AANHANGSEL

VERZOEK OM WEDERZIJDSE RECHTSHULP IN STRAFZAKEN

Dit formulier moet worden gebruikt door de bevoegde autoriteiten voor wie het van toepassing is in het kader van de Handels- en Samenwerkingsovereenkomst tussen de Europese Unie en het Verenigd Koninkrijk van Groot-Brittannië en Noord-Ierland.

De verstrekte informatie moet relevant zijn en mag niet verder gaan dan wat nodig is om dit verzoek uit te voeren, overeenkomstig de toepasselijke gegevensbeschermingsvoorschriften.

DEEL A

Zaaknummer: …

Verzoekende staat: …

Verzoekende autoriteit: …

Aangezochte staat: …

Aangezochte autoriteit (indien bekend): …

DEEL B: Urgentie

Gelieve aan te geven of er spoed vereist is in verband met

☐	verbergen of vernietigen van bewijsstukken

☐	naderende datum terechtzitting

☐	een persoon in hechtenis

☐	verstrijken verjaringstermijn

☐	een andere reden,

namelijk:

…

De uiterste termijnen voor de uitvoering van het verzoek zijn vastgesteld in artikel 640 van de Handels- en Samenwerkingsovereenkomst. Indien dit verzoek echter dringend is en/of noopt tot actie vóór/op een specifieke datum, gelieve de reden hiervoor te specificeren en toe te lichten: …

…

DEEL C: Geheimhouding

☐	Dit verzoek is vertrouwelijk Vermeld in voorkomend geval aanvullende informatie: … …

DEEL D: Verband met een eerder of gelijktijdig verzoek om rechtshulp

Geef in voorkomend geval aan welke stappen in deze procedure of daarmee verband houdende procedures zijn ondernomen om dit bewijsmateriaal langs andere weg te verkrijgen. Geef aan of dit verzoek om wederzijdse rechtshulp een aanvulling vormt op een eerder/eerdere of een gelijktijdig verzoek/gelijktijdige verzoeken om rechtshulp aan de aangezochte staat en, indien van toepassing, aan een andere staat.

☐

Voorafgaand overleg met rechtshandhavingsinstanties, openbare aanklagers of andere autoriteiten

Vermeld nadere gegevens over eventuele eerdere contacten van de verzoekende staat, met inbegrip van de naam van de staat, de autoriteit waarmee contact is opgenomen, relevante contactgegevens en eventuele referentienummers van de desbetreffende zaak of zaken: …

…

☐

Voorafgaand gerelateerd of gelijktijdig verzoek om wederzijdse rechtshulp of een Europees onderzoeksbevel

Vermeld informatie aan de hand waarvan de andere verzoeken kunnen worden geïdentificeerd, waaronder de naam van de staat, de autoriteit waaraan het verzoek werd toegezonden, de datum van het verzoek en de referentienummers die de verzoekende en de aangezochte autoriteiten hebben verstrekt: …

…

☐	Andere Vermeld in voorkomend geval informatie met betrekking tot dit andere verzoek om rechtshulp: … … …

DEEL E: Motivering van het verzoek

Kwalificatie van het strafbare feit/de strafbare feiten

Vermeld, om ervoor te zorgen dat dit verzoek naar de bevoegde instantie wordt gestuurd, de aard en de wettelijke kwalificatie van het strafbare feit/de strafbare feiten waarvoor het verzoek wordt ingediend: …

…

Vermeld de maximumstraf, de verjaringstermijn en, in voorkomend geval, de tekst van de wettelijke bepaling/het wetboek dat de relevante bepalingen bevat met betrekking tot sancties:

…

Overzicht van de feiten

Beschrijving van de gedraging die heeft geleid tot het (de) strafbare feit(en) waarvoor om rechtshulp wordt verzocht en een samenvatting van de onderliggende feiten: …

…

Voor de betekening of kennisgeving van processtukken en rechterlijke beslissingen, gelieve een korte samenvatting te geven van het (de) te betekenen of ter kennis te geven stuk(en) en/of beslissing(en), indien dit/deze niet beschikbaar is/zijn in de taal van de aangezochte staat:

…

Beschrijf voor andere verzoeken hoe het gevraagde bewijsmateriaal/de gevraagde maatregel kan helpen bij het onderzoeken en vervolgen van het (de) strafbare feit(en): …

…

Fase van het onderzoek/de procedure:

☐

onderzoek

☐	vervolging

☐	terechtzitting

☐	… overige, namelijk:

…

Beschrijving van de risico’s die verbonden zijn aan het verkrijgen van dit bewijs, indien van toepassing: …

…

Alle andere informatie die de verzoekende staat nuttig acht voor de uitvoering van het verzoek om rechtshulp door de uitvoerende autoriteit, indien van toepassing: …

…

Is dit strafbaar feit een in artikel 640, lid 6, van de Handels- en Samenwerkingsovereenkomst bedoelde verkeersovertreding:

☐

Nee

Type procedure waarvoor het verzoek wordt ingediend:

☐	procedure ten aanzien strafbare feiten waarvan de bestraffing ten tijde van het verzoek om rechtshulp onder de bevoegdheid van de rechterlijke autoriteiten van de verzoekende staat valt

☐	procedure die door een bestuurlijke autoriteit is ingesteld betreffende feiten die volgens het nationale recht van de verzoekende of de aangezochte staat strafbaar zijn wegens schending van de wetgeving, mits tegen de beslissing beroep openstaat op een met name in strafzaken bevoegde rechter.

DEEL F: Identiteit van de betrokken natuurlijke personen of rechtspersonen

Gelieve alleen relevante informatie te vermelden die niet verder gaat dan wat nodig is voor dit verzoek. Vermeld indien er meer dan één persoon betrokken is, de informatie voor elk van hen.

Vermeld, voor zover bekend, alle informatie over de identiteit van de persoon/personen op wie de maatregel betrekking heeft:

i)	Voor natuurlijke personen

Naam: …

Voorna(a)m(en): …

Andere na(a)m(en), indien van toepassing: …

Bijnamen, indien van toepassing: …

Geslacht: …

Nationaliteit: …

Identiteitsnummer of socialezekerheidsnummer: …

Aard en nummer van het identiteitsdocument/de identiteitsdocumenten (identiteitskaart, paspoort), indien beschikbaar:

…

Geboortedatum: …

Geboorteplaats: …

Verblijfplaats en/of bekend adres; indien onbekend, vermeld het laatst bekende adres:

…

Werkadres (inclusief contactgegevens):.. …

Andere contactgegevens (e-mail, telefoonnummer): …

Taal/talen die de betrokkene begrijpt: …

Wat is de huidige status van betrokkene in het proces:

☐	Verdachte of beklaagde

☐	Slachtoffer

☐

Getuige

☐	Deskundige

☐

Derde

Een andere status, namelijk …

ii)	Voor rechtspersonen

Naam: …

Rechtsvorm: …

Afgekorte naam, gebruikelijke naam of handelsnaam (indien van toepassing):

…

Statutaire zetel: …

Registratienummer: …

Adres van de rechtspersoon: …

Andere contactgegevens (e-mail, telefoonnummer): …

Naam van de vertegenwoordiger van de rechtspersoon: …

Wat is de huidige status van de betrokken rechtspersoon in het proces:

☐	Verdachte of beklaagde

☐	Slachtoffer

☐

Getuige

☐	Deskundige

☐

Derde

☐	Een andere status, namelijk …

2.	Andere relevante informatie: … …

DEEL G: Maatregel waarom is verzocht

Specificeer de maatregel waarom is verzocht:

☐	Doorzoeking en inbeslagneming (indien aangevinkt moet deel H1 worden ingevuld)

☐	Verstrekking van documenten en/of bedrijfsbescheiden

☐	Verstrekking van bankgegevens of informatie van andere financiële instellingen (indien aangevinkt moet deel H2 worden ingevuld)

☐	Betekening en kennisgeving van processtukken en rechterlijke beslissingen, met hulp van de aangezochte staat

☐	Verkrijgen van informatie of bewijsstukken waarover de aangezochte staat reeds beschikt

☐	Verkrijgen van informatie uit databanken van politie of rechterlijke autoriteiten

☐

Verklaringen en hoorzittingen (indien aangevinkt moeten deel F (Identiteit van de betrokken natuurlijke of rechtspersonen) en deel I (Voor de uitvoering vereiste formaliteiten en procedures) worden ingevuld):

☐

getuige

☐	deskundige

☐	verdachte of beklaagde

☐	slachtoffer

☐

derde

☐

Hoorzitting per videoconferentie, telefoonconferentie of andere audiovisuele transmissie. (indien aangevinkt moet deel H4 worden ingevuld)

☐

getuige

☐	deskundige

☐	verdachte of beklaagde

☐	slachtoffer

☐

derde

☐	Verkrijgen van gegevens over abonnee / entiteit (indien aangevinkt moet deel H3 worden ingevuld)

☐	Verkrijgen van gegevens over verkeer / gebeurtenis (met inbegrip van locatie) (indien aangevinkt moet deel H3 worden ingevuld)

☐	Verkrijgen van gegevens over inhoud / entiteit (indien aangevinkt moet deel H3 worden ingevuld)

☐

Onderzoeksmaatregel waarbij rechtstreeks, doorlopend en gedurende een bepaalde tijdspanne bewijsmateriaal wordt verzameld:

☐	toezicht op bancaire of andere financiële operaties

☐	gecontroleerde afleveringen

☐	andere (gelieve te specificeren): …

☐	Voorlopige maatregel(en) ter bescherming van bewijsmateriaal, handhaving van een bestaande situatie of bescherming van bedreigde juridische belangen (indien aangevinkt moet rubriek H5 moet worden ingevuld)

☐	Tijdelijke overbrenging van een persoon in hechtenis naar de verzoekende staat (indien aangevinkt moet rubriek H6 worden ingevuld)

☐	Tijdelijke overbrenging van een persoon in hechtenis naar de aangezochte staat (indien aangekruist moet rubriek H6 worden ingevuld)

☐	Infiltratieoperatie (indien aangevinkt moet deel H7 worden ingevuld)

☐	Andere (gelieve te specificeren): …

…

2.	Beschrijf de vereiste rechtshulp en, indien bekend, de locaties waar het bewijsmateriaal zich bevindt/vermoedelijk bevindt en alle informatie die nodig is om deze maatregel uit te voeren. Voor verzoeken inzake in acht te nemen formaliteiten of procedures wordt verwezen naar deel I: … … … …

DEEL H: Aanvullende eisen voor bepaalde maatregelen

Vul de delen in die voor de verlangde onderzoeksmaatregel(en) van belang zijn:

DEEL H1: Doorzoeking en inbeslagneming

Natuurlijke of rechtspersoon die betrokken is bij de doorzoeking. Indien er meer dan één persoon betrokken is, gelieve voor elke persoon nadere gegevens te vermelden:

…

Te doorzoeken ruimtes. Geef nadere informatie over de wijze waarop de persoon verbonden is met de ruimtes. Gelieve indien er meer dan één persoon betrokken is, de informatie voor elke persoon te vermelden: …

…

Welk bewijsmateriaal wordt gevraagd? Geef zo gedetailleerd mogelijk aan voor welk materiaal u de doorzoeking wenst: …

…

Waarom gaat u ervan uit dat het bewijsmateriaal waarschijnlijk op de bovengenoemde plaats zal worden gevonden en relevant en van wezenlijk belang is voor het onderzoek: …

…

Bestaat er een risico dat wettelijk beschermd materiaal wordt verkregen? Zo ja, vermeld dan nadere bijzonderheden.

…

Moeten er ambtenaren van de verzoekende staat aanwezig zijn bij de doorzoeking? (zo ja, vermeld nadere bijzonderheden in deel I):

☐

Nee

Alle bekende informatie over onderzoeken in andere staten die gevolgen kunnen hebben voor dit verzoek om doorzoeking en inbeslagneming: …

…

Gelieve alle andere relevante informatie over de doorzoeking en inbeslagneming te vermelden:

…

DEEL H2: Verstrekking van inlichtingen over bankrekeningen en andere financiële rekeningen

Indien het om meer dan één rekening gaat, gelieve de gegevens voor elke rekening te vermelden.

Geef aan welke informatie wordt gevraagd:

☐	Informatie over bankrekeningen die de betrokkene heeft of waarover hij volmacht heeft

☐	Informatie over andere financiële rekeningen die de betrokkene heeft of waarover hij volmacht heeft

☐

Informatie over bankverrichtingen:

☐	Bankafschriften

☐	Documentatie over het openen van rekeningen

☐	Volmacht of mederekeninghouder

☐	Andere (gelieve te specificeren): …

☐

Informatie over andere financiële verrichtingen:

☐	Bankafschriften

☐	Documentatie over het openen van rekeningen

☐	Volmacht of mederekeninghouder

☐	Andere (gelieve te specificeren): …

Vermeld, indien bekend, het volgende:

Naam rekeninghouder: …

Naam van de bank/financiële instelling: …

IBAN of rekeningnummer en bankcode: …

Tijdschaal van transacties: …

☐

Andere (gelieve te specificeren): …

Licht toe waarom dit bewijsmateriaal waarschijnlijk relevant en van wezenlijke waarde is voor het onderzoek en vermeld daarbij ook wat het verband is tussen de rekening en het gepleegde strafbare feit: …

…

Vermeld zo nodig aanvullende informatie die nodig kan zijn om dit verzoek uit te voeren: …

…

DEEL H3: Gegevens over abonnee, verkeer, locatie en inhoud

Soort gevraagde gegevens:

☐	Gegevens over de abonnee/entiteit (bv. abonnement op telefoonnummer of IP-adres), specificeer: … …

☐	Gegevens verkeer / gebeurtenis, specificeer: …

☐	Locatiegegevens, specificeer: …

☐	Inhoudsgegevens (bv. dump (web)mailbox of berichtenlog, snapshot), specificeer: … …

☐	Andere, gelieve te specifiëren: …

Voor alle verzoeken om gegevens over abonnee, verkeer, locatie en inhoud is de volgende informatie vereist:

☐	Datum (DD/MM/JJJJ): …

☐	Tijdstempel (uu:mm:ss): …

☐	Tijdzone …

Vermeld nadere bijzonderheden aan de hand waarvan de gevraagde gegevens kunnen worden geïdentificeerd:

☐	IP-adres (en poortnummer, indien van toepassing): …

☐	Telefoonnummer(s): …

☐	IMEI-nummer(s): …

☐	Andere, (gelieve te specificeren): …

DEEL H4: Video- of telefoonconferentie of andere audiovisuele transmissie.

Indien wordt verzocht om een hoorzitting per videoconferentie of teleconferentie of andere audiovisuele transmissiemiddelen:

Vermeld de naam van de autoriteit die de hoorzitting zal houden (vermeld ook de naam van de persoon die de hoorzitting zal houden, plus contactgegevens/taal, indien bekend): …

…

Voorgestelde datum(s) (DD/MM/JJJJ): …

Begintijd van de conferentie (uu:mm:ss): …

Tijdzone: …

Geschatte duur van de hoorzitting: …

Technische details:

Naam van de locatie: …

Communicatiesysteem: …

Contactgegevens technicus (taal): …

Datum en tijdstip voorafgaande test: …

Contactgegevens van de operator die de voorafgaande test uitvoert, indien bekend: …

Taal- en tolkfaciliteiten: …

Andere vereisten (gelieve te specificeren): …

…

☐

Dit verzoek heeft betrekking op een beklaagde of verdachte en de hoorzitting maakt het proces betreffende die persoon uit of is daar een onderdeel van.

Reden(en) waarom het niet wenselijk of mogelijk is dat de getuige of deskundige persoonlijk aanwezig is:

…

Geef aan of de persoon, verdachte of beklaagde zijn instemming heeft gegeven:

☐

Nee

☐	Ik verzoek om de betrokkene om toestemming te vragen voordat dit verzoek verder wordt behandeld.

DEEL H5: Voorlopige maatregelen

Indien om een voorlopige maatregel wordt verzocht met het oog op het bewaren van bewijsmateriaal, het handhaven van een bestaande situatie of het beschermen van bedreigde juridische belangen, vermeld dan of:

☐	het bewijsstuk aan de verzoekende staat moet worden overgedragen

☐

het bewijsstuk in de verzoekende staat moet blijven. Gelieve de datum te vermelden:

waarop de voorlopige maatregel waarschijnlijk wordt ingetrokken: …

waarop waarschijnlijk een vervolgverzoek wordt ingediend in verband met het bewijsstuk: …

DEEL H6: Overbrenging van een persoon die in hechtenis is

1)	Indien wordt verzocht om een persoon in hechtenis tijdelijk over te brengen naar de verzoekende staat, ten behoeve van het onderzoek, gelieve te vermelden of de betrokkene met deze maatregel heeft ingestemd:

☐

Nee

☐	Ik verzoek de betrokkene om toestemming te vragen

2)	Indien wordt verzocht om een persoon in hechtenis tijdelijk over te brengen naar de aangezochte staat, ten behoeve van het onderzoek, gelieve te vermelden of de betrokkene met deze maatregel heeft ingestemd:

☐

Nee

Gelieve zo nodig aanvullende informatie te vermelden: …

DEEL H7: Infiltratieoperaties

Gelieve de redenen aan te geven waarom u de infiltratieoperatie van belang acht voor de strafprocedure:

…

Gelieve de volgende gegevens te verstrekken:

a)	informatie ter identificatie van de persoon op wie de infiltratieoperatie betrekking heeft: …

b)	de gewenste begindatum en duur van de infiltratieoperatie: …

c)	gegevens over voertuigen/adres inzake de infiltratieoperatie: …

d)	gelieve zo nodig aanvullende informatie te vermelden die van belang is om dit verzoek uit te voeren:

…

DEEL I: Voor de uitvoering vereiste formaliteiten en procedures

Aanvinken en aanvullen (indien van toepassing)

☐	De bevoegde autoriteit van de aangezochte staat wordt verzocht de volgende formaliteiten en procedures in acht te nemen (met inbegrip van eventuele rechten/waarschuwingen waarover de betrokkene moet worden geïnformeerd): …

…

Aanvinken en aanvullen (indien van toepassing)

☐	Het is wenselijk dat één of meer functionarissen van de verzoekende staat ter ondersteuning van de bevoegde autoriteiten van de aangezochte staat aanwezig zijn bij de uitvoering van het verzoek.

Naam, functie en contactgegevens van de functionarissen:

…

Talen waarin kan worden gecommuniceerd, indien verschillend van de in rubriek J vermelde taal:

…

Aard van de door de functionaris(sen) van de verzoekende staat te verlenen rechtshulp en/of nadere relevante gegevens:

…

Veilige doorgifte van informatie en/of bewijsmateriaal

Gelieve een veilige wijze van doorgifte te vermelden, indien elektronische doorgifte wordt aanvaard:

…

Indien elektronische doorgifte niet wordt aanvaard of in dit geval niet passend zou zijn, vermeld dan de gewenste wijze van doorgifte: …

…

DEEL J: Nadere bijzonderheden over de autoriteit die verzoek heeft ingediend

1.	Naam van de autoriteit die het verzoek heeft ingediend: … Naam van de vertegenwoordiger/contactpunt: … Adres: … Telefoonnummer: (landnummer) (netnummer) … E-mail: …

2.	Indien verschillend van het bovenstaande, naam van de autoriteit die het strafrechtelijk onderzoek uitvoert: … Naam en titel van functionaris die het strafrechtelijk onderzoek uitvoert: … … Adres: … Telefoonnummer: (landnummer) (netnummer) … E-mail: …

3.	Talen waarin met de verzoekende autoriteit kan worden gecommuniceerd: …

4.	Indien afwijkend van bovenstaande, gegevens van de contactpersoon/contactpersonen voor aanvullende informatie of praktische regelingen voor de overdracht van bewijsstukken: Naam/titel/organisatie: … Adres: … E-mail: … Telefoonnummer: …

DEEL K: Handtekening

Door dit formulier te ondertekenen, verklaar ik dat:

—	de inhoud van het verzoek in dit formulier nauwkeurig en juist is,

—	dit verzoek is ingediend door een bevoegde autoriteit,

—	de indiening van dit verzoek noodzakelijk is in het kader van de procedure, en

—	de gevraagde onderzoeksmaatregelen in een vergelijkbare binnenlandse zaak onder dezelfde voorwaarden hadden kunnen worden gelast en in voorkomend geval de vereiste toestemming is verkregen.

Handtekening van de verzoekende autoriteit en/of haar vertegenwoordiger:

Naam: …

Functie: …

Datum: …

Officieel stempel (indien beschikbaar):

Lijst van bijlagen (indien van toepassing):

…