ANNESS I
FORMOLA GĦAT-TRAŻMISSJONI TA’ APPLIKAZZJONI GĦAL KUMPENS F’SITWAZZJONIJIET TRANS-FRUNTIERI
L-Artikolu 6 (2) tad-Direttiva 2004/80/KEE
1. Referenza tal-każ:
2. Lingwa ta’ l-applikazzjoni u xi dokumenti oħra ta’ prova (L-Artikolu 6 (3) tad-Direttiva 2004/80/KE):
3. Applikazzjoni trażmessa minn:
Dettalji ta’ l-awtorità li tassisti (awtorità li tittrażmetti):
Isem ta’ l-awtorità:
Stat Membru:
Persuna li wieħed jista’ jikkuntattja jew id-dipartiment responsabbli mill-każ:
Indirizz:
Telefown (bil-kodiċi):
Nru tal-Fax:
Emejl:
4. Lill:
Dettalji ta’ l-awtorità li tiddeċiedi (awtorità li tirċievi):
Isem ta’ l-awtorità:
Stat Membru:
Indirizz:
Telefown (bil-kodiċi):
Nru tal-Fax:
Emejl:
5. Dettalji tal-persuna li qiegħda tapplika għal kumpens:
Kunjom:
Isem:
Sess:
Data tat-twelid:
Nazzjonalità:
Indirizz u kodiċi postali:
Post fejn normalment tgħix il-persuna (jekk ma jkunx il-post tar-reżidenza):
Telefown (bil-kodiċi):
Nru tal-Fax:
Emejl:
Dettalji tal-bank (Biex isiru t-trasferimenti, irid jingħata n-numru BIC minflok il-kodiċi tal-bank, u jrid jingħata n-numru IBAN minflok in-numru tal-kont):
BIC:
IBAN:
Isem il-bank:
Kuntatt barra:
Jekk ikun applikabbli, ippreżentata minn:
6. Dettalji tal-persuna milquta jekk ma tkunx l-applikant:
Kunjom:
Isem:
Sess:
Data tat-twelid:
Nazzjonalità:
Indirizz u kodiċi postali:
Post fejn normalment tgħix il-persuna (jekk ma jkunx il-post tar-reżidenza):
Telefown (bil-kodiċi):
Nru tal-Fax:
Emejl:
Magħmul f’:
Id-data:
Minn:
(Firma u/jew tiimbru)
7. Lista ta’ dokumenti mehmuża bħala prova
DIKJARAZZJONI TA’ L-IRĊEVUTA
(Artikolu 7 tad-Direttiva 2004/80/KE) (*)
Trid tibagħat lill-awtorità li tassisti kif ukoll lill-applikant
L-awtorità li tiddeċiedi:
Isem ta’ l-awtorità:
Stat Membru:
Referenza tal-każ:
Persuna li wieħed jista’ jikkuntattja jew id-dipartiment responsabbli mill-każ:
Indirizz:
Telefown (bil-kodiċi):
Nru tal-Fax
Emejl:
Jekk possibbli, indikazzjoni taż-żmien bejn wieħed u ieħor sa meta għandha tittieħed deċiżjoni dwar l-applikazzjoni (L-Artikolu 7 (c) tad-Direttiva 2004/80/KE):
B’dan qed jingħata għarfien li waslet l-applikazzjoni mibgħuta mill-awtorità li tassisti:
Isem ta’ l-awtorità:
Stat Membru:
Referenza tal-każ:
Data tal-wasla:
Magħmul f’:
Id-data:
Minn:
(Firma u/jew tiimbru)
(*) L-awtorità li tiddeċiedi tista’ tuża formola simili jew kwalunkwe mod ieħor biex tiddikjara li rċeviet il-kontenut, basta tkopri l-obbligazzjonijiet taħt Artikolu 7 tad-Direttiva.
