This document is an excerpt from the EUR-Lex website
Document 32004L0049
DIRECTIVE 2004/49/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 29 April 2004 on safety on the Community's railways and amending Council Directive 95/18/EC on the licensing of railway undertakings and Directive 2001/14/EC on the allocation of railway infrastructure capacity and the levying of charges for the use of railway infrastructure and safety certification (Railway Safety Directive)
RICHTLIJN 2004/49/EG VAN HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD van 29 april 2004 inzake de veiligheid op de communautaire spoorwegen en tot wijziging van Richtlijn 95/18/EG van de Raad betreffende de verlening van vergunningen aan spoorwegondernemingen, en van Richtlijn 2001/14/EG van de Raad inzake de toewijzing van spoorweginfrastructuurcapaciteit en de heffing van rechten voor het gebruik van spoorweginfrastructuur alsmede inzake veiligheidscertificering (Spoorwegveiligheidsrichtlijn)
RICHTLIJN 2004/49/EG VAN HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD van 29 april 2004 inzake de veiligheid op de communautaire spoorwegen en tot wijziging van Richtlijn 95/18/EG van de Raad betreffende de verlening van vergunningen aan spoorwegondernemingen, en van Richtlijn 2001/14/EG van de Raad inzake de toewijzing van spoorweginfrastructuurcapaciteit en de heffing van rechten voor het gebruik van spoorweginfrastructuur alsmede inzake veiligheidscertificering (Spoorwegveiligheidsrichtlijn)
PB L 164 van 30.4.2004, p. 44–113
(ES, DA, DE, EL, EN, FR, IT, NL, PT, FI, SV) Dit document is verschenen in een speciale editie.
(CS, ET, LV, LT, HU, MT, PL, SK, SL, BG, RO, HR)
No longer in force, Date of end of validity: 30/10/2020; opgeheven door 32016L0798
Rectificatie van Richtlijn 2004/49/EG van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 inzake de veiligheid op de communautaire spoorwegen en tot wijziging van Richtlijn 95/18/EG van de Raad betreffende de verlening van vergunningen aan spoorwegondernemingen, en van Richtlijn 2001/14/EG van de Raad inzake de toewijzing van spoorweginfrastructuurcapaciteit en de heffing van rechten voor het gebruik van spoorweginfrastructuur alsmede inzake veiligheidscertificering (Spoorwegveiligheidsrichtlijn) (PB L 164 van 30.4.2004)
Publicatieblad Nr. L 220 van 21/06/2004 blz. 0016 - 0039
Rectificatie van Richtlijn 2004/49/EG van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 inzake de veiligheid op de communautaire spoorwegen en tot wijziging van Richtlijn 95/18/EG van de Raad betreffende de verlening van vergunningen aan spoorwegondernemingen, en van Richtlijn 2001/14/EG van de Raad inzake de toewijzing van spoorweginfrastructuurcapaciteit en de heffing van rechten voor het gebruik van spoorweginfrastructuur alsmede inzake veiligheidscertificering ( «Spoorwegveiligheidsrichtlijn» ) (Publicatieblad van de Europese Unie L 164 van 30 april 2004 ) Richtlijn 2004/49/EG wordt als volgt gelezen: Richtlijn 2004/49/EG van het europees parlement en de raad van 29 april 2004 inzake de veiligheid op de communautaire spoorwegen en tot wijziging van Richtlijn 95/18/EG van de Raad betreffende de verlening van vergunningen aan spoorwegondernemingen, en van Richtlijn 2001/14/EG van de Raad inzake de toewijzing van spoorweginfrastructuurcapaciteit en de heffing van rechten voor het gebruik van spoorweginfrastructuur alsmede inzake veiligheidscertificering ( «Spoorwegveiligheidsrichtlijn» ) HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD VAN DE EUROPESE UNIE, Gelet op het Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap, inzonderheid op artikel 71, lid 1, Gezien het voorstel van de Commissie(1), Gezien het advies van het Europees Economisch en Sociaal Comité(2), Gezien het advies van het Comité van de Regio's(3), Volgens de procedure in artikel 251 van het Verdrag(4), in het licht van de op 23 maart 2004 door het Bemiddelingscomité goedgekeurde gemeenschappelijke tekst, Overwegende hetgeen volgt: (1) Teneinde door te gaan met de inspanningen om een interne markt voor spoorwegvervoersdiensten tot stand te brengen, die in gang zijn gezet door Richtlijn 91/440/EEG van de Raad van 29 juli 1991 betreffende de ontwikkeling van de spoorwegen in de Gemeenschap(5), is het noodzakelijk een gemeenschappelijk regelgevingskader voor de veiligheid op het spoor te creëren. Tot nu toe hebben de lidstaten hoofdzakelijk veiligheidsvoorschriften en -normen voor nationale lijnen ontwikkeld, op grond van nationale technische en operationele concepten. Tegelijkertijd hebben de verschillen in beginselen, aanpak en cultuur ervoor gezorgd dat het moeilijk is technische obstakels te overwinnen en internationale vervoersactiviteiten te verrichten. (2) Richtlijn 91/440/EEG, Richtlijn 95/18/EG van de Raad van 19 juni 1995 betreffende de verlening van vergunningen aan spoorwegondernemingen(6) en Richtlijn 2001/14/EG van het Europees Parlement en de Raad van 26 februari 2001 inzake de toewijzing van spoorweginfrastructuurcapaciteit en de heffing van rechten voor het gebruik van spoorweginfrastructuur en veiligheidscertificering(7) vormen de eerste stap naar regulering van de Europese spoorwegvervoersmarkt door de markt open te stellen voor internationale goederenvervoersdiensten per spoor. De veiligheidsbepalingen blijken evenwel ontoereikend te zijn en de verschillen tussen de veiligheidseisen blijven het optimaal functioneren van het spoorwegvervoer in de Gemeenschap nadelig beïnvloeden. Het is van bijzonder belang de inhoud van de veiligheidsvoorschriften, de veiligheidscertificering voor spoorwegondernemingen, de taken en functies van de veiligheidsinstanties en het onderzoek naar ongevallen te harmoniseren. (3) In vele lidstaten zijn op metro's, trams en andere lightrailsystemen lokale of regionale veiligheidsvoorschriften van toepassing. Het toezicht op deze systemen wordt vaak uitgeoefend door lokale of regionale instanties en de eisen met betrekking tot de interoperabiliteit of vergunningverlening in de Gemeenschap gelden daar niet voor. Voorts vallen trams vaak onder de veiligheidswetgeving voor wegen en derhalve kunnen de voorschriften op het gebied van de veiligheid op het spoor daarop niet volledig worden toegepast. Daarom en volgens het in artikel 5 van het Verdrag beschreven subsidiariteitsbeginsel moeten de lidstaten de mogelijkheid krijgen zulke lokale spoorwegsystemen buiten de werkingssfeer van deze richtlijn te laten vallen. (4) Het veiligheidsniveau van het communautaire spoorwegsysteem is doorgaans hoog, vooral vergeleken met het wegvervoer. Belangrijk is dat in de huidige herstructureringsfase de veiligheid over de gehele linie ten minste blijft gehandhaafd. In deze fase worden de functies van voorheen geïntegreerde spoorwegondernemingen gescheiden, wordt de spoorwegsector minder zelfregulerend en gaat daarvoor meer publieke regelgeving gelden. Naar gelang de vooruitgang op technisch en wetenschappelijk gebied moet de veiligheid verder worden verbeterd, wanneer dat redelijkerwijs haalbaar is en daarbij moet rekening worden gehouden met het concurrentievermogen van het spoorwegvervoer. (5) Allen die het spoorwegsysteem exploiteren, de infrastructuurbeheerders en spoorwegondernemingen, dragen de volle verantwoordelijkheid voor de veiligheid van het systeem, elk voor zijn eigen deel. Telkens wanneer dat nodig is, dienen zij samen te werken bij de uitvoering van de risicobeheersingsmaatregelen. De lidstaten moeten een duidelijk onderscheid maken tussen deze directe verantwoordelijkheid voor de veiligheid en de taak van de veiligheidsinstanties om een regelgevingskader te bieden en toezicht te houden op de prestaties van de exploitanten. (6) De verantwoordelijkheid van beheerders van infrastructuur en van spoorwegondernemingen voor de werking van het spoorwegstelsel doet geen afbreuk aan de verantwoordelijkheid van andere spelers zoals fabrikanten, leveranciers van onderhoudsdiensten, dienstverleners en aankoopeenheden voor hun producten of diensten overeenkomstig de bepalingen van Richtlijn 96/48/EG van de Raad van 23 juli 1996 betreffende de interoperabiliteit van het trans-Europese hogesnelheidsspoorwegsysteem(8) en Richtlijn 2001/16/EG van het Europees Parlement en de Raad van 19 maart 2001 betreffende de interoperabiliteit van het conventionele trans-Europese spoorwegsysteem(9) of andere desbetreffende Europese wetgeving. (7) Eisen aangaande de veiligheid van de subsystemen van de trans-Europese spoorwegnetten zijn vastgelegd in Richtlijn 96/48/EG en Richtlijn 2001/16/EG. In deze richtlijnen worden echter geen gemeenschappelijke eisen op systeemniveau vermeld en er wordt niet uitvoerig ingegaan op veiligheidsregelgeving, -beheer en -toezicht. Wanneer de technische specificaties inzake interoperabiliteit (TSI's) minimale veiligheidsniveaus van de subsystemen bevatten, wordt het nog belangrijker ook op systeemniveau veiligheidsdoelen te formuleren. (8) Geleidelijk moeten gemeenschappelijke veiligheidsdoelen en -methoden worden geïntroduceerd om een hoog veiligheidsniveau te handhaven en, indien nodig en redelijkerwijs uitvoerbaar, te verbeteren. Deze moeten hulpmiddelen aanreiken voor de beoordeling van het veiligheidsniveau en de prestaties van de exploitanten op communautair niveau en in de lidstaten. (9) Informatie over de veiligheid van het spoorwegnet is schaars en niet algemeen beschikbaar voor het publiek. Daarom moeten er gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren worden vastgesteld om te beoordelen of het systeem aan de gemeenschappelijke veiligheidsdoelen voldoet en het toezicht op de veiligheid van de spoorwegen te vergemakkelijken. Gedurende een overgangsperiode kunnen echter nationale definities met betrekking tot de gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren worden toegepast, en daarom moet naar behoren rekening worden gehouden met de stand van de ontwikkeling van gemeenschappelijke definities met betrekking tot de gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren, wanneer de eerste reeks van gemeenschappelijke veiligheidsdoelen wordt opgesteld. (10) Nationale veiligheidsvoorschriften, die vaak gebaseerd zijn op nationale technische normen, moeten geleidelijk worden vervangen door voorschriften die op gemeenschappelijke normen zijn gebaseerd en door middel van TSI's worden vastgelegd. Het invoeren van nieuwe specifieke nationale voorschriften die niet op deze gemeenschappelijke normen zijn gebaseerd, moet tot een minimum worden beperkt. Nieuwe nationale voorschriften moeten in overeenstemming met de communautaire wetgeving zijn en een gemeenschappelijke aanpak van de veiligheid op het spoor eenvoudiger maken. Derhalve moeten alle betrokken partijen worden geraadpleegd voordat een lidstaat een nationaal veiligheidsvoorschrift invoert dat een hoger veiligheidsniveau dan het gemeenschappelijk veiligheidsdoel vereist. In dat geval moet de Commissie het nieuwe ontwerpvoorschrift onderzoeken en een besluit nemen indien blijkt dat het ontwerpvoorschrift niet in overeenstemming is met de communautaire wetgeving of een willekeurige discriminatie inhoudt of een verkapte beperking van de spoorwegvervoersactiviteiten tussen de lidstaten. (11) De huidige situatie waarin nationale veiligheidsvoorschriften nog steeds een rol spelen, moet worden gezien als een overgang naar een situatie op termijn waar Europese voorschriften gelden. (12) Om gemeenschappelijke veiligheidsdoelen, -methoden en -indicatoren te ontwikkelen en een gemeenschappelijke aanpak van de veiligheid op het spoor dichterbij te brengen, is technische ondersteuning op communautair niveau vereist. Het Europees Spoorwegbureau ingesteld bij Verordening (EG) nr. 881/2004 van het Europees Parlement en de Raad(10), moet aanbevelingen doen voor gemeenschappelijke veiligheidsdoelen, -methoden en -indicatoren, verdere harmoniseringsmaatregelen treffen en de ontwikkeling van de veiligheid op het spoor in de Gemeenschap bewaken. (13) Bij de vervulling van hun taken en verantwoordelijkheden moeten infrastructuurbeheerders en spoorwegondernemingen een veiligheidsbeheersysteem implementeren, dat aan communautaire eisen voldoet. Dergelijke systemen dienen gemeenschappelijke elementen te bevatten. Informatie over veiligheid en de implementatie van het veiligheidsbeheersysteem moeten aan de veiligheidsinstantie in de betrokken lidstaat worden overgelegd. (14) Wat betreft het veiligheidsbeheersysteem moet er rekening mee worden gehouden dat de bepalingen van Richtlijn 89/391/EEG van de Raad van 12 juni 1989 betreffende de tenuitvoerlegging van maatregelen ter bevordering van de verbetering van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers op het werk(11) en de relevante afzonderlijke richtlijnen volledig van toepassing zijn op de bescherming van de gezondheid en veiligheid van werknemers in het spoorwegvervoer. Het veiligheidsbeheersysteem moet ook rekening houden met de bepalingen van Richtlijn 96/49/EG van de Raad van 23 juli 1996 betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen der lidstaten inzake het vervoer van gevaarlijke goederen per spoor(12). (15) Om een hoog veiligheidsniveau op het spoor en gelijke voorwaarden voor alle spoorwegondernemingen te garanderen, moeten zij aan dezelfde veiligheidseisen voldoen. Het veiligheidscertificaat moet aangeven dat de spoorwegonderneming een veiligheidsbeheersysteem tot stand heeft gebracht en zich aan de relevante veiligheidsnormen en -voorschriften kan houden. Voor internationale vervoersdiensten moet het genoeg zijn om het veiligheidsbeheersysteem in een van de lidstaten goed te keuren en deze goedkeuring in de gehele Gemeenschap te laten gelden, terwijl er in geval van nationale voorschriften in elke lidstaat aanvullende certificering nodig is. Het uiteindelijke doel moet zijn een gemeenschappelijk veiligheidscertificaat te ontwerpen dat in de gehele Gemeenschap geldig is. (16) Spoorwegondernemingen waaraan een vergunning is verleend, moeten niet alleen voldoen aan de veiligheidsvoorschriften van het veiligheidscertificaat, maar ook aan de met de communautaire wetgeving verenigbare en op niet-discriminerende wijze opgelegde nationale voorschriften met betrekking tot de gezondheid, de veiligheid, de sociale voorwaarden, met inbegrip van de rijtijdenwetgeving, en de rechten van de werknemers en de consumenten als bedoeld in de artikelen 6 en 12 van Richtlijn 95/18/EG. (17) Iedere infrastructuurbeheerder draagt een cruciale verantwoordelijkheid voor het veilige ontwerp, het veilige onderhoud en de veilige exploitatie van zijn spoorwegnet. Parallel aan de veiligheidscertificering van spoorwegondernemingen moet de infrastructuurbeheerder worden onderworpen aan een veiligheidsvergunning van de veiligheidsinstantie wat betreft zijn veiligheidsbeheersysteem en andere bepalingen inzake veiligheidsvoorschriften. (18) De lidstaten moeten hun best doen spoorwegondernemingen die de markt willen betreden, te helpen. Met name dienen zij informatie te verschaffen en onmiddellijk te reageren op verzoeken om veiligheidscertificering. Voor spoorwegondernemingen die internationale vervoersdiensten verlenen, is het van belang dat er in de verschillende lidstaten gelijksoortige procedures zijn. Hoewel het veiligheidscertificaat voor de nabije toekomst nationale elementen bevat, moet het mogelijk zijn de gemeenschappelijke elementen te harmoniseren en de vervaardiging van een gemeenschappelijk model te vergemakkelijken. (19) De certificering van treinpersoneel en de vergunning voor het inzetten van operationeel rollend materieel voor de diverse nationale netten vormt vaak een onoverkomelijk beletsel voor nieuwkomers. De lidstaten dienen erop toe te zien dat voorzieningen voor de opleiding en de certificering van het treinpersoneel die nodig zijn om te voldoen aan de eisen van de nationale voorschriften beschikbaar zijn voor spoorwegondernemingen die een veiligheidscertificaat aanvragen. Er moet een gemeenschappelijke procedure worden vastgesteld voor de afgifte van de vergunning voor het inzetten van operationeel rollend materieel. (20) De rij- en rusttijden van treinbestuurders en treinpersoneel dat veiligheidstaken uitvoert zijn van grote invloed op de veiligheid van het spoorwegsysteem. Deze aspecten vallen onder de artikelen 137 tot 139 van het Verdrag en vormen al onderwerp van onderhandelingen tussen de sociale partners in het Comité voor de sectoriële dialoog dat is ingesteld overeenkomstig Besluit 98/500/EG(13). (21) De ontwikkeling van een veilig communautair spoorwegsysteem vereist de vaststelling van geharmoniseerde voorwaarden voor de afgifte van de geëigende bewijzen aan treinbestuurders en begeleidend boordpersoneel dat veiligheidstaken uitvoert. De Commissie heeft aangekondigd voornemens te zijn binnenkort nadere wetgeving terzake voor te stellen. De kwalificaties van andere personeelsleden met veiligheidsrelevante taken zijn al geregeld in de Richtlijnen 96/48/EG en 2001/16/EG. (22) Als onderdeel van het nieuwe gemeenschappelijke regelgevingskader voor spoorwegveiligheid moeten in alle lidstaten nationale instanties worden opgezet die zich met veiligheidsregelgeving en -toezicht bezighouden. Om de onderlinge samenwerking op communautair niveau te vergemakkelijken, moeten zij dezelfde minimumtaken en -verantwoordelijkheden krijgen. De nationale veiligheidsinstanties moeten in sterke mate onafhankelijk opereren. Zij moeten hun taken op een open en niet-discriminerende wijze uitvoeren om te helpen één communautair spoorwegsysteem tot stand te brengen. Zij moeten samenwerken om hun besluitvormingscriteria op elkaar af te stemmen, met name als het gaat om de veiligheidscertificering van spoorwegondernemingen die internationale vervoersdiensten verlenen. (23) Ernstige ongevallen op het spoor komen zelden voor. Zij kunnen echter rampzalige gevolgen hebben en bij het publiek onrust veroorzaken als het gaat om de veiligheidsprestaties van het spoorwegsysteem. Daarom moet uit het oogpunt van veiligheid elk ongeval worden onderzocht teneinde herhaling te vermijden. Het resultaat van het onderzoek moet openbaar worden gemaakt. Andere ongevallen en incidenten kunnen belangrijke voorlopers van ernstige ongevallen zijn en dienen zo nodig eveneens aan een veiligheidsonderzoek te worden onderworpen. (24) Een veiligheidsonderzoek moet geheel losstaan van het gerechtelijk onderzoek naar hetzelfde incident en kunnen geschieden met toegang tot bewijsmateriaal en getuigen. Het moet uitgevoerd worden door een permanent orgaan dat onafhankelijk is van de actoren van de spoorwegsector. Dit orgaan moet zo te werk gaan dat belangenverstrengeling of mogelijke betrokkenheid bij de oorzaken van de onderzochte voorvallen vermeden wordt; met name mag zijn onafhankelijke werking niet in het gedrang komen als het orgaan om redenen van organisatorische of wettelijke structuren nauwe banden heeft met de nationale veiligheidsinstantie of spoorwegregelgever. Het onderzoek moet met zoveel mogelijk openheid verricht worden. Het onderzoeksorgaan zou per voorval een specifieke onderzoeksgroep moeten instellen die over de nodige deskundigheid beschikt om de onmiddellijke en de achterliggende oorzaken te vinden. (25) De onderzoeksrapporten en de bevindingen en aanbevelingen verschaffen cruciale informatie voor de verdere ontwikkeling van de veiligheid op het spoor en moeten op communautair niveau voor het publiek beschikbaar komen. Aanbevelingen op veiligheidsgebied moeten door de betrokkenen in acht worden genomen en de getroffen maatregelen moeten aan het onderzoeksorgaan worden gemeld. (26) Aangezien de doelstellingen van de voorgestelde actie niet voldoende door de lidstaten kunnen worden verwezenlijkt en wegens de omvang van de actie beter op communautair niveau kunnen worden gerealiseerd, kan de Gemeenschap maatregelen treffen die in overeenstemming zijn met het in artikel 5 van het Verdrag beschreven subsidiariteitsbeginsel. Het betreft de volgende doelstellingen: het coördineren van activiteiten in de lidstaten met het oog op veiligheidsregelgeving en -toezicht en om ongevallen te onderzoeken en op communautair niveau gemeenschappelijke veiligheidsdoelen, -methoden en indicatoren en gemeenschappelijke eisen voor veiligheidscertificaten te formuleren. Overeenkomstig het in artikel 5 beschreven evenredigheidsbeginsel gaat deze richtlijn niet verder dan nodig is om de gestelde doelen te bereiken. (27) De voor de uitvoering van deze richtlijn vereiste maatregelen moeten worden vastgesteld overeenkomstig Besluit 1999/468/EG van de Raad van 28 juni 1999 tot vaststelling van de voorwaarden voor de uitoefening van de aan de Commissie verleende uitvoeringsbevoegdheden(14). (28) Deze richtlijn heeft tot doel de toepasselijke Gemeenschapswetgeving inzake de veiligheid van de spoorwegen te reorganiseren en te bundelen. Bijgevolg moeten de bepalingen inzake veiligheidscertificering van spoorwegondernemingen van Richtlijn 2001/14/EG, tezamen met alle verwijzingen naar veiligheidscertificering, geschrapt worden. Richtlijn 95/18/EG bevat voorschriften inzake de veiligheidskwalificaties van het personeel en de veiligheid van het rollend materieel die onder de voorschriften inzake veiligheidscertificering van de onderhavige richtlijn vallen en behoren dus niet langer tot de vergunningseisen. Een spoorwegonderneming die een vergunning heeft, moet in het bezit zijn van een veiligheidscertificaat om toegang te krijgen tot de spoorweginfrastructuur. (29) De lidstaten moeten vaststellen welke sancties gelden voor overtredingen van deze richtlijn en erop toezien dat de sancties worden toegepast. De sancties moeten doeltreffend, evenredig en afschrikkend zijn, HEBBEN DE VOLGENDE RICHTLIJN VASTGESTELD: HOOFDSTUK I INLEIDENDE BEPALINGEN Artikel 1 Doel Doel van deze richtlijn is het waarborgen van de ontwikkeling en verbetering van de veiligheid op de communautaire spoorwegen en de verbetering van de markttoegang voor spoorwegvervoerdiensten, door: a) harmonisering van de regelgevingsstructuur in de lidstaten, b) vaststelling van de verantwoordelijkheden van de actoren, c) ontwikkeling van gemeenschappelijke veiligheidsdoelen en -methoden, met het oog op een betere harmonisatie van de nationale voorschriften, d) verplichte oprichting in iedere lidstaat van een veiligheidsinstantie en een orgaan voor ongevallen- en incidentenonderzoek, e) vastlegging van gemeenschappelijke beginselen voor het beheer, de regelgeving en het toezicht met betrekking tot de veiligheid op het spoor. Artikel 2 Toepassingsgebied 1. Deze richtlijn is van toepassing op het spoorwegsysteem in de lidstaten, dat kan worden onderverdeeld in subsystemen voor gebieden van structurele en functionele aard. Zij behelst veiligheidseisen voor het systeem als geheel, met inbegrip van het veilige beheer van de infrastructuur en het verkeer en de interactie tussen spoorwegondernemingen en infrastructuurbeheerders. 2. De lidstaten kunnen de maatregelen ter uitvoering van deze richtlijn niet van toepassing verklaren op: a) metro's, trams en andere lightrailsystemen; b) netten die functioneel gescheiden zijn van de rest van het spoorwegsysteem en die alleen bedoeld zijn voor de exploitatie van lokale, stads- of voorstadsreizigersdiensten alsook spoorwegondernemingen die uitsluitend op deze netten opereren; c) spoorweginfrastructuur in particulier eigendom die uitsluitend door de eigenaar van de infrastructuur voor zijn eigen goederenvervoer wordt gebruikt. Artikel 3 Definities Voor de toepassing van deze richtlijn gelden de volgende definities: a) «spoorwegsysteem» : het geheel van subsystemen voor gebieden van structurele en functionele aard, als omschreven in de Richtlijnen 96/48/EG en 2001/16/EG, alsmede het beheer en de exploitatie van het systeem als geheel; b) «infrastructuurbeheerder» : een instantie of onderneming die met name belast is met de totstandbrenging en het onderhoud van de spoorweginfrastructuur of een deel daarvan, als omschreven in artikel 3 van Richtlijn 91/440/EEG. Dit kan ook het beheer van de infrastructuurcontrole en veiligheidssystemen omvatten. De taken van de infrastructuurbeheerder op een net of een deel van een net kunnen aan verschillende instanties of ondernemingen worden toegewezen; c) «spoorwegonderneming» : spoorwegonderneming als omschreven in Richtlijn 2001/14/EG of een andere publiekrechtelijke of privaatrechtelijke onderneming die goederen en/of reizigers over het spoor vervoert, waarbij in ieder geval door deze onderneming voor de tractie moet worden gezorgd; hiertoe behoren ook ondernemingen die uitsluitend de tractie leveren; d) «technische specificatie inzake interoperabiliteit (TSI)» : de specificaties die voor elk subsysteem of deel van een subsysteem gelden teneinde aan de essentiële eisen te voldoen en de interoperabiliteit te verzekeren van de trans-Europese conventionele en hogesnelheidsspoorwegsystemen, als omschreven in Richtlijn 96/48/EG en Richtlijn 2001/16/EG; e) «gemeenschappelijke veiligheidsdoelen» (CST): de veiligheidsniveaus die ten minste moeten worden gehaald door de verschillende onderdelen van het spoorwegsysteem (zoals het conventionele spoorwegsysteem, het hogesnelheidsspoorwegsysteem, lange spoorwegtunnels of lijnen die uitsluitend voor goederenvervoer worden gebruikt) en door het systeem als geheel in de vorm van criteria voor risico-acceptatie; f) «gemeenschappelijke veiligheidsmethoden» (CSM): de methoden die worden ontwikkeld om te beschrijven hoe de veiligheidsniveaus, het bereiken van de veiligheidsdoelen en de conformiteit met andere veiligheidsvoorschriften worden beoordeeld; g) «veiligheidsinstantie» : het nationale orgaan dat belast is met de taken betreffende de veiligheid op het spoor overeenkomstig de bepalingen van deze richtlijn, of een binationaal orgaan dat door de lidstaten met deze taken belast is om te zorgen voor een uniforme veiligheidsregeling voor gespecialiseerde grensoverschrijdende infrastructuur; h) «nationale veiligheidsvoorschriften» : alle voorschriften die eisen betreffende de veiligheid op het spoor in een lidstaat bevatten en die van toepassing zijn op meer dan één spoorwegonderneming, ongeacht welke instantie ze uitvaardigt; i) «veiligheidsbeheersysteem» : de organisatie en de regelingen die door een infrastructuurbeheerder of spoorwegonderneming tot stand zijn gebracht om hun activiteiten veilig te laten verlopen; j) «aangewezen onderzoeker» : de persoon die is belast met de organisatie en de uitvoering van en het toezicht op een onderzoek; k) «ongeval» : ongewenste of onbedoelde plotselinge gebeurtenis of reeks gebeurtenissen met schadelijke gevolgen; ongevallen worden in de volgende categorieën onderverdeeld: botsingen, ontsporingen, ongevallen op spoorwegovergangen, persoonlijke ongevallen veroorzaakt door rollend materieel in rijdende toestand, branden en andere ongevallen; l) «ernstig ongeval» : botsing of ontsporing van treinen, waarbij ten minste één persoon omkomt of vijf of meer personen ernstig gewond raken of grote schade aan het rollend materieel, de infrastructuur of het milieu wordt veroorzaakt, dan wel een soortgelijk ongeval dat duidelijk consequenties heeft voor de regelgeving op het gebied van de veiligheid op het spoor of het veiligheidsbeheer; onder «grote schade» wordt verstaan schade waarvan de totale kosten onmiddellijk door de onderzoekende instantie op ten minste 2 miljoen EUR kunnen worden geraamd; m) «incident» : een ander voorval dan een ongeval of een ernstig ongeval, dat verband houdt met de exploitatie van treinen en dat de veiligheid van exploitatie aantast; n) «onderzoek» : handelingen die worden verricht om ongevallen en incidenten te voorkomen, waaronder de verzameling en analyse van informatie, het trekken van conclusies, het bepalen van de oorzaken en, waar nodig, het doen van veiligheidsaanbevelingen; o) «oorzaken» : handelingen, verzuimen, gebeurtenissen of omstandigheden of een combinatie daarvan, die tot het ongeval of incident hebben geleid; p) «Bureau» : het Europees Spoorwegbureau, het communautair bureau voor de veiligheid op het spoor en interoperabiliteit; q) «aangemelde instanties» : de instanties die belast zijn met de beoordeling van de conformiteit of de geschiktheid voor gebruik van de interoperabiliteitsonderdelen of met het onderzoek ten behoeve van de EG-procedure voor de keuring van de subsystemen, als omschreven in Richtlijn 96/48/EG en Richtlijn 2001/16/EG; r) «interoperabiliteitsonderdeel» : een basiscomponent, groep componenten, deel van een samenstel of volledig samenstel van materieel, deel uitmakend of bestemd om deel uit te maken van een subsysteem en waarvan de interoperabiliteit van het conventionele of hogesnelheidsspoorwegsysteem direct of indirect afhankelijk is, als omschreven in de Richtlijnen 96/48/EG en 2001/16/EG. Het begrip «onderdeel» dekt niet alleen materiële, maar ook immateriële objecten, zoals programmatuur. HOOFDSTUK II VEILIGHEIDSONTWIKKELING EN -BEHEER Artikel 4 Ontwikkeling en verbetering van de veiligheid op het spoor 1. De lidstaten zien erop toe dat de veiligheid op het spoor over de gehele linie wordt gehandhaafd en, waar dat redelijkerwijs mogelijk is, voortdurend wordt verbeterd, met inachtneming van de ontwikkeling van de communautaire wetgeving en de vooruitgang op technisch en wetenschappelijk gebied. Daarbij wordt voorrang gegeven aan het voorkomen van ernstige ongevallen. De lidstaten zien erop toe dat veiligheidsvoorschriften op een open en niet-discriminerende wijze worden vastgelegd, toegepast en gehandhaafd, waarbij de ontwikkeling van één Europees spoorwegvervoerssysteem wordt bevorderd. 2. De lidstaten zorgen ervoor dat bij de maatregelen inzake de ontwikkeling en verbetering van de veiligheid op het spoor rekening wordt gehouden met de noodzaak van een systeemgerichte benadering. 3. De lidstaten zien erop toe dat de verantwoordelijkheid voor een veilige werking van het spoorwegsysteem en de risicobeheersing wordt gelegd bij de infrastructuurbeheerders en spoorwegondernemingen en verplichten hen om, voorzover nodig in onderlinge samenwerking, de nodige maatregelen op het gebied van risicobeheersing te treffen, nationale veiligheidsvoorschriften en -normen toe te passen en veiligheidsbeheersystemen te creëren overeenkomstig deze richtlijn. Onverminderd de burgerlijke aansprakelijkheid volgens de wettelijke voorschriften van de lidstaten, wordt elke infrastructuurbeheerder en spoorwegonderneming verantwoordelijk gesteld voor zijn deel van het systeem en zijn veilige werking, met inbegrip van de levering van materiaal en het uitbesteden van diensten ten opzichte van gebruikers, afnemers, de betrokken werknemers en derden. 4. Dit laat echter de verantwoordelijkheid van elke fabrikant, elke leverancier van onderhoudsdiensten, wagonexploitant, dienstverlener en aankoopeenheid onverlet om rollend materieel, installaties, toebehoren en materialen te leveren, alsmede diensten te verrichten die voldoen aan de vastgelegde eisen en gebruiksvoorwaarden, zodat zij door de spoorwegondernemingen en/of infrastructuurbeheerders bij de exploitatie veilig kunnen worden ingezet. Artikel 5 Gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren 1. Om het bereiken van de CST's gemakkelijker te kunnen beoordelen en de algehele ontwikkeling van de veiligheid op het spoor te bewaken, verzamelen de lidstaten informatie over de gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren (CST's) via de jaarverslagen van de veiligheidsinstanties van artikel 18. Het eerste referentiejaar voor de CST's is 2006; hierover wordt gerapporteerd in het jaarverslag van het daaropvolgende jaar. De CST's worden vastgesteld volgens de procedure van bijlage I. 2. Uiterlijk op 30 april 2009 wordt bijlage I herzien volgens de procedure van artikel 27, lid 2, en daarbij worden in het bijzonder de gemeenschappelijke definities van de veiligheidsindicatoren opgenomen alsmede de gemeenschappelijke methoden om de kosten van ongevallen te berekenen. Artikel 6 Gemeenschappelijke veiligheidsmethoden 1. Een eerste reeks van gemeenschappelijke veiligheidsmethoden, die tenminste de in lid 3, onder a) bedoelde methoden omvat, wordt uiterlijk 30 april 2008 door de Commissie goedgekeurd volgens de procedure van artikel 27, lid 2. Deze methoden worden bekendgemaakt in het Publicatieblad van de Europese Unie . Een tweede reeks van gemeenschappelijke veiligheidsmethoden, die het resterende deel van de in lid 3 bedoelde methoden omvat, wordt uiterlijk 30 april 2010 door de Commissie goedgekeurd volgens de procedure van artikel 27, lid 2. Deze methoden worden bekendgemaakt in het Publicatieblad van de Europese Unie . 2. De ontwerp-gemeenschappelijke veiligheidsmethoden en het ontwerp van de herziene gemeenschappelijke veiligheidsmethoden worden door het bureau opgesteld op basis van een mandaat dat volgens de procedure van artikel 27, lid 2, wordt vastgesteld. De ontwerp-gemeenschappelijke veiligheidsmethoden worden gebaseerd op het onderzoek van de bestaande methoden in de lidstaten. 3. De gemeenschappelijke veiligheidsmethoden beschrijven hoe het veiligheidsniveau, het bereiken van de veiligheidsdoelen en de conformiteit met andere veiligheidsvoorschriften worden beoordeeld door de uitwerking en omschrijving van: a) risico-evaluatie en -beoordelingsmethoden, b) methoden om te beoordelen of is voldaan aan de eisen in de veiligheidscertificaten en in de veiligheidsvergunningen afgegeven overeenkomstig de artikelen 10 en 11, en c) voorzover zij nog niet onder technische specificaties inzake interoperabiliteit vallen, methoden om te controleren of de subsystemen van structurele aard van de trans-Europese hogesnelheids- en conventionele spoorwegsystemen overeenkomstig de essentiële eisen worden geëxploiteerd en onderhouden. 4. De gemeenschappelijke veiligheidsmethoden worden regelmatig herzien, volgens de procedure van artikel 27, lid 2, en met inachtneming van de bij de toepassing ervan opgedane ervaring, de algehele ontwikkeling van de veiligheid op het spoor en de in artikel 4, lid 1, bedoelde verplichtingen van de lidstaten. 5. De lidstaten brengen de nodige wijzigingen aan in hun nationale veiligheidsvoorschriften in het licht van de aanneming van de gemeenschappelijke veiligheidsmethoden en herzieningen daarvan. Artikel 7 Gemeenschappelijke veiligheidsdoelen 1. De gemeenschappelijke veiligheidsdoelen worden opgesteld, goedgekeurd en herzien overeenkomstig de procedure van dit artikel. 2. De ontwerp-gemeenschappelijke veiligheidsdoelen en het ontwerp van de herziene gemeenschappelijke veiligheidsdoelen worden door het Bureau opgesteld op basis van een mandaat dat volgens de procedure van artikel 27, lid 2, wordt vastgesteld. 3. De eerste reeks ontwerp-gemeenschappelijke veiligheidsdoelen is gebaseerd op een onderzoek van de bestaande doelen en veiligheidsprestaties in de lidstaten, en zorgt ervoor dat in geen enkele lidstaat afbreuk wordt gedaan aan de huidige veiligheidsprestaties van het spoorwegsysteem. Deze doelen worden uiterlijk op 30 april 2009 volgens de procedure van artikel 27, lid 2, door de Commissie goedgekeurd en in het Publicatieblad van de Europese Unie bekendgemaakt. De tweede reeks ontwerp-gemeenschappelijke veiligheidsdoelen wordt gebaseerd op de ervaring die bij de eerste reeks en de toepassing daarvan is opgedaan. Zij betreffen prioritaire gebieden waar de veiligheid nog verder verbeterd moet worden. Deze doelen worden uiterlijk op 30 april 2011 volgens de procedure van artikel 27, lid 2, door de Commissie goedgekeurd en in het Publicatieblad van de Europese Unie bekendgemaakt. In alle voorstellen voor ontwerpen en herzieningen van gemeenschappelijke veiligheidsdoelen worden de in artikel 4, lid 1, vermelde verplichtingen van de lidstaten in acht genomen. Zij gaan vergezeld van een kosten- en batenraming die de te verwachten gevolgen voor alle betrokken bedrijven en marktdeelnemers, alsmede de gevolgen voor de risicoacceptatie door de samenleving aangeeft. Zij bevatten, voorzover nodig, een tijdschema voor de geleidelijke toepassing ervan, met name om rekening te houden met de aard en omvang van de investeringen die daarvoor nodig zijn. De mogelijke uitwerking op de technische specificaties inzake interoperabiliteit voor de subsystemen wordt geanalyseerd en het ontwerp zal, waar nodig, vervolgvoorstellen bevatten voor wijzingen in de technische specificaties inzake interoperabiliteit. 4. De gemeenschappelijke veiligheidsdoelen behelzen de veiligheidsniveaus die in iedere lidstaat ten minste moeten worden bereikt door de verschillende onderdelen van het spoorwegsysteem en door het systeem als geheel, en bestaan uit criteria voor risico-acceptatie voor: a) afzonderlijke risico's voor reizigers, personeel inclusief het personeel van aannemers, gebruikers van spoorwegovergangen en overigen, alsmede, onverminderd de bestaande nationale en internationale aansprakelijkheidsregels, afzonderlijke risico's voor onbevoegde personen op spoorwegterreinen; b) maatschappelijke risico's. 5. De gemeenschappelijke veiligheidsdoelen worden regelmatig herzien, volgens de procedure van artikel 27, lid 2, en met inachtneming van de algehele ontwikkeling van de veiligheid op het spoor. 6. De lidstaten brengen de nodige wijzigingen aan in hun nationale veiligheidsvoorschriften om ten minste de gemeenschappelijke veiligheidsdoelen en herzieningen daarvan te verwezenlijken binnen de daarvoor gestelde termijnen. Zij stellen de Commissie overeenkomstig artikel 8, lid 3, van die voorschriften in kennis. Artikel 8 Nationale veiligheidsvoorschriften 1. De lidstaten stellen in toepassing van deze richtlijn bindende nationale veiligheidsvoorschriften vast en zien erop toe dat deze worden gepubliceerd en beschikbaar komen voor alle infrastructuurbeheerders, spoorwegondernemingen, aanvragers van een veiligheidscertificaat en aanvragers van een veiligheidsvergunning in heldere taal die voor alle betrokkenen begrijpelijk is. 2. Uiterlijk op 30 april 2005 melden de lidstaten alle geldende veiligheidsvoorschriften overeenkomstig bijlage II bij de Commissie aan en beschrijven zij het toepassingsgebied ervan. Voorts wordt in de aanmelding informatie verstrekt over de hoofdinhoud van de voorschriften, met verwijzingen naar de desbetreffende wetteksten over de wijze van wetgeving, en over de vraag welke instantie of organisatie verantwoordelijk is voor de publicatie ervan. 3. Uiterlijk vier jaar na de datum van inwerkingtreding van deze richtlijn beoordeelt het bureau de wijze waarop de nationale veiligheidsvoorschriften worden gepubliceerd en beschikbaar worden gesteld in overeenstemming met lid 1. Het doet de Commissie een aanbeveling inzake de te nemen maatregelen met het oog op het ontwikkelen van één standaardformulier voor de publicatie van deze voorschriften en het bepalen van een taalregime teneinde deze informatie gemakkelijker toegankelijk te maken voor de gebruikers. 4. De lidstaten melden de Commissie onverwijld elke wijziging van de gemelde nationale veiligheidsvoorschriften of eventuele nieuw aan te nemen voorschriften, tenzij de voorschriften volledig verband houden met de uitvoering van technische specificaties inzake interoperabiliteit. 5. Om de invoering van nieuwe specifieke nationale voorschriften tot een minimum te beperken en daarmee te voorkomen dat verdere obstakels worden opgeworpen en met het oog op de geleidelijke harmonisering van de veiligheidsvoorschriften, ziet de Commissie toe op de invoering van nieuwe nationale voorschriften door de lidstaten. 6. Indien een lidstaat na de aanneming van een gemeenschappelijk veiligheidsdoel voornemens is een nieuw nationaal veiligheidsvoorschrift in te voeren dat een hoger veiligheidsniveau dan het gemeenschappelijk veiligheidsdoel vereist of indien een lidstaat voornemens is een nieuw nationaal veiligheidsvoorschrift in te voeren dat van invloed kan zijn op activiteiten van spoorwegondernemingen van andere lidstaten op het grondgebied van de betrokken lidstaat, raadpleegt de lidstaat tijdig alle betrokken partijen en is de procedure van lid 7 van toepassing. 7. De lidstaat legt de Commissie het ontwerp van het veiligheidsvoorschrift voor ter onderzoek, onder opgave van de redenen voor de invoering ervan. Indien de Commissie van mening is dat het veiligheidsvoorschrift onverenigbaar is met de gemeenschappelijke veiligheidsmethoden of met het bereiken van ten minste het gemeenschappelijke veiligheidsdoel, of dat het een willekeurige discriminatie of een verkapte beperking van de spoorwegvervoersactiviteiten tussen lidstaten inhoudt, wordt er volgens de procedure van artikel 27, lid 2, ten aanzien van die lidstaat een besluit genomen. Indien de Commissie ernstige twijfels heeft over de verenigbaarheid van het ontwerp van het veiligheidsvoorschrift met de gemeenschappelijke veiligheidsmethoden of met het bereiken van ten minste het gemeenschappelijke veiligheidsdoel, of van mening is dat het een willekeurige discriminatie of een verkapte beperking van de spoorwegactiviteiten tussen lidstaten inhoudt, stelt zij onverwijld de lidstaat in kwestie op de hoogte, die de aanneming, inwerkingtreding of uitvoering van het voorschrift opschort totdat, binnen zes maanden, een besluit wordt genomen volgens de procedure van artikel 27, lid 2. Artikel 9 Veiligheidsbeheersystemen 1. Infrastructuurbeheerders en spoorwegondernemingen brengen hun veiligheidsbeheersystemen zodanig tot stand dat het spoorwegsysteem ten minste de gemeenschappelijke veiligheidsdoelen kan bereiken, voldoet aan de in artikel 8 en bijlage II bedoelde nationale veiligheidsvoorschriften en aan de in de technische specificaties inzake interoperabiliteit vastgelegde veiligheidseisen, en dat de desbetreffende gemeenschappelijke veiligheidsmethoden worden toegepast. 2. Het veiligheidsbeheersysteem voldoet aan de eisen en omvat de onderdelen die in bijlage III worden vermeld, aangepast aan de aard, de omvang en andere condities van de verrichte activiteit. Het zorgt voor de beheersing van alle risico's die door de activiteit van de infrastructuurbeheerder of spoorwegonderneming ontstaan, met inbegrip van het onderhoud en de materiaalvoorziening en het gebruik van aannemers. Onverminderd de bestaande nationale en internationale aansprakelijkheidsregels, houdt het veiligheidsbeheersysteem, waar mogelijk en redelijk, ook rekening met de risico's die door de activiteiten van andere partijen worden veroorzaakt. 3. In het veiligheidsbeheersysteem van de infrastructuurbeheerders wordt rekening gehouden met de effecten van de activiteiten van verschillende spoorwegondernemingen op het net en alle spoorwegondernemingen moeten in de gelegenheid worden gesteld te handelen overeenkomstig de technische specificaties inzake interoperabiliteit en de nationale veiligheidsvoorschriften en de in hun veiligheidscertificaat genoemde voorwaarden. Voorts wordt het systeem ontwikkeld om de noodprocedures van de infrastructuurbeheerder af te stemmen op alle spoorwegondernemingen die op zijn infrastructuur opereren. 4. De infrastructuurbeheerders en spoorwegondernemingen dienen elk jaar voor 30 juni bij de veiligheidsinstantie een veiligheidsrapport over het voorafgaande kalenderjaar in. Het veiligheidsrapport bevat: a) informatie over de wijze waarop de veiligheidsdoelen van de organisatie worden verwezenlijkt en de resultaten van veiligheidsplannen; b) gegevens over de ontwikkeling van nationale veiligheidsindicatoren en van de in bijlage I genoemde gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren, voorzover deze voor de rapporterende organisatie van belang is; c) de resultaten van de interne veiligheidscontroles; d) opmerkingen over gebreken en tekortkomingen in de spoorwegactiviteiten en het infrastructuurbeheer die voor de veiligheidsinstantie van belang kunnen zijn. HOOFDSTUK III VEILIGHEIDSCERTIFICERING EN -VERGUNNING Artikel 10 Veiligheidscertificaten 1. Toegang tot de spoorweginfrastructuur vereist dat een spoorwegonderneming in het bezit is van een veiligheidscertificaat als beschreven in dit hoofdstuk. Het veiligheidscertificaat kan het gehele spoorwegnet van een lidstaat dan wel een bepaald deel daarvan bestrijken. Het veiligheidscertificaat geldt als bewijs dat de spoorwegonderneming een veiligheidsbeheersysteem tot stand heeft gebracht en kan voldoen aan de eisen die zijn vastgelegd in technische specificaties inzake interoperabiliteit en andere toepasselijke communautaire wetgeving en in nationale veiligheidsvoorschriften teneinde risico's te beheersen en veilig op het net te opereren. 2. Het veiligheidscertificaat omvat: a) certificering dat het veiligheidsbeheersysteem als beschreven in artikel 9 en bijlage III is goedgekeurd, en b) certificering dat de voorzieningen die de spoorwegonderneming heeft getroffen om te voldoen aan specifieke eisen om veilig op het betrokken net te kunnen opereren, zijn goedgekeurd. De eisen kunnen onder meer betrekking hebben op de toepassing van technische specificaties inzake interoperabiliteit en nationale veiligheidsvoorschriften, de aanvaarding van de certificaten van het personeel en de machtiging om het door de spoorwegonderneming gebruikte rollend materieel in te zetten. Deze certificering is gebaseerd op de door de spoorwegonderneming over te leggen documentatie beschreven in bijlage IV. 3. De veiligheidsinstantie in de lidstaat waar de spoorwegonderneming het eerst actief wordt, verleent de certificering overeenkomstig lid 2. Certificering overeenkomstig lid 2 vermeldt soort en omvang van de betrokken spoorwegactiviteiten. Certificering overeenkomstig lid 2, punt a), is in de gehele Gemeenschap geldig, voorzover het gelijkwaardige spoorwegvervoersactiviteiten betreft. 4. De veiligheidsinstantie in de lidstaat waar de spoorwegonderneming voornemens is extra spoorwegvervoersdiensten te verlenen, zorgt voor de aanvullende nationale certificering die volgens lid 2, punt b), nodig is. 5. Het veiligheidscertificaat wordt op verzoek van de spoorwegonderneming en ten minste om de vijf jaar vernieuwd. Het wordt geheel of gedeeltelijk bijgewerkt wanneer de soort of omvang van de activiteit ingrijpend verandert. De houder van het veiligheidscertificaat stelt de bevoegde veiligheidsinstantie onverwijld in kennis van alle belangrijke wijzigingen in de voorwaarden van het betrokken gedeelte van het veiligheidscertificaat. Voorts neemt hij contact op met de bevoegde veiligheidsinstantie wanneer nieuwe categorieën personeel of nieuwe soorten rollend materieel worden geïntroduceerd. De veiligheidsinstantie kan verlangen dat het betrokken gedeelte van het veiligheidscertificaat wordt herzien wanneer het regelgevingskader voor veiligheid ingrijpend is gewijzigd. Wanneer de veiligheidsinstantie vaststelt dat de houder van een door haar afgegeven certificering niet langer aan de eisen voldoet, trekt zij onder opgave van de redenen deel a) en/of b) van het certificaat in. De veiligheidsinstantie die een overeenkomstig lid 4 verleende aanvullende nationale certificering heeft ingetrokken, stelt de veiligheidsinstantie die de certificering krachtens lid 2, punt a), heeft afgegeven, onverwijld in kennis van haar besluit. Tevens trekt de veiligheidsinstantie een veiligheidscertificaat in wanneer blijkt dat de onderneming die de houder ervan is, er gedurende het jaar dat volgde op de afgifte niet het bedoelde gebruik van heeft gemaakt. 6. De veiligheidsinstantie informeert het Bureau binnen een maand over de in lid 2, punt a), bedoelde veiligheidscertificaten die zijn afgegeven, vernieuwd, gewijzigd of ingetrokken. Daarbij worden de naam en het adres van de spoorwegonderneming vermeld, de afgiftedatum, de werkingssfeer en de geldigheidsduur van het veiligheidscertificaat en, in geval van intrekking, de redenen voor het intrekkingsbesluit. 7. Vóór 30 april 2009 beoordeelt het Bureau de ontwikkeling van de veiligheidscertificering en legt het aan de Commissie een verslag voor met aanbevelingen voor een strategie voor de overgang naar één communautair veiligheidscertificaat. De Commissie neemt naar aanleiding van de aanbevelingen passende maatregelen. Artikel 11 Veiligheidsvergunning voor infrastructuurbeheerders 1. Het beheren en exploiteren van een spoorinfrastructuur vereist dat de infrastructuurbeheerder van de veiligheidsinstantie in de lidstaat waar hij is gevestigd een veiligheidsvergunning verkrijgt. De veiligheidsvergunning omvat: a) bevestiging dat het veiligheidsbeheersysteem van de infrastructuurbeheerder als beschreven in artikel 9 en bijlage III is goedgekeurd, en b) bevestiging dat de voorzieningen die de infrastructuurbeheerder heeft getroffen om te voldoen aan de specifieke vereisten van een veilig ontwerp, een veilig onderhoud en een veilige exploitatie van de spoorweginfrastructuur, met inbegrip van, waar nodig, het onderhoud en de exploitatie van het verkeersregelings- en seinsysteem, zijn goedgekeurd. 2. De veiligheidsvergunning wordt op verzoek van de infrastructuurbeheerder en ten minste om de vijf jaar vernieuwd. Zij wordt geheel of gedeeltelijk bijgewerkt wanneer de infrastructuur, het seinsysteem of de energievoorziening of de beginselen van de exploitatie en het onderhoud ervan, ingrijpend veranderen. De houder van de veiligheidsvergunning stelt de veiligheidsinstantie onverwijld van die wijzigingen in kennis. De veiligheidsinstantie kan verlangen dat de veiligheidsvergunning wordt herzien wanneer het regelgevingskader voor veiligheid ingrijpend is gewijzigd. Wanneer de veiligheidsinstantie vaststelt dat de houder van een veiligheidsvergunning niet langer aan de vergunningseisen voldoet, trekt zij onder opgave van de redenen de vergunning in. 3. De veiligheidsinstantie informeert het Bureau binnen een maand over de veiligheidsvergunningen die zijn afgegeven, vernieuwd, gewijzigd of ingetrokken. Daarbij worden de naam en het adres van de infrastructuurbeheerder vermeld, de afgiftedatum, de werkingssfeer en de geldigheidsduur van de veiligheidsvergunning en, in geval van intrekking, de redenen daarvoor. Artikel 12 Aanvragen van veiligheidscertificaten en veiligheidsvergunningen 1. De veiligheidsinstantie besluit onverwijld, - en uiterlijk vier maanden nadat alle in dit artikel verlangde informatie en de door de veiligheidsinstantie gevraagde aanvullende informatie is verstrekt -, over aanvragen van veiligheidscertificaten en veiligheidsvergunningen. Wordt aanvullende informatie verlangd, dan verstrekt de aanvrager die zonder uitstel. 2. Om de vestiging van nieuwe spoorwegondernemingen en de indiening van aanvragen door spoorwegondernemingen uit andere lidstaten te vergemakkelijken, geeft de veiligheidsinstantie gedetailleerde aanwijzingen over de wijze waarop het veiligheidscertificaat kan worden verkregen. Zij geeft een opsomming van alle eisen die in het kader van artikel 10, lid 2, zijn vastgelegd en stelt alle desbetreffende documenten ter beschikking van de aanvrager. Er worden speciale aanwijzingen gegeven aan spoorwegondernemingen die een veiligheidscertificaat aanvragen voor diensten die op een bepaald deel van de infrastructuur worden verleend. Daarbij moet specifiek worden vermeld welke voorschriften voor het deel in kwestie gelden. 3. Aan de aanvragers wordt kosteloos een aanvraaginstructiedocument ter beschikking gesteld waarin de met betrekking tot de veiligheidscertificaten gestelde eisen zijn beschreven en toegelicht en de over te leggen documenten worden genoemd. Alle aanvragen voor veiligheidscertificaten dienen in een door de veiligheidsinstantie vastgestelde taal te worden ingediend. Artikel 13 Toegang tot opleidingsfaciliteiten 1. De lidstaten zien erop toe dat spoorwegondernemingen die een veiligheidscertificaat aanvragen, een eerlijke en niet-discriminerende toegang hebben tot opleidingsfaciliteiten voor treinbestuurders en treinpersoneel, wanneer dergelijke opleidingen voor de afgifte van het veiligheidscertificaat vereist zijn. De geboden diensten omvatten opleiding betreffende de nodige trajectkennis, de exploitatievoorschriften en -procedures, het seingevings- en besturingssyteem, alsmede de noodprocedures die voor de geëxploiteerde trajecten gelden. De lidstaten zien er ook op toe dat infrastructuurbeheerders en hun personeel dat essentiële veiligheidstaken verricht, een eerlijke en niet-discriminerende toegang hebben tot opleidingsfaciliteiten. Als de opleidingsdiensten geen examens en afgifte van certificaten omvatten, zien de lidstaten erop toe dat de spoorwegondernemingen toegang tot een dergelijke certificering krijgen indien het veiligheidscertificaat dat vereist. De veiligheidsinstantie ziet erop toe dat de verlening van opleidingsdiensten of, waar van toepassing, de afgifte van certificaten voldoet aan de veiligheidseisen die zijn vastgelegd in technische specificaties inzake interoperabiliteit of nationale veiligheidsvoorschriften als beschreven in artikel 8 en bijlage II. 2. Als de opleidingsfaciliteiten uitsluitend via de diensten van één enkele spoorwegonderneming of de infrastructuurbeheerder beschikbaar zijn, zien de lidstaten erop toe dat zij tegen een redelijke, niet-discriminerende prijs, die kostengerelateerd is en een winstmarge kan hebben, aan andere spoorwegondernemingen ter beschikking worden gesteld. 3. Bij de aanwerving van nieuwe treinbestuurders, personeel op de treinen en personeel dat essentiële veiligheidstaken verricht, houden de spoorwegondernemingen rekening met eventueel eerder bij andere spoorwegondernemingen gevolgde opleidingen, verworven kwalificaties en ervaring. Daartoe hebben deze personeelsleden recht op toegang tot, het verkrijgen van kopieën en het doorgeven van alle bewijsstukken met betrekking tot hun opleiding, kwalificaties en ervaring. 4. De spoorwegondernemingen en de infrastructuurbeheerders zijn te allen tijde verantwoordelijk voor het opleidings- en kwalificatieniveau van hun personeel dat met veiligheid verband houdende taken als bedoeld in artikel 9 en bijlage III verricht. Artikel 14 Indienststelling van reeds in gebruik zijnd rollend materieel 1. Rollend materieel voor de inzet waarvan in één lidstaat een vergunning is verleend overeenkomstig artikel 10, lid 2, punt b), en dat niet geheel onder de toepasselijke technische specificaties inzake interoperabiliteit valt, mag in andere lidstaten overeenkomstig dit artikel worden ingezet, wanneer deze lidstaten een vergunning vereisen. 2. De spoorwegonderneming die in een andere lidstaat een vergunning voor het inzetten van rollend materieel aanvraagt, legt de bevoegde veiligheidsinstantie een technisch dossier over aangaande dat rollend materieel of het soort rollend materieel, met vermelding van het beoogde gebruik ervan op het net. Het dossier bevat: a) een bewijs dat in een andere lidstaat voor het rollend materieel een vergunning voor het inzetten is afgegeven, en informatie over de staat van dienst van het materieel en het onderhoud en, waar van toepassing, de technische wijzigingen die na de vergunningverlening zijn aangebracht; b) de door de veiligheidsinstantie verlangde technische gegevens, het onderhoudsprogramma en de operationele kenmerken die nodig zijn voor de aanvullende vergunning; c) een bewijs inzake technische en operationele kenmerken waaruit blijkt dat het rollend materieel voldoet aan de eisen inzake energievoorziening, seingeving en besturing, spoorbreedte en infrastructuurprofielen, maximale asbelasting en andere netwerkeisen; d) informatie over vrijstellingen van nationale veiligheidsvoorschriften die nodig zijn om een vergunning te verlenen, en bewijs, op basis van een risicobeoordeling, dat het rollend materieel op het net geen overmatige risico's veroorzaakt. 3. De veiligheidsinstantie kan verlangen dat er op het net tests worden verricht om na te gaan of voldaan wordt aan de in lid 2, onder c), bedoelde beperkende parameters; in dat geval stelt zij de omvang en inhoud van de tests vast. 4. De veiligheidsinstantie besluit onverwijld - en uiterlijk vier maanden na overlegging van het volledige technische dossier, inclusief de documentatie over de verrichte tests - over een aanvraag als bedoeld in dit artikel. Het certificaat of de vergunning kan gebruiksvoorwaarden en andere beperkingen bevatten. Artikel 15 Harmonisering van veiligheidscertificaten 1. Vóór 30 april 2009 worden volgens de procedure van artikel 27, lid 2, besluiten genomen over gemeenschappelijke geharmoniseerde eisen overeenkomstig artikel 10, lid 2, punt b), en bijlage IV en wordt een gemeenschappelijk model voor aanvraaginstructiedocumenten goedgekeurd. 2. Het Bureau doet aanbevelingen voor gemeenschappelijke geharmoniseerde eisen en een gemeenschappelijk model voor aanvraaginstructiedocumenten, krachtens een mandaat dat wordt vastgesteld volgens de procedure van artikel 27, lid 2. HOOFDSTUK IV VEILIGHEIDSINSTANTIE Artikel 16 Taken 1. Iedere lidstaat stelt een veiligheidsinstantie in. Deze kan het voor transport bevoegde ministerie zijn en is, wat betreft haar organisatie, wettelijke structuur en besluitvorming onafhankelijk van enige spoorwegonderneming, infrastructuurbeheerder, aanvrager of aanbestedende dienst. 2. De veiligheidsinstantie heeft ten minste de volgende taken: a) zij verleent toestemming om de subsystemen van structurele aard die volgens artikel 14 van Richtlijn 96/48/EG deel uitmaken van het trans-Europese hogesnelheidsspoorwegsysteem, in gebruik te nemen en controleert of deze subsystemen overeenkomstig de essentiële eisen worden geëxploiteerd en onderhouden; b) zij verleent toestemming om de subsystemen van structurele aard die volgens artikel 14 van Richtlijn 2001/16/EG uitmaken van het trans-Europese conventionele spoorwegsysteem, in gebruik te nemen en controleert of deze subsystemen overeenkomstig de essentiële eisen worden geëxploiteerd en onderhouden; c) zij ziet erop toe dat de interoperabiliteitsonderdelen voldoen aan de essentiële eisen vervat in artikel 12 van Richtlijn 96/48/EG en Richtlijn 2001/16/EG; d) zij verleent toestemming om nieuw of ingrijpend aangepast rollend materieel waarop nog geen technische specificatie inzake interoperabiliteit van toepassing is, in gebruik te nemen; e) zij is belast met de afgifte, vernieuwing, wijziging en intrekking van de betrokken onderdelen van veiligheidscertificaten en van veiligheidsvergunningen die zijn verleend overeenkomstig artikel 10 en 11 en controleert of aan de daarin vervatte voorwaarden en eisen is voldaan en of de infrastructuurbeheerders en spoorwegondernemingen handelen overeenkomstig de communautaire en nationale voorschriften; f) zij volgt, bevordert en - in voorkomend geval -handhaaft en ontwikkelt het regelgevingskader voor veiligheid, inclusief het stelsel van nationale veiligheidsvoorschriften; g) zij ziet erop toe dat het rollend materieel naar behoren wordt geregistreerd en dat de veiligheidsgerelateerde informatie in het nationale register, dat overeenkomstig artikel 14, van Richtlijn 96/48/EG en artikel 14, van Richtlijn 2001/16/EG is ingesteld, nauwkeurig is en regelmatig wordt bijgewerkt. 3. De in lid 2 bedoelde taken mogen niet worden overgedragen of uitbesteed aan een infrastructuurbeheerder, een spoorwegonderneming of een aanbestedende dienst. Artikel 17 Beginselen voor de besluitvorming 1. De veiligheidsinstantie verricht haar taken op een open, niet-discriminerende en transparante wijze. Met name worden alle partijen gehoord en motiveert zij haar besluiten. Zij reageert onmiddellijk op verzoeken en aanvragen, maakt haar verzoeken om informatie onverwijld kenbaar, en neemt al haar besluiten binnen vier maanden nadat de vereiste informatie is verstrekt. Zij kan voor de uitvoering van de in artikel 16 bedoelde taken te allen tijde de technische bijstand van infrastructuurbeheerders, spoorwegondernemingen of andere gekwalificeerde instanties vragen. Tijdens de ontwikkeling van het nationale regelgevingskader raadpleegt de veiligheidsinstantie alle betrokken en belanghebbende partijen, met inbegrip van de infrastructuurbeheerders, spoorwegondernemingen, fabrikanten en onderhoudsbedrijven, gebruikers en vertegenwoordigers van het personeel. 2. De veiligheidsinstantie mag alle inspecties en onderzoeken verrichten die nodig zijn om haar taak te vervullen, en zij krijgt toegang tot alle terzake dienende documenten en tot de terreinen, installaties en uitrusting van de infrastructuurbeheerders en spoorwegondernemingen. 3. De lidstaten treffen de nodige maatregelen om ervoor te zorgen dat de door de veiligheidsinstantie genomen besluiten door de rechter worden getoetst. 4. De veiligheidsinstanties wisselen actief meningen en ervaringen uit om de criteria voor het nemen van hun besluiten in de gehele Gemeenschap te harmoniseren. De samenwerking heeft in het bijzonder ten doel het vergemakkelijken en coördineren van de veiligheidscertificering van spoorwegondernemingen die volgens de procedure van artikel 15 van Richtlijn 2001/14/EG internationale treintrajecten toegewezen hebben gekregen. Het Bureau ondersteunt hen in deze taken. Artikel 18 Jaarverslag Elk jaar publiceert de veiligheidsinstantie een verslag over haar activiteiten in het voorafgaande jaar; zij zendt het uiterlijk 30 september toe aan het Bureau. Het verslag bevat informatie over: a) de ontwikkeling van de veiligheid op het spoor, met inbegrip van een overzicht op lidstaatniveau van de in bijlage I beschreven gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren; b) belangrijke wijzigingen in de wet- en regelgeving betreffende de veiligheid op het spoor; c) de ontwikkeling van de veiligheidscertificering en de veiligheidsvergunning; d) de resultaten van en ervaringen met het toezicht op infrastructuurbeheerders en spoorwegondernemingen. HOOFDSTUK V ONDERZOEK NAAR ONGEVALLEN EN INCIDENTEN Artikel 19 Verplichting tot onderzoek 1. De lidstaten zien erop toe dat er na een ernstig ongeval op het spoorwegsysteem een onderzoek wordt ingesteld door het in artikel 21 bedoelde onderzoeksorgaan, teneinde de veiligheid op het spoor, zo mogelijk, te verbeteren en ongevallen te voorkomen. 2. Behalve ernstige ongevallen kan het in artikel 21 bedoelde onderzoeksorgaan tevens ongevallen en incidenten onderzoeken die onder enigszins andere omstandigheden tot een ernstig ongeval hadden kunnen leiden, met inbegrip van technische gebreken in de subsystemen van structurele aard of in de interoperabiliteitsonderdelen van de trans-Europese hogesnelheids- of conventionele spoorwegsystemen. Het onderzoeksorgaan beslist of een dergelijk ongeval of incident wordt onderzocht. Bij zijn beslissing houdt het rekening met: a) de ernst van het ongeval of incident, b) de vraag of het deel uitmaakt van een reeks ongevallen of incidenten die van belang zijn voor het systeem als geheel, c) de consequenties van het ongeval of het incident voor de veiligheid op het spoor in de Gemeenschap, en d) verzoeken van infrastructuurbeheerders, spoorwegondernemingen, de veiligheidsinstantie of de lidstaten. 3. De omvang van de onderzoeken en de daarbij te volgen procedure worden vastgesteld door het onderzoeksorgaan, met inachtneming van de beginselen en doelstellingen van de artikelen 20 en 22 en afhankelijk van de lessen, met het oog op de verbetering van de veiligheid, die het orgaan uit het ongeval of incident denkt te kunnen trekken. 4. Het onderzoek geldt in geen geval de schuld- of aansprakelijkheidsvraag. Artikel 20 Status van het onderzoek 1. De lidstaten formuleren in het kader van hun interne rechtssysteem een wettelijke status voor het onderzoek, waardoor de aangewezen onderzoekers hun taak zo efficiënt en snel mogelijk kunnen uitvoeren. 2. Overeenkomstig de geldende wetgeving in de lidstaten en, waar nodig, in samenwerking met de instanties die met het gerechtelijk onderzoek belast zijn, krijgen de onderzoekers zo snel mogelijk: a) toegang tot de locatie waar het ongeval of incident heeft plaatsgevonden, en tot het betrokken rollend materieel en de daarmee samenhangende infrastructuur en verkeersregelings- en seingevingsinstallaties; b) het recht om onmiddellijk bewijsmateriaal te laten inventariseren en wrakstukken, infrastructuurinstallaties of -onderdelen onder toezicht te laten verwijderen, met het oog op onderzoek of analyse; c) toegang tot boordrecorders en apparatuur voor het opnemen van verbale boodschappen en tot de registratie van de werking van het seingevings- en verkeersregelingssysteem, waarvan zij de inhoud mogen gebruiken; d) toegang tot de uitkomsten van het onderzoek van de lichamen van de slachtoffers; e) toegang tot de uitkomsten van de onderzoeken onder het treinpersoneel en ander spoorwegpersoneel dat bij het ongeval of incident betrokken is; f) de mogelijkheid het betrokken spoorwegpersoneel en andere getuigen aan een onderzoek te onderwerpen; g) toegang tot alle terzake dienende informatie of gegevens die in het bezit zijn van de infrastructuurbeheerder, de betrokken spoorwegondernemingen en de veiligheidsinstantie. 3. Het onderzoek geschiedt onafhankelijk van een gerechtelijk onderzoek. Artikel 21 Onderzoeksorgaan 1. Elke lidstaat ziet erop toe dat de in artikel 19 bedoelde onderzoeken naar ongevallen en incidenten worden verricht door een permanent orgaan en dat daarbij ten minste één onderzoeker als aangewezen onderzoeker in het geval van een ongeval of incident optreedt. Dit orgaan is, wat betreft zijn organisatie, wettelijke structuur en besluitvorming onafhankelijk van infrastructuurbeheerders, spoorwegondernemingen, heffingsinstanties, toewijzende instanties en aangemelde instanties, en andere partijen waarvan de belangen in strijd kunnen zijn met de taken die aan het onderzoeksorgaan zijn toevertrouwd. Voorts is het functioneel onafhankelijk van de veiligheidsinstantie en van spoorwegregelgevers. 2. Het onderzoeksorgaan verricht zijn taken onafhankelijk van de in lid 1 bedoelde organisaties en krijgt daartoe voldoende financiële middelen. De onderzoekers wordt een status toegekend die hun onafhankelijkheid voldoende waarborgt. 3. De lidstaten zorgen ervoor dat spoorwegondernemingen, infrastructuurbeheerders en, waar nodig, de veiligheidsinstantie verplicht zijn de in artikel 19 bedoelde ongevallen en incidenten onmiddellijk bij het onderzoeksorgaan te melden. Het onderzoeksorgaan moet in staat zijn op zulke meldingen te reageren en de nodige maatregelen te treffen om het onderzoek niet later dan één week na ontvangst van de melding van het ongeval of incident te beginnen. 4. Het onderzoeksorgaan mag naast de in deze richtlijn beschreven taken ook onderzoeken naar andere voorvallen dan spoorwegongevallen en -incidenten verrichten, mits de onafhankelijkheid van het orgaan door deze onderzoeken niet in gevaar komt. 5. Zo nodig kan het onderzoeksorgaan onderzoeksorganen uit andere lidstaten of het Bureau verzoeken expertise ter beschikking te stellen of technische inspecties, analyses of beoordelingen te verrichten. 6. De lidstaten kunnen het onderzoeksorgaan opdragen onderzoeken naar andere dan de in artikel 19 bedoelde spoorwegongevallen en -incidenten te verrichten. 7. De onderzoeksorganen wisselen actief meningen en ervaringen uit met het oog op de ontwikkeling van gemeenschappelijke onderzoeksmethoden, waarbij gemeenschappelijke beginselen worden uitgewerkt voor het volgen van de veiligheidsaanbevelingen en het aanpassen aan de vooruitgang op technisch en wetenschappelijk gebied. Het bureau ondersteunt hen in de uitvoering van deze taak. Artikel 22 Onderzoeksverrichtingen 1. Een ongeval of incident als bedoeld in artikel 19 wordt onderzocht door het onderzoeksorgaan van de lidstaat waarin het heeft plaatsgevonden. Als niet kan worden vastgesteld in welke lidstaat het heeft plaatsgevonden of als het heeft plaatsgevonden op of vlakbij een grensinstallatie van twee lidstaten, spreken de desbetreffende organen af wie het onderzoek gaat verrichten of dat zij gezamenlijk deze taak op zich nemen. In het eerste geval mag het orgaan dat het onderzoek niet verricht, aan het onderzoek deelnemen en wordt het in volle omvang van de uitkomsten ervan ingelicht. Onderzoeksorganen van een andere lidstaat worden uitgenodigd deel te nemen aan een onderzoek wanneer een in die lidstaat gevestigde spoorwegonderneming met een vergunning van die lidstaat, bij het ongeval of incident betrokken is. Dit artikel belet niet dat de lidstaten overeenkomen dat de betrokken organen in andere omstandigheden gezamenlijk onderzoek verrichten. 2. Voor elk ongeval of incident draagt het onderzoeksorgaan zorg voor de juiste middelen en voorziet het in de operationele en technische deskundigheid die nodig is om de taak uit te voeren. Die deskundigheid kan, afhankelijk van de aard van het te onderzoeken ongeval of incident, binnen of buiten het orgaan gezocht worden. 3. Het onderzoek wordt met de grootst mogelijke openheid verricht, waarbij alle partijen worden gehoord en van de uitkomsten op de hoogte worden gesteld. De betrokken infrastructuurbeheerder en spoorwegonderneming, de veiligheidsinstantie, de slachtoffers en hun familieleden, de eigenaren van beschadigde eigendommen, fabrikanten, de betrokken noodhulpdiensten en vertegenwoordigers van het personeel en de gebruikers worden regelmatig over het onderzoek en de voortgang ervan geïnformeerd en krijgen, voorzover dat haalbaar is, de mogelijkheid om hun mening en visie ten aanzien van het onderzoek te geven en commentaar te leveren op de informatie in de ontwerp-verslagen. 4. Het onderzoeksorgaan voltooit zijn onderzoek op de plaats van het ongeval zo snel mogelijk, zodat de infrastructuurbeheerder de infrastructuur kan herstellen en zo spoedig mogelijk kan openstellen voor spoorvervoersdiensten. Artikel 23 Rapportage 1. Naar aanleiding van de onderzoeken naar een ongeval of incident als bedoeld in artikel 19 worden er verslagen opgesteld die, wat de vorm betreft, zijn afgestemd op het type en de ernst van het ongeval of incident en het belang van de bevindingen. In die verslagen worden de in artikel 19, lid 1, bedoelde doelen van de onderzoeken vermeld en, waar nodig, veiligheidsaanbevelingen gegeven. 2. Het onderzoeksorgaan maakt het eindverslag zo spoedig mogelijk openbaar, doch gewoonlijk niet later dan 12 maanden na de datum waarop het voorval heeft plaatsgevonden. In het verslag wordt de in bijlage V beschreven verslagleggingsstructuur zo nauwgezet mogelijk gevolgd. Het verslag, met inbegrip van de veiligheidsaanbevelingen, wordt aan de in artikel 22, lid 3, bedoelde betrokken partijen gezonden alsmede aan de betrokken instanties en partijen in andere lidstaten. 3. Elk jaar publiceert het onderzoeksorgaan uiterlijk op 30 september een jaarverslag waarin het verantwoording aflegt over de onderzoeken die het voorafgaande jaar zijn verricht, de veiligheidsaanbevelingen die zijn gedaan en de maatregelen die zijn genomen naar aanleiding van eerdere aanbevelingen. Artikel 24 Aan het bureau te zenden informatie 1. Binnen één week nadat besloten is een onderzoek in te stellen, brengt het onderzoeksorgaan het bureau daarvan op de hoogte. Hierbij worden de datum, de tijd en de plaats van het voorval aangegeven, alsmede het type voorval en de gevolgen ervan in termen van doden, gewonden en materiële schade. 2. Het onderzoeksorgaan zendt het bureau een exemplaar van het eindverslag bedoeld in artikel 23, lid 2, en van het jaarverslag bedoeld in artikel 23, lid 3. Artikel 25 Veiligheidsaanbevelingen 1. Een veiligheidsaanbeveling die door een onderzoeksorgaan is opgesteld, mag in geen geval aanleiding geven tot vermoedens over wie aan een ongeval of incident schuldig of daarvoor aansprakelijk is. 2. Aanbevelingen moeten tot de veiligheidsinstantie worden gericht en, als de aard van de aanbeveling dat vereist, tot andere organen of instanties in de lidstaat of tot andere lidstaten. De lidstaten en hun veiligheidsinstanties nemen de noodzakelijke maatregelen om ervoor te zorgen dat de door de onderzoeksorganen opgestelde aanbevelingen naar behoren in aanmerking worden genomen en dat, waar nodig, op grond van deze aanbevelingen wordt opgetreden. 3. De veiligheidsinstantie en de andere instanties of organen alsmede, in voorkomend geval, andere lidstaten tot welke de aanbevelingen zijn gericht, laten het onderzoeksorgaan ten minste éénmaal per jaar weten welke maatregelen zij naar aanleiding van de aanbeveling hebben genomen of gepland. HOOFDSTUK VI UITVOERINGSBEVOEGDHEDEN Artikel 26 Aanpassing van bijlagen De bijlagen worden volgens de procedure van artikel 27, lid 2, aangepast aan de vooruitgang op technisch en wetenschappelijk gebied. Artikel 27 Comité 1. De Commissie wordt bijgestaan door het comité dat bij artikel 21 van Richtlijn 96/48/EG is ingesteld. 2. Wanneer naar dit lid wordt verwezen, zijn de artikelen 5 en 7 van Besluit 1999/468/EG van toepassing met inachtneming van artikel 8 van dat besluit. De in artikel 5, lid 6, van Besluit 1999/468/EG bedoelde termijn wordt vastgesteld op drie maanden. 3. Wanneer naar dit lid wordt verwezen, zijn de artikelen 3 en 7 van Besluit 1999/468/EG van toepassing met inachtneming van artikel 8 van dat besluit. 4. Het Comité stelt zijn reglement van orde vast. Artikel 28 Uitvoeringsmaatregelen 1. De lidstaten kunnen maatregelen in verband met de toepassing van deze richtlijn onder de aandacht van de Commissie brengen. De besluiten dienaangaande worden genomen volgens de procedure van artikel 27, lid 2. 2. Op verzoek van een lidstaat of op eigen initiatief stelt de Commissie in specifieke gevallen een onderzoek in naar de toepassing en naleving van bepalingen betreffende de veiligheidscertificering en de veiligheidsvergunning; binnen twee maanden na de ontvangst van een dergelijk verzoek besluit de Commissie volgens de procedure van artikel 27, lid 2, of de betrokken maatregel verder kan worden toegepast. De Commissie deelt haar besluit mee aan het Europees Parlement, de Raad en de lidstaten. HOOFDSTUK VII ALGEMENE EN SLOTBEPALINGEN Artikel 29 Wijzigingen van Richtlijn 95/18/EG Richtlijn 95/18/EG wordt als volgt gewijzigd: 1. artikel 8 wordt vervangen door: «Artikel 8 Aan de eisen inzake beroepsbekwaamheid is voldaan indien de vergunningaanvragende spoorwegonderneming beschikt of zal beschikken over een bestuurlijke organisatie die de nodige kennis en/of ervaring bezit om de operationele controle en het toezicht op de in de vergunning omschreven activiteiten op veilige en betrouwbare wijze te kunnen uitoefenen.» 2. in de bijlage wordt deel II geschrapt. Artikel 30 Wijzigingen van Richtlijn 2001/14/EG Richtlijn 2001/14/EG wordt als volgt gewijzigd: 1. de titel wordt vervangen door: «Richtlijn 2001/14/EG van het Europees Parlement en de Raad van 26 februari 2001 inzake de toewijzing van spoorweginfrastructuurcapaciteit en de heffing van rechten voor het gebruik van spoorweginfrastructuur» ; 2. in artikel 30, lid 2, wordt punt f) vervangen door: «f) regelingen voor toegang overeenkomstig artikel 10 van Richtlijn 91/440/EEG van de Raad van 29 juli 1991 betreffende de ontwikkeling van de spoorwegen in de Gemeenschap(15), als gewijzigd bij Richtlijn 2004/51/EG van het Europees Parlement en de Raad van 30 april 2004 tot wijziging van Richtlijn 91/440/EEG betreffende de ontwikkeling van de spoorwegen in de Gemeenschap(16) . 3. artikel 32 wordt geschrapt; 4. artikel 34, lid 2, wordt vervangen door: «2. Op verzoek van een lidstaat of op eigen initiatief stelt de Commissie in specifieke gevallen een onderzoek in naar de toepassing en naleving van bepalingen betreffende de tarifering en de capaciteitstoewijzing; binnen twee maanden na de ontvangst van een dergelijk verzoek besluit de Commissie volgens de procedure van artikel 35, lid 2, of de betrokken maatregel verder kan worden toegepast. De Commissie deelt haar besluit mee aan het Europees Parlement, de Raad en de lidstaten.» Artikel 31 Verslag en verdere communautaire actie De Commissie dient vóór 30 april 2007 en vervolgens om de vijf jaar bij het Europees Parlement en de Raad een verslag in over de uitvoering van deze richtlijn. Waar nodig, gaat het verslag vergezeld van voorstellen voor verdere communautaire actie. Artikel 32 Sancties De lidstaten stellen de regels inzake sancties vast die op de schending van de ter uitvoering van deze richtlijn vastgestelde nationale bepalingen van toepassing zijn, en treffen alle voor de toepassing van deze sancties nodige maatregelen. De sancties moeten doeltreffend, evenredig, niet-discriminerend en afschrikkend zijn. De lidstaten stellen de Commissie uiterlijk op de in artikel 33 vermelde datum in kennis van die regels en stellen haar zo spoedig mogelijk in kennis van eventuele latere wijzigingen daarop. Artikel 33 Uitvoering De lidstaten doen de nodige wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen in werking treden om uiterlijk 30 april 2006 aan deze richtlijn te voldoen. Zij stellen de Commissie daarvan onverwijld in kennis. Wanneer de lidstaten deze bepalingen aannemen, wordt in die bepalingen zelf of bij de officiële bekendmaking daarvan naar deze richtlijn verwezen. De regels voor deze verwijzing worden vastgesteld door de lidstaten. Artikel 34 Inwerkingtreding Deze richtlijn treedt in werking op de dag van haar bekendmaking in het Publicatieblad van de Europese Unie . Artikel 35 Adressaten Deze richtlijn is gericht tot de lidstaten. Gedaan te Straatsburg, 29 april 2004 . Voor het Europees Parlement De voorzitter P. Cox Voor de Raad De voorzitter M. Mc Dowell (1) PB C 126 E van 28.5.2002, blz. 332. (2) PB C 61 van 14.3.2003, blz. 131. (3) PB C 66 van 19.3.2003, blz. 5. (4) Advies van het Europees Parlement van 14 januari 2003 (PB C 38 E van 12.2.2004, blz. 92), gemeenschappelijk standpunt van de Raad van 26 juni 2003 (PB C 270 E van 11.11.2003, blz. 25) en standpunt van het Europees Parlement van 23 oktober 2003 (nog niet bekendgemaakt in het Publicatieblad). Wetgevingsresolutie van het Europees Parlement van 22 april 2004 en besluit van de Raad van 26 april 2004 . (5) PB L 237 van 24.8.1991, blz. 25. Richtlijn gewijzigd bij Richtlijn 2001/12/EG van het Europees Parlement en de Raad (PB L 75 van 15.3.2001, blz. 1). (6) PB L 143 van 27.6.1995, blz. 70. Richtlijn gewijzigd bij Richtlijn 2001/13/EG van het Europees Parlement en de Raad (PB L 75 van 15.3.2001, blz. 26). (7) PB L 75 van 15.3.2001, blz. 29. Richtlijn gewijzigd bij Beschikking 2002/844/EG van de Commissie (PB L 289 van 26.10.2002, blz. 30). (8) PB L 235 van 17.9.1996, blz. 6. (9) PB L 110 van 20.4.2001, blz. 1. (10) Zie bladzijde 3 van dit Publicatieblad. (11) PB L 183 van 29.6.1989, blz. 1. (12) PB L 235 van 17.9.1996, blz. 25. Richtlijn laatstelijk gewijzigd bij Richtlijn 2003/29/EG van de Commissie (PB L 90 van 8.4.2003, blz. 47). (13) Besluit 98/500/EG van de Commissie van 20 mei 1998 betreffende de oprichting van Comités voor de sectoriële dialoog tussen de sociale partners op Europees niveau (PB L 225 van 12.8.1998, blz. 27). (14) PB L 184 van 17.7.1999, blz. 23. (15) PB L 237 van 24.8.1991, blz. 25. (16) PB L 164 van 30.4.2004, blz. 164.» ; BIJLAGE I GEMEENSCHAPPELIJKE VEILIGHEIDSINDICATOREN Gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren die aan de veiligheidsinstanties moeten worden gemeld: Indicatoren met betrekking tot de in artikel 2, lid 2, onder a) en b), bedoelde activiteiten moeten apart worden genoemd, als zij bekend worden gemaakt. Als er na de indiening van het verslag nieuwe feiten of fouten aan het licht komen, worden de indicatoren voor een specifiek jaar bij de eerste passende gelegenheid en uiterlijk in het volgende jaarverslag door de veiligheidsinstantie gewijzigd of verbeterd. Voor ongevallenindicatoren (rubriek 1) wordt Verordening (EG) nr. 91/2003 van het Europees Parlement en de Raad van 10 december 2002 betreffende de statistieken van het spoorvervoer(1) gebruikt, voorzover de informatie beschikbaar is. 1. Indicatoren met betrekking tot ongevallen 1. Het totale en relatieve (ten opzichte van het aantal afgelegde treinkilometers) aantal ongevallen en uitsplitsing naar de volgende soorten ongevallen: treinbotsingen, inclusief botsingen met obstakels binnen het profiel van vrije ruimte; ontsporing van treinen; ongevallen op spoorwegovergangen, inclusief ongevallen met voetgangers op spoorwegovergangen; persoonlijke ongevallen veroorzaakt door rollend materieel in rijdende toestand, met uitzondering van zelfmoorden; zelfmoorden; brand in rollend materieel; overige. Ieder ongeval wordt gemeld onder het type van het primaire ongeval, ook al zijn de gevolgen van het secundaire ongeval ernstiger, bijv. brand na een ontsporing. 2. Het totale en relatieve (ten opzichte van het aantal afgelegde treinkilometers) aantal personen dat per soort ongeval ernstig gewond is geraakt of is omgekomen, met onderverdeling in de volgende categorieën: reizigers (ook in verhouding tot het totale aantal reizigerskilometers); werknemers, inclusief het personeel van aannemers; gebruikers van spoorwegovergangen; onbevoegde personen op terreinen van de spoorwegen; overigen. 2. Indicatoren met betrekking tot incidenten en bijna-ongelukken 1. Het totale en relatieve (ten opzichte van het aantal afgelegde treinkilometers) aantal gevallen van gebroken rails, knikken in het spoor en foutieve seingevingen. 2. Het totale en relatieve (ten opzichte van het aantal afgelegde treinkilometers) aantal seinen dat bij gevaar is gepasseerd. 3. Het totale en relatieve (ten opzichte van het aantal afgelegde treinkilometers) aantal gebroken wielen en assen van operationeel rollend materieel. 3. Indicatoren met betrekking tot de gevolgen van ongevallen 1. De totale en relatieve (ten opzichte van het aantal afgelegde kilometers) kosten in euro van alle ongevallen, waarbij zo mogelijk de volgende kosten moeten worden berekend en inbegrepen: doden en gewonden; compensatie voor verlies van of schade aan eigendommen van reizigers, personeel of derden, inclusief milieuschade; vervanging of herstel van beschadigd rollend materieel en beschadigde spoorweginstallaties; vertragingen, storingen en omleiding van verkeer, inclusief extra kosten voor personeel en verlies van toekomstige inkomsten. Van bovengenoemde kosten worden afgetrokken schadevergoedingen en compensatiebedragen die worden teruggevorderd of die naar verwachting teruggevorderd zullen worden van derden zoals eigenaren van motorvoertuigen die bij ongevallen op spoorwegovergangen zijn betrokken. Compensatie die wordt betaald uit verzekeringen van spoorwegondernemingen of infrastructuurbeheerders, wordt niet afgetrokken. 2. Het totale en relatieve (ten opzichte van het aantal gewerkte uren) aantal arbeidsuren van personeel en aannemers dat als gevolg van ongevallen verloren is gegaan. 4. Indicatoren met betrekking tot de veiligheid van de infrastructuur op technisch gebied en de uitvoering ervan 1. Het percentage sporen met het automatische beveiligingssysteem voor treinen (ATB), het percentage treinkilometers waarvoor operationele ATB-systemen worden gebruikt. 2. Het aantal spoorwegovergangen (totaal en per kilometer spoor). Het percentage overgangen met automatische of handmatige beveiliging. 5. Indicatoren met betrekking tot het veiligheidsbeheer Afgeronde interne controles door infrastructuurbeheerders en spoorwegondernemingen als beschreven in de documentatie over het veiligheidsbeheersysteem. Het totale aantal voltooide controles en het aantal uitgedrukt als percentage van de vereiste (en/of geplande) controles. 6. Definities De rapporterende instanties mogen gebruik maken van nationale definities van de indicatoren en kostenberekeningsmethoden wanneer de in deze bijlage genoemde gegevens worden overgelegd. Alle gebruikte definities en rekenmethoden worden uiteengezet in een bijlage bij het in artikel 18 beschreven jaarverslag. (1) PB L 14 van 21.1.2003, blz. 1. BIJLAGE II AANMELDING VAN NATIONALE VEILIGHEIDSVOORSCHRIFTEN De nationale veiligheidsvoorschriften die volgens de procedure van artikel 8 bij de Commissie moeten worden aangemeld, omvatten: 1. voorschriften met betrekking tot bestaande nationale veiligheidsdoelen en veiligheidsmethoden; 2. voorschriften met betrekking tot de eisen die gesteld worden aan veiligheidsbeheersystemen en de veiligheidscertificering van spoorwegondernemingen; 3. voorschriften met betrekking tot de eisen die gesteld worden aan de toestemming voor de ingebruikneming en het onderhoud van nieuw of ingrijpend gewijzigd rollend materieel waarop nog geen TSI van toepassing is. De aanmelding bevat voorschriften voor de uitwisseling van rollend materieel tussen spoorwegondernemingen, registratiesystemen en eisen voor testprocedures; 4. gemeenschappelijke exploitatievoorschriften van het spoorwegnet waarop nog geen TSI van toepassing is, met inbegrip van voorschriften voor het seingevings- en verkeersleidingssysteem; 5. voorschriften met betrekking tot de eisen die gesteld worden aan aanvullende interne exploitatievoorschriften (bedrijfsvoorschriften) die door infrastructuurbeheerders en spoorwegondernemingen moeten worden opgesteld; 6. voorschriften met betrekking tot de eisen die gesteld worden aan personeel dat essentiële veiligheidstaken verricht, met inbegrip van selectiecriteria, medische geschiktheid en beroepsopleiding en certificering, voorzover daarop nog geen TSI van toepassing is; 7. voorschriften met betrekking tot het onderzoek naar ongevallen en incidenten. BIJLAGE III VEILIGHEIDSBEHEERSYSTEMEN 1. Eisen inzake het veiligheidsbeheersysteem Alle essentiële onderdelen van het veiligheidsbeheersysteem moeten worden gedocumenteerd. Het systeem beschrijft in het bijzonder hoe de verantwoordelijkheden binnen de organisatie van de infrastructuurbeheerder en de spoorwegonderneming zijn verdeeld. Het geeft aan hoe het beheer op verschillende niveaus wordt gecontroleerd, hoe het personeel en de vertegenwoordigers ervan op alle niveaus bij het beheer worden betrokken en hoe het veiligheidsbeheersysteem voortdurend wordt verbeterd. 2. Basiselementen van het veiligheidsbeheersysteem De basiselementen van het veiligheidsbeheersysteem zijn: a) een veiligheidsbeleid dat door het hoofd van de organisatie is goedgekeurd en waarmee het personeel bekend is; b) kwalitatieve en kwantitatieve doelen van de organisatie voor de handhaving en vergroting van de veiligheid en plannen en procedures om die doelen te verwezenlijken; c) procedures om te voldoen aan bestaande, nieuwe en gewijzigde technische en operationele normen en andere bindende voorwaarden zoals vastgelegd: in technische specificaties inzake interoperabiliteit, of in de in artikel 8 en bijlage II bedoelde nationale voorschriften, of in andere toepasselijke voorschriften, of in besluiten van een autoriteit alsmede procedures om ervoor te zorgen dat gedurende de gehele levenscyclus van installaties en tijdens alle activiteiten de normen en andere bindende voorwaarden worden geëerbiedigd; d) procedures en methoden om risico's te beoordelen en te beheersen wanneer er voor de infrastructuur of de activiteiten nieuwe risico's ontstaan door een verandering in de bedrijfsomstandigheden of door nieuw materiaal; e) programma's voor de opleiding van personeel en systemen om ervoor te zorgen dat het personeel ter zake kundig blijft en de taken dienovereenkomstig worden uitgevoerd; f) regelingen voor een voldoende informatievoorziening binnen de organisatie en, waar nodig, voor een voldoende uitwisseling van informatie tussen organisaties die op dezelfde infrastructuur opereren; g) procedures voor de wijze waarop, alsmede de vorm waarin informatie over veiligheid wordt gedocumenteerd, en de procedure voor configuratiecontrole van vitale informatie op veiligheidsgebied; h) procedures om ervoor te zorgen dat ongevallen, incidenten, bijna-ongelukken en andere gevaarlijke voorvallen worden gemeld, onderzocht en geanalyseerd en dat de nodige preventieve maatregelen worden getroffen; i) plannen voor actie, alarmering en voorlichting in noodgevallen, die samen met de bevoegde overheidsinstanties worden vastgesteld; j) voorzieningen voor periodieke interne controles met betrekking tot het veiligheidsbeheersysteem. BIJLAGE IV OVER TE LEGGEN DOCUMENTATIE OVER HET NETWERKSPECIFIEKE DEEL VAN HET VEILIGHEIDSCERTIFICAAT De volgende documenten moeten bij de veiligheidsinstantie worden ingediend zodat zij het netwerkspecifieke deel van het veiligheidscertificaat kan afgeven: documentatie van de spoorwegonderneming over de technische specificaties inzake interoperabiliteit of onderdelen van de technische specificaties inzake interoperabiliteit en, waar van toepassing, nationale veiligheidsvoorschriften en andere voorschriften die gelden voor de activiteiten, het personeel en het rollend materieel van de onderneming, en hoe deze voorschriften met behulp van het veiligheidsbeheersysteem worden nageleefd; documentatie van de spoorwegonderneming over de verschillende categorieën personeel (in dienstverband of onder contract) die de activiteiten in kwestie verrichten, inclusief materiaal waaruit blijkt dat zij voldoen aan technische specificaties inzake interoperabiliteit of nationale voorschriften en naar behoren zijn gecertificeerd; documentatie van de spoorwegonderneming over de verschillende soorten rollend materieel die voor de activiteiten in kwestie worden gebruikt, inclusief materiaal waaruit blijkt dat zij voldoen aan technische specificaties inzake interoperabiliteit of nationale voorschriften en naar behoren zijn gecertificeerd. Om overlapping van werkzaamheden te voorkomen en de hoeveelheid informatie te beperken, moet uitsluitend beknopte documentatie worden overgelegd aangaande elementen die voldoen aan de technische specificaties inzake interoperabiliteit en aan andere eisen van de Richtlijnen 96/48/EG en 2001/16/EG. BIJLAGE V KERNPUNTEN VAN HET VERSLAG BETREFFENDE HET ONDERZOEK NAAR ONGEVALLEN EN INCIDENTEN 1. Samenvatting De samenvatting bevat een korte beschrijving van het voorval, wanneer en waar het plaatsvond en wat de gevolgen waren. Vermeld moeten worden de directe oorzaken, de factoren die mede tot het voorval hebben geleid, en de onderliggende oorzaken die tijdens het onderzoek zijn vastgesteld. De belangrijkste aanbevelingen worden genoemd en er wordt informatie verstrekt over degenen tot wie de aanbevelingen zijn gericht. 2. Feiten met betrekking tot het voorval 1. Het voorval: datum, exacte tijd en plaats van het voorval; beschrijving van de gebeurtenissen en de plaats van het ongeval, met inbegrip van het optreden van de reddings- en noodhulpdiensten; het besluit een onderzoek in te stellen, de samenstelling van het onderzoeksteam en het onderzoek zelf. 2. De situatie tijdens het voorval: betrokken personeel en aannemers en andere partijen en getuigen; de treinen en de samenstelling ervan, inclusief het registratienummer van het betrokken rollend materieel; de beschrijving van de infrastructuur en het seingevingssysteem - spoortypen, schakelaars, koppelingen, seinen, treinbeveiliging; communicatiemiddelen; werkzaamheden op of in de omgeving van de plaats van het voorval; inwerkingstelling van het spoorwegnoodplan en de gebeurtenissen die daarop volgden; inwerkingstelling van het noodplan van de publieke reddingsdiensten, de politie en de medische diensten en de gebeurtenissen die daarop volgden. 3. Doden, gewonden en materiële schade: reizigers en derden, personeel, met inbegrip van de aannemers; vracht, bagage en andere eigendommen; rollend materieel, infrastructuur en het milieu. 4. Externe omstandigheden: weersomstandigheden en geografische referenties. 3. Rapportage van de onderzoeken 1. Samenvatting van getuigenissen (volgens de regels voor de bescherming van de persoonlijke identiteit): werknemers bij de spoorwegen, met inbegrip van de aannemers; andere getuigen. 2. Het veiligheidsbeheersysteem: de kaderorganisatie en de wijze waarop bevelen worden gegeven en uitgevoerd; eisen betreffende het personeel en de wijze waarop de naleving daarvan wordt gewaarborgd; reguliere procedures voor interne controles en de uitkomsten ervan; interface tussen de verschillende actoren op de infrastructuur. 3. Wet- en regelgeving: toepasselijke communautaire en nationale wet- en regelgeving; andere voorschriften zoals exploitatievoorschriften, lokale instructies, personeelseisen, onderhoudsvoorschriften en toepasselijke normen. 4. Werking van rollend materieel en technische installaties: seingevings- en besturingssysteem, met inbegrip van opname op automatische datarecorders; infrastructuur; communicatieapparatuur; rollend materieel, met inbegrip van een verslag van de automatische gegevensregistratie. 5. Documentatie over het operationele systeem: maatregelen van het personeel met betrekking tot verkeersregeling en seingeving; uitwisseling van mondelinge boodschappen betreffende het voorval, met inbegrip van documentatie afkomstig van opnamen; maatregelen ter bescherming van de plaats van het voorval. 6. Interface mens-machine-organisatie: arbeidstijd van het betrokken personeel; medische en persoonlijke omstandigheden die van invloed waren op het voorval, met inbegrip van fysieke of psychologische spanning; ontwerp van installaties die van invloed zijn op de interface mens-machine. 7. Eerdere soortgelijke voorvallen 4. Analyse en conclusies 1. Eindverslag van de reeks gebeurtenissen: conclusie met betrekking tot de toedracht, op basis van de feiten die in het kader van punt (3) zijn vastgesteld. 2. Discussie: analyse van de in het kader van punt (3) vastgestelde feiten, met als doel conclusies te trekken aangaande de oorzaken van het voorval en het optreden van de reddingsdiensten. 3. Conclusies: directe en indirecte oorzaken van het voorval, met inbegrip van de factoren die mede tot het voorval hebben geleid en die verband houden met acties die door betrokken personen zijn ondernomen of de staat van onderhoud van het rollend materieel en de technische installaties; fundamentele oorzaken die verband houden met vaardigheden, procedures en onderhoud; fundamentele oorzaken die verband houden met de voorwaarden van het regelgevingskader en de toepassing van het veiligheidsbeheersysteem. 4. Aanvullende waarnemingen: gebreken en tekortkomingen die tijdens het onderzoek zijn vastgesteld, maar die niet van belang zijn voor de conclusies inzake de oorzaken. 5. Genomen maatregelen Rapportage van de maatregelen die naar aanleiding van het voorval reeds genomen of vastgesteld zijn. 6. Aanbevelingen