Advies van het Europees Comité van de Regio’s over de implementatie van en perspectieven voor grensoverschrijdende gezondheidszorg

(2020/C 440/03)

Rapporteur: Karsten Uno PETERSEN (DK/PSE), lid van de regioraad van Zuid-Denemarken Referentiedocument: verkennend advies

BELEIDSAANBEVELINGEN

HET EUROPEES COMITÉ VAN DE REGIO’S

Inleidende opmerkingen

1.

wijst erop dat grensoverschrijdende mobiliteit van patiënten een belangrijke beleidskwestie is. 34 % van de burgers in de EU noemt gezondheid het belangrijkste politieke thema voor hun regio — een stijging van 8 procentpunt sinds 2015 en 10 procentpunt sinds 2012.

2.

De lokale en regionale dimensie van grensoverschrijdende gezondheidszorg is van essentieel belang. Veel mensen die in een grensstreek wonen, laten zich om verschillende redenen in het buurland behandelen. Ruim 40 % van het grondgebied van de EU bestaat uit grensregio’s en meer dan 1 op de 3 Europeanen woont in zo’n grensregio. De lokale en regionale overheden zijn de schakel tussen alle betrokken partijen (nationaal, regionaal en lokaal niveau, ziekenhuizen, huisartsen, apotheken, burgers enz.).

3.

Grensoverschrijdende mobiliteit van patiënten hangt samen met kwesties zoals de toegang tot informatie over behandeling in het buitenland, de continuïteit van de behandeling en de uitwisseling van informatie tussen gezondheidsprofessionals aan weerszijden van de grens, verschillen in het zorgaanbod en in het type zorg en behandeling dat voor een bepaalde medische indicatie wordt verstrekt, de mogelijkheden van zorginstanties om prioriteit te geven aan en in te staan voor gelijkheid in de zorg, alsook logistieke en administratieve uitdagingen, die gevolgen hebben voor het aantal burgers dat gebruik wil maken van de mogelijkheden van de richtlijn om zich in een andere EU-lidstaat te laten behandelen.

4.

Het Europees Comité van de Regio’s (CvdR) is tevreden met het budget voor het nieuwe programma EU4Health, waarmee de gezondheidsbeveiliging versterkt en de paraatheid bij toekomstige gezondheidscrises vergroot kan worden. Dit programma zal binnen het meerjarig financieel kader (MFK) voor de periode 2021-2027 een gedegen, op zichzelf staand gezondheidsprogramma worden waarvoor meer geld wordt uitgetrokken, zodat de uitdagingen op het huidige werkprogramma van de Commissie, met name wat betreft de bestrijding van kanker, de preventie, vroegtijdige opsporing en behandeling van chronische en zeldzame ziekten, antimicrobiële resistentie, toegang tot betaalbare geneesmiddelen en ernstige gezondheidsbedreigingen (zoals coronavirusepidemieën), adequaat aangepakt kunnen worden en er een ambitieus gezondheidsbeleid gevoerd kan worden waarin de nadruk op grensoverschrijdende samenwerking ligt.

5.

Het CvdR is ingenomen met het feit dat alle lidstaten de omzetting van de richtlijn hebben afgerond, maar blijft zich zorgen maken over de controle op de naleving en over een groot aantal problemen die de Commissie tot nu toe aan het licht heeft gebracht. Het beseft dat de richtlijn betrekking heeft op tal van wetten inzake de organisatie en het beheer van het gezondheidszorgstelsel, vergoedingsmechanismen, informatiekanalen, rechten en aanspraken van patiënten en beroepsaansprakelijkheid.

6.

Het CvdR is verheugd dat de eerste vicevoorzitter van de Europese Commissie, Frans Timmermans, het Comité in een brief aan de voorzitter ervan heeft verzocht een verkennend rapport over de tenuitvoerlegging van de richtlijn grensoverschrijdende gezondheidszorg op te stellen en daarmee een bijdrage te leveren aan de implementatie van de richtlijn en de verbetering van de rechten van patiënten.

7.

Het CvdR heeft bij het opstellen van dit rapport rekening gehouden met het feit dat de EU-lidstaten verantwoordelijk blijven voor de organisatie, het beheer, de financiering en de verstrekking van gezondheidszorg en dat de implementatie van de richtlijn moet worden gezien in het licht van het hele scala aan taken die de verantwoordelijke gezondheidsautoriteiten in het belang van de burgers moeten vervullen.

8.

Het CvdR bedankt alle RegHubs (1) en de door hen geraadpleegde belanghebbenden, die de enquête zorgvuldig hebben doorgenomen en met hun inzichtelijke antwoorden de nodige input voor dit advies hebben geleverd.

COVID-19

9.

De COVID-19-crisis heeft duidelijk laten zien dat meer samenwerking op het gebied van gezondheid hard nodig is in Europa.

10.

Niet voor niets heeft de voorzitter van het CvdR aangedrongen op een Europees mechanisme voor noodsituaties op gezondheidsgebied, dat nauw gekoppeld is aan of geïntegreerd is in de bestaande structuren voor crisisbeheer van de EU (d.w.z. het Solidariteitsfonds en het Europees Centrum voor ziektebestrijding en -preventie) om de Unie beter voor te bereiden op een eventuele toekomstige pandemie en om “regionale en lokale leiders steun [te] bieden bij het leveren van gezondheidsdiensten en materiaal aan ziekenhuizen en scholen, het werven van medisch personeel, de aanschaf van medische apparatuur en de ondersteuning van intensivecarediensten”.

11.

In artikel 10 van de richtlijn, over wederzijdse bijstand en samenwerking, staat dat de lidstaten worden aangemoedigd “om samen te werken” en dat “de lidstaten de samenwerking bij de verlening van grensoverschrijdende gezondheidszorg op regionaal en lokaal niveau [bevorderen]”. Het CvdR is ervan overtuigd dat lidstaten meer creativiteit aan de dag moeten leggen en ook in geval van een pandemie van deze mogelijkheid gebruik moeten maken.

12.

Het CvdR herinnert eraan dat de Unie en de lidstaten overeenkomstig artikel 222 VWEU uit solidariteit gezamenlijk optreden.

13.

Het is geruststellend dat, als het erop aankomt, lidstaten solidair blijken te zijn en patiënten van hun buurlanden overnemen om de druk op de overbelaste intensive care in die landen te verlichten. Het CvdR is er vast van overtuigd dat dit in de toekomst geformaliseerd kan worden in de vorm van een verzoek om bijstand in het kader van de richtlijn.

14.

Er zouden “gezondheidscorridors” (2) tussen grensregio’s opgezet moeten worden zodat het voor patiënten en gezondheidswerkers tijdens een lockdown mogelijk blijft om in het buurland zorg te krijgen of te verlenen.

15.

Het CvdR wijst op digitale grensoverschrijdende oplossingen die bijvoorbeeld beeldvorming en analyse op afstand van monsters mogelijk maken (zoals röntgenfoto’s van de longen die in een ander land worden beoordeeld). In geval van een stijging van het aantal gevallen kunnen landen zo op kosteneffectieve en praktische wijze samenwerken.

Een grotere mobiliteit van patiënten is geen doel op zich

16.

Het CvdR is het met het Europees Parlement eens dat slechts een heel klein deel van de EU-burgers de mogelijkheden van de richtlijn blijkt te benutten en dat mobiliteit meestal over een gemeenschappelijke grens heen plaatsvindt.

17.

Het verwijst in dit verband naar het verslag van de Commissie, die vaststelt dat grensoverschrijdende patiëntenstromen een stabiel patroon vertonen, waarbij EU-burgers zich bij hun keuze voor grensoverschrijdende gezondheidszorg hoofdzakelijk laten leiden door geografische nabijheid of culturele verwantschap.

18.

De Commissie concludeert dat de mobiliteit van patiënten en de financiële dimensie daarvan binnen de EU over het algemeen nog steeds betrekkelijk gering zijn en dat de richtlijn grensoverschrijdende gezondheidszorg geen grote begrotingseffecten op de duurzaamheid van de gezondheidszorgstelsels heeft gehad.

19.

Een medische behandeling in een ander land kan met name in grensgebieden voor bepaalde groepen patiënten een uitkomst zijn, bijvoorbeeld in geval van zeldzame ziekten of indien de desbetreffende zorg in een andere lidstaat niet ver weg is.

20.

De richtlijn lijkt een gunstig effect te hebben op de grensoverschrijdende mobiliteit van patiënten, die sinds 2015 een licht stijgende trend vertoont. Ook is het aantal verzoeken om voorafgaande toestemming de laatste jaren gestaag gestegen: in 2017 zijn er in de lidstaten meer dan tweemaal zoveel verzoeken om voorafgaande toestemming ingediend en ingewilligd als in 2015.

21.

Naast de verordeningen en de richtlijn zijn er nog andere wegen waarlangs in een andere lidstaat zorg kan worden verleend: meerdere lidstaten hebben bilaterale en multilaterale parallelle procedures vastgesteld om in de specifieke zorgbehoeften van hun grensregio’s te voorzien (BE, DK, SE, DE, CZ, EE, LU, HU, NL, PT, RO, FI en LT). Deze overeenkomsten, die vaak dateren van vóór de richtlijn, leiden tot aanzienlijke patiëntenstromen, die niet in de Europese statistieken zijn opgenomen.

22.

Doel van de richtlijn inzake grensoverschrijdende gezondheidszorg is niet om ervoor te zorgen dat zo veel mogelijk patiënten zich in het buitenland laten behandelen. De regelingen die de richtlijn biedt, zijn bedoeld als aanvulling op het aanbod aan zorgdiensten en -producten in de eigen regio of lidstaat en om duidelijkheid te scheppen over de rechten van Europese patiënten die geïnteresseerd zijn in zorg of een behandeling in een ander land van de EU/EER. Het succes van de wetgeving kan dus niet worden afgemeten aan het aantal mensen dat gebruikmaakt van zorg in het buitenland.

23.

Het CvdR benadrukt dan ook dat de situatie van de patiënt altijd als uitgangspunt genomen dient te worden en dat een grotere grensoverschrijdende mobiliteit van patiënten geen doel op zich is.

Gemakkelijk toegankelijke informatie over medische behandelingen overeenkomstig de voorwaarden van de richtlijn

24.

Het CvdR wijst er net als het Europees Parlement op dat het voor het welslagen van de richtlijn van groot belang is dat patiënten, gezondheidswerkers en andere belanghebbenden goed geïnformeerd zijn over de mogelijkheden die de richtlijn patiënten biedt om zich in een andere lidstaat te laten behandelen.

25.

Burgers moeten dan ook gemakkelijk kunnen nagaan onder welke voorwaarden zij zich op grond van de richtlijn in een andere lidstaat kunnen laten behandelen, zodat zij een weloverwogen besluit kunnen nemen.

26.

Aangezien er qua opzet van de gezondheidszorg wezenlijke verschillen tussen en soms ook binnen lidstaten bestaan, moeten de bevoegde autoriteiten ervoor zorgen dat burgers naar behoren relevante informatie kunnen verkrijgen.

27.

Nationale contactpunten (NCP’s) kunnen regionale steunpunten hebben opgezet, deel uitmaken van de websites van regionale gezondheidszorgstelsels of ondergebracht zijn op de webpagina’s van regionale zorgverzekeraars. Hoewel deze oplossingen niet noodzakelijkerwijs de bekendheid van nationale contactpunten vergroten, dragen zij wellicht wel bij aan de informatieverstrekking aan de burger.

28.

De Commissie zou voorbeelden van goede voorlichting door nationale, regionale en lokale overheden moeten geven zodat de gezondheidsautoriteiten van lidstaten met vergelijkbare gezondheidsstelsels van elkaar kunnen leren.

29.

Feit is echter dat de lidstaten de voorlichting wel kunnen verbeteren, maar dat er afhankelijk van de inrichting van de afzonderlijke gezondheidszorgstelsels en de mogelijke behandelingen sprake zal blijven van grote verschillen wat de mobiliteit van patiënten betreft. Dit blijkt uit het verslag van de Commissie. Redenen om voor medische zorg in een ander land te kiezen kunnen zijn dat patiënten daar sneller een goede behandeling kunnen krijgen, culturele omstandigheden en zeker ook de mogelijkheid om geld te besparen bij behandelingen die zij voor een groot deel zelf moeten betalen, bijv. tandheelkundige ingrepen.

Extra administratieve kosten bij behandeling in het buitenland

30.

Het overgrote deel van de nationale budgetten voor gezondheidszorg wordt in eigen land besteed. De Commissie raamt de op grond van de richtlijn verrichte uitgaven voor grensoverschrijdende gezondheidszorg in de hele EU op slechts 0,004 % van het totale jaarbudget voor gezondheidszorg van alle EU-lidstaten tezamen.

31.

Een zeer klein aantal patiënten maakt gebruik van de mogelijkheden van de richtlijn om in een andere EU-lidstaat behandeld te worden. Volgens de meest recente cijfers van de Europese Rekenkamer worden er jaarlijks ca. 214 000 aanvragen om terugbetaling ingediend, wat overeenkomt met ca. 0,04 % van de burgers in de EU. Verreweg het merendeel van deze aanvragen (meer dan 210 000) gaat om terugbetaling van behandelingen waarvoor geen voorafgaande toestemming is vereist.

32.

Met de terugbetaling van ambulante behandelingen waarvoor geen voorafgaande toestemming vereist is (zoals tandheelkundige zorg), zijn betrekkelijk geringe bedragen gemoeid, afgezet tegen de extra administratieve kosten en kosten van voorlichting die in verband met de tenuitvoerlegging van de richtlijn voor rekening van de gezondheidsautoriteiten komen.

33.

Bij hun inspanningen om aan alle onderdelen van de richtlijn te voldoen en het de burger zo eenvoudig mogelijk te maken om een medische behandeling in een andere lidstaat te ondergaan moeten de bevoegde autoriteiten ook rekening houden met het feit dat veruit de meeste burgers in de EU het liefst op een betrekkelijk korte afstand van hun woonplaats of familie behandeld willen worden. Uitgangspunt bij de inrichting, kwaliteit en capaciteit van de gezondheidszorg in de lidstaten dient dan ook te zijn dat burgers relatief dicht bij hun woonplaats of familie behandeld kunnen worden.

34.

De uitgaven van lidstaten voor behandelingen in andere lidstaten bestaan niet alleen uit de bedragen die worden terugbetaald, maar ook uit administratie- en voorlichtingskosten — geld dat ook gebruikt had kunnen worden om medische behandelingen in eigen land te verbeteren. Bij de tenuitvoerlegging van de richtlijn moeten de gezondheidsautoriteiten er dan ook op letten dat de zeer kleine groep patiënten die voor een behandeling in een andere lidstaat kiest, geen buitensporig groot beslag op de voor de gezondheidszorg beschikbare middelen legt.

Passend gebruik van voorafgaande toestemming

35.

Het CvdR neemt kennis van het feit dat het gebruik door lidstaten van voorafgaande toestemming voor ziekenhuisopname of zeer gespecialiseerde behandelingen in een ander land is aangemerkt als een belemmering voor de grensoverschrijdende mobiliteit van patiënten.

36.

Volgens het verslag van de Commissie hebben patiënten die gebruik willen maken van grensoverschrijdende gezondheidszorg een marginaal effect op de nationale begrotingen voor gezondheidszorg; dat geldt voor alle landen, ongeacht of zij al dan niet een systeem van voorafgaande toestemming hanteren.

37.

De meerderheid van de RegHubs (63 %) acht het gebruik van voorafgaande toestemming noodzakelijk om de toegang tot kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg te waarborgen. Voorafgaande toestemming wordt ook gezien als essentieel om verspilling van middelen te voorkomen (48 %) en de kosten op regionaal niveau in de hand te houden (44 %).

38.

Gebruikmaking van de regels inzake voorafgaande toestemming biedt patiënten die zich in een ander land willen laten behandelen ook financiële zekerheid, aangezien zij van tevoren al de garantie krijgen dat het land waar zij bij het ziektekostenstelsel zijn aangesloten, de behandeling conform de richtlijn dekt.

39.

Lidstaten zouden zo snel mogelijk voorafgaande toestemming moeten verlenen om te voorkomen dat de behandeling onnodig vertraging oploopt. Daarbij zou een realistische inschatting van de kosten van de geplande behandeling gemaakt moeten worden.

40.

Van voorafgaande melding (artikel 9, lid 5, van de richtlijn) wordt veel minder gebruikgemaakt. Toch vinden de RegHubs dit een nuttig mechanisme om patiënten duidelijkheid te verschaffen en de autoriteiten te ondersteunen bij het nakomen van hun verplichtingen. Het gaat hier om een vrijwillige regeling, die de lidstaten best vaker zouden mogen toepassen.

41.

In verband met voorafgaande toestemming kunnen lidstaten kiezen voor het mechanisme voor financiële compensatie, waarbij de medische kosten niet in rekening worden gebracht bij de patiënt, die ze vervolgens vergoed krijgt, maar rechtstreeks aan de bevoegde instantie worden gefactureerd (artikel 9, lid 5). Op die manier worden de lasten voor de patiënt verminderd en krijgen ook minder draagkrachtige bevolkingsgroepen de mogelijkheid om zich in het buitenland te laten behandelen.

42.

Bij de verdere tenuitvoerlegging van de richtlijn zou ervoor gezorgd moeten worden dat het systeem van voorafgaande toestemming gehandhaafd kan worden indien de bevoegde autoriteiten in de lidstaten dat noodzakelijk achten.

Verdere samenwerking bij de tenuitvoerlegging van de richtlijn

43.

Het CvdR verzoekt DG SANTE om in samenwerking met de overige relevante DG’s een follow-up van deze evaluatie van de tenuitvoerlegging van de richtlijn betreffende patiëntenmobiliteit te verzorgen en voorbeelden van grensoverschrijdende activiteiten en problemen van deelnemende autoriteiten in de gezondheidszorg te verzamelen, analyseren en publiceren.

44.

De EU zou de volgende programmeringsperiode een toereikende langetermijnfinanciering moeten waarborgen, met name — maar niet uitsluitend — via Interreg, mede ter uitvoering van grensoverschrijdende studies/projecten die gericht zijn op het wegnemen van specifieke belemmeringen en op een vlotte samenwerking.

45.

In het memorandum van overeenstemming tussen het CvdR en de WHO wordt weliswaar niet specifiek naar de richtlijn verwezen, maar wordt wel verklaard dat het CvdR zich inzet voor de toegang tot gezondheidszorg, gezondheidsbevordering en kennisdeling — allemaal essentiële onderdelen van de richtlijn.

46.

Het CvdR zou graag een vaste dialoog met de Commissie aangaan — o.a. via zijn commissie NAT en zijn Interregionale Groep gezondheid — over uitdagingen en oplossingen met betrekking tot het verbeteren van de tenuitvoerlegging van de richtlijn grensoverschrijdende gezondheidszorg.

47.

Het CvdR blijft deze broodnodige Europese samenwerking steunen en is bereid om nader advies te verlenen en om informatie over succesvolle regionale praktijken te verstrekken.

48.

Het CvdR wijst er opnieuw op dat ziekten zich niet door grenzen laten tegenhouden en dat de Europese solidariteit in noodsituaties op gezondheidsgebied nooit mag stoppen bij bestuurlijke of juridische grenzen.

49.

Het CvdR gaat ervan uit dat het komende derde uitvoeringsverslag van de Europese Commissie zijn overwegingen, zoals die in dit advies zijn verwoord, volledig zal weerspiegelen.

---

(1)  In november 2019 heeft het CvdR via zijn netwerk van regionale hubs een raadpleging opgezet om de implementatie van de richtlijn op lokaal en regionaal niveau nader te onderzoeken. 27 regionale hubs uit 18 Europese landen hebben aan de enquête deelgenomen.

(2)  Zo heeft Frankrijk zo’n gezondheidscorridor aan de grens met Spanje opgezet om te voorkomen dat de zorgverlening in het ziekenhuis van Cerdanya in gevaar komt en heeft Luxemburg bekeken of er een uitzondering voor Franse gezondheidswerkers kan worden gemaakt en zij met een speciale status als “gevestigde” in het groothertogdom kunnen blijven werken.