Verzoek om een Europees betalingsbevel

Formulier A Artikel 7, lid 1, van Verordening (EG) nr. 1896/2006 van het Europees Parlement en de Raad tot invoering van een Europese betalingsbevelprocedure

Gelieve de richtsnoeren op de laatste bladzijde te raadplegen alvorens dit formulier in te vullen.

Er zij in het bijzonder gewezen op het feit dat dit formulier moet worden ingevuld in de taal of een van de talen die aanvaard wordt/worden door het aangezochte gerecht.

Het formulier is beschikbaar in alle officiële talen van de Europese Unie; dit helpt u het formulier in de vereiste taal in te vullen.

1. Gerecht

Zaaknummer (in te vullen door het gerecht)

Gerecht

Door het gerecht ontvangen (dag/maand/jaar)

Adres

Handtekening en eventueel stempel

Postcode

Stad

Land

2. Partijen en hun vertegenwoordigers

Codes:

01 Eiser

03 Vertegenwoordiger van de eiser *

05 Wettelijk gemachtigde vertegenwoordiger van de eiser **

02 Verweerder

04 Vertegenwoordiger van de verweerder *

06 Wettelijk gemachtigde vertegenwoordiger van de verweerder **

Code

Bedrijfsnaam

Identificatiecode (indien van toepassing)

Naam

Voornaam

Adres

Postcode

Stad

Land

Telefoon ***

Fax ***

E-mail: ***

Activiteit ***

Andere gegevens ***

Code

Bedrijfsnaam

Identificatiecode (indien van toepassing)

Naam

Voornaam

Adres

Postcode

Stad

Land

Telefoon ***

Fax ***

E-mail: ***

Activiteit ***

Andere gegevens ***

Code

Bedrijfsnaam

Identificatiecode (indien van toepassing)

Naam

Voornaam

Adres

Postcode

Stad

Land

Telefoon ***

Fax ***

E-mail: ***

Activiteit ***

Andere gegevens ***

Code

Bedrijfsnaam

Identificatiecode (indien van toepassing)

Naam

Voornaam

Adres

Postcode

Stad

Land

Telefoon ***

Fax ***

E-mail: ***

Activiteit ***

Andere gegevens ***

* Bv. advocaat ** Bv. ouder, voogd, directeur *** Facultatief

3. Gronden voor de bevoegdheid van het gerecht

Codes:

01 Woonplaats van de (mede)verweerder

02 Plaats van uitvoering van de desbetreffende verbintenis

03 Plaats waar het schadebrengende feit zich heeft voorgedaan

04 Indien een geschil voortvloeit uit activiteiten van een filiaal, agentschap of andere vestiging, de plaats waar het filiaal, het agentschap of de andere vestiging is gevestigd

05 Woonplaats van de trust

06 Indien een geschil ontstaat over de betaling van een beloning voor de redding van een lading of vracht, de plaats van het gerecht op gezag waarvan de lading of de vracht is of kon worden tegengehouden

07 Woonplaats van de polishouder, verzekerde of begunstigde in verzekeringszaken

08 Woonplaats van de consument

09 Plaats waar de werknemer zijn werkzaamheden verricht

10 Plaats van vestiging van het bedrijf waar de werknemer werkzaam is

11 Plaats waar het onroerend goed is gelegen

12 Door de partijen overeengekomen keuze van het gerecht

13 Woonplaats van de onderhoudsgerechtigde

14 Andere (gelieve te specifiëren)

Code

Nadere gegevens alleen voor code 14

4. Grensoverschrijdend karakter van de zaak

Codes:

01

02

03

04

05

België

Bulgarije

Tsjechië

Duitsland

Estland

06

07

08

09

10

Griekenland

Spanje

Frankrijk

Kroatië

Ierland

11

12

13

14

15

Italië

Cyprus

Letland

Litouwen

Luxemburg

16

17

18

19

20

Hongarije

Malta

Nederland

Oostenrijk

Polen

21

22

23

24

25

Portugal

Roemenië

Slovenië

Slowakije

Finland

26

27

28

Zweden

Verenigd Koninkrijk

Andere (geef aan)

Woonplaats of gebruikelijke verblijfplaats van de eiser

Woonplaats of gebruikelijke verblijfplaats van de verweerder

Land van het gerecht

5. Bankgegevens (facultatief)

5.1. Betaling van de gerechtskosten door de eiser

Codes:

01 Via bankoverschrijving

02 Via kredietkaart

03 Inning via de bankrekening van de eiser door het gerecht

04 Rechtsbijstand

05 Andere betaalwijze (gelieve te specifiëren)

In het geval van code 02 or 03 gelieve de bankgegevens in aanhangsel 1 in te vullen

Code

Gelieve te specifiëren in het geval van code 05

5.2. Betaling door de verweerder van het vastgestelde bedrag

Rekeninghouder/Kaarthouder

Banknaam (BIC) of andere relevante bankcode

Rekeningnummer

Internationaal bankrekeningnummer (IBAN)

EUR

Euro

BGN

Bulgaarse lev

CZK

Tsjechische kroon

GBP

Pond sterling

HUF

Hongaarse forint

HRK

Kroatische kuna

PLN

Poolse zloty

RON

Roemeense leu

SEK

Zweedse kroon

Andere (volgens internationale bankingcode)

6. Hoofdvordering

Valuta

Totale waarde van de hoofdvordering, exclusief rente en kosten

De vordering heeft betrekking op (Code 1)

01 Verkoopovereenkomst

02 Huurovereenkomst — roerend goed

03 Huurovereenkomst — onroerend goed

04 Huurovereenkomst — bedrijfshuur

05 Dienstencontract — elektriciteit, gas, water, telefoon

06 Dienstencontract — medische diensten

07 Dienstencontract — vervoer

08 Dienstencontract — juridisch, fiscaal, technisch advies

09 Dienstencontract — hotel, restaurant

10 Dienstencontract — reparatie

11 Dienstencontract — makelaardij

12 Dienstencontract — ander (geef aan)

13 Bouwcontract

14 Verzekeringscontract

15 Lening

16 Garantie of andere zekerheid

17 Niet-contractuele verbintenissen als deze het voorwerp zijn van een akkoord tussen de partijen of een schuldbekentenis (bijvoorbeeld schade, ongerechtvaardigde verrijking)

18 Vorderingen uit hoofde van gemeenschappelijke eigendom van goederen

19 Schade — contract

20 Abonnement (krant, tijdschrift)

21 Lidmaatschapskosten

22 Arbeidscontract

23 Minnelijke schikking

24 Onderhoudscontract

25 Ander (geef aan)

Aangevoerde omstandigheden (Code 2)

30 Niet-betaling

31 Onvoldoende betaling

32 Laattijdige betaling

33 Niet-levering van goederen of diensten

34 Levering van goederen met gebreken of diensten van slechte kwaliteit

35 Goed of dienst niet in overeenstemming met de bestelling

36 Andere (geef aan)

Andere gegevens (Code 3)

40 Plaats van aankoop

41 Plaats van levering

42 Datum van aankoop

43 Datum van levering

44 Soort goed(eren) of dienst(en)

45 Adres van het onroerend goed

46 In geval van een lening, doel: consumentenkrediet

47 In geval van een lening, doel: hypothecair krediet

48 Andere (geef aan)

ID 1

Code 1

Code 2

Code 3

Toelichting

Datum* (of periode)

Bedrag

ID 2

Code 1

Code 2

Code 3

Toelichting

Datum* (of periode)

Bedrag

ID 3

Code 1

Code 2

Code 3

Toelichting

Datum* (of periode)

Bedrag

ID 4

Code 1

Code 2

Code 3

Toelichting

Datum* (of periode)

Bedrag

* Datumnotatie: dag/maand/jaar

De vordering is gecedeerd aan de eiser door (indien van toepassing)

Naam bedrijf of organisatie

Identificatiecode (indien van toepassing)

Familienaam

Voornaam

Adres

Postcode

Gemeente

Land

Aanvullende gegevens voor vorderingen in verband met consumentencontracten (indien van toepassing)

De vordering heeft betrekking op zaken in verband met consumentencontracten

Zo ja, is de verweerder de consument

Zo ja, heeft de verweerder zijn woonplaats in de lidstaat waar het gerecht wordt ingeschakeld in de zin van artikel 59 van Verordening (EG) nr. 44/2001 van de Raad

ja

neen

ja

neen

ja

neen

7. Rente

Codes (cijfer met letter combineren):

01 Wettelijk

A Jaarlijks

02 Contractueel

B Halfjaarlijks

03 Kapitalisatie van de rente

C Per kwartaal

04 Rentevoet van een lening **

D Maandelijks

05 Door de eiser berekend bedrag

E Ander ***

06 Andere ***

ID *

Code

Rentevoet (%)

% boven de basisrente (ECB)

op (bedrag)

Vanaf

tot

ID *

Code

Rentevoet (%)

% boven de basisrente (ECB)

op (bedrag)

Vanaf

tot

ID *

Code

Rentevoet (%)

% boven de basisrente (ECB)

op (bedrag)

Vanaf

tot

ID *

Code

Rentevoet (%)

% boven de basisrente (ECB)

op (bedrag)

Vanaf

tot

ID * Gelieve te specifiëren in geval van code 6 en/of E

* Overeenkomstige identificatie van de vordering invullen ** Aangegaan door een eiser voor een bedrag dat ten minste gelijk is aan het bedrag van de hoofdsom *** Gelieve te specifiëren

8. Contractuele boeten (indien van toepassing)

Bedrag

Gelieve te specifiëren

9. Kosten (indien van toepassing)

Codes:

01 Gerechtskosten

02 Andere (gelieve te specifiëren)

Code

Nadere gegevens alleen voor code 02

Valuta

Bedrag

Code

Nadere gegevens alleen voor code 02

Valuta

Bedrag

Code

Nadere gegevens alleen voor code 02

Valuta

Bedrag

Code

Nadere gegevens alleen voor code 02

Valuta

Bedrag

10. Beschikbaar bewijs om de vordering te staven

Codes:

01 Schriftelijk bewijs

02 Getuigenbewijs

03 Deskundi-genbewijs

04 Inspectie van een voorwerp of locatie

05 Andere (gelieve te specifiëren)

ID *

Code

Beschrijving van het bewijs

Datum (dag/maand/jaar)

ID *

Code

Beschrijving van het bewijs

Datum (dag/maand/jaar)

ID *

Code

Beschrijving van het bewijs

Datum (dag/maand/jaar)

ID *

Code

Beschrijving van het bewijs

Datum (dag/maand/jaar)

* Overeenkomstige identificatie van de vordering invullen

11. Aanvullende verklaringen en nadere informatie (indien nodig)

Ik verzoek hierbij het gerecht de verweerder(s) te bevelen om aan de eiser(s) de som van de bovengenoemde hoofdvordering te betalen, inclusief, waar van toepassing, rente, contractuele boeten en kosten.

Hierbij verklaar ik dat de informatie naar beste weten en naar waarheid is verstrekt.

Ik ben mij ervan bewust dat de verstrekking van valse informatie kan leiden tot sancties uit hoofde van het recht van de lidstaat van oorsprong.

Gedaan te

Datum (dag/maand/jaar)

Handtekening en eventueel stempel

Aanhangsel 1 bij het verzoek om een Europees betalingsbevel

Bankgegevens met het oog op betaling van de gerechtskosten door de eiser

Codes:

02 Via kredietkaart

03 Inning via de bankrekening van de eiser door het gerecht

Code

Rekeninghouder/Kaarthouder

Banknaam (BIC) of andere relevante bankcode/Kredietkaartonderneming

Rekeningnummer/Kredietkaartnummer

Internationaal bankrekeningnummer (IBAN)/Vervaldatum en veiligheidsnummer van de kredietkaart

Aanhangsel 2 bij het verzoek om een Europees betalingsbevel

Verdere procedure in geval van indiening van een verweerschrift

Codes:

01. Als de verweerder een verweerschrift indient, verzoek ik om de procedure te beëindigen.

02. Als de verweerder een verweerschrift indient, verzoek ik om de procedure

voort te zetten volgens de regels van de Europese procedure voor geringe vorderingen, indien van toepassing.

03. Als de verweerder een verweerschrift indient, verzoek ik om de procedure

voort te zetten volgens een passende nationale civielrechtelijke procedure.

Zaaknummer (in te vullen indien dit aanhangsel niet tezamen met het verzoekformulier aan het gerecht wordt toegezonden):

Bedrijfsnaam

Naam

Voornaam

Code

Indien mijn verzoek ondanks mijn bovenvermelde keuze niet binnen het toepassingsgebied van de Europese procedure voor geringe vorderingen (Code 02) valt, verzoek ik om de procedure:

te beëindigen

voort te zetten volgens een passende nationale civielrechtelijke procedure

Gedaan te

Datum (dag/maand/jaar)

Handtekening en eventueel stempel

RICHTSNOEREN VOOR DE INVULLING VAN HET FORMULIER

Belangrijke informatie

Dit formulier moet worden ingevuld in de taal of in één van de talen van het aangezochte gerecht. Het formulier is beschikbaar in alle officiële talen van de Europese Unie. Dit kan u helpen het formulier in de vereiste taal in te vullen.

Indien de verweerder een verweerschrift tegen uw vordering indient, wordt de procedure voor de bevoegde gerechten voortgezet volgens de regels van het gewone burgerlijk procesrecht. Indien u in dat geval de procedure wenst te staken, dient u tevens aanhangsel 2 bij dit formulier in te vullen. Dit aanhangsel moet het gerecht bereiken voordat het Europees betalingsbevel wordt uitgevaardigd.

Indien het verzoek betrekking heeft op een vordering tegen een consument in verband met een consumentencontract, moet het worden ingediend bij het bevoegde gerecht van de lidstaat waar de consument woonplaats heeft. In andere gevallen moet het verzoek worden ingediend bij het gerecht dat bevoegd is overeenkomstig de voorschriften van Verordening (EG) nr. 44/2001 van de Raad (*). Informatie over de voorschriften inzake rechterlijke bevoegdheid vindt u op het Europees e-justitieportaal https://e-justice.europa.eu/content_jurisdiction-85-nl.do?init=true

Opgelet: u dient het formulier op de laatste bladzijde te ondertekenen en correct te dateren, met vermelding van uw achternaam en voornaam in hoofdletters.

Richtsnoeren

Aan het begin van elk onderdeel staan specifieke codes die in voorkomend geval in het passende vak moeten worden ingevoegd.

1. Gerecht Bij de keuze van het gerecht dient u de gronden voor de bevoegdheid van het gerecht in overweging te nemen.

2. De partijen en hun vertegenwoordigers In dit veld moeten de partijen en hun eventuele vertegenwoordigers (bv. advocaat of voogd) worden vermeld in overeenstemming met de op het formulier opgegeven codes. Het vak [identificatiecode] verwijst naar het speciale nummer waarover advocaten in bepaalde lidstaten beschikken voor elektronische communicatie met het gerecht (zie artikel 7, lid 6, tweede alinea, van Verordening (EG) nr. 1896/2006), het inschrijvingsnummer van bedrijven of enigerlei identificatienummer dat van toepassing is op natuurlijke personen. Het vak [Andere gegevens] kan eventuele andere informatie bevatten waarmee de persoon kan worden geïdentificeerd (bijvoorbeeld geboortedatum, positie van de bedoelde persoon in het betrokken bedrijf). Indien er meer dan vier partijen en/of vertegenwoordigers zijn, gebruik dan veld [11].

3. Gronden voor de bevoegdheid van het gerecht Zie bovenstaande „Belangrijke informatie”.

4. Grensoverschrijdend karakter van de zaak Om deze Europese betalingsbevelprocedure te kunnen gebruiken, moeten in ten minste twee van de vakken in dit veld verschillende staten worden vermeld.

5. Bankgegevens (facultatief) In veld [5.1] kunt u het gerecht meedelen hoe u de gerechtskosten zult betalen. Opgelet: wellicht zijn niet alle in dit veld genoemde betaalwijzen mogelijk bij het gerecht waarbij u dit verzoek indient. U zult moeten navragen welke betaalwijze door het gerecht wordt geaccepteerd. Daartoe kunt u contact opnemen met het betrokken gerecht of de website van het Europees justitieel netwerk in burgerlijke en handelszaken consulteren (http://ec.europa.eu/civiljustice/). Indien u met een kredietkaart wenst te betalen of het gerecht machtigt om de gerechtskosten van uw rekening te laten afschrijven, moet u in aanhangsel 1 bij dit formulier de benodigde kredietkaart-/bankgegevens invullen.

In veld [5.2] kunt u aangeven op welke wijze u door de verweerder wenst te worden betaald. Indien u via een bankoverschrijving wenst te worden betaald, dient u de benodigde bankgegevens in te vullen.

6. Hoofdvordering In dit veld moet u met behulp van de op het formulier vermelde codes een beschrijving geven van de hoofdvordering en van de omstandigheden die aan de vordering ten grondslag liggen. Elke vordering moet in het vak [ID] worden geïdentificeerd met de nummers 1 tot en met 4. Elke vordering moet worden beschreven op de regel van het vak naast het ID-nummer, door de toepasselijke nummers voor code 1, code 2 en code 3 in te vullen. Indien u meer plaats nodig hebt, gelieve veld [11] te gebruiken. Het vak [Datum (of periode)] verwijst bijvoorbeeld naar de datum van het contract of het schadebrengende feit of naar de huurtermijn.

7. Rente Indien er rente wordt verlangd, moet dit voor iedere vordering worden vermeld met behulp van de op het formulier vermelde codes. De code moet zowel het desbetreffende cijfer (eerste rij van de codes) als de desbetreffende letter (tweede rij van de codes) bevatten. Bijvoorbeeld als de rentevoet contractueel is overeengekomen en jaarlijks wordt vastgesteld, is de code 02A. Indien het gerecht moet beslissen over het bedrag van de rente, moet het laatste vak [tot] worden opengelaten en moet code 06 E worden gebruikt. Code 01 verwijst naar een wettelijk vastgestelde rentevoet. Code 02 verwijst naar een door de partijen overeengekomen rente. Als u code 03 gebruikt (kapitalisatie van rente), moet het vermelde bedrag de grondslag voor de resterende termijn zijn. Kapitalisatie van rente betekent dat de aangegroeide rente bij de hoofdsom wordt opgeteld en in aanmerking wordt genomen voor de berekening van de verdere rente. Bij handelstransacties als bedoeld in Richtlijn 2000/35/EG van het Europees Parlement en de Raad (**), is de wettelijke rentevoet de rentevoet die door de Europese Centrale Bank wordt gehanteerd voor haar meest recente basisherfinancieringstransactie vóór de eerste kalenderdag van het betreffende halfjaar (de referentierentevoet), vermeerderd met ten minste 7 procentpunten. Voor lidstaten die niet aan de derde fase van de Economische en Monetaire Unie deelnemen, is de referentierentevoet de op nationaal niveau (bijvoorbeeld door de nationale centrale bank) vastgestelde equivalente rentevoet. In beide gevallen is gedurende de eerstvolgende zes maanden de referentierentevoet van toepassing op de eerste kalenderdag van het betrokken halfjaar (zie artikel 3, lid 1, onder d), van Richtlijn 2000/35/EG). Met de „basisrente (ECB)” wordt de door de Europese Centrale Bank voor haar basisherfinancieringstransacties gehanteerde rentevoet bedoeld.

8. Contractuele boeten (indien van toepassing)

9. Kosten (indien van toepassing) Indien er een terugbetaling van kosten wordt verlangd, moeten die worden beschreven met behulp van de op het formulier vermelde codes. Het vak [nadere gegevens] moet alleen worden gebruikt voor code 02, wanneer terugbetaling van andere kosten dan gerechtskosten wordt verlangd. Het kan onder meer gaan om kosten voor de vertegenwoordiger van een indiener van een vordering of om buitengerechtelijke kosten. Indien u verzoekt om terugbetaling van het indieningsrecht maar het precieze bedrag daarvan niet kent, moet u het vak [Code] (01) invullen, maar kunt u het vak [Bedrag] openlaten; dat veld zal door het gerecht worden ingevuld. De kosten moeten worden opgegeven in dezelfde valuta als de hoofdvordering.

10. Beschikbaar bewijs om de vordering te staven In dit veld moet het beschikbare bewijs ter staving van iedere vordering worden vermeld met behulp van de op het formulier vermelde codes. Het vak [Beschrijving van het bewijs] moet bijvoorbeeld de titel, de naam, de datum en/of het referentienummer van het betrokken document, het op het betrokken document vermelde bedrag, en/of de naam van de getuige of de deskundige bevatten.

11. Aanvullende verklaringen en nadere informatie (indien nodig) U kunt dit veld gebruiken als u meer ruimte nodig heeft voor een of meer van de bovenstaande velden, of, indien nodig, om nuttige aanvullende informatie aan het gerecht te verstrekken. Zo moet u bijvoorbeeld, wanneer meerdere verweerders elk aansprakelijk zijn voor een deel van de vordering, hier de afzonderlijke, door de verschillende verweerders verschuldigde bedragen vermelden of moet u aangeven dat u vraagt dat twee of meer verweerders gezamenlijk aansprakelijk worden gesteld.

Aanhangsel 1 Hier moet u de gegevens van uw kredietkaart of bankrekening invullen indien u de gerechtskosten met een kredietkaart wil betalen of het gerecht machtigt om de gerechtskosten van uw bankrekening te laten afschrijven. Opgelet: wellicht zijn niet alle in dit veld genoemde betaalwijzen mogelijk bij het gerecht waarbij u dit verzoek indient. De in aanhangsel 1 verstrekte informatie wordt niet naar de verweerder doorgestuurd.

Aanhangsel 2 Hier moet u het gerecht meedelen wat er moet gebeuren indien u de procedure wenst te staken als de verweerder de vordering betwist. Gelieve de passende code te gebruiken. Een mogelijkheid is dat de procedure wordt voortgezet volgens de regels van de Europese procedure voor geringe vorderingen (***). Deze procedure is echter uitsluitend van toepassing wanneer uw vordering niet meer dan 5 000 EUR bedraagt. Verdere voorwaarden voor deze procedure zijn te vinden op het Europees e-justitieportaal: https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-42-nl.do?init=true. Indien u deze procedure kiest, dient u ook aan te geven wat er moet gebeuren als de procedure niet van toepassing is. Selecteer het passende vak. Indien u deze informatie naar het gerecht stuurt nadat u het indieningsformulier hebt toegezonden, dient u het door het gerecht toegekende zaaknummer te vermelden. De in aanhangsel 2 verstrekte informatie wordt niet naar de verweerder doorgestuurd.

(*) Verordening (EG) nr. 44/2001 van de Raad van 22 december 2000 betreffende de rechterlijke bevoegdheid, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen in burgerlijke en handelszaken (PB L 12 van 16.1.2001, blz. 1).

(**) Richtlijn 2000/35/EG van het Europees Parlement en de Raad van 29 juni 2000 betreffende bestrijding van betalingsachterstand bij handelstransacties (PB L 200 van 8.8.2000, blz. 35).

(***) Verordening (EG) nr. 861/2007 van het Europees Parlement en de Raad van 11 juli 2007 tot vaststelling van een Europese procedure voor geringe vorderingen (PB L 199 van 31.7.2007, blz. 1).