HET OUDERSCHAPSVERLOF MET HET OOG OP DE TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGEN IN OVEREENSTEMMING MET DE POOLSE WETGEVING

V. 1408/71: art. 12; art. 72; art. 73

V. 574/72: art. 10a; art. 85; art. 86

Voor het aanvragen van gezinsbijslagen in overeenstemming met de Poolse wetgeving

A. Verzoek om een verklaring

Aanvrager van de gezinsbijslagen

Werknemer

1.1.

Naam (1)

…

1.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1)

Geboorteplaats (2)

… … …

1.3.

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit

PESEL- en NIP-nummer

… … … …

1.4.

Burgerlijke staat

ongehuwd

gehuwd

weduwe/weduwnaar

gescheiden

gescheiden levend

samenwonend (3) (4)

1.5.

Adres (5) …

…

Persoon op wie deze verklaring betrekking heeft

2.1.

Naam (1)

…

2.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1)

Geboorteplaats (2)

… … …

2.3.

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit

PESEL- en NIP-nummer

…………

2.4.

Adres (5)

…

2.5.

Tijdvak waarop de aanvraag betrekking heeft

van …

tot en met …

Orgaan dat bevoegd is voor de toekenning van gezinsbijslagen

3.1.

Naam …

3.2.

Adres (5) …

…

3.3.

Dossiernummer …

3.4.

Stempel

3.5. Datum

…

3.6. Handtekening

…

Tekst van het beeld

E 405 Bijlage PL

B. Verklaring

In te vullen door het voor de toekenning van de gezinsbijslagen bevoegde orgaan waarbij de verzekerde tevoren was ingeschreven.

Hiermee wordt verklaard dat de in vak 2 genoemde persoon

4.1.

in loondienst werkte van … tot … (6)

in … (7)

De in vak 2 genoemde persoon

5.1.

Werkt momenteel in loondienst of oefent een ander beroep uit

Neen

5.2.

Is momenteel met ouderschapsverlof (8)

Neen

Naam van het orgaan waar de in vak 2 genoemde persoon tot voor kort als werknemer was ingeschreven

6.1.

Naam …

6.2.

Adres (5) …

…

6.3.

Stempel

6.4. Datum

…

6.5. Handtekening

…

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier bestaat uit twee pagina’s en moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN

(1) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden. Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze zijn opgenomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(3) Ten behoeve van de Nederlandse, IJslandse, Noorse en Poolse organen.

(4) Deze informatie is gebaseerd op de verklaring van de aanvrager.

(5) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(6) De exacte data (dag/maand/jaar) vermelden.

(7) Land waar het werk wordt uitgevoerd.

(8) Voor kinderbijslagen als een van de ouders met ouderschapsverlof is.

Tekst van het beeld

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

Zie „aanwijzingen” op bladzijde 2

E 406

(1)

VERKLARING INZAKE VERRICHTE POSTNATALE MEDISCHE ONDERZOEKEN

V. 1408/71: art. 73; art. 74

V. 574/72: art. 86; art. 88

Inlichting voor de verzekerde

Om aanspraak te kunnen maken op Franse gezinsbijslagen krachtens artikel 73 of 74 moet het kind verplichte postnatale medische onderzoeken hebben ondergaan: een onderzoek tijdens de 9e of 10e maand en het andere onderzoek tijdens de 24e of 25e maand na de geboorte. Niet-naleving van deze verplichting en deze termijnen leidt tot een gedeeltelijk verlies van de rechten. Om aanspraak te maken op een Slowaakse ouderschapsuitkering in overeenstemming met de Slowaakse wetgeving moet het kind officieel bij een arts zijn ingeschreven en moet het geregeld preventieve medische onderzoeken ondergaan en inentingen krijgen volgens het verplichte vaccinatieregime.

A. Verzoek om een verklaring

Werknemer

Zelfstandige

1.1.

Naam (1 bis)

…

1.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 bis)

Geboorteplaats (1 ter)

… … …

1.3.

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit

Identificatie- of verzekeringsnummer (1 quater)

… … … …

1.4.

Adres (2) …

…

Kind waarop de verklaring betrekking heeft

2.1.

Naam (1 bis)

…

2.2.

Voornamen

…

2.3.

Geboorteplaats (1 ter)

Geboortedatum

Geslacht

Identificatie- of verzekeringsnummer (1 quater)

… … … …

2.4.

Adres (2)

…

Orgaan bevoegd voor de toekenning van gezinsbijslagen

3.1.

Naam

…

3.2.

Adres (2) …

…

3.3.

Dossiernummer

…

3.4.

Stempel

3.5.

Datum

…

3.6.

Handtekening

…

Tekst van het beeld

E 406

B. Verklaring

In te vullen door de geneesheer die het kind behandelt of door de geneesheer gekozen door de persoon die de zorg heeft voor het kind.

4.1.

Het in rubriek 2 vermelde kind heeft op

…

4.2.

een medisch onderzoek ondergaan tijdens de 9e of 10e maand na de geboorte

4.3.

een medisch onderzoek ondergaan tijdens de 24e of 25e maand na de geboorte

5.1.

Naam en voornaam van de geneesheer

…

5.2.

Adres (2) …

…

5.3.

Datum

…

5.4.

Handtekening

…

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen.

OPMERKINGEN

(1) Initiaal van het land waarvan de wetgeving van toepassing is op de werknemer: FR = Frankrijk, SK = Slowakije.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen op de identiteitskaart of het paspoort.

(1 ter) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(1 quater) Wanneer een formulier bestemd is voor een Tsjechisch orgaan, het Tsjechische geboortenummer vermelden; voor een Cypriotisch orgaan, als het een Cypriotische staatsburger betreft, het Cypriotische identificatienummer vermelden, zo niet, het nummer van het registratiebewijs voor buitenlanders (ARC); voor een Deens orgaan het CPR-nummer; voor een Fins orgaan het nummer van het Finse bevolkingsregister; voor een Zweeds orgaan het Zweedse persoonsnummer (personnummer); voor een IJslands orgaan het IJslandse identificatienummer (kennitala); voor een Lets orgaan het identiteitsnummer; voor een Liechtensteins orgaan het verzekeringsnummer bij de AHV; voor een Litouws orgaan het persoonlijke identificatienummer; voor een Hongaars orgaan het TAJ-nummer (socialezekerheidsidentificatie); voor een Maltees orgaan, in het geval van Maltese staatsburgers, het nummer van de identiteitskaart, voor andere personen het Maltese socialezekerheidsnummer; voor een Noors orgaan het persoonlijke identificatienummer (fødselsnummer); voor een Belgisch orgaan het inschrijvingsnummer bij de sociale zekerheid (INSZ); voor een Duits orgaan van het algemeen stelsel van de sociale zekerheid, het verzekeringsnummer (VSNR); voor een Spaans orgaan het nummer van de nationale identiteitskaart (DNI), of N.I.E voor buitenlanders, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is; voor een Pools orgaan het PESEL- en NIP-nummer; voor een Portugees orgaan moet ook het inschrijvingsnummer bij het algemeen pensioenstelsel worden vermeld indien de betrokkene aangesloten was bij het socialezekerheidsstelsel voor ambtenaren in Portugal; voor een Slowaaks orgaan het geboortenummer; voor een Sloveens orgaan het persoonlijk identificatienummer (EMŠO); voor een Zwitsers orgaan het verzekeringsnummer bij de AVS/AI (AHV/IV).

(2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

Tekst van het beeld

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

Zie „aanwijzingen” op bladzijde 4

E 407

(1)

MEDISCHE VERKLARING MET HET OOG OP DE TOEKENNING VAN EEN BIJZONDERE GEZINSBIJSLAG OF EEN VERHOOGDE GEZINSBIJSLAG VOOR GEHANDICAPTE KINDEREN

V. 1408/71: art. 73; art. 74

V. 574/72: art. 86; art. 88

A. Verzoek om een verklaring

In te vullen door het orgaan bevoegd voor de toekenning van de gezinsbijslagen.

Werknemer

Zelfstandige

1.1.

Naam (1 bis)

…

1.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 bis)

Geboorteplaats (1 ter)

… … …

1.3.

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit

Identificatie- of verzekeringsnummer (1 quater)

… … … …

1.4.

Adres (2)

……

Kind waarop de verklaring betrekking heeft

2.1.

Naam (1 bis)

…

2.2.

Voornamen

…

2.3.

Geboorteplaats (1 ter)

Geboortedatum

Geslacht

Identificatie- of verzekeringsnummer (1 quater)

… … … …

2.4.

Adres (2)

……

Orgaan bevoegd voor de toekenning van de gezinsbijslagen

3.1.

Naam

…

3.2.

Adres (2)

……

3.3.

Dossiernummer

…

3.4.

Stempel

3.5.

Datum

…

3.6.

Handtekening

…

Tekst van het beeld

E 407

B. Verklaring

In te vullen door de geneesheer, aangewezen door het orgaan van de woonplaats van het onderzochte kind, en te richten aan het in rubriek 3 vermelde orgaan onder toevoeging van alle nuttige recente medische bewijsstukken (foto's, radiografieën, resultaten van medische onderzoeken, enz.) (4).

4.1.

Leeftijd van het kind op het tijdstip van het onderzoek

…

jaar

…

maanden

Gewicht

…

kilo

…

gram

lengte

…

centimeter

4.2.

Motorische achterstand

Achterstand in verhouding tot de feitelijke leeftijd

Neen

Zo ja, welke

…

4.3.

Autonomie

Zit het kind?

Neen

Loopt het kind?

Neen

Spreekt het kind?

Neen

Kleedt het zichzelf aan?

Neen

Eet het alleen?

Neen

Kan het kind schrijven?

Neen (3)

Is het zindelijk?

Neen (3)

4.4.

Hulp

Vereist de toestand van het kind hulp door een derde?

Neen

Voortdurend?

Neen

Dagelijks maar niet voortdurend?

Neen

Of andere maatregelen (nader aangeven)

…

4.5.

Aard van de belangrijkste handicap

Is de handicap van het kind

van zintuiglijke aard

gezichtsvermogen?

…

gehoor?

…

van motorische aard

…

van verstandelijke aard

verstandelijk niveau

…

gedrag

…

andere

…

4.6.

Oorzaak van de handicap (3)

aangeboren afwijking

…

Neen

ziekte

…

Neen

datum van de aanvang van de handicap:

…

datum van de diagnose

maand

…

jaar

…

aanvang van de behandeling

maand

…

jaar

…

ongeval

…

Neen

datum van het ongeval

…

4.7.

Met de handicap samenhangende afwijkingen

Welke?

…

Andere gebreken

…

4.8.

Aanvullende opmerkingen

Handicaps in de familie

…

Reeds verrichte aanvullende onderzoeken

…

(Eventuele kopieën van de onderzoeksresultaten bijvoegen)

Tekst van het beeld

E 407

4.9.

Behandeling, met inbegrip van herscholing, revalidatie en therapieën. Welke behandeling ondergaat het kind?

…

Sinds wanneer?

…

Wat zijn de aanbevolen behandelingen?

…

Chirurgie

……

Ziekenhuisopnamen (de afgelopen drie jaar)

…

Thuisbehandeling (medicamenten, …)

…

sedert ……/……/……

…

sedert ……/……/……

…

sedert ……/……/……

Revalidatie

Aanvang

Frequentie

Waar?

Logopedie

… … …

Fysiotherapie

… … …

Bezigheidstherapie

… … …

(Psycho)therapie

… … …

eerste hulp thuis

… … …

4.10.

Opvoedings- en opleidingsmaatregelen

Welke maatregelen zijn er getroffen?

……

Sedert wanneer?

…

Wat zijn de aanbevolen maatregelen?

…

4.11.

Prognose van de ontwikkeling

Geef een nadere omschrijving

……

4.12.

ICD-ziektecode (ICD = International Classification of Diseases — WGO)

4.13.

Aanvang van de ziekte

4.14.

Datum van de volgende controle

5.1.

Naam en voornaam van de geneesheer

…

5.2.

Adres (2)

……

5.3.

Datum

…

5.4.

Handtekening

…

Tekst van het beeld

E 407

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier bestaat uit 4 pagina's en moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de geneesheer die de verklaring opstelt.

OPMERKINGEN

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen op de identiteitskaart of het paspoort.

(1 ter) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(1 quater) Wanneer een formulier bestemd is voor een Tsjechisch orgaan, het Tsjechische geboortenummer vermelden; voor een Cypriotisch orgaan, als het een Cypriotisch staatsburger betreft, het Cypriotische identificatienummer vermelden, zo niet, het nummer van het registratiebewijs voor buitenlanders (ARC); voor een Deens orgaan het CPR-nummer; voor een Fins orgaan het nummer van het Finse bevolkingsregister; voor een Zweeds orgaan het Zweedse persoonsnummer (personnummer); voor een IJslands orgaan het IJslandse identificatienummer (kennitala); voor een Lets orgaan het identiteitsnummer; voor een Liechtensteins orgaan het verzekeringsnummer bij de AHV; voor een Litouws orgaan het persoonlijke identificatienummer; voor een Hongaars orgaan het TAJ-nummer (socialezekerheidsidentificatie); voor een Maltees orgaan, in het geval van Maltese staatsburgers, het nummer van de identiteitskaart, voor andere personen het Maltese socialezekerheidsnummer; voor een Noors orgaan het persoonlijke identificatienummer (fødselsnummer); voor een Belgisch orgaan het inschrijvingsnummer bij de sociale zekerheid (INSZ); voor een Duits orgaan van het algemeen stelsel van de sociale zekerheid, het verzekeringsnummer (VSNR); voor een Spaans orgaan het nummer van de nationale identiteitskaart (DNI), of N.I.E voor buitenlanders, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is; voor een Pools orgaan het PESEL- en NIP-nummer; voor een Portugees orgaan moet ook het inschrijvingsnummer bij het algemeen pensioenstelsel worden vermeld indien de betrokkene aangesloten was bij het socialezekerheidsstelsel voor ambtenaren in Portugal; voor een Slowaaks orgaan het geboortenummer; voor een Sloveens orgaan het persoonlijk identificatienummer (EMŠO); voor een Zwitsers orgaan het verzekeringsnummer bij de AVS/AI (AHV/IV). Bij ontbreken van de identiteitskaart of verzekering „geen” vermelden.

(2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(3) Uitsluitend in te vullen indien een Belgisch orgaan bevoegd is voor de verlening van de gezinsbijslagen.

(4) In Slovenië wordt de verklaring ingevuld door een medische commissie, aangewezen door de minister van Werk, Gezin en Sociale Zaken.

Tekst van het beeld

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

Zie „aanwijzingen” op bladzijde 4

E 411

(1)

VERZOEK OM INLICHTINGEN OMTRENT HET RECHT OP GEZINSBIJSLAGEN (KINDERBIJSLAG) IN DE LIDSTAAT WAAR DE GEZINSLEDEN WONEN

V. 1408/71: art. 76

V. 574/72: art. 10

A. Verzoek om een verklaring

Het bevoegde orgaan voor de toekenning van gezinsbijslagen in de lidstaten waar de betrokkene een werkzaamheid al dan niet in loondienst uitoefent, dat wenst te weten of een recht op gezinsbijslagen bestaat in de lidstaat waar de gezinsleden wonen, vult deel A van dit formulier in tweevoud in en zendt het aan het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden.

Werknemer

Zelfstandige

1.1.

Naam (1 bis)

…

1.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 bis)

Geboorteplaats (2)

… … …

1.3.

Geboortedatum

Geslacht

Nationaliteit

Identificatie- of verzekeringsnummer (3)

… … … …

1.4.

Adres (4) ……

Echtgeno(o)t(e) (voormalig echtgeno(o)t(e)) of andere perso(o)n(en) van wie het recht op gezinsbijslagen in het woonland van de gezinsleden moet worden vastgesteld

2.1.

Naam (1 bis)

…

2.2.

Voornamen

Vroeger gevoerde namen (1 bis)

Geboortedatum

Identificatie- of verzekeringsnummer (3)

… … … …

2.3.

Adres (4) …

……

2.4.

Verwantschap met de in vak 3 vermelde gezinsleden

…

2.5.

Tijdvak waarover de inlichting wordt gevraagd …

Gezinsleden (6)

Naam (1 bis)

Voornamen

Geboortedatum

Verwantschap (5)

Huidige woonplaats (7)

Identificatie- of verzekeringsnr. (3)

3.1.

………………………………………………

3.2.

………………………………………………

3.3.

………………………………………………

Tekst van het beeld

E 411

Gegevens betreffende in het woonland van de gezinsleden uitgeoefende beroepswerkzaamheid

4.1.

Werkgever …

4.2.

Adres (4) …

…

4.3.

Werkzaamheid als zelfstandige …

4.4.

Met een beroepswerkzaamheid gelijkgestelde situatie in de zin van Besluit nr. 119 (15)

…

Bevoegd orgaan

5.1.

Naam …

5.2.

Adres (4) …

…

5.3.

Dossiernummer (8) …

5.4.

Stempel

5.5.

Datum …

5.6.

Handtekening …

B. Verklaring

In te vullen door het bevoegde orgaan van de woonplaats van de gezinsleden of door de werkgever van de in vak 2 vermelde persoon (9).

Verklaring door het bevoegde orgaan voor gezinsbijslagen in de woonplaats van de gezinsleden of door de werkgever

6.1.

De in vak 2 genoemde persoon heeft gedurende het tijdvak van …

t/m …

een beroepswerkzaamheid uitgeoefend (of heeft zich in een gelijkgestelde situatie in de zin van Besluit nr. 119 bevonden) (15)

van …

t/m …

geen beroepswerkzaamheid uitgeoefend (of heeft zich niet in een gelijkgestelde situatie in de zin van Besluit nr. 119) (15)

van…

t/m …

6.2.

De in vak 2 genoemde persoon heeft gedurende het tijdvak van …

t/m …

recht op gezinsbijslagen voor de gezinsleden

totaalbedrag van de gezinsbijslagen …

geen recht op gezinsbijslagen om de volgende redenen

…

geen aanvraag ingediend (10)

…

6.3.

Inkomen van de in vak 1 en 2 genoemde personen (4 bis)

…

Tekst van het beeld

E 411

Inlichtingen omtrent de gezinsbijslagen zoals bedoeld in vak 6, per gezinslid (11)

Naam

Voornamen

Geboortedatum

Verwantschap

Woonplaats

… … … … …

Aanvullende inlichtingen per gezinslid

Gezinslid

Soort uitkering (14)

Bedrag (12)

Frequentie (week/maand)

… … … …

Werkgever van de in vak 2 vermelde persoon (9)

8.1.

Naam werkgever (indien bedrijf: de firmanaam) …

8.2.

Adres (4) …

…

8.3.

Stempel

8.4.

Datum …

8.5.

Handtekening …

Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden (13)

9.1.

Naam …

9.2.

Adres (4) …

…

9.3.

Dossiernummer …

9.4.

Stempel

9.5.

Datum …

9.6.

Handtekening …

Tekst van het beeld

E 411

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN

(2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(3) Wanneer een formulier bestemd is voor een Tsjechisch orgaan, het Tsjechische geboortenummer vermelden; voor een Cypriotisch orgaan, als het een Cypriotische staatsburger betreft, het Cypriotische identificatienummer vermelden, zo niet, het nummer van het registratiebewijs voor buitenlanders (ARC); voor een Deens orgaan het CPR-nummer; voor een Fins orgaan het nummer van het Finse bevolkingsregister; voor een Zweeds orgaan het Zweedse persoonsnummer (personnummer); voor een IJslands orgaan het IJslandse identificatienummer (kennitala); voor een Lets orgaan het identiteitsnummer; voor een Liechtensteins orgaan het verzekeringsnummer bij de AHV; voor een Litouws orgaan het persoonlijke identificatienummer; voor een Hongaars orgaan het TAJ-nummer (socialezekerheidsidentificatie); voor een Maltees orgaan, in het geval van Maltese staatsburgers, het nummer van de identiteitskaart, voor andere personen het Maltese socialezekerheidsnummer; voor een Noors orgaan het persoonlijke identificatienummer (fødselsnummer); voor een Belgisch orgaan het inschrijvingsnummer bij de sociale zekerheid (INSZ); voor een Duits orgaan van het algemeen stelsel van de sociale zekerheid, het verzekeringsnummer (VSNR); voor een Spaans orgaan het nummer van de nationale identiteitskaart (DNI), of N.I.E voor buitenlanders, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is; voor een Pools orgaan het PESEL- en NIP-nummer; voor een Portugees orgaan moet ook het inschrijvingsnummer bij het algemeen pensioenstelsel worden vermeld indien de betrokkene aangesloten was bij het socialezekerheidsstelsel voor ambtenaren in Portugal; voor een Slowaaks orgaan het geboortenummer; voor een Sloveens orgaan het persoonlijk identificatienummer (EMŠO); voor een Zwitsers orgaan het verzekeringsnummer bij de AVS/AI (AHV/IV).

(4) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land. Wanneer een formulier bestemd is voor een Hongaars orgaan ook het laatste Hongaarse adres vermelden.

(4 bis) Ten behoeve van de Tsjechische organen, inlichtingen toevoegen over het inkomen van de in vak 2 en 3 vermelde personen. Voor een aanvraag tot en met 30 september van het kalenderjaar, inlichtingen toevoegen over het inkomen voor het kalenderjaar dat aan het jaar voor dat van de aanvraag voorafgaat; voor een aanvraag vanaf 1 oktober van het kalenderjaar, inlichtingen toevoegen over het inkomen voor het kalenderjaar dat aan het jaar van de aanvraag voorafgaat. Gelieve alle soorten inkomsten op te geven naargelang hun bron (werk in loondienst, zelfstandige werkzaamheden, verhuur, beurzen, onderhoudstoelagen, enz.) met inbegrip van uitkeringen (werkloosheidsuitkering, pensioen, ziekengeld, gezinsuitkeringen, enz.).

(5) De verwantschapsbetrekking van ieder gezinslid tot de aanvrager aangeven door invulling van de desbetreffende letter:

A = wettig kind. In Spanje en Polen uit het huwelijk geboren kinderen en buitenechtelijke kinderen

B = gewettigd kind

C = geadopteerd kind

E = stiefkind dat tot het gezin van de werknemer of zelfstandige behoort

F = kleinkinderen, broers en zusters die betrokkene in zijn gezin heeft opgenomen. Indien het bevoegde orgaan een Grieks orgaan is, eveneens de neven en nichten tot in de derde graad. Indien het bevoegde orgaan een Pools orgaan is, uitsluitend kleinkinderen en broers en zusters met als legale voogd een bevoegd persoon of zijn/haar echtgeno(o)t(e).

G = andere kinderen die permanent als een eigen kind deel uitmaken van het gezin van de werknemer of zelfstandige (pleegkinderen).

Indien het bevoegde orgaan een Pools orgaan is, uitsluitend andere kinderen met als wettige voogd een bevoegd persoon of zijn/haar echtgeno(o)t(e).

H = ten behoeve van de Tsjechische organen de andere vormen van voogdij beschrijven (voogdij dat door een rechterlijke beslissing opgedragen wordt aan andere personen dan ouders, voogd, curator, enz.). Andere verwantschapsbetrekkingen (bv. grootvader enz.) voluit vermelden.

In overeenstemming met de Tsjechische wetgeving hebben gelegitimeerde en geadopteerde kinderen onder B en C dezelfde status.

(6) Ten behoeve van de Noorse organen uitsluitend de kinderen vermelden die de leeftijd van 16 jaar nog niet hebben bereikt. Ten behoeve van de Letse organen uitsluitend de kinderen vermelden die de leeftijd van 15 jaar nog niet hebben bereikt, en, indien ze algemeen vormend of vakonderwijs volgen en geen beurs ontvangen en niet getrouwd zijn, ook de kinderen die de leeftijd van 20 nog niet hebben bereikt.

(7) Indien een gezinslid woont op een ander dan het onder 2.3 vermelde adres, het afwijkende adres hieronder opgeven. Ten behoeve van de Letse en Noorse organen vermelden of het kind in een weeshuis, een bijzondere kostschool of in een andere inrichting verblijft.

Naam en voornamen

…

Adres (4)

…

Tekst van het beeld

(8) Voor gebruik door het verzendende orgaan.

(9) De verklaring dient uitsluitend door de werkgever te worden ingevuld indien hij/zij de gezinsbijslagen van het land van de woonplaats moet betalen.

(10) In dit geval geeft het orgaan van de woonplaats het bedrag van de gezinsbijslagen op die zouden zijn toegekend wanneer een aanvraag was ingediend. Wanneer bedoeld orgaan niet over voldoende inlichtingen beschikt voor de vaststelling van dit bedrag, vermeldt het in vak 7 de bij zijn wetgeving voor elk gezinslid vastgestelde tarieven.

(11) Voor Noorse gezinsbijslagen wordt uitsluitend het totaalbedrag vermeld.

(12) Eventueel de in opmerking 10 bedoelde tarieven vermelden.

(13) In te vullen door het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden of, bij gebreke daarvan, door het verbindingsorgaan.

(14) Ten behoeve van de Slowaakse en Tsjechische organen de soort gezinsbijslagen vermelden.

(15) PB C 295 van 2.11.1983, blz. 3.