—

Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) – Comitato regionale Liguria, vertegenwoordigd door R. Damonte, avvocato,

—

Regione Liguria, vertegenwoordigd door B. Baroli, avvocatessa,

—

San Lorenzo Soc. coop. sociale en Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus, vertegenwoordigd door S. Betti, avvocato,

—

de Italiaanse regering, vertegenwoordigd door G. Palmieri als gemachtigde, bijgestaan door C. Colelli, avvocato dello Stato,

—

de Europese Commissie, vertegenwoordigd door L. Pignataro, A. Tokár en A. Aresu als gemachtigden,

1

Het verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van de artikelen 49 VWEU, 56 VWEU, 105 VWEU en 106 VWEU.

2

Dit verzoek is ingediend in het kader van een geding tussen, in hoger beroep, Azienda sanitaria locale n. 5 „Spezzino” (hierna: „ASL nr. 5”), de lokale overheid die verantwoordelijk is voor het beheer van de gezondheidsdienst, Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) – Comitato regionale Liguria (nationaal orgaan voor publieke zorg – Regionaal comité voor Ligurië) enerzijds, en San Lorenzo Soc. coop. sociale en Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus, coöperaties die medische vervoersdiensten uitvoeren, anderzijds, over een aantal besluiten inzake de organisatie van medisch spoed- en noodvervoer op regionaal en lokaal vlak.

3

Richtlijn 2004/18/EG van het Europees Parlement en de Raad van 31 maart 2004 betreffende de coördinatie van de procedures voor het plaatsen van overheidsopdrachten voor werken, leveringen en diensten (PB L 134, blz. 114, en rectificatie, PB L 351, blz. 44), zoals gewijzigd bij verordening (EG) nr. 1177/2009 van de Commissie van 30 november 2009 (PB L 314, blz. 64), bevat in artikel 1, leden 2 en 5, de volgende definities:

„2.   

[...]

[…]

5.   Een ‚raamovereenkomst’ is een overeenkomst tussen een of meer aanbestedende diensten en een of meer ondernemers met het doel gedurende een bepaalde periode de voorwaarden inzake te plaatsen opdrachten vast te leggen, met name wat betreft de prijs en, in voorkomend geval, de beoogde hoeveelheid.”

4

Richtlijn 2004/18 is van toepassing op het plaatsen van overheidsopdrachten voor diensten mits aan een aantal voorwaarden is voldaan, met name inzake de waarde van die opdrachten en de aard van de betrokken diensten.

5

Zo is, ten eerste, volgens artikel 7, sub b, eerste en derde streepje, van richtlijn 2004/18 die richtlijn met name van toepassing op overheidsopdrachten voor diensten waarvan de waarde (exclusief belasting over de toegevoegde waarde) gelijk is aan of groter is dan 193000 EUR en die respectievelijk betrekking hebben op in bijlage II A bij die richtlijn bedoelde diensten en zijn geplaatst door andere aanbestedende diensten dan de in bijlage IV erbij vermelde centrale overheidsinstanties dan wel op in bijlage II B bij die richtlijn bedoelde diensten. Volgens artikel 9, lid 9, van deze richtlijn, moet bij de berekening van de waarde van de raamovereenkomsten worden uitgegaan van de geraamde maximale waarde van alle voor de totale duur van de betrokken raamovereenkomst voorgenomen opdrachten. Artikel 9, lid 8, sub b‑ii, van die richtlijn bepaalt evenwel dat bij opdrachten voor onbepaalde duur wordt uitgegaan van het maandelijks te betalen bedrag van een dergelijke opdracht, vermenigvuldigd met 48.

6

Ten tweede worden volgens de artikelen 20 en 21 van richtlijn 2004/18 de opdrachten voor het verlenen van de in bijlage II A bij die richtlijn vermelde diensten overeenkomstig de artikelen 23 tot en met 55 van die richtlijn geplaatst en zijn voor de plaatsing van opdrachten voor het verlenen van in bijlage II B bij die richtlijn vermelde diensten alleen artikel 23 en artikel 35, lid 4, van die richtlijn van toepassing. Volgens artikel 22 van richtlijn 2004/18 moeten de opdrachten die betrekking hebben op in beide bijlagen vermelde diensten overeenkomstig de artikelen 23 tot en met 55 van die richtlijn worden geplaatst indien de waarde van de in genoemde bijlage II A vermelde diensten hoger is dan die van de in genoemde bijlage II B vermelde diensten, en, zo niet, alleen overeenkomstig artikel 23 en artikel 35, lid 4, van genoemde richtlijn.

7

Categorie 2 in bijlage II A bij richtlijn 2004/18 heeft betrekking op het vervoer te land, met inbegrip van vervoer per pantserwagen en koerier, met uitzondering van postvervoer. Categorie 25 in bijlage II B bij die richtlijn heeft betrekking op maatschappelijke dienstverlening en gezondheidszorg.

8

Volgens artikel 10, sub h, van richtlijn 2014/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 26 februari 2014 betreffende het plaatsen van overheidsopdrachten en tot intrekking van richtlijn 2004/18 (PB L 94, blz. 65) is deze richtlijn met name niet van toepassing op overheidsopdrachten voor diensten betreffende medisch spoedvervoer. Uit punt 28 van de considerans van die richtlijn volgt dat de wetgever van de Europese Unie het medisch spoedvervoer heeft uitgesloten om rekening te houden met het specifieke karakter van non-profitorganisaties of ‑verenigingen. Richtlijn 2014/24 is evenwel niet van toepassing op het hoofdgeding, aangezien uit artikel 91 van die richtlijn volgt dat richtlijn 2004/18 van toepassing blijft tot 18 april 2016, datum waarop de intrekking ervan zal ingaan.

9

Blijkens de verwijzingsbeslissing heeft de Italiaanse Republiek in haar grondwet het beginsel van vrijwilligerswerk opgenomen. Artikel 118, laatste alinea, van die grondwet bepaalt dat burgers, individueel of in vereniging, deelnemen aan activiteiten van algemeen belang met steun van de overheid volgens het subsidiariteitsbeginsel.

10

Voor de gezondheidssector is die deelname geregeld door legge nr. 833 – Istituzione del servizio sanitario nazionale (wet nr. 833 – Oprichting van een nationale gezondheidsdienst) van 23 december 1978 (gewoon supplement bij GURI nr. 360 van 28 december 1978). Artikel 45 van die wet erkent de rol van vrijwilligersorganisaties en van instellingen met de aard van een vereniging die tot doel hebben bij te dragen tot de verwezenlijking van de institutionele doelstellingen van de nationale gezondheidsdienst. Die bijdrage moet worden geregeld in overeenkomsten die worden gesloten overeenkomstig de programmering en de wettelijke regeling die op regionaal vlak zijn aangenomen.

11

Het vrijwillige karakter van die bijdrage is op nationaal vlak geregeld bij legge nr. 266 – Legge-quadro sul volontariato (wet nr. 266 – kaderwet inzake vrijwilligerswerk) van 11 augustus 1991 (GURI nr. 196 van 22 augustus 1991; hierna: „wet nr. 266/1991”). In artikel 1 van die wet is het beginsel van het vrijwilligerswerk als volgt omschreven:

„De Italiaanse Republiek erkent de maatschappelijke waarde en de rol van vrijwilligerswerk als uiting van solidariteit en pluralisme, moedigt de ontwikkeling ervan aan met behoud van de autonomie en zorgt ervoor dat zij een originele, positieve bijdrage kunnen leveren aan de verwezenlijking van de sociale, burgerlijke en culturele doeleinden die zijn bepaald door de Staat, de regio’s, de autonome provincies van Trente en Bolzano en de lokale overheden.”

12

In artikel 2 van genoemde wet wordt vrijwilligerswerk omschreven als iedere activiteit „die persoonlijk, spontaan en gratis, via de organisatie waarvan de vrijwilliger deel uitmaakt, zonder winstoogmerk, zelfs niet indirect, en uitsluitend uit solidariteit wordt verricht”. Dat vrijwilligerswerk geen winstoogmerk heeft, betekent concreet dat de vrijwilliger op geen enkele manier mag worden beloond en dat de organisatie waarvan hij lid is hem alleen de daadwerkelijk door hem voor de verrichte prestatie gemaakte kosten mag vergoeden binnen de door die organisatie gestelde grenzen. Volgens dat artikel is de hoedanigheid van vrijwilliger onverenigbaar met om het even welke dienstbetrekking, als werknemer of zelfstandige, en sluit die hoedanigheid iedere vermogensrechtelijke band uit tussen de vrijwilliger en de organisatie waarvan hij lid is.

13

Volgens artikel 3 van genoemde wet is een vrijwilligersorganisatie iedere organisatie die is opgericht met als doel een vrijwillige activiteit uit te oefenen door overwegend een beroep te doen op de persoonlijke, vrijwillige en onbezoldigde dienstverlening van haar leden. Dat artikel bepaalt tevens dat een dergelijke organisatie slechts een beroep mag doen op werknemers of zelfstandigen voor zover dat noodzakelijk is voor de regelmatige werking van de organisatie of wanneer de kwalificatie of de specialisatie van de activiteit dat vereist.

14

Artikel 5 van wet nr. 266/1991 bepaalt dat vrijwilligersorganisaties hun inkomsten uitsluitend mogen verwerven uit bijdragen van hun leden, bijdragen van particulieren of instellingen, giften en legaten, krachtens overeenkomsten betaalde vergoedingen en inkomsten uit bijkomstige commerciële of winstgevende activiteiten. Laatstgenoemde activiteiten zijn geregeld in een besluit van het ministerie van Financiën en het ministerie van Familie en Maatschappelijke Solidariteit van 25 mei 1995 – Criteri per l’individuazione delle attività commerciali e produttive marginali svolte dalle organizzazioni di volontariato (Criteria voor door vrijwilligersorganisaties verrichte bijkomstige commerciële en winstgevende activiteiten, GURI nr. 134 van 10 juni 1995, blz. 28). Genoemd besluit geeft een opsomming van die activiteiten en bepaalt ten eerste, dat vrijwilligersorganisaties in het kader van die activiteiten geen in het beroepsleven gebruikte middelen mogen aanwenden om hun concurrentievermogen te verzekeren (zoals reclame, lichtreclame, ruimten die als handelsruimten zijn ingericht, merken) en, ten tweede, dat de opbrengst van overeenkomsten met overheidsinstanties geen inkomsten van dien aard vormen.

15

Ten slotte regelt artikel 7 van wet nr. 266/1991 de sluiting van dergelijke overeenkomsten, die uitsluitend mogen worden gesloten met verenigingen die in een register van vrijwilligersorganisaties zijn opgenomen. Die overeenkomsten moeten nadere regels vaststellen voor de activiteit van de verenigingen op het vlak van dienstverlening, continuïteit van de activiteit, eerbiediging van de rechten en de waardigheid van de gebruikers. Voorts moeten zij bepalen onder welke voorwaarden de gemaakte kosten kunnen worden vergoed en zorgen voor dekking door een verzekering, die ten laste komt van de overheidsinstantie.

16

Bovengenoemde regeling is, wat de regio Ligurië betreft, nader geregeld en ten uitvoer gelegd bij legge regionale nr. 15 – Disciplina del volontariato (regionale wet nr. 15 inzake vrijwilligerswerk) van 28 mei 1992 en bij legge nr. 41 – Riordino del Servizio Sanitario Regionale (regionale wet nr. 41 – Reorganisatie van de regionale gezondheidsdienst) van 7 december 2006, zoals gewijzigd bij regionale wet nr. 57 van 25 november 2009 (hierna: „LR nr. 41/2006”). Laatstgenoemde wet regelt de bijdrage van vrijwilligersorganisaties tot de verwezenlijking van de doelstellingen van de regionale gezondheidsdienst.

17

Artikel 75, lid 1, van LR nr. 41/2006 bepaalt dat de regio Ligurië „de waarde en de rol van vrijwilligersorganisaties erkent en hen aanmoedigt bij te dragen tot de verwezenlijking van de doelstellingen van de gezondheidsdienst die in het kader van de regionale programmering zijn vastgesteld”. Leden 2 en 3 van dat artikel preciseren dat die bijdrage wordt geregeld door overeenkomsten met gezondheidsinstellingen overeenkomstig de bepalingen van het regionale uitvoerende orgaan met inachtneming van de vereisten van homogeniteit en uniformiteit, met name betreffende het sluiten van raamovereenkomsten. Volgens artikel 75 bis van genoemde regionale wet moeten vrijwilligersorganisaties die bijdragen tot de verwezenlijking van de doelstellingen van de regionale gezondheidsdienst, worden ingeschreven in het in regionale wet nr. 15 van 28 mei 1992 bedoelde register van vrijwilligerswerk.

18

Artikel 75 ter van LR nr. 41/2006, dat het medisch vervoer betreft, bepaalt:

„1.   De verlening van medische vervoersdiensten is een activiteit van algemeen belang, die beheerst wordt door de beginselen van universaliteit, solidariteit, kostenefficiëntie en geschiktheid.

2.   Medische vervoersdiensten als bedoeld in lid 1 worden verleend door de verschillende gezondheidsdiensten en andere openbare dienstverleners of met openbare dienstverleners gelijkgestelde instellingen onder gebruikmaking van hun eigen middelen en personeel. Wanneer dit niet mogelijk is, worden de medische vervoersdiensten opgedragen aan andere instellingen die voldoen aan de voorwaarden [die zijn gesteld in verschillende nationale of regionale wetten houdende regeling van het vrijwilligerswerk, spoeddiensten en medisch vervoer] en [die beschikken] over de nodige uitrusting en het nodige personeel om de gevraagde dienst te verzekeren, overeenkomstig de volgende beginselen:

3.   De in lid 2, sub a, bedoelde overeenkomsten en protocollen voorzien, met betrekking tot vrijwilligersorganisaties, het Croce Rossa Italiana en andere erkende openbare instellingen of lichamen, uitsluitend in de vergoeding van de daadwerkelijk gemaakte kosten, overeenkomstig de criteria die door de regionale raad zijn vastgesteld, uitgaande van de beginselen van kostenefficiëntie, doelmatigheid en het beginsel dat de vergoedingen de gemaakte kosten niet mogen overtreffen.

[...]”

19

De Regione Liguria heeft bij besluit nr. 283 van 9 februari 2010 haar goedkeuring gehecht aan een regionale raamovereenkomst, die krachtens artikel 75 ter, lid 2, sub a, van LR nr. 41/2006 is gesloten met de ANPAS, het Consorzio italiano pubbliche assistenze (CIPAS) en het Croce Rossa Italiana – Comitato regionale Liguria, instanties die de vrijwilligersorganisaties vertegenwoordigen, houdende regeling van de betrekkingen tussen verzorgingsinstellingen en ziekenhuizen enerzijds en de vrijwilligersorganisaties en het Croce Rossa Italiana – Comitato regionale Liguria anderzijds (hierna: „regionale raamovereenkomst”).

20

Bij besluit nr. 940 van 22 december 2010 heeft ASL nr. 5 die raamovereenkomst uitgevoerd en overeenkomsten voor medisch spoed- en noodvervoer gesloten met de vrijwilligersorganisaties die lid zijn van de ANPAS en met het Croce Rossa Italiana – Comitato regionale Liguria (hierna: „litigieuze overeenkomsten”).

21

San Lorenzo Soc. coop. sociale en Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus hebben beroep ingesteld tegen, met name, de in de twee vorige punten van het onderhavige arrest vermelde besluiten.

22

Primair werd met dat beroep aangevoerd dat artikel 75 ter, lid 2, sub a, van LR nr.°41/2006 in strijd was met het Unierecht, meer in het bijzonder met de vrijheid van vestiging en het vrij verrichten van diensten alsmede met de beginselen van gelijkheid en non-discriminatie, aangezien daarin is bepaald dat medische vervoersdiensten bij voorrang worden opgedragen aan vrijwilligersorganisaties en aan het Croce Rossa Italiana en aan andere erkende openbare instellingen of lichamen, wat discriminatie oplevert ten aanzien van instanties die in die sector werken, doch geen vrijwilligerswerk verrichten.

23

Subsidiair hebben genoemde vennootschappen betwist dat de betalingen waarin was voorzien bij de besluiten tot regeling van de litigieuze overeenkomsten een loutere vergoeding vormden van de in het kader van de medische vervoersdiensten door vrijwilligersorganisaties gemaakte kosten.

24

Intussen heeft de Giunta regionale della Liguria (uitvoerend orgaan van de regio Ligurië) besluit nr. 861 van 15 juli 2011 vastgesteld tot invoering van het balansmodel dat vrijwilligersorganisaties ter uitvoering van de regionale raamovereenkomst moeten indienen. Dat besluit beperkt de vergoeding die aan vrijwilligersorganisaties waarmee een overeenkomst is gesloten, verschuldigd is uit hoofde van de uitvoering van de uit de regionale raamovereenkomst voortvloeiende overeenkomsten, tot de directe kosten van de door een organisatie verstrekte vervoersdiensten en neemt de indirecte en algemene kosten in aanmerking naar evenredigheid van de verhouding van het totale bedrag van genoemde directe kosten tot het totale bedrag van de directe kosten met betrekking tot alle activiteiten van die organisatie.

25

De rechter van eerste aanleg heeft dat beroep toegewezen op grond van het betoog dat subsidiair ter ondersteuning ervan is aangevoerd. Hij heeft namelijk geoordeeld dat de regionale raamovereenkomst in meer dan een loutere vergoeding van de daadwerkelijk gemaakte kosten voorziet, aangezien indirecte kosten en beheerskosten in aanmerking worden genomen. De in het VWEU verankerde beginselen moeten derhalve worden nageleefd.

26

De Consiglio di Stato (raad van state), waarbij beroep was ingesteld tegen het vonnis van eerste aanleg, vraagt zich in de eerste plaats af of de artikelen 49 VWEU, 56 VWEU, 105 VWEU en 106 VWEU toestaan dat een overheid die besluit om voor het verrichten van bepaalde diensten een beroep op derden te doen, zich bij voorrang richt tot vrijwilligersorganisaties en entiteiten die een winstoogmerk nastreven uitsluit.

27

De Consiglio di Stato wijst erop dat volgens de rechtspraak van het Hof het begrip „ondernemer” niet de entiteiten uitsluit die hoofdzakelijk andere doelstellingen dan winst nastreven of de entiteiten die helemaal geen winstoogmerk hebben, die kunnen concurreren met ondernemingen voor de gunning van overheidsopdrachten. De Consiglio di Stato verwijst in dat verband naar de arresten Commissie/Italië (C‑119/06, EU:C:2007:729) en CoNISMa (C‑305/08, EU:C:2009:807). Dat betekent dat het overheden niet is toegestaan om voor het verstrekken van bepaalde diensten een beroep te doen op vrijwilligersorganisaties alleen – met uitsluiting van ondernemingen met een winstoogmerk – zoals gebruikelijk is in Italië. Bij een dergelijk stelsel worden die organisaties namelijk bevoordeeld omdat zij tweemaal kans maken om diensten aan die overheden te verstrekken, een eerste maal op grond van hun traditionele voorrecht en een twee maal in het kader van openbare aanbestedingen.

28

Dit geldt te meer wanneer vrijwilligersorganisaties bovendien uit de overeenkomsten die bij voorrang aan hen worden gegund, financiële middelen kunnen halen die hen toelaten in het kader van openbare aanbestedingen aantrekkelijke offertes in te dienen. Dit is het geval indien zij een vergoeding kunnen krijgen van bepaalde indirecte kosten die zij hebben gemaakt in het kader van de diensten die zij zonder enige concurrentie van ondernemingen met winstoogmerk verstrekken. Een dergelijke vergoeding is vergelijkbaar met staatssteun.

29

Volgens de verwijzende rechter betreft het „mededinging tussen heterogene entiteiten”, een vraagstuk dat het Hof tot op heden nog niet volledig heeft onderzocht.

30

In de tweede plaats, indien wordt aangenomen dat een dergelijk beroep door overheden op vrijwilligersorganisaties niet per definitie in strijd is met het Verdrag, vraagt de Consiglio di Stato zich af of de litigieuze overeenkomsten inderdaad niet-bezwarend van aard zijn, gelet op het feit dat de uitvoering ervan aanleiding geeft tot vergoeding van kosten in verband met:

31

Daarop heeft de Consiglio di Stato de behandeling van de zaak geschorst en het Hof verzocht om een prejudiciële beslissing over de volgende vragen:

32

Met zijn twee vragen, die samen moeten worden onderzocht, wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of de Unierechtelijke voorschriften inzake overheidsopdrachten en de in het Verdrag verankerde mededingingsregels aldus moeten worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een nationale regeling, zoals die welke in het hoofdgeding aan de orde is, die bepaalt dat lokale overheden medische spoed- en noodvervoersdiensten, zonder enige vorm van bekendmaking, bij voorrang en middels rechtstreekse gunning moeten opdragen aan vrijwilligersorganisaties waarmee een overeenkomst is gesloten en die voor het verstrekken van die diensten alleen een vergoeding ontvangen voor de daadwerkelijk gemaakte onkosten en een deel van de vaste en permanente kosten.

33

Met betrekking tot de uitlegging van de Unierechtelijke regels inzake overheidsopdrachten, moet om te beginnen in herinnering worden gebracht dat richtlijn 2004/18 van toepassing is op overheidsopdrachten voor diensten, die in artikel 1, lid 2, sub d, van die richtlijn worden omschreven als andere overheidsopdrachten dan overheidsopdrachten voor werken of leveringen, die betrekking hebben op het verrichten van de in bijlage II bij genoemde richtlijn bedoelde diensten.

34

Die bijlage bestaat uit twee delen, A en B. Medische spoed- en noodvervoersdiensten vallen zowel onder categorie 2 in bijlage II A bij richtlijn 2004/18, wat het vervoersaspect van die diensten betreft, als onder categorie 25 in bijlage II B bij die richtlijn, wat het medische aspect ervan betreft [zie, met betrekking tot de ermee overeenstemmende categorieën van bijlagen I A en I B bij richtlijn 92/50/EEG van de Raad van 18 juni 1992 betreffende de coördinatie van de procedures voor het plaatsen van overheidsopdrachten voor dienstverlening (PB L 209, blz. 1), arrest Tögel, C‑76/97, EU:C:1998:432, punt 39].

35

Uit de verwijzingsbeslissing volgt dat de relevante regionale regeling om te beginnen ten uitvoer is gelegd door de regionale raamovereenkomst, die is gesloten met de instanties die de vrijwilligersorganisaties vertegenwoordigen en die de nadere voorwaarden bepaalt voor de bijzondere overeenkomsten die moeten worden gesloten tussen de lokale gezondheidsinstanties en die vrijwilligersorganisaties en, vervolgens, door dergelijke bijzondere overeenkomsten.

36

Een dergelijke raamovereenkomst is een raamovereenkomst in de zin van artikel 1, lid 5, van richtlijn 2004/18 en valt dus algemeen gesproken onder het begrip „overheidsopdracht” (zie in die zin arrest Commissie/Italië, EU:C:2007:729, punten 43 en 44). Dat die raamovereenkomst is gesloten voor rekening van entiteiten die geen winstoogmerk hebben, doet daar niet aan af (zie in die zin arrest Commissie/Italië, EU:C:2007:729, punt 41).

37

Voorts dient te worden opgemerkt dat het niet van belang is dat genoemde raamovereenkomst en de eruit voortvloeiende bijzondere overeenkomsten niet voorzien in andere betalingen aan de vrijwilligersorganisaties dan in de terugbetaling van de kosten. Een overeenkomst kan namelijk niet buiten het begrip „overheidsopdracht” vallen op de enkele grond dat de vergoeding ervan beperkt blijft tot de terugbetaling van de kosten die zijn gemaakt om de overeengekomen dienst te verrichten (arrest Ordine degli Ingegneri della Provincia di Lecce e.a, C‑159/11, EU:C:2012:817, punt 29). Zoals de advocaat-generaal in punt 27 van zijn conclusie heeft opgemerkt, doet het niet ter zake of de kosten die door overheidsinstanties aan die organisaties moeten worden vergoed, alleen betrekking hebben op onkosten die rechtsreeks verband houden met het verrichten van de betrokken diensten dan wel tevens op een deel van de algemene kosten.

38

Bijgevolg moet worden aangenomen dat raamovereenkomsten als de regionale raamovereenkomst en overeenkomsten als die welke uit laatstgenoemde overeenkomst voortvloeien, in beginsel binnen de werkingssfeer van richtlijn 2004/18 vallen.

39

In dat verband volgt uit de verwijzingsbeslissing, en met name uit de tweede prejudiciële vraag, dat de verwijzende rechter uitgaat van de veronderstelling dat richtlijn 2004/18 niet van toepassing is op de regionale raamovereenkomst of op de daaruit voortvloeiende overeenkomsten zodat uitsluitend de Verdragsbeginselen, en de daaruit voortvloeiende transparantieverplichting, van toepassing zijn.

40

Evenwel moet in herinnering worden gebracht dat op diensten, zoals die welke in het hoofdgeding aan de orde zijn, die zowel onder bijlage II A als bijlage II B bij richtlijn 2004/18 vallen, wegens de gemengde aard ervan, artikel 22 van die richtlijn van toepassing is. Volgens dat artikel moeten overheidsopdrachten of, in voorkomend geval, raamovereenkomsten waarvan de waarde hoger is dan het in artikel 7 van die richtlijn bepaalde drempelbedrag en die op dergelijke diensten betrekking hebben, worden geplaatst overeenkomstig de procedurevoorschriften van de artikelen 23 tot en met 55 van die richtlijn, indien de waarde van de in die bijlage II A vermelde vervoersdiensten hoger is dan die van de in die bijlage II B vermelde medische diensten.

41

Aangezien de waarde van de in bijlage II B vermelde diensten hoger ligt dan die van de in bijlage II A vermelde diensten, moet de opdracht uitsluitend overeenkomstig de artikelen 23 en 35, lid 4, van richtlijn 2004/18 worden geplaatst. De andere regels voor de coördinatie van de in richtlijn 2004/18 voorziene procedures, met name die betreffende de verplichting een oproep tot mededinging te doen met voorafgaande bekendmaking en die betreffende de gunningscriteria, gelden daarentegen niet voor die opdrachten (arresten Commissie/Ierland, C‑507/03, EU:C:2007:676, punt 24, en Commissie/Ierland, C‑226/09, EU:C:2010:697, punt 27).

42

De wetgever van de Unie is immers uitgegaan van het vermoeden dat opdrachten voor in bijlage II B bij richtlijn 2004/18 bedoelde diensten, gelet op hun specifieke aard, a priori geen voldoende grensoverschrijdend belang hebben dat kan rechtvaardigen dat de gunning ervan plaatsvindt na een aanbestedingsprocedure die ondernemingen uit andere lidstaten de mogelijkheid dient te bieden, kennis te nemen van de aankondiging van de opdracht en een offerte in te dienen (zie arresten Commissie/Ierland, EU:C:2010:697, punt 25, en Strong Segurança, C‑95/10, EU:C:2011:161, punt 35 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

43

Uit de punten 40 en 41 van het onderhavige arrest volgt dus dat, voor zover de waarde van de regionale raamovereenkomst hoger is dan het relevante drempelbedrag van artikel 7 van richtlijn 2004/18 alle procedureregels van die richtlijn dan wel uitsluitend die van de artikelen 23 en 35, lid 4, van genoemde richtlijn van toepassing zijn, naargelang de waarde van de vervoersdiensten de waarde van de medische diensten al dan niet overschrijdt. Het staat aan de verwijzende rechter om na te gaan of die overeenkomst dat drempelbedrag overschrijdt en om de respectieve waarde te bepalen van de vervoersdiensten en de medische diensten.

44

In het geval dat de waarde van de regionale raamovereenkomst hoger is dan het in genoemd artikel 7 vastgestelde drempelbedrag en de waarde van de vervoersdiensten hoger is dan die van de medische diensten, moet worden aangenomen dat richtlijn 2004/18 zich verzet tegen een regeling als aan de orde in het hoofdgeding, die bepaalt dat lokale overheden medische spoed- en noodvervoersdiensten bij voorrang en rechtstreeks, zonder enige vorm van bekendmaking, opdragen aan vrijwilligersorganisaties waarmee een overeenkomst is gesloten.

45

Indien de verwijzende rechter daarentegen vaststelt dat ofwel genoemd drempelbedrag niet is bereikt ofwel de waarde van de medische diensten hoger is dan die van de vervoersdiensten, zijn alleen de algemene beginselen van transparantie en gelijke behandeling in de zin van de artikelen 49 VWEU en 56 VWEU van toepassing en, in laatstgenoemd geval, ook de artikelen 23 en 35, lid 4, van richtlijn 2004/18, (zie in die zin arresten Commissie/Ierland, EU:C:2007:676, punt 26 en aldaar aangehaalde rechtspraak, alsmede Strong Segurança, EU:C:2011:161, punt 35).

46

Die beginselen zijn met betrekking tot overheidsopdrachten echter alleen dan van toepassing op activiteiten waarvan alle relevante elementen geheel in de interne sfeer van een enkele lidstaat liggen, wanneer de in het hoofdgeding aan de orde zijnde opdracht een duidelijk grensoverschrijdend belang vertoont (zie in die zin arresten Commissie/Ierland, EU:C:2007:676, punt 29; Commissie/Italië, C‑412/04, EU:C:2008:102, punten 66 en 81; SECAP en Santorso, C‑147/06 en C‑148/06, EU:C:2008:277, punt 21; Serrantoni en Consorzio stabile edili, C‑376/08, EU:C:2009:808, punt 24, alsmede Commissie/Ierland, EU:C:2010:697, punt 31).

47

De verwijzende rechter heeft echter niet de nodige vaststellingen gedaan op basis waarvan het Hof kan nagaan of in het hoofdgeding een duidelijk grensoverschrijdend belang bestaat. Volgens artikel 94 van het Reglement voor de procesvoering van het Hof, in de versie die op 1 november 2012 in werking is getreden, moet het verzoek om een prejudiciële verwijzing een uiteenzetting bevatten van de feitelijke gegevens waarop de vragen berusten en van het verband tussen met name die gegevens en die vragen. De vaststelling van de nodige gegevens op basis waarvan kan worden nagegaan of er een duidelijk grensoverschrijdend belang bestaat en, in het algemeen, alle andere door de nationale rechterlijke instanties te verrichten vaststellingen, die bepalen of een handeling van afgeleid of primair Unierecht al dan niet van toepassing is, dienen dus te gebeuren voordat een zaak bij het Hof aanhangig wordt gemaakt.

48

Gelet op de geest van samenwerking waarop de betrekkingen tussen de nationale rechterlijke instanties en het Hof in het kader van de prejudiciële procedure zijn gebaseerd, heeft de omstandigheid dat de verwijzende rechter niet vooraf heeft vastgesteld dat er eventueel een duidelijk grensoverschrijdend belang bestaat, niet tot gevolg dat het verzoek niet-ontvankelijk is, indien het Hof, gelet op de gegevens in het dossier, desondanks van oordeel is dat het de verwijzende rechter een nuttig antwoord kan geven. Dat is met name het geval wanneer de verwijzingsbeslissing voldoende relevante gegevens bevat aan de hand waarvan kan worden beoordeeld of eventueel een dergelijk belang bestaat. Het Hof zal evenwel slechts een antwoord geven indien een duidelijk grensoverschrijdend belang in het hoofdgeding door de verwijzende rechter kan worden vastgesteld op basis van een gedetailleerde beoordeling van alle relevante gegevens betreffende het hoofdgeding (zie arresten SECAP en Santorso, EU:C:2008:277, punt 34, alsmede Serrantoni en Consorzio stabile edili, EU:C:2009:808, punt 25).

49

Aangaande de objectieve criteria die kunnen duiden op het bestaan van een grensoverschrijdend belang, heeft het Hof reeds geoordeeld dat dergelijke criteria met name een groter bedrag zouden kunnen zijn dat met de betrokken opdracht is gemoeid, in combinatie met de plaats van uitvoering van de werken of de technische kenmerken van de opdracht (zie arresten SECAP en Santorso, EU:C:2008:277, punt 31, en Belgacom, C‑221/12, EU:C:2013:736, punt 29). De verwijzende rechter kan bij zijn globale beoordeling van het bestaan van een duidelijk grensoverschrijdend belang tevens rekening houden met het bestaan van klachten van in andere lidstaten gevestigde marktdeelnemers, mits wordt nagegaan of het werkelijke klachten en geen schijnklachten betreft. Wat meer in het bijzonder medische vervoersdiensten betreft, heeft het Hof in het kader van een beroep wegens niet-nakoming geoordeeld dat met het enkele feit dat meerdere in andere lidstaten gevestigde marktdeelnemers een klacht bij de Europese Commissie hadden ingediend en de betrokken opdrachten een grote economische waarde hadden, niet was aangetoond dat er een duidelijk grensoverschrijdend belang bestaat (zie in die zin arrest Commissie/Duitsland, C‑160/08, EU:C:2010:230, punten 18, 27 en volgende, 54, en 123).

50

Onder dit voorbehoud moet dus worden geoordeeld dat de uit de artikelen 49 VWEU en 56 VWEU voortvloeiende algemene beginselen van transparantie en gelijke behandeling in beginsel van toepassing kunnen zijn op een raamovereenkomst als de regionale raamovereenkomst en op overeenkomsten als die welke uit die raamovereenkomst voortvloeien.

51

Het Unierecht inzake overheidsopdrachten, voor zover het meer in het bijzonder overheidsopdrachten voor diensten betreft, strekt ertoe het vrije verkeer van diensten te verzekeren alsook de openstelling voor een onvervalste en zo groot mogelijke mededinging in de lidstaten (zie arrest Bayerischer Rundfunk e.a., C‑337/06, EU:C:2007:786, punt 39 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

52

Bijgevolg moet worden vastgesteld dat een op overeenkomsten gebaseerd stelsel, zoals dat welk bij artikel 75 ter van LR nr. 41/2006 is ingevoerd, tot een met die doelstellingen strijdig resultaat leidt. Door te bepalen dat de bevoegde overheden, om te voorzien in de behoeften op dat vlak, middels rechtstreekse gunning bij voorrang een beroep doen op vrijwilligersorganisaties, waarmee een overeenkomst is gesloten, sluit een dergelijke regeling namelijk lichamen met een winstoogmerk uit van een belangrijk deel van de betrokken markt. Volgens de rechtspraak van het Hof levert de gunning van een opdracht aan een in de lidstaat van de aanbestedende dienst gevestigde onderneming zonder enige transparantie een ongelijke behandeling op ten nadele van de in een andere lidstaat gevestigde ondernemingen die mogelijkerwijs in deze opdracht geïnteresseerd zijn. Behoudens objectieve rechtvaardiging vormt een dergelijke ongelijke behandeling, die voornamelijk in het nadeel is van in een andere lidstaat gevestigde ondernemingen, die immers alle worden uitgesloten, een door de artikelen 49 VWEU en 56 VWEU verboden indirecte discriminatie op grond van nationaliteit (zie in die zin arresten Commissie/Ierland, EU:C:2007:676, punten 30 en 31; Commissie/Italië, EU:C:2007:729, punt 64, en Commissie/Italië, EU:C:2008:102, punt 66).

53

Evenwel moet worden vastgesteld dat volgens artikel 75 ter, leden 1 en 2, sub a, van LR nr. 41/2006 de in het hoofdgeding aan de orde zijnde medische vervoersdiensten worden georganiseerd overeenkomstig de beginselen van universaliteit, solidariteit, kostenefficiëntie en geschiktheid, aangezien bij voorrang een beroep op vrijwilligersorganisaties wordt gedaan juist om te waarborgen dat bij het verstrekken van die dienst van algemeen belang de begroting in evenwicht is. Aangezien artikel 75 ter bepaalt dat vrijwilligersorganisaties kunnen bijdragen tot een dienst van algemeen belang en het naar het solidariteitsbeginsel verwijst, sluit het aan bij de grondwettelijke en wettelijke bepalingen inzake vrijwilligerswerk die in de punten 9 tot en met 11 van het onderhavige arrest zijn vermeld.

54

Dergelijke doelstellingen worden door het Unierecht in aanmerking genomen.

55

In dat verband moet in de eerste plaats in herinnering worden gebracht dat het Unierecht de bevoegdheid van de lidstaten om hun stelsels van volksgezondheid en sociale zekerheid in te richten, onverlet laat (zie in die zin met name arresten Sodemare e.a., C‑70/95, EU:C:1997:301, punt 27 en aldaar aangehaalde rechtspraak, en Blanco Pérez en Chao Gómez, C‑570/07 en C‑571/07, EU:C:2010:300, punt 43 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

56

Bij de uitoefening van die bevoegdheid mogen de lidstaten ongetwijfeld geen ongerechtvaardigde beperkingen op de uitoefening van de grondrechten op het vlak van de gezondheidszorg invoeren of handhaven. Wanneer wordt beoordeeld of dat verbod is nageleefd, moet evenwel rekening worden gehouden met de omstandigheid dat de gezondheid en het leven van personen de eerste plaats innemen onder de goederen en belangen die door het Verdrag worden beschermd en dat de lidstaten, die over een beoordelingsmarge beschikken, moeten beslissen op welk niveau zij de bescherming van de volksgezondheid wensen te verzekeren, en hoe dit dient te gebeuren (zie in die zin met name arresten Commissie/Duitsland, C‑141/07, EU:C:2008:492, punten 46 en 51 en aldaar aangehaalde rechtspraak, en Blanco Pérez en Chao Gómez, EU:C:2010:300, punten 43, 44, 68 en 90 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

57

Voorts kan niet alleen een risico van ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel op zich een dwingende reden van algemeen belang vormen, waardoor een belemmering van het vrij verrichten van diensten gerechtvaardigd kan zijn, maar kan bovendien de doelstelling om, uit overwegingen van volksgezondheid, een evenwichtige, voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen in stand te houden onder een van de afwijkingen uit hoofde van de volksgezondheid vallen, voor zover een dergelijke doelstelling bijdraagt tot de verwezenlijking van een hoog niveau van gezondheidsbescherming (zie in die zin arrest Stamatelaki, C‑444/05, EU:C:2007:231, punten 30 en 31 en aldaar aangehaalde rechtspraak). Het betreft dus maatregelen die enerzijds in het algemeen beogen dat op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg wordt geboden, en anderzijds berusten op het streven, de kosten te beheersen en verspilling van financiële en technische middelen en personeel zo veel mogelijk te vermijden (zie in die zin arrest Commissie/Duitsland, EU:C:2008:492, punt 61).

58

In de tweede plaats moet eraan worden herinnerd dat het Hof in punt 32 van het arrest Sodemare e.a. (EU:C:1997:301) heeft geoordeeld dat een lidstaat zich in het kader van zijn bevoegdheid om zijn stelsel van sociale zekerheid in te richten, op het standpunt kan stellen dat een stelsel van sociale bijstand aan ouderen voor wie gezondheidsprestaties wegens hun toestand onontbeerlijk zijn, zijn doelen, te weten eerbiediging van de zuiver sociale doelstelling van dat stelsel, alleen kan verwezenlijken indien de toelating ertoe van particuliere aanbieders als verleners van diensten van sociale bijstand is gebonden aan de voorwaarde dat zij geen winstoogmerk hebben.

59

Bijgevolg kan een lidstaat, in het kader van de beoordelingsmarge waarover hij beschikt om te beslissen op welk niveau hij de volksgezondheid wil beschermen en om zijn stelsel van sociale zekerheid in te richten, van oordeel zijn dat een beroep op vrijwilligersorganisaties beantwoordt aan de sociale doelstelling van het medische spoedvervoer en kan bijdragen tot de beheersing van de aan die dienst verbonden kosten.

60

Een stelsel van medisch spoedvervoer zoals dat wat in het hoofdgeding aan de orde is, dat inhoudt dat de bevoegde overheden bij voorrang een beroep doen op vrijwilligersorganisaties, moet evenwel daadwerkelijk bijdragen tot de sociale doelstelling en de aan dat stelsel ten grondslag liggende doelstellingen van solidariteit en kostenefficiëntie nastreven.

61

Daarbij mogen de vrijwilligersorganisaties, wanneer zij in dat verband optreden, geen andere doelstellingen nastreven dan die welke in het vorige punt van het onderhavige arrest zijn vermeld, en mogen zij, buiten de terugbetaling van de variabele, de vaste en de permanente kosten die noodzakelijk zijn voor de dienstverlening, geen winst halen uit hun dienstverlening en hun leden geen winst verschaffen. Voorts mag weliswaar eventueel een beroep worden gedaan op werknemers, omdat het voor die organisaties anders bijna onmogelijk is om op te treden op een groot aantal gebieden waarop naar hun aard het solidariteitsbeginsel kan worden toegepast, doch die organisaties moeten bij de uitoefening van hun activiteit de hen door de nationale wettelijke regeling opgelegde vereisten strikt naleven.

62

Gelet op het algemene Unierechtelijke beginsel van het verbod van rechtsmisbruik (zie naar analogie arrest 3M Italia, C‑417/10, EU:C:2012:184, punt 33) mag die wettelijke regeling niet aldus worden toegepast dat misbruik door die vrijwilligersorganisaties of hun leden eronder valt. De activiteit van vrijwilligersorganisaties mag door werknemers worden uitgeoefend alleen voor zover dat noodzakelijk is voor de regelmatige werking ervan. Wat de terugbetaling van kosten betreft, moet erover worden gewaakt dat niet onder het mom van vrijwilligerswerk winst wordt nagestreefd, zelfs niet indirect, en dat vrijwilligers enkel terugbetaling kunnen verkrijgen van de daadwerkelijk voor de verstrekte dienst gemaakte kosten, binnen de vooraf door de organisaties zelf gestelde grenzen.

63

Het staat aan de verwijzende rechter om alle beoordelingen te maken die nodig zijn om na te gaan of het in het hoofdgeding aan de orde zijnde stelsel van medisch spoedvervoer, zoals geregeld door de toepasselijke wettelijke regeling en ten uitvoer gelegd door de regionale raamovereenkomst en de daaruit voortvloeiende bijzondere overeenkomsten, daadwerkelijk bijdraagt tot het sociale doel en tot de aan dat stelsel ten grondslag liggende doelstellingen van solidariteit en kostenefficiëntie.

64

Wat de uitlegging van de Verdragsregels inzake mededinging betreft, volgt uit de overwegingen inzake de uitlegging van het Unierecht inzake overheidsopdrachten, dat een regeling als aan de orde in het hoofdgeding niet hoeft te worden onderzocht in het licht van die mededingingsregels.

65

Gelet op een en ander moet op de gestelde vragen worden geantwoord dat de artikelen 49 VWEU en 56 VWEU aldus moeten worden uitgelegd dat zij zich niet verzetten tegen een nationale regeling als die welke in het hoofdgeding aan de orde is, die bepaalt dat medische spoed- en noodvervoersdiensten, zonder enige vorm van bekendmaking, bij voorrang en middels rechtstreekse gunning moeten worden opgedragen aan vrijwilligersorganisaties waarmee een overeenkomst is gesloten, mits het wettelijke en contractuele kader waarbinnen die organisaties werken, daadwerkelijk bijdraagt tot het sociale doel en tot de aan die regeling ten grondslag liggende doelstellingen van solidariteit en kostenefficiëntie.

66

Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de verwijzende rechterlijke instantie over de kosten heeft te beslissen. De door anderen wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof gemaakte kosten komen niet voor vergoeding in aanmerking.

Het Hof (Vijfde kamer) verklaart voor recht:

De artikelen 49 VWEU en 56 VWEU moeten aldus worden uitgelegd dat zij zich niet verzetten tegen een nationale regeling, zoals die welke in het hoofdgeding aan de orde is, die bepaalt dat medische spoed- en noodvervoersdiensten, zonder enige vorm van bekendmaking, bij voorrang en middels rechtstreekse gunning moeten worden opgedragen aan vrijwilligersorganisaties waarmee een overeenkomst is gesloten, mits het wettelijke en contractuele kader waarbinnen die organisaties werken, daadwerkelijk bijdraagt tot het sociale doel en tot de aan die regeling ten grondslag liggende doestellingen van solidariteit en kostenefficiëntie.