32006D0203

EUR-Lex

Access to European Union law

This document is an excerpt from the EUR-Lex website

EUROPA
EUR-Lex home
Deċiżjoni - 2006/203 - EN - EUR-Lex

Help

Search tips

Need more search options? Use the Advanced search

Document 32006D0203

2006/203/KE: Id-Deċiżjoni Nru 202 tas- 17 ta’ Marzu 2005 fuq il-formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 u E 127) Test b’relevanza għaż-ŻEE u għall-ftehim bejn l-UE u l-Iżvizzera.

ĠU L 77, 15.3.2006, p. 1–84 (ES, CS, DA, DE, ET, EL, EN, FR, IT, LV, LT, HU, MT, NL, PL, PT, SK, SL, FI, SV)

Legal status of the document In force

ELI: http://data.europa.eu/eli/dec/2006/203/oj

Date of document:: 17/03/2005
Date of effect:: 17/03/2005; Dħul fis-seħħ Data tad-dokument
Date of effect:: 01/04/2006; Applikazzjoni Ara Pt 10
Date of end of validity:: 31/08/1997; Tmiem parzjali tal-validità Pt 3 Marbuta ma’ 31994D0604
Date of end of validity:: No end date

Author:: Il-Kummissjoni Ewropea, Il-Kummissjoni Amministrattiva għas-Sigurtà Soċjali tal-Ħaddiema Migranti
Form:: Deċiżjoni
Additional information:: Estiża għaż-ŻEE permezz ta' 22006D0118, Rilevanza għaż-ŻEE
Authentic language:: Spanjol, Ċek, Daniż, Ġermaniż, Eston, Grieg, Ingliż, Franċiż, Taljan, Latvjan, Litwan, Ungeriż, Malti, Olandiż, Pollakk, Portugiż, Slovakk, Sloven, Finlandiż, Svediż, Islandiż, Norveġiż

Treaty:

Trattat li jistabbilixxi l-Komunità Ewropea

Legal basis:

Link

Select all documents mentioning this document

Modifies:

Relation	Act	Comment	Subdivision concerned	From
Modifies	31994D0604	Emenda	anness 1	01/04/2006
Modifies	31997D0533	Emenda	anness 1	01/04/2006
Modifies	31998D0443	Emenda	anness 1	01/04/2006

Instruments cited:

21994A0103(01)

Link

EUROVOC descriptor:

Subject matter:

Directory code:

05.20.40.20 Libertà tal-moviment għall-ħaddiema u l-politika soċjali / Politika soċjali / Sigurtà soċjali / Applikazzjoni għall-ħaddiema migranti

HTML

PDF

Official Journal

15.3.2006

Il-Ġurnal Uffiċjali ta’ l-Unjoni Ewropea

ID-DEĊIŻJONI Nru 202

tas-17 ta’ Marzu 2005

fuq il-formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 u E 127)

(Test b’relevanza għaż-ŻEE u għall-ftehim bejn l-UE u l-Iżvizzera)

(2006/203/KE)

IL-KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA GĦAS-SIGURTÀ SOĊJALI TAL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI,

Wara li kkunsidrat l-Artikolu 81(a) tar-Regolament tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 ta’ l-14 ta’ Ġunju 1971 dwar l-applikazzjoni ta’ skemi ta’ sigurtà soċjali għal persuni impjegati, persuni li jaħdmu għal rashom u għall-membri tal-familji tagħhom li jkunu qed jiċċaqilqu fi ħdan il-Komunità, skond liema Artikolu hija r-responsabbiltà tal-Kummissjoni Amministrattiva li tittratta l-kwistjonijiet amministrattivi kollha li joħorġu mir-Regolament (KEE) Nru 1408/71 u r-Regolamenti sussegwenti,

Wara li kkunsidrat l-Artikolu 2(1) tar-Regolament (KEE) Nru 574/72, li jistabbilixxi l-proċedura li timplimenta r-Regolament (KEE) Nru 1408/7, skond liema Artikolu hija r-responsabbiltà tal-Kummissjoni Amministrattiva li tfassal mudelli ta’ dokumenti neċessarji għall-applikazzjoni tar-regolamenti,

Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 153 tas-7 ta’ Ottubru 1993 dwar formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 001, E 103 sa E 127), (1)

Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 164 tas-27 ta’ Novembru 1996 ta’ formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 001, E 101 sa E 102), (2)

Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 166 tat-2 ta’ Ottubru 1997 dwar l-emendar tal-formoli E 106 u E 109 (3)

Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 168 tal-11 ta’ Ġunju 1998 dwar l-emendar tal-formoli E 121 u E 127 u l-waqfien tal-formoli E 122 (4)

Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 179 tat-18 t’April 2000 dwar il-formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 111, E 111 B, E 113 sa E 118 u E 125 sa E 127) (5);

Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 185 tas-27 ta’ Ġunju 2002 li temenda d-Deċiżjoni Nru 574/72 (E 111, E 111 B, E 113 sa E 118 u E 125 sa E 127) (6),

Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 186 tas-27 ta’ Ġunju 2002 dwar formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 101) (7),

Billi:

(1)	It-tkabbir ta’ l-Unjoni Ewropea ta’ l-1 ta’ Mejju 2004 jeħtieġ li l-formoli E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, , E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 u E 127 ikunu emendati.

(2)	Il-Ftehim dwar iż-Żona Ekonomika Ewropea (Il-Ftehim taż-ŻEE) tat-2 ta’ Mejju 1992, supplimentata bil-Protokoll tas-17 ta’ Marzu 1993, Anness VI, jimplimenta r-Regolamenti (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 fiż-Żona Ekonomika Ewropea.

(3)	Il-Komunità Ewropea u l-Istati Membri tagħha, u l-Konfederazzjoni Żvizzera waslu għall-Ftehim dwar iċ-ċaqliq ħieles tal-persuni (il-Ftehim Żvizzeru) li daħal fis-seħħ fl-1 ta’ Ġunju 2002. Anness II tal-Ftehim jirreferi għar-Regolamenti (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72;

(4)	Għal raġunijiet prattiċi, il-formoli użati fl-Unjoni Ewropea u skond il-Ftehim taż-ŻEE u dak Żvizzeru għandhom ikunu identiċi.

IDDEĊIDIET DAN LI ĠEJ:

1.	Il-formola mudell E 101 riprodotta fid-Deċiżjoni Nru 186 tinbidel bil-mudell mehmuż hawnhekk.

2.	Il-formola mudell E 102 riprodotta fid-Deċiżjoni Nru 164 tinbidel bil-mudell mehmuż hawnhekk.

3.	Il-formola mudell E 105 riprodotta fid-Deċiżjoni Nru 153 ġiet revokata. Il-mudell tal-formoli E 001, E 103, E 104, E 107, E 112, E 120, E 123 u E 124 riprodotti fid-Deċiżjoni Nru 153 jinbidlu bil-formoli mudell mehmużin hawnhekk.

4.	Il-formoli mudell E 106 u 109 riprodotti fid-Deċiżjoni Nru 166 ġew sostitwiti bil-mudell mehmuż hawnhekk.

5.	Il-formola mudell E 108 riprodotta fid-Deċiżjoni Nru 185 tinbidel bil-mudell mehmuż hawnhekk.

6.	Il-formoli mudell E 001, E 116, E 117, E 118, E 125, E 126, u E 127 riprodotti fid-Deċiżjoni Nru 179 jinbidlu bil-mudelli mehmużin hawnhekk.

7.	Il-formola mudell E 121 riprodotta fid-Deċiżjoni Nru 168 tinbidel bil-mudell mehmuż hawnhekk.

Is-simbolu ta’ l-Istat li jsejjaħ l-istituzzjoni li qed tlesti l-formola, hu indikat skond dan li ġej:

“(BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka; DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK= Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.”

L-awtoritajiet kompetenti ta’ l-Istati Membri għandhom jagħmlu disponibbli lill-partijiet konċernati l-formoli skond il-mudelli mehmużin hawnhekk. Dawn il-formoli għandhom ikunu disponibbli fil-lingwi uffiċjali tal-Komunità u mfassla b’tali mod li l-verżjonijiet lingwistiċi differenti jkunu jistgħu jiġu sovrapposti b’tali mod illi jkun possibli għall-persuna kkonċernata li tirċievi l-formola stampata fil-lingwa tagħha.

10.	Din id-Deċiżjoni li tieħu post id-Deċiżjonijiet Nri 153, 164, 166, 168, 179, 185 u 186, għandha tkun ippubblikata fil-Ġurnal Uffiċjali ta’ l-Unjoni Ewropea. Hija għandha tkun applikabbli mill-ewwel ġurnata tax-xahar ta’ wara l-pubblikazzjoni.

Iċ-Chairman tal-Kummissjoni Amministrattiva

Claude EWEN

(1) ĠU L 244, tad-19.9.1994, p. 22.

(2) ĠU L 216, tat-8.8.1997, p. 85.

(3) ĠU L 195, tal-11.7.1998, p. 25.

(4) ĠU L 195, tal-11.7.1998, p. 37.

(5) ĠU L 54, tal-25.2.2002, p. 1.

(6) ĠU L 55, ta’ l-1.3.2003, p. 74.

(7) ĠU L 55, ta’ l-1.3.2003, p. 80.

Test ta 'immaġni

E 001

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li tkun qed timla l-formola: MT = Malta; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; BE = Il-Belġju; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT – Il-Portugall;

SI – Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE – l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS – L-Iżlanda LI – Il-Liechtenstein NO = In-Norveġja;

CH = L-Iżvizzera

(2) Il-linji 2.1 sa 2.4 li jidentifikaw il-persuna assigurata għandhom ikunu mimlija fejn ikun xieraq.

(3) Agħti l-kunjomijiet fl-ordni ta' l-istat ċivili.

(4) Agħti l-ismijiet fl-ordni ta' l-istat ċivili.

(5) Poġġi “R” għal raġel u “M” għal mara.

(6) Fejn hu xieraq, agħti d-data ta' naturalizzazzjoni.

Għall-iskop ta' l-istituzzjonijiet Spanjoli fil-każ ta' ċittadini Spanjoli niżżel in-numru tal-karta ta' l-identità (DNI) jew N.I.E fil-każ ta' barranin,

għaż-żewġ każijiet jekk ikun għadu jeżistu, anki jekk il-karta ta' l-identità hija skaduta. Jekk ma jkunx il-każ, ikteb “Xejn”.

(7) Il-jum u x-xahar għandhom it-tnejn ikunu miktuba f'żewġ ċifri, u s-sena f'erba' ċifri (p.e. l-1 ta' Awwissu, 1921 = 01.08.1921).

(8) Għal bliet Franċiżi li għandhom diversi arrondissements, jekk jogħġbok niżżel l-għadd ta' arrondissements (p.e. “Pariġi 14”). Fil-każ tad-

distretti Portugiżi, jekk jogħġbok niżżel ukoll il-parroċċa u l-awtorità lokali.

(9) Dan it-tagħrif huwa obbligatorju għal persuni assigurati li jkunu ċittadini Spanjoli, Franċiżi jew Taljani. Skond il-pajjiż, dak li jitniżżel għandu

jinkludi l-qasam territorjali fejn ikun il-post tat-twelid (fil-każ ta' Franza, per eżempju, jekk il-komun fejn ikun seħħ it-twelid ikun Lille, id-

dipartiment tat-twelid għandu jitniżżel bħala “Nord”, warajh għandu jitniżżel il-kodiċi tad-dipartiment, jekk il-persuna assigurata tkun tafu,

f'dan il-każ “59”. Għalhekk wieħed għandu b'kollox iniżżel “Nord 59”). Fil-każ ta' persuni mwielda Spanja, niżżel biss il-provinċja.

(10) Is-simbolu tal-pajjiż fejn twieldet il-persuna assigurata skond in-nota (1).

(11) Għall-ħtiġijiet ta' l-istituzzjonijiet Taljani, niżżel il-“kodiċi fiskali”.

Għall-ħtiġijiet ta' l-istituzzjonijiet Maltin, niżżel in-numru tal-Karta ta' l-Identità fil-każ ta' ċittadini Maltin, jew in-numru Malti tas-Sigurtà Soċjali

fil-każ ta' ċittadin mhux Malti.

Għall-ħtiġijiet ta' l-istituzzjonijiet Slovakki, niżżel in-numru ta' twelid Slovakk jekk huwa applikabbli.

(12) Imla jekk inhu l-każ.

Test ta 'immaġni

E 101

ISTRUZZJONIJIET

L-istituzzjoni magħżula ta' l-Istat Membru li taħt il-leġiżlazzjoni tiegħu jkun jaqa' l-ħaddiem għandha timla l-formola fuq it-talba tal-ħaddiem jew

ta' min iħaddmu u tirritornaha lill-applikant. Jekk il-ħaddiem ikun il-Belġju, id-Danimarka, il-Ġermanja, Franza, l-Olanda, l-Awstrija, il-Finlandja,

l-Iżvezja, jew l-Iżlanda, l-istituzzjoni għandha tibgħat kopja wkoll: fil-Belġju, fil-każ ta' persuni impjegati ma' l-'Office national de sécurité sociale/

Rijksdienst voor Sociale Zekerheid' (l-Uffiċċju Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali), Brussell; fil-każ ta' persuni li jaħdmu għal rashom lill-'Institut national

d'assurances sociales pour travailleurs indépendants' (l-Istitut Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali għal Persuni li jaħdmu għal rashom), Brussell; fil-każ

ta' baħħara, lill-'Caisse de secours et de prévoyance en faveur des marins' (Fond ta' Soljev u Assistenza għall-Baħħara), Antwerp; jew, fil-każ

ta' uffiċjali pubbliċi, lis-'Service des Relations internationales du Ministère des Affaires sociales' (id-Dipartiment tar-Relazzjonijiet Internazzjonali,

fil-Ministeru ta' l-Affarijiet Soċjali); fid-Danimarka, lid-"Den Sociale Sikringsstyrelse" (l-Aġenzija Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali); fil-Ġermanja, lid-

Deutsche Rentenversicherung-Bund (l-Assigurazzjoni tal-Pensjoni Federali Ġermaniża), 97041 Würzburg; fi Franza, lis-'Centre des liaisons

européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)' (iċ-Ċentru ta' Kuntatt Ewropew u Internazzjonali dwar is-Sigurtà Soċjali), Pariġi;

fl-Olanda, lis-'Sociale Verzekeringsbank' (il-Bank ta' Assigurazzjoni Soċjali), Amstelveen; fl-Awstrija, lill-'Hauptverband der österreichischen

Sozialversicherungsträger' (l-Assoċjazzjoni Prinċipali ta' l-Istituzzjonijiet Awstrijaċi ta' l-Assigurazzjoni Soċjali) fil-Finlandja, lill-'Elaketurvakeskus'

(iċ-Ċentru Finlandiż għall-Pensjonijiet), Ħelsinki fl-Iżvezja, lill-Försäkringskassan, Huvudkontoret (l-Uffiċċju Prinċipali, l-Aġenzija Żvediża għall-

Assigurazzjoni Soċjali), Stokkolma; fl-Iżlanda, lit-'Tryggingastofnun rikisins' (l-Istitut tas-Sigurtà Soċjali ta' l-Istat), Rejkjavik.

Tagħrif għall-persuna assigurata

Qabel ma titlaq mill-pajjiż fejn inti assigurat biex tmur fi Stat Membru ieħor biex taħdem, kun ċert li jkollok id-dokument li jintitolak li tirċievi l-

benefiċċji mhux fi flus neċessarji (eż. kura medika, mediċina, kura fl-isptar, eċċ.) fil-pajjiż fejn tkun ser taħdem. Jekk ser tgħix fil-pajjiż fejn qed

taħdem, staqsi lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard tiegħek għall-formola E 106 u ppreżentaha malajr kemm jista' jkun lill-istituzzjoni

kompetenti ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard tal-post fejn tkun ser taħdem. Jekk qed toqgħod b'mod temporanju fil-pajjiż fejn ser tkun qed taħdem,

staqsi lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard tiegħek għall-karta Ewropea ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa. Jekk ikollok bżonn xi benefiċċji

waqt is-soġġorn tiegħek għandek turi din il-karta lil min ikun ser jipprovdilek il-kura.

Tagħrif għal min iħaddem

L-Istat Membru li jirċievi talba għall-applikazzjoni ta' Artikolu 14(1), Artikolu 14b(1) jew Artikolu 17 tar-Regolament (KEE) Nru 1408/71, imsemmija

hawn fuq, għandu jgħarraf lil min iħaddem u lill-impjegat ikkonċernati bil-kundizzjonijiet li taħthom il-ħaddiem ikun jista' jibqa' soġġett għal-

leġiżlazzjoni ta' dak l-Istat Membru.

Min iħaddem għandu jkun mgħarraf bil-possibilità ta' spezzjonijiet matul il-perjodu tal-kariga fl-esteru sabiex jara li dan il-perjodu ma jkunx intemm.

Dawn l-ispezzjonijiet jistgħu jkunu relatati, partikolarment, mal-ħlas ta' kontribuzzjonijiet u maż-żamma ta' relazzjoni diretta. Barra minn hekk, min

iħaddem għandu jgħarraf lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-Istat li jibgħat b'kull bidla li tkun saret waqt il-perjodu tal-kariga fl-esteru, partikolarment:

jekk il-kariga fl-esteru li għaliha tkun saret applikazzjoni ma tingħatax, jew jekk l-estensjoni li għaliha tkun saret applikazzjoni ma tingħatax,

jekk il-kariga fl-esteru tiġi interrotta, sakemm din l-interruzzjoni ta' l-attivitajiet tal-ħaddiem f'isem l-impriża fil-pajjiż ta' l-impjieg ma tkunx ta' natura purament temporanja,

jekk il-ħaddiem ikun ġie assenjat minn min iħaddmu f'impriża oħra fl-Istat ta' l-impjieg.

Fl-ewwel żewġ każijiet, huwa/hija għandu/ha tirritorna din il-formola lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-Istat li jibgħat.

Tagħrif għall-istituzzjoni tal-post fejn qed toqgħod

Jekk il-persuna involuta tipproduċi d-dokument xieraq (il-karta Ewropea ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa jew il-formola E 106), l-istituzzjoni ta' l-

assigurazzjoni fil-pajjiż fejn il-persuna qed toqgħod ukoll tipprovdih temporanjament b'benefiċċji fil-każ ta' inċident jew marda fuq il-post tax-xogħol.

Jekk f'każ bħal dan l-istituzzjoni tirrikjedi l-formola E 123, għandha tapplika malajr kemm jista' jkun:

fil-Belġju, għal persuni impjegati u fir-rigward ta' mard fuq il-post tax-xogħol, lill-'Fonds des maladies professionnelles/Fonds voor Beroepsziekten'

(Fond għall-Mard fuq il-Post tax-Xogħol), Brussell, u rigward inċidenti fuq ix-xogħol, lill-kumpanija ta' l-assigurazzjoni magħżula minn min iħaddem;

fir-Repubblika Ċeka, lill-fond għall-assigurazzjoni kontra l-mard li miegħu tkun assigurata l-persuna kkonċernata;

fid-Danimarka, lill-'Arbejdsskadestyrelsen' (il-Bord Nazzjonali tal-Korrimenti Industrijali), Kopenħagen;

fil-Ġermanja, lill-'Berufsgenossenschaft' kompetenti (l-Istituzzjoni ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti);

fl-Estonja, lis-'Sotsiaalkindlustusamet' (il-Bord ta' l-Assigurazzjoni Soċjali), Tallinn;

fi Spanja, lid-'Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social' (id-Direttorat Provinċjali ta' l-Istituzzjoni Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali);

fl-Irlanda, lid-Dipartiment tas-Saħħa, l-Unità ta' l-Ippjanar, Dublin 2;

fl-Italja, lill-uffiċċju provinċjali kompetenti ta' l-'Istituto nazionale per I'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro' (INAIL) (l-Istitut Nazzjonali għall-

Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti fuq ix-Xogħol);

fil-Latvja, lill-'Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra' (l-Aġenzija ta' l-Assigurazzjoni Soċjali ta' l-Istat), Riga;

fil-Litwanja, lit-'Teritorinė ligoniu kasa' (il-Fond Reġjonali ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard);

fil-Lussemburgu, lill-'Association d'assurance contre les accidents' (l-Assoċjazzjoni ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti) ;

f'Malta, lid-'Diviżjoni tas-Saħħa', Triq il-Merkanti, il-Belt CMR 01;

fl-Olanda, lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard;

fl-Awstrija, lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard;

fil-Polonja, lill-fergħa reġjonali tan-'Narodowy Fundusz Zdrowia' (il-Fond Nazzjonali tas-Saħħa);

fil-Portugall, lis-'Centro Nacional de Proteccao contra os Riscos Profissionais' (iċ-Ċentru Nazzjonali għall-Protezzjoni kontra r-Riskji fuq il-Post

tax-Xogħol), Liżbona;

fis-Slovakkja, lill-kumpanija ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa tal-persuna assigurata jew lill-aġenzija ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa, Bratislava;

fil-Finlandja, lit-'Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto' (il-Federazzjoni ta' l-Istituzzjonijiet ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti), Bulevardi 28, 00120

Ħelsinki;

fl-Iżvezja, lill-'Forsakringskassan' (l-Uffiċċju Lokali ta' l-Assigurazzjoni Soċjali);

fl-Istati Membri l-oħra kollha, lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard;

fl-Iżlanda, lit-'Tryggingastofnun rikisins' (l-Istitut tas-Sigurtà Soċjali ta' l-Istat), Rejkjavik

f'Liechtenstein, lill-'Amt fur Volkswirtschaft' (l-Uffiċċju ta' l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;

fin-Norveġja, lill-'Folketrygdkontoret for Utenlandssaker' (l-Uffiċċju Nazzjonali għall-Assigurazzjoni Soċjali barra l-Pajjiż), Oslo;

Test ta 'immaġni

E 101

fl-Iżvizzera, għal persuni impjegati, lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-inċidenti ta' min iħaddem; għal persuni li jaħdmu għal rashom, lill-

istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-inċidenti tal-persuna kkonċernata.

Fejn il-ħaddiem ikun kopert bl-iskema tas-sigurtà soċjali Franċiża, il-fond li huwa kompetenti li jirrikonoxxi l-intitolament għall-benefiċċji huwa l-

fond ta' l-assigurazzjoni tiegħu, li jista' jkun wieħed li ma jidhirx fuq il-formola E 101. Fejn hu meħtieġ, ikun neċessarju li tintalab karta Ewropea ta'

l-assigurazzjoni tas-saħħa jew formola E 123 mill-fond tal-post fejn il-ħaddiem joqgħod abitwalment.

Fejn persuna li taħdem għal rasha tkun koperta bi skema tas-sigurtà soċjali Finlandiża jew Iżlandiża huwa dejjem meħtieġ li tintalab il-formola E 123.

Fejn il-ħaddiem li jkun kopert bi skema tas-sigurtà soċjali Iżlandiża isofri inċident fuq ix-xogħol jew taqbdu marda minn fuq il-post tax-xogħol, min

iħaddem għandu dejjem jinnotifika lill-istituzzjoni kompetenti.

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li timla l-formola: BE = il-Belġju; CZ = ir-Repubblika Ċeka; DK = id-Danimarka;

DE = il-Ġermanja; EE = l-Estonja; GR = il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = l-Italja; CY = Ċipru; LV = il-Latvja;

LT = il-Litwanja; LU = il-Lussemburgu; HU = l-Ungerija; MT = Malta; NL = l-Olanda; AT = l-Awstrija; PL = il-Polonja; PT = il-Portugall;

SI = is-Slovenja; SK = is-Slovakkja; FI = il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = ir-Renju Unit; IS = l-Iżlanda; LI = Liechtenstein; NO = in-Norveġja;

CH = l-Iżvizzera;

(2) Agħti l-kunjomijiet kollha fl-ordni ta' l-istatus ċivili.

(3) Agħti l-ismijiet kollha fl-ordni ta' l-istatus ċivili.

(4) Għal ħaddiema soġġetti għal-liġi Spanjola, indika n-numru tas-sigurtà soċjali. Fil-każ ta' l-istituzzjonijiet Maltin, agħti n-numru tal-Karta

ta' l-Identità fil-każ ta' ċittadini Maltin, jew in-numru tas-sigurtà soċjali Malti fil-każ ta' ċittadini mhux Maltin. Fil-każ ta' persuni soġġetti għal-liġi

Pollakka, jekk jogħġbok indika n-numri PESEL u NIP jew, jekk m'għandekx, is-serje u n-numru tal-karta ta' l-identità jew il-passaport. Fil-każ

ta' l-istituzzjonijiet Slovakki, agħti n-numru tat-twelid Slovakk jekk japplika.

(5) Jekk jogħġbok agħti kemm jista' jkun tagħrif sabiex tiffaċilita l-identifikazzjoni ta' min iħaddem jew tad-ditta tal-persuna li taħdem għal rasha.

Fil-każ ta' vapur, indika l-isem u n-numru ta' reġistrazzjoni.

Il-Belġju: indiika, fil-każ ta' persuni impjegati, in-numru tan-negozju (numéro d'entreprise/ondernemingsnummer/Unternehmensnummer) u,

fil-każ ta' persuni li jaħdmu għal rashom, in-numru tal-VAT.

Ir-Repubblika Ċeka, indika n-numru ta' identifikazzjoni (IČ).

Id-Danimarka: indika n-numru CVR.

Il-Ġermanja: indika l-'Betriebsnummer des Arbeitgebers'.

Spanja: indika l-'Código de Cuenta de Cotización del Empresario CCC' (in-numru tal-kont tal-kontribuzzjoni ta' min iħaddem).

Franza: indika n-numru SIRET.

L-Italja: indika n-numru ta' reġistrazzjoni tal-kumpanija, fejn hu possibbli.

Il-Lussemburgu: indika n-numru ta' reġistrazzjoni tas-sigurtà soċjali ta' min iħaddem u, għal persuni li jaħdmu għal rashom, in-numru

tas-sigurtà soċjali (CCSS).

Il-Lussemburgu: indika n-numru ta' reġistrazzjoni tas-sigurtà soċjali ta' min iħaddem u, għal persuni li jaħdmu għal rashom, in-numru

tas-sigurtà soċjali (CCSS).

Il-Polonja: indika n-numru NUSP, fejn hemm, jew in-numri NIP u REGON.

Is-Slovakkja: indika n-numru ta' identifikazzjoni (IČO).

Is-Sovenja: indika n-numru ta' reġistrazzjoni ta' min iħaddem jew tal-persuna li taħdem għal rasha.

Għal ħaddiema suġġetti għal-liġi Finlandiża dwar l-inċidenti fuq il-post tax-xogħol, jekk jogħġbok indika l-isem ta' l-istituzzjoni kompetenti

ta' l-assigurazzjoni kontra l-inċidenti.

In-Norveġja: indika n-numru ta' l-organizzazzjoni.

Test ta 'immaġni

E 102

ISTRUZZJONIJIET

Tagħrif għal min iħaddem jew għall-persuna li taħdem għal rasha

(a) Min iħaddem jew il-persuna li taħdem għal rasha għandhom jimlew il-parti A tal-formola, billi jipprovdu 4 kopji, li għandhom jibgħatuhom

lill-awtorità kompetenti jew lill-entità magħżula fil-pajjiż li fih il-ħaddiem ġie inkarigat jew li qed jagħmel attività bħala persuna li taħdem għal

rasha, jiġifieri:

fil-Belġju, fil-każ ta’ persuni impjegati l-"Office national de sécurité sociale/Rijksdienst voor sociale zekerheid" (l-uffiċċju nazzjonali tas-sigurtà

soċjali); fil-każ ta’ persuni li jaħdmu għal rashom l-"Institut national d'assurances sociales pour les travailleurs indépendants/Rijksinstituut

voor sociale verzekering der selfstandigen" fi Brussell; fil-każ ta’ baħħara il-"Caisse de Secours et de Prévoyance des marins/Hulp-en

Voorzorgskas voor Zeevarenden" f’Antwerp;

fir-Repubblika Ċeka, iċ-"Česká správa sociálního zabezpečení" (l-amministrazzjoni Ċeka tas-sigurtà soċjali) fi Praga;

fid-Danimarka, "Den Sociale Sikringsstyrelse" (L-Aġenzija Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali) f’Kopenħagen;

fil-Ġermanja, id-"Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland" (L-Aġenzija Ġermaniża Intermedjarja għall-Assigurazzjoni

tas-Saħħa – Internazzjonali) f'Bonn;

fl-Estonja, is-"Sotsiaalkindlustusamet" (Bord ta' l-Assigurazzjoni Soċjali) f’Tallinn;

fil-Greċja, għall-persuni impjegati, il-fergħa reġjonali jew lokali ta’ l-Istitut ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali (IKA-ETAM); għall-baħħara, il-Fond tal-

Pensjonijiet tal-Baħħara (NAT); għall-persuni li jaħdmu għal rashom, l-istituzzjoni magħżula għal kull kategorija professjonali taħt l-Anness

10 – F il-GREĊJA tar-Regolament (KEE) 574/72;

fi Spanja, it-"Tesorería General de la Seguridad Social – Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales" (it-teżor ċentrali tas-sigurtà soċjali

– Ministeru għall-Impjieg u għall-Affarijiet Soċjali) f’Madrid;

fi Franza, is-"Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)" (iċ-ċentru għall-intermedjari Ewropej u

Internazzjonali tas-sigurtà soċjali);

fl-Irlanda, id-"Department of Social and Family Affairs", (id-Dipartiment għall-Affarijiet Soċjali u tal-Familja) PRSI Special Collections Section,

Gov. Buildings, Cork Rd., Waterford;

fl-Italja, il-"Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali" (il-Ministeru għall-Impjieg u għall-Politika Soċjali) f’Ruma;

fil-Latvja, il-"Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra" (l-Aġenzija Statali ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali);

fil-Litwanja, is-"socialinio draudimo fondo valdyba" (il-bord tal-fond nazzjonali ta’ l-assigurazzjoni soċjali);

fil-Lussemburgu, is-"Centre commun de la sécurité sociale" (iċ-ċentru komuni tas-sigurtà soċjali) fil-Lussemburgu;

fl-Ungerija, l-"Országos Egészségbiztosítási Pénztár" (il-fond nazzjonali għall-assigurazzjoni kontra l-mard) f’Budapest;

f’Malta, id-Dipartiment tas-Sigurta’ Soċjali, 38, Triq l-Ordinanza, il-Belt, CMR 01

fl-Olanda, is-"Sociale Verzekeringsbank" (il-bank ta’ l-assigurazzjoni soċjali) f'Amstelveen;

fl-Awstrija, il-"Bundesministerium für soziale Sicherheit, Generationen- und Konsumentenschutz" (il-Ministeru Federali għas-Sigurtà

Soċjali, il-Protezzjoni tal-Ġenerazzjonijiet u tal-Konsumatur) fi Vjenna;

fil-Polonja, iż-"Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS)" (l-Istituzzjoni għall-Assigurazzjoni Soċjali) fil-Varsavja;

fil-Portugall, għall-Portugall metropolitana id-"Departamento de Relações Internacionais de Segurança Social" (id-Dipartiment għar-Relazzjonijiet

Soċjali u s-Sigurtà Soċjali) f’Liżbona; għal Madejra, is-"Secretario Regional dos Assuntos Sociais" (is-segretarju reġjonali għall-affarijiet soċjali)

ġewwa Funchal; għall-Azores, id-"Direcção Regional de Segurança Social" (id-direttorat reġjonali għas-sigurtà soċjali) f’Angra do Heroismo;

fis-Slovenja, il-"Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve'"(il-Ministeru għall-Impjieg, il-Familja u l-Affarijiet Soċjali) f’Ljubljana;

fis-Slovakkja, is-"Sociálna poist'ovňa" (l-Aġenzija għall-Assigurazzjoni Soċjali) fi Bratislava;

fil-Finlandja, l-"Eläketurvakeskus" (iċ-Ċentru Finlandiż għall-Pensjonijiet) f’Helsinki;

fl-Iżvezja, il-"Försäkringskassan, Huvudkontoret (l-Aġenzija Svediża għall-Assigurazzjoni Soċjali, l-Uffiċċju Prinċipali) fi Stokkolma;

fir-Renju Unit, l-"Inland Revenue, Centre for Non-Residents" (it-Taxxi Interni, Ċentru għal dawk li mhumiex residenti), Benton Park View,

Newcastle upon Tyne, NE98 1ZZ;

fl-Iżlanda, it-"Tryggingastofnun rikisins" (l-Istitut Statali għas-Sigurtà Soċjali) f’Reykjavik;

fil-Liechtenstein, l-"Amt für VoIkswirtschaft" (l-uffiċċju għall-ekonomija nazzjonali) f’Vaduz;

fin-Norveġja, il-"Folketrygdkontoret for utenlandssaker" (uffiċċju ta’ l-assigurazzjoni nazzjonali għall-assigurazzjoni soċjali ‘l barra

mill-pajjiż), f’Oslo;

fl-Iżvizzera, kull "Caisse de Compensation AVS" (fond għall-assigurazzjoni ta’ l-anzjani u s-superstiti) għandu jkun kompetenti għall-impjegat

jew dak li jaħdem għal rasu jekk il-leġiżlazzjoni Żvizzera tkun applikabbli.

(b) Żewġ kopji tal-formola, bil-parti B mimlija, għandha tintbagħat lil min iħaddem jew lill-persuna li taħdem għal rasha. Min iħaddem għandu jibgħat

waħda minn dawn il-kopji lill-persuna impjegata.

(c) Stat Membru li jirċievi talba għal applikazzjoni ta’ l-Artikoli 14 (1) jew 14b (1) diġà msemmija tar-Regolament (KEE) Nru 1408/71

għandu jinforma minnufih lil min iħaddem u l-impjegat ikkonċernat dwar il-kundizzjonijiet li taħthom l-impjegat jista’ jkompli jkun soġġett

għal-leġiżlazzjoni tiegħu.

Min iħaddem għandu għalhekk ikun infurmat bil-possibilità ta’ kontrolli matul il-perjodu tal-kariga sabiex ikun żgurat li dan il-perjodu ma jkunx

għadda. Kontrolli bħal dawn jistgħu ikollhom x’jaqsmu, partikolarment, mal-pagament ta’ kontribuzzjonijiet u l-manteniment tar-relazzjoni

diretta.

Test ta 'immaġni

E 102

Barraminhekk, min iħaddem lill-ħaddiem fil-kariga għandu jinforma lill-istituzzjoni kompetenti ta’ l-Istat li jibgħatu dwar kull bidla li ssir matul

il-perjodu ta’ l-impjieg, partikolarment:

jekk il-kariga fl-esteru li għalih saret l-applikazzjoni ma ngħatatx jew jekk l-estensjoni tal-kariga li għaliha saret l-applikazzjoni ma ngħatatx,

jekk din il-kariga fl-esteru tiġi interrotta, sakemm din l-interruzzjoni ta’ l-attivitajiet ta’ l-impjegat għall-intrapriża fl-Istatta’ impjieg ma tkunx

ta’ natura purament temporanja,

jekk il-ħaddiem fil-kariga jiġi assenjat minn min iħaddmu f’intrapriża oħra fl-Istat ta’ l-impjieg.

fl-ewwel żewġ każijiet, min iħaddem għandu jirritorna din il-formola lill-istituzzjoni kompetenti ta’ l-Istat li jibgħat.

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li timla l-formola mill-: BE = il-Belġju; CZ = ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = il-Ġermanja; EE = l-Estonja; GR = Il-Greċja ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = l-Italja; CY = Ċipru; LV = il-Latvja;

LT = il-Litwanja; LU = il-Lussemburgu; HU = l-Ungerija; MT = Malta; NL = l-Olanda; AT = l-Awstrija; PL = il-Polonja; PT = il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = ir-Renju Unit; IS = l-Iżlanda; LI = Liechtenstein NO = in-Norveġja;

CH = l-Iżvizzera.

(2) Ara t-tagħrif mogħti fil-punt a) taħt “Tagħrif għal min iħaddem jew għall-persuna li taħdem għal rasha’.

(3) Agħti l-kunjomijiet kollha fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(4) Agħti l-ismjiet kollha fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(5) Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Belġjana, indika n-numru ta’ l-assigurazzjoni soċjali nazzjonali (NISS).

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Ċeka, indika n-numru Ċek tat-twelid

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Daniża, indika n-numru CPR.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Spanjola indika n-numru ta’ l-assigurazzjoni soċjali.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Taljana, indika n-numru tal-kodiċi fiskali.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Litwana, indika n-numru ta’ reġistrazzjoni nazzjonali u n-numru taċ-ċertifikat tas-sigurtà soċjali.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Lussemburgiża, indika n-numru tas-sigurtà soċjali ta’ l-impjegat (CCSS).

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Maltija, indika n-numru tas-sigurtà soċjali Malti.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Olandiża, indika n-numru SOFI.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Pollakka, indika n-numri PESEL u NIP jew, fin-nuqqas ta’ dawn, is-serje u n-numru tal-karta ta’ l-identità

jew tal-passaport.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Slovena, indika n-numru ZZZS.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Slovakka, indika n-numru Slovakk tat-twelid .

(6) Inti mitlub li tagħti kemm jista’ jkun tagħrif li jista’ jintuża sabiex jiġi identifikat min iħaddem jew l-intrapriża tal-persuna li taħdem għal rasha.

F’każ ta’ vapur, indika l-isem tal-vapur u n-numru ta’ reġistrazzjoni tal-vapur.

Għall-Belġju, f’każ ta’ persuni impjegati, indika n-numru tan-negozju (numéro d'entreprise/ondernemingsnummer/Unternehmensnummer)

u, fil-każ ta’ persuni li jaħdmu għal rashom, in-numru ta’ reġistrazzjoni tal-VAT.

Għar-Repubblika Ċeka, indika n-numru ta’ identifikazzjoni (IČ).

Għad-Danimarka, indika n-numru CVR.

Għall-Ġermanja, indika l-“Betriebsnummer des Arbeitgebers”.

Għal Spanja, indika l-"Código de Cuenta de Cotización del Empresario CCC" (in-numru tal-kont ta’ kontribuzzjoni ta’ min iħaddem).

Għal Franza, indika n-numru SIRET.

Għal-Lussemburgu, indika n-numru ta’ reġistrazzjoni tas-sigurtà soċjali ta’ min iħaddem u, għal dawk li jaħdmu għal rashom, in-numru tas-

sigurtà soċjali (CCSS).

Għall-Ungerija, indika n-numru ta’ reġistrazzjoni tas-sigurtà soċjali ta’ min iħaddem u, għal dawk li jaħdmu għal rashom, in-numru ta’

identifikazzjoni tal-kumpanija privata.

Għal Malta, fil-każ ta’ ċittadini Maltin indika n-numru tal-karta ta’ l-identità u fil-każ ta’ ċittadini li mhumiex Maltin indika n-numru Malti

tas-sigurtà soċjali.

Għall-Polonja, indika n-numru NUSP jekk ikun hemm wieħed, jew in-numri NIP u REGON, f’punt 3.6 u n-numri PESEL u NIP jew, fin-nuqqas

ta’ dawn, is-serje u n-numru tal-karta ta’ l-identità jew tal-passaport, f’punt 6.2

Għas-Sllovenja, indika n-numru ta’ reġistrazzjoni ta’ min iħaddem jew tal-persuna li taħdem għal rasha.

Għas-Slovakkja, indika n-numru ta’ identifikazzjoni tal-kumpanija (IČO).

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi tas-saħħa u s-sigurtà fuq ix-xogħol Finlandiża, indika l-isem ta’ l-istituzzjoni kompetenti ta’ assigurazzjoni

għall-inċidenti.

Għan-Norveġja, indika n-numru ta’ l-organizzazzjoni.

(7) Dan il-perjodu ma jistax ikun ta’ aktar minn 24 xahar mid-data tal-bidu tal-kariga jew ta’ l-attività tal-persuna li taħdem għal rasha.

(8) Għandhom jiġi rritornati żewġ kopji lil min jagħmel it-talba u kopja waħda lill-istituzzjoni magħżula fil-pajjiż li fih l-intrapriża għandha l-uffiċċju

rreġistrat fih.

Test ta 'immaġni

E 103

B. Dikjarazzjoni

Ħadna nota tal-fatt li l-persuna msemmija fil-kaxxa 1 hija soġġetta għal-leġiżlazzjoni ta’ (6)

il-Belġju

Ir-Repubblika Ċeka

Id-Danimarka

Il-Ġermanja

L-Estonja

Il-Greċja

Spanja

Franza

L-Irlanda

L-Italja

Ċipru

Il-Latvja

Il-Litwanja

Il-Lussemburgu

L-Ungerija

Malta

L-Olanda

L-Awstrija

Il-Polonja

Il-Portugall

Is-Slovenja

Is-Slovakkja

Il-Finlandja

L-Iżvezja

Ir-Renju Unit

L-Iżlanda

Il-Liechtenstein

In-Norveġja

L-Iżvizzera

7.1

Minn .....................................................................................

7.2

Għall-perjodu li matulu qiegħed fl-impjieg indikat fil-parti A ta’ din il-formola (7)

L-istituzzjoni magħżula mill-awtorità kompetenti

8.1

Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................................

8.3

Indirizz : ....................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………..……………………………………………………….................................

8.4

Timbru

8.5

Data : .......................................................................................

8.6

Firma:

………….…………………………………………………...

Għal staff ta ’ missjonijiet diplomatiċi jew karigi konsulari u l-istaff domestiku privat tagħhom

(a) Wara li timla l-Parti A tal-formola, minbarra t-Taqsima 6, għandek tagħti kopja tal-formola lil min jimpjegak u tibgħat żewġ kopji lill-istituzzjoni mill-awtorità kompetenti ta ’ l-Istat li għażilt il-leġiżlazzjoni tiegħu, i.e.:

fil-Belġju, l-"Office national de sécurité sociale" (Uffiċċju Nazzjonali għas-Sigurtà Soċjali), Brussell;

fir- Repubblika Ċeka , iċ-"Česká správa sociálního zabezpečení" (Amministrazzjoni Ċeka tas-Sigurtà Soċjali), Praga;

fid- Danimarka , id- "Den Sociale Sikringsstyrelse" (Aġenzija Nazzjonali għas-Sigurtà Soċjali), Kopenhagen;

fil- Ġ ermanja , il-Bonn office of the "Krankenkasse" (fond għall-assigurazzjoni kontra l-mard) magħżul mill-persuna assigurata;

fl- Estonja , is-"Sotsiaalkindlustusamet" (Bord ta ’ Assigurazzjoni Soċjali), Tallinn;

fil- Greċja , il-fergħa reġjonali jew lokali ta ’ l-Istitut ta ’ Assigurazzjoni Soċjali (IKA);

fi Spanja, it-"Tesoreria General de la Seguridad Social – Ministerio de Trabajo y Seguridad Social" (Teżor Ċentrali tas-Sigurtà Soċjali – Ministeru għax-Xogħol u s-Sigurtà Soċjali), Madrid ;

fi France , il- "Caisse primaire d ’ assurance maladie" (Fond għall-assigurazzjoni kontra l-mard), Pariġi ;

fl- Irlanda , id-Dipartiment ta ’ l-Affarijiet Soċjali u Familjari, Dublin;

fl- Italy , l-uffiċċju lokali kompetenti ta’ l- "Istituto nazionale della previdenza sociale INPS" (Istitut Nazzjonali tal-Benesseri Soċjali );

f’Ċipru , "Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων, Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων" (Dipartiment ta ’ l-Assigurazzjoni Soċjali, Ministeru tax-Xogħol u l-Assigurazzjoni Soċjali), 1465 Lefkosia;

fil- Latvja , il-"Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra" (Aġenzija ta ’ l-Assigurazzjoni Soċjali Statali);

fil- Litwanja , il-"Valstybinio socilinio draudime fondo valdyba" (Kunsill tal-Fond Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali), Vilnius;

fil- Lussemburgu , is-"Centre commun de la sécurité sociale" (Ċentru tas-Sigurtà Soċjali Komuni), Il-Lussemburgu ;

fl- Ungerija , il- "Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár" (Fond Reġjonali ta ’ l-Assigurazzjoni kontra l-Mard għal Pest u l-Kapitali), Budapest;

f ’ Malta , id- "Dipartiment tas-Sigurta Soċjali", il-Belt;

fl- Olanda , is-"Sociale Verzekeringsbank" (Bank ta ’ l-Assigurazzjoni Soċjali), Amstelveen ;

fl- Awstrija , l-istituzzjoni kompetenti għall-assigurazzjoni kontra l-mard;

fil- Polonja , iż-"Zakład Ubezpieczeń Społecznych – ZUS" (Istituzzjoni ta ’ l-Assigurazzjoni Soċjali), Warsaw;

fil- Portugall , id- ’ "Departamento de Relaçġes Internacionais e Convençġes de Segurança Social ’ (Dipartiment tar-Relazzjonijiet Internazzjonali u Konvenzjonijiet tas-Sigurtà Soċjali), Liżbona;

fis- Slovenja , lill-unità kompetenti taż-"Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)" (Istituzzjoni ta ’ l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tas-Slovenja);

fis- Slovakkja , is-"Sociálna poisťovňa" ("Aġenzija ta ’ l-Assigurazzjoni Soċjali, Bratislava;

fil- Finlandja , l-"Eläketurvakeskus" (Ċentru Finlandiż għal Pensjonijiet), Ħelsinki;

fl- Iżvezja , il-" Försäkringskassan, Huvudkontoret(l-Uffiċju Prinċipali, l-Aġenzija Żvediża għall-Assigurazzjoni Soċjali), Stokkolma;

fir- Renju Unit , l-"Inland Revenue, Centre for Non-Residents" (it-Taxxi Interni, Ċentru għal dawk li mhumiex residenti), Benton Park View, Newcastle upon Tyne, NE98 1ZZ

fl- Iżelanda , it-"Tryggingastofnun rikisins" (L-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

Test ta 'immaġni

E 103

fil- Liechtenstein , l- ’ Amt für Volkswirtschaf ’ (Uffiċċju ta ’ l-Ekonomija Nazzjonali); Vaduz;

fin- Norveġja , il-"Folketrygdkontoret for utenlandssaker" (uffiċċju ta ’ l-assigurazzjoni nazzjonali għall-assigurazzjoni soċjali ‘ l barra mill-pajjiż), f ’ Oslo

fl- Iżvizzera , il-"Caisse fédérale de compensation" (Fond Federali ta ’ kumpens), Bern.

Għall-awtorità tal-Komunitajiet Ewropej mogħtija s-setgħa li tikkonkludi kuntratti ta ’ impjieg ma ’ staff awżiljari

(b) Meta persuna involut bħala membru ta ’ l-istaff awżiljari jesprimi x-xewqa li jeżerċita d-dritt ta ’ għażla, l-awtorità li għandha s-setgħa tal-Komunitajiet Ewropej għandha tiżgura li l-persuna timla l-Parti A tal-formola, bl-eċċezzjoni tal-kaxxa 6, li trid timtela mill-awtorità.

(c) Żewġ kopji tal-formola għandhom jintbagħtu lill-istituzzjoni maħtura mill-awtorità kompetenti ta ’ l-Istat Membru li l-leġiżlazzjoni tiegħu intgħażlet mill-persuna kkonċernata (ara a) hawn fuq).

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka; DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċjal; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-kunjomijiet sħaħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(3) Agħti l-ismijiet sħaħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(4) Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni Belġjana, jekk jogħġbok indika n-numru nazzjonali ta’ reġistrazzjoni.

Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni Spanjola, jekk jogħġbok indika n-numru tas-sigurtà soċjali.

Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni maltija, jekk jogħġbok indika n-numru tal-karta ta’ l-identità fil-każ ta’ ċittadin Malti, jew in-numru Malti tas-sigurtà soċjali fil-każ ta’ ċittadin li mhuwiex ta’ nazzjonalità Maltija.

Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni Slovakka, jekk jogħġbok indika n-numru Slovakk tat-twelid jekk applikabbli.

Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni Pollakka, jekk jogħġbok indika n-numri PESEL u NIP jew, f’każ li ma għandekx dan in-numru, is-serje u n-numru tal-karta ta’ l-identità jew il-passaport.

(5) Agħti l-kunjomijiet u l-ismijiet ta’ min jimpjegak.

(6) Agħmel salib fil-kaxxa adatta li tippreċedi l-pajjiż. Jekk jogħġbok innota li persuni impjegati b’missjonijiet diplomatiċi jew karigi konsulari u membri ta’ l-istaff domestiku privat ta’ aġenti ta’ dan it-tip ta’ missjonijiet jikkwalifikaw biss għal-leġiżlazzjoni tas-sigurtà soċjali ta’ l-Istat li tiegħu huma ċittadini.

(7) Id-dritt ta’ għażla tal-ħaddiema impjegati b’missjonijiet diplomatiċi jew karigi konsulari u membri ta’ l-istaff domestiku privat ta’ aġenti ta’ dan it-tip ta’ missjonijiet jew karigi jista’ jiġi eżerċitat fi tmiem ta’ kull sena kalendarja.

Test ta 'immaġni

E 104

Istituzzjoni kompetenti

4.1

Isem: .......................................................................................................................................................................................................

4.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ...............................................................................................................................................

4.3

Indirizz: ....................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

4.4

Timbru

4.5

Data: ..............................................................................

4.6

Firma:

……………………………………………………………….

Parti B

Il-persuna indikata f'kaxxa 2

5.1

ġiet assigurata kontra r-riskju ta' mard-maternità sa mid-data mniżżla fi 3.1 (7)

5.2

temmet

minn …..……………………………………..

il-perjodi li ġejjin ta' assigurazzjoni jew impjieg għall-benefiċċji li ġejjin:

(5)

6.1 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.2 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.3 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.4 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.5 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.6 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.7 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.8 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.9 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.10 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

il-perjodi ta' residenza li ġejjin:

7.1 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.2 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.3 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.4 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.5 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.6 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.7 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.8 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.9 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.10 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

L-istituzzjoni li timla l-parti B

8.1

8.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:

.............................................................................................................................................

8.3

Indirizz: ....................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

8.4

Timbru

8.5

Data: .......................................................................................

8.6

Firma:

……………………………………………………………….

Test ta 'immaġni

E 104

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li mliet il-formola l-ewwel: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = I-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein;

NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-kunjomijiet fl-ordni ta' l-istatus ċivili.

(3) Agħti l-ismijiet fl-ordni ta' l-istatus ċivili.

(4) Indika l-Istat.

(5) Jekk il-formola hija indirizzata lil istituzzjoni Belġjana, Franċiża, Griega, tal-Liechtenstein jew Żvizzera, indika r-riskju kopert billi tuża l-kodiċi

li ġejjin: N = benefiċċji mhux fi flus, E = benefiċċji fi flus.

(6) Għall-iskopijiet ta' l-istituzzjonijiet Franċiżi u Latvjana.

(7) Imla biss jekk l-istituzzjoni kompetenti hija istituzzjoni Belġjana.

(8) Jekk iċ-ċertifikat huwa maħsub għal istituzzjoni Belġjana, Ċeka, Griega, Latvjana, Litwana, Pollakka, jew tal-Liechtenstein, indika jekk il-

perjodi ta' attività kienux bħala persuna impjegata jew bħala persuna li taħdem għal rasha billi tuża l-kodiċi li ġej: D = persuna impjegata;

I = persuna li taħdem għal rasha

Jekk iċ-ċertifikat huwa maħsub għal istituzzjoni Ġermaniża, Litwana, Lussemburgiża jew Pollakka, indika l-perjodi ta' assigurazzjoni fit-

taqsima 7 billi tuża l-kodiċi li ġejjin: P = assigurazzjoni obbligatorja; F = assigurazzjoni volontarja.

(9) Indika r-riskju kopert billi tuża l-kodiċi li ġejjin:

A = mard u maternità; B = mewt (għotja); O = invalidità.

(10) Jekk l-istituzzjoni kompetenti hija Ċiprijotta, Ġermaniża, Irlandiża, Ungeriza, Awstrijaka jew mir-Renju Unit, agħmel salib f'din il-kaxxa jekk

il-perjodu ta' assigurazzjoni jew il-perjodu ta' residenza jikkorrispondi għal perjodu ta' impjieg effettiv u indika t-tip ta' impjieg jew xogħol għal

rasek.

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 106

(1)

ĊERTIFIKAT TAD-DRITT GHALL-BENEFICCJI MHUX FINANZJARJU TA’ ASSIGURAZZJONI TA’ MARD U TA’ TQALA GHAL PERSUNI LI

JOQGHODU F’PAJJIZ IEHOR BARRA MILL-PAJJIZ KOMPETENTI

Persuni impjegati jew dawk li jaħdmu għal rashom u l-membri tal-familja tagħhom li joqgħodu magħhom; membri tal-familja ta’

persuni qiegħda

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.1.a; Artikolu 19.2; Artikolu 25.3.i

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 17.1 u 4; Artikolu 27 (l-ewwel sentenza)

L-istituzzjoni kompetenti għandha timla parti A tal-formula u tibgħat żewġ kopji lill-persuna assigurata, jew tibgħathom – fejn meħtieġ permezz

tal-korp ta’ komunikazzjoni – lill-istituzzjoni fil-post tar-residenza jekk il-formula hija mimlija fuq talba ta’ l-istituzzjoni. Hekk kif tirċievi ż-żewġ kopji,

l-istituzzjoni ta’ l-aħħar għandha timla parti B u tirritorna kopja waħda lill-istituzzjoni kompetenti.

Jekk jogħġbok imla din il-formula b’ittri kbar, ikteb biss fuq il-linji tat-tikek. Tikkonsisti f’4 paġni, l-ebda waħda ma tista’ titħalla barra.

A. In-notifika tad-dritt

L-istituzzjonijiet tal-post tar-residenza: (2)

1.1 Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.2 Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjonijiet: ……………………………………………………………………………………………………………

1.3 Indirizz: ……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………….……………………………………………………………………………………………………

1.4 Referenza: il-formula E 107 ta’ ……………………………………………………………………………………………………………………….

Il-persuna assigurata

2.1 Kunjom/Kunjomijiet: (3):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.2 Isem/Ismijiet (4):

Data tat-twelid:

……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….

2.3 Isem (ismijiet) li kellek qabel: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.4 Indirizz fil-pajjiż ta’ residenza: ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.5 Numru ta’ identifikazzjoni personali:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.6 Il-persuna

hija persuna impjegata

2.7 Il-persuna assigurata

taħdem għal rasha

2.8 Il-persuna assigurata

taħdem fuq il-fruntiera (impjegata)

2.9 Il-persuna assigurata

taħdem fuq il-fruntiera (għal rasha)

2.10 Il-persuna assigurata

hija qiegħda

II. Membru tal-familja (5)

3.1 Kunjom(ijiet) (3):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.2 Isem/Ismijiet (4):

Data tat-twelid:

……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….

3.3 Kunjom xbubitha: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.4 Indirizz fil-pajjiż ta’ residenza: ………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.5 Numru ta’ identifikazzjoni personali: ………………………………………………………………………………………………………………………

4.1

Il-persuna assigurata msemmija hawn fuq u l-membri tal-familja tagħha li joqgħodu magħha

4.2

Il-membri tal-familja tal-persuna qiegħda msemmija hawn fuq

5. għandhom id-dritt għal benefiċċi ta’ assigurazzjoni mhux finanzjarji ta’ mard u ta’ tqala

sa minn …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Test ta 'immaġni

E 106

Tagħrif għall-persuna assigurata

(a) Din il-formula tintitolak biex tirċievi benefiċċji ta’ assigurazzjoni mhux finanzjarji għalik u għall-membri tal-familja tiegħek. Jekk int tinsab

qiegħed din il-formula ma tgħoddx għalik; hija maħsuba biss għal membri tal-familja tiegħek li joqgħodu fi Stat Membru ieħor barra dak fejn

int assigurat.

(b) Iż-żewġ kopji tal-formula li għandek iridu jiġu ppreżentati malajr kemm jista’ jkun lill-istituzzjoni ta’ assigurazzjoni ta’ mard u ta’ tqala fil-post

tar-residenza tiegħek. Jekk int tinsab qiegħed, il-formula trid tiġi ppreżentata mill-membri tal-familja tiegħek lill-istituzzjoni ta’ assigurazzjoni

ta’ mard u ta’ tqala fil-post tar-residenza tagħhom.

fil- Belġju , il-"mutualité’ (fond lokali ta’ assigurazzjoni ta’ mard) magħżula

fir- Repubblika Ċeka , "Zdravotní pojišťovna’, il-fond ta’ assigurazzjoni tas-saħħa fil-post tar-residenza

fid- Danimarka , l-awtorità muniċipali fil-post tar-residenza

fil- Ġermanja , il- "Krankenkasse’ (fond ta’ assigurazzjoni tal-mard) magħżul mill-persuna kkonċernata

fl- Estonja , ’Eesti Haigekassa’ (Fond ta’ Assigurazzjoni Estonjan tas-Saħħa)

fil- Greċja , normalment il-fergħa reġjunali jew lokali ta’ l-Istitut Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni (IKA). Il-fergħa għandha toħroġ ’ktieb tas-saħħa’

lill-persuna kkonċernata li mingħajru l-ebda benefiċċi mhux finanzjarji ma jista’ jiġi pprovdut.

fi Spanja , id- ’Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social’ (id-Direttorat Provinċjali ta’ l-Istituzzjoni Nazzjonali tas-

Sigurtà Soċjali) fil-post tar-residenza. Jekk ikollok bżonn benefiċċi tista’ tirrikorri għand is-servizz ta’ l-isptar u dwak medikali tas-sistema ta’

sigurtà soċjali tas-saħħa Spanjola. Trid tippreżenta l-formula flimkien ma’ fotokopja.

fi Franza , il- "Caisse primaire d’assurance-maladie’ (il-fond lokali ta’ assigurazzjoni ta’ mard).. Fejn it-tweġiba għal 2.5 hija ’iva’, il-formula

tista’ tintbagħat lis- ’Société de secours minière’ (Għaqda ta’ Għajnuna għal Minaturi).

fl- Irlanda , l-uffiċċju lokali tas-saħħa ta’ l-Eżekuttiv tas-Servizz tas-Saħħa

fl- Italja , normalment l- ’Unità sanitaria locale’ (ASL, l-unità lokali ta’ l-amministrazzjoni tas-saħħa) responsabbli għal qasam ikkonċernat.

Għal baħħara u ħaddiema fuq titjiriet ċivili, il- ’Ministero della Sanità – Ufficio di sanità marittima o aerea’ (Ministeru tas-Saħħa, uffiċju żonali

tas-saħħa għan-navy merkantili jew avjazzjoni ċivili)

f’ Ċipru , ’Υπουργείο Υγείας’ (Ministeru tas-Saħħa,1448 Lefkosia), Ma’ l-applikazzjoni, il-persuna kkonċernata ser tingħata karta medikali

Ċiprijotta, li mingħajrha l-ebda benefiċċju mhux finanzjarj ma jista’ jiġi pprovdut fl-istituzzjonijiet Medikali tal-Gvern

fil- Latvia , ’Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra’ (Aġenzija ta ’ l-Istat tas-Saħħa ta’ l-Assigurazzjoni Obbligatorja)

fil- Litwanja , it- ’Territorial Patient Fund’, istituzzjonijiet ta’ mard u ta’ tqala

fil- Lussemburgu, il-"Caisse de maladie des ouvriers’ (fond ta’ mard għal ħaddiema ta’ xogħol manwali)

fl- Ungerija, il-kompetenti "Megyei Egészségbiztosítási Pénztár’ (uffiċju lokali ta’ assigurazzjoni tas-saħħa)

f’ Malta , The Entitlement Unit, Il-Ministeru tas-Saħħa, 23, Triq San Ġwann, Valletta

fl- Olanda , kwalunkwe fond ta’ mard kompetenti għal post tar-residenza

fl- Awstrija , "Gebietskrankenkasse’ (Fond Reġjunali għal assigurazzjoni tal-mard) kompetenti għal post tar-residenza

fil- Polonja , il-fergħa reġjunali tal- "Narodowy Funsdusz Zdrowia" (Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għal post tar-residenza

fil- Portugall , għal Portugall metropolitan: iċ- "Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social’ (Ċentru tad-Distrett tas-Solidarjetà u

Sigurtà Soċjali) fil-post tar-residenza; għall- Madeira: iċ- "Centro de Segurança Social da Madeira’ (Iċ-Ċentru Soċjali ta’ Sigurtà ta’ Madeira)

f’ Funchal; għall- Azores : iċ- "Centro de Prestações Pecuniárias’ (Ċentru għal Benefiċċi finanzjarji) fil-post tar-residenza

fis- Slovenja , "Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Istitut ta’ l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tas-Slovenja)

fis- Slovakkja , "zdravotná poisťovňa’ (kumpanija ta’ l-assigurazzjoni tas-saħħa) ta’ l-għażla tal-persuna assigurata

fil- Finlandja , l-uffiċċju lokali tal- "Kansaneläkelaitos’ (Istituzzjoni Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni)

fl- Iżvezja , "Försäkringskassan (Uffiċċju Lokali ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali) fil-post tar-residenza

fir- Renju Unit , id-Dipartiment għax-xogħol u l-Pensjonijiet, is-Servizz tal-pensjoni, iċ-Ċentru Internazzjonali tal-Pensjoni, Tyneview Park,

Newcastle-upon-Tyne, jew għal Irlanda ta’ Fuq Id-Dipartiment għal Iżvilupp Soċjali, Fergħa tal-Benefiċċji barra mill-pajjiż, Block 2, Castle

Buildings, Belfast, kif xieraq

fl- Iżlanda , "Tryggingastofnun rikisins’ (L-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik

fil- Liechtenstein , "Amt für Volkswirtschaft’ (Uffiċċju ta’ l-Ekonomija Naturali), Vaduz

fin- Norveġja , il- "lokale trygdekontor" (l-uffiċċju lokali ta’ l-assigurazzjoni) fil-post tar-residenza

fl- Iżvizzera, l- "Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG" (Istituzzjoni Konġunta

skond l-Att Federali ta’ l-Assigurazzjoni tal-mard), Solothurn.

(d) Din il-formula hija valida mid-data indikata f’ entrata 5 u għal perjodu indikat f’kaxxa 6 bil-kaxxa mmarkata b’salib.

(e) Inti jew il-membri tal-familja tiegħek għandhom jinfurmaw lill-istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni li, l-formula b’xi bdil fiċ-ċirkustanzi li jistgħu

jaffettwaw id-dritt tal-benefiċċi mhux finanzjarji, ġiet sottomessa lilha, bħat-terminazzjoni jew bdil ta’ l-impjieg, bdil fil-post tar-residenza jew

soġġorn jew dak ta’ membru tal-familja tiegħek.

Test ta 'immaġni

E 107

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li mliet il-formola l-ewwel: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru;

LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja;

PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda;

LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(3) Agħti l-isem(ismijiet) fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(4) Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet Taljani, agħti l-“kodiċi fiskali”.

Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet Maltin, agħti n-numru tal-Karta ta' l-Identità, jew in-numru tas-sigurtà soċjali fil-każ ta’ persuna li mhijiex ta’

nazzjonalità Maltija.

Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet Slovakki, agħti n-numru Slovakk tat-twelid jekk applikabbli.

Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet Spanjoli, agħti n-numru indikat fuq id-DNI fil-każ ta’ ċittadini Spanjoli, in-numru indikat fuq l-NIE fil-każ ta’

persuna mhux ta’ nazzjonalità Spanjola. Jekk il-perjodu ta’ validità tad-DNI u l-NIE jiskadi, ikteb ”xejn”.

(5) Imla biss jekk il-formola tikkonċerna persuna impjegata jew taħdem għal rasha li qed taħdem jew qiegħda.

(6) Imla biss jekk il-formola tikkonċerna persuna impjegata li wieħed jassumi li ġarrbet inċident fuq il-post tax-xogħol.

(7) Għal Spanja: id-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (direttorat provinċjali ta’ l-istituzzjoni nazzjonali tas-

sigurtà soċjali) jew id-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Marina” (direttorat provinċjali ta’ l-istituzzjoni soċjali għall-baħrin)

għall-iskema speċjali għall-baħrin.

(8) Imla biss għal membri tal-familja li għalihom saret talba għal benefiċċji jew talba għal reġistrazzjoni. Għar-reġistrazzjoni, indika membru

wieħed biss tal-familja.

(9) Imla biss jekk l-indirizz tal-membri tal-familja huwa differenti minn dak tal-kap tal-familja.

(10) Għandu jinhemeż biss jekk meħtieġ. F’dak il-każ, agħmel salib fil-kaxxa.

(11) Għall-iskopijiet ta’ l-Olanda u ta’ l-istituzzjonijiet Żvizzeri u meta n-natura tal-formola li se tintbagħat lura tippermetti.

Test ta 'immaġni

E 108

Intitolament għall-benefiċċji ċċertifikat fuq il-formola tagħna tiegħek …………………….. ta’ ………………………………….

ġiet sospiża jew irtirata għar-raġunijiet li ġejjin:

4.1

L-assigurazzjoni tal-persuna assigurata msemmija hawn fuq għalqet fi ...............................................................................................

4.2

Ħadd mill-membri rreġistrati tal-familja tal-persuna assigurata ma kien joqgħod f’pajjiżna pajjiżek minn

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4.3

Il-pensjoni tal-pensjonant/a msemmi/ja hawn fuq ġiet sospiża jew iritirata minn ..........................................................................................

4.4

Il-persuna intitolata għall-benefiċċji mniżżla fil-kaxxa 2

jew

Il-membru tal-familja imniżżel fil-kaxxa 3

ma qgħadx f’pajjiżna pajjiżek sa minn …………………………………………………………………………….... (data)

miet fil- ....................................................................................................................................................................... (data)

4.5

Il-membru tal-familja mniżżel fil-kaxxa 3 ma laħaqx ir-rekwiżiti tal-leġiżlazzjoni tal-pajjiż ta' residenza minn

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4.6

(6) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Istituzzjoni kompetenti

Istituzzjoni fil-post ta’ residenza

5.1

Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

5.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................................

5.3

Indirizz: ...................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

5.4

Timbru

5.5

Data: ..............................................................................

5.6

Firma:

……………………………………………………………….

B. Konferma ta’ l-irċevuta tan-notifika

Irċevejna n-notifika msemmija hawn fuq (il-Parti A) fi- ..............................................................................................................................

Ir-reġistrazzjoni tal-persuna(i) indikata(i) fil-Parti A għalqet/għalqu fi- ....................................................................................................................

Nikkonfermaw is-sospensjoni jew l-irtirar ta’ l-intitolament għall-benefiċċji kif innotifikat fit-taqsima 4 li se tidħol fis-seħħ fi .......................................................................................................................................................................................................................

Istituzzjoni kompetenti

Istituzzjoni fil-post ta’ residenza

8.1

Isem: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................................

8.3

Indirizz: ...................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

8.4

Timbru

8.5

Data: ..............................................................................

8.6

Firma:

……………………………………………………………….

Test ta 'immaġni

E 108

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li mliet il-formola l-ewwel darba: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka; DE = Il-

Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja;

LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja;

SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja CH = L-Iżvizzera.

(2) Indika l-kunjom sħiħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(3) Agħti l-ismijiet fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(4) Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet kompetenti jekk Taljani, agħti l-“kodiċi fiskali”.

Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet kompetenti jekk Maltin, agħti n-numru tal-Karta ta' l-Identità fil-każ ta’ ċittadini Maltin, jew in-numru tas-

sigurtà soċjali ta’ Malta fil-każ ta’ persuna mhux ta’ nazzjonalità Maltija.

Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet kompetenti jekk Slovakki, agħti n-numru Slovakk tat-twelid jekk applikabbli.

Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet kompetenti jekk Spanjoli, agħti n-numru indikat fuq id-DNI fil-każ ta’ ċittadini Spanjoli, in-numru indikat fuq

l-NIE fil-każ ta’ persuna mhux ta’ nazzjonalità Spanjola. Jekk il-perjodu ta’ validità tad-DNI u l-NIE jiskadi, ikteb “xejn”.

(5) Imla jekk it-tmiem ta’ l-intitolament għall-benefiċċji jolqot il-membri tal-familja.

(6) Ir-raġuni għal sospensjoni/irtirar trid tiġi speċifikata bl-użu ta’ waħda mill-ittri hawn taħt:

a) Il-persuna li għandha pensjoni bdiet taħdem fil-pajjiż ta’ residenza.

b) Membru tal-familja beda jaħdem fil-pajjiż ta’ residenza.

c) Ma sar l-ebda ħlas għall-kontribuzzjonijiet.

d) Oħrajn.

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 109

(1)

ĊERTIFIKAT GĦAR-REĠISTRAZZJONI TAL-MEMBRI TAL-FAMILJA TA' PERSUNA ASSIGURATA U L-AĠĠORNAMENT TAL-LISTI

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.2

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/74: Artikolu 17.1, 2, 3 u 4; Artikolu 94.4

L-istituzzjoni kompetenti għandha timla l-parti A tal-formola u toħroġ żewġ kopji lill-persuna assigurata jew tibgħathom – fejn meħtieġ permezz

tal-korp ta' kollegament – lill-istituzzjoni fil-post ta' residenza jekk il-formola saret fuq talba ta' dik l-istituzzjoni. Meta l-membri tal-familja tal-persuna

assigurata huma residenti fir-Renju Unit, l-istituzzjoni kompetenti għandha tibgħat żewġ kopji lid-Department for Work and Pensions, Pension

Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne. Mal-wasla taż-żewġ kopji, l-istituzzjoni tal-post ta' residenza għandha

timla l-parti B u tibgħat lura kopja waħda lill-istituzzjoni kompetenti. Meta l-membri tal-familja huma residenti f' pajjiżi differenti, għandu jsir ċertifikat

separat għal kull wieħed minn dawn il-pajjiżi.

Jekk jogħġbok imla l-formola b'ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha 4 paġni, li l-ebda waħda minnhom m'għandha titħalla vojta.

A. Notifikazzjoni ta' intitolament

1. Istituzzjoni fil-post ta' residenza (2)

1.1 Isem: .........................................................................................................................................................................................................

1.2 Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .................................................................................................................................................

1.3

Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.4

Referenza: il-formola E 107 tiegħek ta': ......................................................................................................................................................

il-persuna assigurata

2.1

Kunjom(ijiet) (3):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.2

Isem(Ismijiet) (4):

……………………………………………………………………………

Data tat-twelid:

……………………………………………………………………………

2.3

Isem(Ismijiet) li kellek qabel: ...........................................................................................................................................................................

2.4

Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.5

Numru personali ta' identifikazzjoni:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.6

Il-persuna assigurata

hija

persuna li taħdem għal rasha

Membru tal-familja

3.1

Kunjom(ijiet) (3): …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.2

Isem(Ismijiet) (4):

……………………………………………………………………………

Data tat-twelid :

…………………………………………………………………………….

3.3

3.4

Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.5

Numru personali ta' identifikazzjoni: .................................................................................................................................................

Il-membri tal-familja tal-persuna assigurata msemmija hawn fuq huma intitolati għall-benefiċċji mhux fi flus ta' assigurazzjoni ta' kontra

l-mard u tal-maternità sakemm

mhumiex diġà intitolati għal benefiċċji bħal dawn taħt il-leġiżlazzjoni tal-pajjiż li joqgħodu fih (5)

mhumiex qegħdin isegwu attività professjonali jew kummerċ (5)

Dan l-intitolament jibda fi ............................................................................................................................................................................

Test ta 'immaġni

E 109

11.

Il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa

11.1

Jekk jgħoġbok sib il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas: Saħħa kif mitlub f'sezzjoni 7.

11.2

Jekk jgħogbok indika x'miżuri għandhom jittieħdu għar-rigward tal-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tal-membru

tal-familja imsemmi f'sezzjoni 3 bin-numru: ............................................ valida sa': .....................................................

12.

Istituzzjoni fil-post ta' residenza

12.1 Isem: .........................................................................................................................................................................................................

12.2 Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:

12.3 Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….

12.4

Timbru

12.5

Data: ...............................................................................

12.6

Firma:

…………………………………………………………………

Istruzzjonijiet għall-persuna assigurata

(a) Din il-formola tippermetti lill-membri tal-familja tiegħek li jirċievu benefiċċji mhux fi flus f'każ ta' mard jew maternità fil-pajjiż fejn huma residenti

u taħt il-leġiżlazzjoni ta' dak il-pajjiż, sakemm ma jkunux diġà intitolati għal benefiċċji bħal dawn taħt dik il-leġiżlazzjoni.

(b) Hekk kif tirċeivi ż-żewġ kopji tal-formola, għandek tibgħathom lill-membri tal-familja tiegħek, li għandhom iressquhom immedjatament

lill-istituzzjoni ta' assigurazzjoni ta' kontra l-mard u tal-maternità fil-pajjiż tagħhom ta' residenza, jiġifieri:

fil- Belġju , lill- “mutualité” (fond ta' assigurazzjoni lokali kontra l–mard) ta' l-għażla tiegħek;

fir–Repubblika Ċeka, liż-Zdravotní pojišťovna (il-fond ta' assigurazzjoni tas-saħħa) fil-post tar-residenza tiegħek;

Fid- Danimarka, lill-awtorità muniċipali tal-post tar-residenza;

fil- Ġermanja , lill- “Krankenkasse” (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tiegħek;

fl- Estonja , lill-“Eesti Haigekassa” (Fond ta' Assigurazzjoni tas-Saħħa ta' l-Estonja);

fil- Ġreċja , normalment lill-fergħa reġjonali jew lokali ta' l-Istitut ta' l-Assigurazzjoni Soċjali (IKA), li joħroġ “ktieb tas-saħħa” lill-persuna

kkonċernata u li mingħajru ma jista' jingħata l-ebda benefiċċju ta' dan it-tip;

fi Spanja , lid-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Direttorat Provinċjali ta' l-Istituzzjoni tas-Sigurtà Soċjali

Nazzjonali)

fi Franza , lill-“Caisse primaire d'assurance-maladie” (il-fond lokali ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard). Jekk it-tweġiba ghal 2.5 hija "iva", il-

formola tista' tintbagħat lis-“Société de secours minière” (l-Għaqda ta' Soljev għal min jaħdem fil-minjieri);

fl- Irlanda , lill-uffiċċju lokali tas-saħħa ta' l-Eżekuttiv tas-Servizz għas-Saħħa;

fl- Italja , normalment lill-“Unità sanitaria locale” (l-unità ta' amministrazzjoni lokali tas-saħħa) responsabbli għaż-żona kkonċernata;

f' Ċipru , lil “Υπουργείο Υγείας” (Ministry of Health, 1448 Lefkosia), l-istituzzjonijiet ta' kontra l-mard u tal-maternità; Ma' l-applikazzjoni,

il-persuna kkonċernata tingħata Karta Medika Ċiprijotta, li mingħajrha ma jistgħu jingħata l-ebda benefiċċju mhux fi flus fl-Istituzzjonijiet

Mediċi tal-Gvern

fil-Latvia, lill-”Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra” (l-Aġenzija ta' Assigurazzjoni Statali Obbligatorja għall-Mard);

fil-Litwanja, lill-“Fond Territorjali tal-Pazjent”, l-istituzzjonijiet ta' kontra l-mard u tal-maternità;

fil -Lussemburgu , lill-“Caisse de maladie des ouvriers” (fond kontra l-mard għall-ħaddiema ta' l-id);

fl- Ungerija , lill-“Megyei Egészségbiztosítási Pénztár” kompetenti (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l- mard);

f' Malta , lill-Entitlement Unit, Ministeru tas-Saħħa, 23 Triq San Ġwann, Valletta;

fl- Olanda , lill-kwalunkwe fond kontra l-mard kompetenti għall-post ta' residenza;

fl- Awstrija , lill-“Gebietskrankenkasse” (fond ta' assigurazzjoni reġjonali kontra l-mard) kompetenti għal post ta' residenza;

fil- Polonja , lill-fergħa reġjonali tan-“Narodowy Fundusz Zdrowia” (il-Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għal post ta' residenza;

fil- Portugall, għall-parti metropolitana tal-Portugall: lis-“Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (Ċentru Reġjonali

għas-Solidarjetà u s-Sigurtà Soċjali) tal-post ta' residenza; għal Madejra : lis-“Centro de Segurança Social da Madeira” (Iċ-Ċentru ta' Sigurtà

Soċjali ta' Madejra), Funchal; għall-Azores: lis-“Centro de Prestações Pecuniárias” (Ċentru għall-Benefiċċji Fi Flus) tal-post ta' residenza;

fis- Slovenja , lill-unità reġjonali taż-“Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (l-Istituzzjoni ta' l-Assigurazzjoni għas-Saħħa

tas-Slovenja) kompetenti għall-post ta' residenza;

fis- Solvakkja , liż-“zdravotná poisťovňa” (kumpanija ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa) ta' l-għażla tal-persuna assigurata;

fil- Finlandja , lill-uffiċċju lokali tal-“Kansaneläkelaitos” (l-Istituzzjoni ta' l-Assigurazzjoni Soċjali);

fl -Iżvezja, lill-“Försäkringskassan” (l-Uffiċċju għall-Assigurazzjoni Lokali u Soċjali) fil-post tar-residenza;

fir -Renju Unit , lid-Department for Work and Pensions, Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne

jew, għall-Irlanda ta' Fuq, lid-Department for Social Development, Overseas Benefits Branch, Block 2, Castle Buildings, Belfast;

fl- Iżlanda, lit-“Tryggingastofnun rikisins” (l-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

fil -Liechtenstein, lill- "Amt für Volkswirtschaft" (L-Uffiċċju ta' l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;

fin- Norveġja , lil “lokale trygdekontor” (l-Uffiċċju għall-Assigurazzjoni Lokali) fil-post tar-residenza;

fl- Iżvizzera , lill-“Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG” (l-Istituzzjoni Konġunta taħt

l-Att Federali ta' l-Assigurazzjoni tal-Mard), Solothurn.

(c) Din il-formola hija valida mid-data indikata fit-taqsima 5 u għall-perjodu indikat fit-taqsima 6 mill-kaxxa mmarkata b'salib.

(d) Kemm inti kif ukoll il-membri tal-familja tiegħek huma mitluba li jinfurmaw lill-istituzzjoni b'kull bidla ta' ċirkostanzi li tista' taffettwa d-dritt

għal benefiċċji mhux fi flus, bħat-tmiem jew bdil ta' impjieg, jew bidla fil-post ta' residenza jew ta' fejn qed toqgħod, tiegħek jew ta' membru

tal-familja.

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 112

(1)

ĊERTIFIKAT LI JIKKONĊERNA Ż-ŻAMMA TAD-DRITT GĦALL-BENEFIĊĊJI TA’ MARD JEW MATERNITÀ

LI QED JINGĦATAW ATTWALMENT

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 22.1.b.i; Artikolu 22.1.c.i; Artikolu 22.3; Artikolu 22 a; Artikolu 31

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 22.1 u 3; Artikolu 23; Artikolu 31. 1 u 3

L-istituzzjoni kompetenti jew l-istituzzjoni tal-post tar-residenza tal-persuna assigurata, pensjonant/a jew membru tal-familja għandha toħroġ

il-formola lill-persuna assigurata, pensjonant/a jew membru tal-familja. Jekk il-persuna assigurata jew il-pensjonant/a sejjer/sejra r-Renju Unit,

għandha tintbagħat ukoll kopja waħda tal-formola lid-Department for Work and Pensions, Pension Service, International Pension Centre,

Tyneview park, Newcastle upon Tyne.

Jekk jogħġbok imla l-formola b’ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Din fiha 2 paġni, li l-ebda waħda minnhom m’għandha titħalla vojta.

persuna assigurata

Membru tal-familja tal-persuna assigurata

ħaddiem għal rasu

Membru tal- familja ta’ persuna li taħdem għal rasha

pensjonant/a (persuna impjegata)

Membru tal-familja ta’ pensjonant (persuna mpjegata)

pensjonant/a (persuna li taħdem għal rasha)

Membru tal-familja ta’ pensjonant/a (persuna li taħdem għal rasha)

1.1

Kunjom(ijiet) (2):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1.2

Isem(Ismijiet) (3):

Data tat-twelid:

……………………………………………………………………………

1.3 Isem(Ismijiet) li kellek qabel: ........................................................................................................................................................................................................

1.4 Indirizz fil-pajjiż kompetenti: .......................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.5 Indirizz fil-pajjiż fejn sejra l-persuna kkonċernata:

.......................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.6 Numru personali ta’ identifikazzjoni (4):

2. Il-persuna msemmija hawn fuq hija awtorizzata li żżomm id-dritt għall-benefiċċji mhux fi flus

mill-assigurazzjoni ta’ kontra l-mard u tal-maternità

mill-assigurazzjoni ta’ kontra inċident li ma seħħx fuq il-post tax-xogħol (5)

fi .................................................................................................................................................... (pajjiż), fejn hu/hi sejjer/sejra

2.1

joqgħod/toqgħod

2.2

biex jirċievi/tirċievi l-kura minn (6)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

jew minn kull stabbiliment ieħor ta’ natura simili f’każ ta’ trasferiment li jkun medikament meħtieġ fir-rigward ta’ din il-kura.

2.3

biex jibgħat/tibgħat kampjuni bioloġiċi bll-għanijiet ta’ analiżi mingħajr il-ħtieġa li l-persuna kkonċernata tkun preżenti.

3. Dawn il-benefiċċji jistgħu jingħataw, fuq preżentazzjoni ta’ dan iċ-ċertifikat,

minn ............................................................................... sa ................................................................... inklużi.

4. Ir-rapport mit-tabib/a tagħna li qed jeżamina/teżamina

4.1

huwa mehmuż ma’ din il-formola f’envelop issiġillat

4.2

intbagħat fi .......................................................... lil (7) ……………………………………………………………………………………………………………………………………

4.3

se jintbagħat minn għandna fuq talba

4.4

ma sarx

5. L-istituzzjoni kompetenti

5.1 Isem: ........................................................................................................................................................................................................

5.2 In-numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni:.............................................................................................................................................................

5.3 Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

5.4 Timbru

5.5 Data; ………………………………………………………

5.6 Firma:

……………………………………………………………….

Test ta 'immaġni

E 112

Istruzzjonijiet għall-persuna kkonċernata

Għandek tippreżenta din il-formola malajr kemm jista’ jkun lill-istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni tal-post fejn sejjer/sejra,

fil–Belġju , lil “mutualité” (fond lokali ta’ assigurazzjoni kontra l-mard) ta’ l-għażla tiegħek;

fir- Repubblika Ċeka , liz-Zdravotní pojišťovna (fond ta’ assigurazzjoni ta’ saħħa) ta’ l-għażla tiegħek;

fid- Danimarka , lil min jipprovdi l-kura, normalment lit-tabib tal-mediċina ġenerali, li jirreferik lill-ispeċjalista;

fil- Ġermanja , lill-“Krankenkasse” (fond ta’ assigurazzjoni kontra l- mard) ta’ l-għażla tiegħek;

fl- Estonja , lill-"Eesti Haigekassa"» (Aġenzija ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard);

fil- Ġreċja , normalment lill-fergħa reġjonali jew lokali ta’ l-Istitut Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni (IKA), li joħroġ “ktieb tas-saħħa” lill-persuna kkonċernata,

li mingħajru ma jistgħux jingħataw benefiċċji mhux fi flus;

fi Spanja , lis-servizzi mediku / ta’ l-isptar tas-sistema tas-saħħa koperta mill-assigurazzjoni soċjali Spanjola. Għandek tippreżenta formola u fotokopja.

fi Franza , lill-”Caisse primaire d'assurance maladie” (fond lokali ta’ assigurazzjoni kontra l-mard);

fl- Irlanda , lill-local health Office of the Health Service Executive;

fl- Italja , normalment lill-” Unità sanitaria locale” (l-unità lokali ta’ amministrazzjoni tas-saħħa) responsabbli għaż-żona kkonċernata;

f’ Ċipru , lil “Υπουργείο Υγείας” (Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia);

fil- Latvja , lill-”Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra” (Aġenzija Statali ta’ l-Assigurazzjoni Obbligatorja tas-Saħħa);

fil- Litwanja , lit-”Territorial Patient Fund”, l-istituzzjonijiet ta’ kontra l-mard u tal-maternità;

fil- Lussemburgu , lill-"Caisse de maladie des ouvriers" (fond kontra l-mard għall-ħaddiema ta’ l-id);

fl- Ungerija , lil min jipprovdi l-kura;

f' Malta , lill-istabbiliment tas-Servizz Nazzjonali tas-Saħħa (tabib, dentist, sptar, ċentru tas-saħħa) li jipprovdi l-kura;

fl- Olanda , lil kwalunkwe fond għall-mard kompetenti għall-post tar-residenza jew, fil-każ ta’ żjara temporanja, lill-”Agis zorgverzekeringen”, Utrecht;

fl- Awstrija , lill-”Gebietskrankenkasse” (fond ta’ assigurazzjoni reġjonali kontra l-mard) kompetenti għall-post tar-residenza jew ta’ fejn qed toqgħod;

fil- Polonja, lill-fergħa reġjonali tan-”Narodowy Fundusz Zdrowia” (Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għall-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod;

fil- Portugall, għall-parti metropolitana tal-Portugall , lill-”Administração Regional de Saúde” (Amministrazzjoni Reġjonali tas-Saħħa) tal-post ta’

residenza jew ta’ fejn qed toqgħod; f’ Madejra: lis-”Centro de Saúde” (Ċentru tas-Saħħa) tal-post ta’ residenza; fl-Azores : lis-”Centro de Saúde”

(Ċentru tas-Saħħa) tal-post ta’ residenza;

fis- Slovenja , lill-unità reġjonali taz-”Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (Istitut ta’ l-Assigurazzjoni tas-Saħħa fis-Slovenja) fil-

post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod;

fis-Slovakkja , liz-”zdravotná poisťovňa” (kumpanija ta’ l-assigurazzjoni tas-saħħa) ta’ l-għażla tal-persuna assigurata. Għal benefiċċji fi flus, lis-

”Sociálna poisťovňa” (Aġenzija ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali), Bratislava;

fil- Finlandja , lill-uffiċju lokali tal-”Kansaneläkelaitos” (Istituzzjoni ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali). Il-formola għandha tiġi ppreżentata lill-ċentru

muniċipali tas-saħħa jew lill-isptar pubbliku li jipprovdi l-kura;

fl- Iżvezja , lill-”Försäkringskassan” (l-Uffiċċju Lokali ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali). Il-formola għandha tiġi ppreżentata lill-istitut li jipprovdi l-kura;

fir- Renju Unit , lis-servizz mediku (tabib, dentist, sptar, eċċ.) li jipprovdi l-kura;

fl- Iżlanda, lit-”Tryggingastofnun rikisins” (l-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

fil-Liechtenstein , lill-”Amt für Volkswirtschaft” (l-Uffiċċju ta’ l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;

fin-Norveġja , lil-”Iokale Trygdekontor” (l-uffiċċju lokali ta' l-assigurazzjoni);

fl-Iżvizzera , lill-”Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG” (l-Istituzzjoni konġunta taħt l-Att

Federali ta’ Assigurazzjoni kontra l-Mard, Solothurn. Il-formola għandha tiġi ppreżentata lit-tabib jew sptar li qiegħed jipprovdi l-kura.

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja;

CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-kunjom sħiħ skond l-ordni ta’ l-istat ċivili.

(3) Agħti l-ismijiet skond l-ordni ta’ l-istat ċivili.

(4) Jekk jogħġbok indika n-numru tal-persuna assigurata jekk il-membru tal-familja m’għandux numru personali ta’ identifikazzjoni.

(5) Għandha timtela mill-istituzzjonijiet Franċiżi għall-ħaddiema għar-rashom fl-agrikoltura.

(6) Għandha timtela jekk possibbli.

(7) Isem u indirizz ta’ l-istituzzjoni li lilha ntbagħat ir-rapport mediku.

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL- ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 115

(1)

TALBA GĦALL-BENEFIĊĊJI FI FLUS GĦALL-INKAPAĊITÀ GĦAX-XOGĦOL

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.1.b Artikolu 22. 1. a. ii;; Artikolu 25.1.b.;; Artikolu 52.b.; Artikolu 55.1.a. ii

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 18.2 u 3; Artikolu 24; Artikolu 26.5 u 7; Artikolu 61.2 u 3; Artikolu 64

Jekk il-formola ssir għal persuna li korriet f' impjieg attiv, trid timtela biss kopja waħda u tintbagħat lill-istituzzjoni kompetenti fil-każ ta' mard jew

assigurazzjoni tal-maternità jew fil-każ ta' assigurazzjoni kontra l-inċidenti fuq ix-xogħol u mard ikkawżat mix-xogħol. Madankollu, jekk tikkonċerna

persuna qiegħda, għandhom isiru żewġ kopji oħrajn, waħda tintbagħat lill-istituzzjoni kompetenti fl-assigurazzjoni tal-qgħad, l-oħra lill-istituzzjoni

korrispondenti fil-pajjiż li fih il-persuna marret tfittex ix-xogħol.

Jekk jogħġbok imla l-formola b'ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha tliet paġni.

Istituzzjoni kompetenti

1.1

1.2

Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.3

In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:

.............................................................................................................................................................

Persuna impjegata

Persuna li taħdem għal rasha

Persuna qiegħda

2.1

Kunjom(ijiet) (2):

Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):

……………………………………………………………………………

2.2

Ismijiet:

Data tat-twelid:

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….….

2.3

Numru personali ta' identifikazzjoni:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2.4

għandha formola E 119 maħruġa fi ............................................................................................................................... (3)

għandha formola E 303 maħruġa fi ............................................................................................................................... (3)

Min iħaddem (4)

3.1

Isem ta' min iħaddem jew tad-ditta: ........................................................................................................................................................................

3.2

Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

A. (5) Talba għal benefiċċji

Il-persuna msemmija f'kaxxa 2 applikat fi ...................................................................................................................................... (data)

għal benefiċċji fi flus għal

kura tal-pazjent minn ................... sa ................................ (id-dati) fi sptar jew f'ċentru ta' prevenzjoni jew riabilitazzjoni (6)

inkapaċità għax-xogħol

minħabba

4.1

mard

maternità (data mistennija tal-ħlas: ...................................................................................................)

inċident fuq ix-xogħol:

inċident li ġara fi .............................................................................................................. (data)

mard ikkawżat mix-xogħol

adozzjoni

kumpens imnaqqas fil-każ ta' maternità u ta' adozzjoni

Test ta 'immaġni

E 115

Iċ-ċertifikat tat-tabib tal-persuna li qed tirċievi l-kura

huwa mehmuż

ma setax jingħata

Fl-opinjoni tat-tabib li qiegħed jeżamina

li r-rapport tiegħu huwa mehmuż

li r-rapport tiegħu se jintbagħat lilek malajr kemm jista' jkun

6.1

l-inkapaċità għax-xogħol bdiet fi .......................................................................................................................................................

u probabbilment tkompli sa ...................................................................................................................................................................

6.2

ma teżistix inkapaċità għax-xogħol (7)

Il-persuna kkonċernata hija meqjusa li ma kkonformatx mad-dispożizzjonijiet tal-leġiżlazzjoni tagħna għar-raġunijiet li ġejjin:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

L-inkapaċità għax-xogħol kienet aktarx riżultat ta' inċident li għalih terza persuna hi responsabbli.

8.1

L-inkapaċità għax-xogħol kienet dovuta għal ċirkustanzi speċifiċi oħra kif stipulati fid-dokumentazzjoni mehmuża.

8.2

Rapport dwar dan l-inċident bl-indirizz tal-parti terza involuta jinsab mehmuż ma' din il-formola.

8.3

Dokumentazzjoni oħra dwar il-kawża ta' l-inkapaċità għax-xogħol tinsab mehmuża ma' din il-formola.

Aħna lesti li nipprovdu benefiċċji fi flus lill-persuna kkonċernata, f'ismek. Jekk jogħġbok għarrafna jekk taqbel ma' din il-proċedura,

u, jekk dan ikun il-każ, agħtina t-tagħrif meħtieġa għall-ħlas tal-benefiċċji. (8)

10.

M'aħniex lesti li nipprovdu benefiċċji fi flus lill-persuna kkonċernata, f'ismek.

B. (5) Estensjoni ta' l-inkapaċità għax-xogħol

11.

B'referenza għal

11.1

formola E 115 tagħna ta' ........................................................................... (data)

11.2

formola E 117 tiegħek ta' .......................................................................... (data)

11.3

nixtiequ ngħarrfuk li, fl-opinjoni tat-tabib tagħna li jeżamina

li r-rapport tiegħu huwa mehmuż

li r-rapport tiegħu se jintbagħat lilek mill-aktar fis

il-persuna msemmija f'kaxxa 2 se tibqa' x'aktarx inkapaċi għax-xogħol sa .............................................................................. inkluża.

12.

l-istituzzjoni fil-post tar-residenza jew ta' fejn qed toqgħod:

12.1

12.2

In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:.............................................................................................................................................................

12.3

Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………....

12.4

Timbru

12.5

Data: .........................................................................

12.6

Firma:

…………………………………………………………….

Test ta 'immaġni

E 115

Istruzzjonijiet għal persuni kkonċernati

Fl-Italja – f'każ ta' mard jew maternità, għandek tressaq din il-formola lill-uffiċċju lokali ta' l-"Istituto nazionale della previdenza sociale" (INPS,

Istitut Nazzjonali tal-Benesseri Soċjali) – f'każ ta' inċident fuq ix-xogħol jew mard ikkawżat mix-xogħol lill-"Istituto nazionale assicurazione contro

gli infortuni sul lavoro" (INAIL).

Għall-Olanda, jekk l-istituzzjoni kompententi ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard mhijiex magħrufa, ibgħat il-formola lill-UWV, Postbus 57002, 1040

CC Amsterdam.

Fis-Slovenja għandek tressaq din il-formola – f'każ ta' benefiċċji tal-maternità fi flus lis-"Center za socialno delo Ljubljana Bežigrad, Centralna

enota za starševsko varstvo in družinske prejemke" kompetenti (Ċentru għal-Ħidma Soċjali Ljubljana Bežigrad, l-Unità Ċentrali tal-Benefiċċji għall-

Ħarsien tal-Ġenituri u l-Familja) u f'każ ta' inkapaċità għax-xogħol, lill-unità reġjonali kompetenti taz-“Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije

(ZZZS)” (L-Istitut ta' Assigurazzjoni għas-Saħħa tas-Slovenja)

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-

Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-kunjom sħiħ skond l-ordni ta' l-istat ċivili.

(3) Imla biss jekk il-formola tikkonċerna persuna qiegħda.

(4) Għal persuni qiegħda, indika ma' min ħdimt l-aħħar.

(5) Imla jew parti A inkella B u agħmel salib fil-kaxxa li tikkorrespondi għal parti mimlija.

(6) Għal dawk li huma assigurati ma' fond ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa Ġermaniża jew ma' Istituzzjoni Awstrijaka jew Belġjana: jekk l-istituzzjoni

ta' l-assigurazzoni soċjali tal-post tar-residenza ma tafx id-data eżatta tat-tluq mill-isptar mal-ħruġ ta' din il-formola, hija għandha timla dan

it-tagħrif mill-aktar fis f'data aktar tard.

(7) Jekk jogħġbok ehmeż kopja tal-formola E 118 mibgħuta lill-persuna kkonċernata.

(8) Jekk din il-formola qed tintbagħat lil istituzzjoni Taljana, Ungeriża jew Pollakka, m' hemmx għalfejn tagħmel sinjal f'din il-kaxxa.

Test ta 'immaġni

E 116

L-aħħar rapport mediku

7.1

Il-kura ntemmet fi: ...................................................................

7.2

Korrimenti stabbiliti fi: ......................................................

7.3

b’irkupru totali

7.4

u se jkollhom probabbilment dawn il-konsegwenzi:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7.5

Deskrizzjoni fit-dettal tal-kondizzjoni tal-vittma wara l-irkupru jew fi tmiem il-kura medika:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Istituzzjoni fil-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod:

8.1

Isem: ......................................................

8.2

Numru ta’ l-istituzzjoni kompetenti: ................................................

8.3

Indirizz: .........................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………..

8.4

Timbru

8.5

Data: .................................................................................

8.6

Firma:

………………………………………….………………………

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; Fl = Il-Finlandja; SE = L-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein;

NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera. Indika t-tip ta’ eżami u d-data.

(2) Il-formola E 116 mhijiex meħtieġa għat-talbiet għal benefiċċji tal-maternità li jitħallsu mill-Belġju. Għall-Belġju, din il-formola għandha

dejjem tintbagħat l-ewwel lill-istituzzjoni Belġjana kompetenti rigward assigurazzjoni kontra l-mard. Fir-Repubblika Ċeka, il-Liechtenstein,

il-Finlandja, in-Norveġja u l-Iżvezja l-formola għandha timtela mit-tabib li l-persuna kkonċernata qed tikkonsulta u tiġi vverifikata mill-

istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni.

(3) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta’ l-istat ċivili.

(4) Indika t-tip ta’ eżami u d-data.

(5) Għall-għan ta’ l-istituzzjonijiet Norveġiżi.

(6) Indika t-tip u n-natura tal-korrimenti u l-parti tal-ġisem li sorfriet il-ġrieħi: ksur ta’ driegħ, tbenġil fir-ras, swaba, grieħi interni,

asfissija, eċċ.

(7) Indika l-konsegwenzi ċerti jew probabbli tal-korrimenti vverifikati: mewt, inkapaċità permanenti jew temporanja, totali jew parzjali; fil-każ ta’

inkapaċità temporanja, indika t-tul probabbli ta’ żmien.

(8) Jekk il-persuna li korriet tingħata kura fi sptar, jekk jogħġbok agħti l-isem ta’ l-isptar.

Test ta 'immaġni

E 117

7. Jekk jogħġbok għarrafna mill-aktar fiss dwar ir-riżultat ta'

7.1

eżami (10): ………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.2

kontrolli amministrattivi: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

7.3

eżami mediku ieħor, li għandu jseħħ madwar ………..………………………………………………………………………. (data)

8. Istituzzjoni kompetenti

8.1 Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.2 Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ….….………………………………………………………………………………………………………

8.3 Indirizz: ………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...

8.4 Timbru

8.5 Data: .………………………………………………………

8.6 Firma:

……………………………………………………………….

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qiegħda timla l-formola BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = L-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein;

NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-isem sħiħ fl-ordni ta' l-istat ċivil.

(3) M'għandhiex għalfejn timtela fil-każ ta' persuni qiegħda li għalihom intħarġet il-formola E 119.

(4) L-istituzzjoni kompetenti tista' hawnhekk tindika l-metodu ta' ħlas.

(5) Meta l-formola hija indirizzata lill-istituzzjoni Franċiża, Pollakka, Taljana jew Ungeriża, din il-kaxxa m'għandhiex għalfejn tiġi mmarkata.

(6) Għandha timtela mill-istituzzjoni Daniża, Ġermaniża, Lussemburgiża, Pollaka, Ungeriża jew Slovakka.

(7) Għandha timtela mill-istituzzjoni Ġermaniża, Lussemburgiża, Pollaka, Slovakka jew Spanjola.

(8) Imla biss fil-każ indikat fil-punt 5.2

(9) Indika l-ammont fil-munita nazzjonali.

(10) Indika t-tip ta' eżami mediku meħtieġ (radiografija, analiżi ta'..., eċċ.)

Test ta 'immaġni

E 118 Annex

RIMEDJI LEGALI U PERJODI PERMESSI GĦALL-APPELLI

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 18.4; Artikolu 61.4

1. Il-Belġju

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, għandek id-dritt li tagħmel appell bil-miktub, iddatat u ffirmat, li għandu jitressaq jew jinbagħat

b’ittra rreġistrata lill-uffiċċju ta’ l-iskrivan tal-qorti kompetenti ta’ l-impjieg fi żmien tliet xhur mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni.

Qrati kompetenti ta’ l-impjieg huma:

(a) jekk inti domiċiljat il-Belġju, il-qorti ta’ l-impjieg tad-distrett fejn qiegħed tgħix;

(b) jekk mintix jew m’għadekx domiċiljat il-Belġju, il-qorti ta’ l-impjieg tad-distrett fejn kont domiċiljat jew residenti l-aħħar fil-Belġju;

(c) jekk ma kontx domiċiljat jew ma kontx residenti l-Belġju, il-qorti ta’ l-impjieg tad-distrett fejn kont taħdem l-aħħar fil-Belġju.

2. Ir-Repubblika Ċeka

Jekk ma taqbilx man-notifika mehmuża, għandek id-dritt tappella lill-istituzzjoni kompetenti Ċeka indikata fil-punt 2 jew 4 tal-formola fi żmien tlett

ijiem wara l-kunsinna tan-notifika. Il-metodu u d-data ta’ l-għeluq għall-appell huma ddikjarati fid-deċiżjoni.

3. Id-Danimarka

Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella, fi żmien erba’ ġimgħat mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni, lill-’Den Sociale

Ankestyrelse Dagpengeudvalget’, Amaliegade 25, PO. Box 3061, 1021 Copenhagen K (Il-Bord Soċjali ta’ l-Appelli, il-Kumitat tal-Benefiċċji ta’ Kuljum fi Flus).

4. Il-Ġermanja

Dan l-att uffiċjali jibda jorbot jekk fi żmien tliet xhur min-notifika ma tkunx ressaqt appell. L-appelli għandhom isiru bil-miktub fi żmien tliet xhur lill-istituzzjoni Ġermaniża li jmiss:

Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………….….........…..

Indirizz: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

5. L-Estonja

Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella, fi żmien 30 ġurnata lill-"Eesti Haigekassa", Lembitu 10, Tallinn 10114.

6. Il-Greċja

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella, fi żmien 30 ġurnata mid-data meta rċevejt id-deċiżjoni mehmuża lill-:

Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………….……......…..

Indirizz: ………………………………………………………………………………………………………………………………….……..…

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………

7. Spanja

Tista’, fi żmien 30 ġurnata mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni mehmuża, tappella kontra d-deċiżjoni lill-istituzzjoni li ġejja:

Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………….…...……….

Indirizz: ………………………………………………………………………………………………………………………………….………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………

8. Franza

Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’tappella, fi żmien xahrejn mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni, lill-kap tabib tal-fond ta’

l-assigurazzjoni kontra l-mard indikat fil-kaxxa hawn isfel:

Isem: …………………………………………………………………………………………………………………………………....…...…..

Indirizz: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...

9. L-Irlanda

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’ tressaq talba lis-Social Welfare Appeals Office, D’Olier House, D’Olier Street, Dublin 2. Talba bħal

din għandha ssir fi żmien 21 jum mid-data meta rċevejt din id-deċiżjoni.

Test ta 'immaġni

E 118 Annex

10. L-Italja

Deċiżjonijiet ta’ l-INPS (Mard u Maternità).

Persuna assigurata tista’ tikkuntesta deċiżjoni ta’ l-INPS billi tressaq appell amministrativ quddiem il-Kummissjoni Provinċjali kompetenti fi żmien

90 jum minn meta taslilha n-notifika tad-deċiżjoni relevanti.

Barra minn hekk, il-persuna kkonċernata tista’ tagħti bidu għal proċeduri legali fi żmien sena mid-data meta d-deċiżjoni tal-Kummissjoni ġiet

innotifikata jew wara li għaddew 90 jum mill-appell tal-persuna jekk il-Kummissjoni ma ħadet l-ebda deċiżjoni.

Deċiżjonijiet ta’ l-INAIL (Inċidenti fuq ix-xogħol u mard ikkawżat mix-xogħol)

Persuna assigurata li tixtieq tikkuntesta deċiżjoni ta’ l-INAIL tista’, fi żmien 60 jum minn meta tirċievi n-notifika mibgħuta lilha, tgħarraf lill-INAIL,

permezz ta’ ittra rreġistrata bl-irċevuta postali jew notifika ta’ twassil, bir-raġunijiet għaliex tqis li d-deċiżjoni mhijiex ġustifikata; fil-każ ta’ inkapaċità

permanenti għax-xogħol, il-persuna għandha tindika l-ammont tal-benefiċċju li tħoss li għandha tiġi intitolata għalih; f’kull każ, għandu jinbagħat

ċertifikat mediku bħala evidenza tat-talba tal-persuna flimkien ma’ l-ittra ta’ l-appell.

Jekk il-persuna kkonċernata ma rċevitx tweġiba fi żmien 60 jum mid-data ta’ l-irċevuta postali jew in-notifika ta’ twassil msemmija hawn fuq, jew

jekk mhijiex sodisfatta bit-tweġiba, hija għandha ttella’ l-qorti lill-INAIL fuq din il-kwistjoni.

L-ittra li tistipula r-raġunijiet għaliex il-persuna assigurata ma taqbilx mad-deċiżjoni ta’ l-INAIL tista’ jew tinbagħat mill-ewwel lill-INAIL inkella lill-

istituzzjoni tal-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod.

11. Ċipru

Jekk m’intix sodisfatt bid-deċiżjoni mehmuża tista’ fi żmien ħmistax min-notifika tad-deċiżjoni tappella lill-Ministru tax-Xogħol u s-Sigurtà Soċjali.

Jekk m’intix sodisfatt bid-deċiżjoni tal-Ministru tista’ tappella lill-Qorti Suprema fi żmien 75 jum minn dakinhar li ssir in-notifika tad-deċiżjoni tal-

Ministru.

12. Il-Latvja

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella, fi żmien xahar mid-data meta rċevejt id-deċiżjoni mehmuża lil:

Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………….………........

Indirizz: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..….…

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

13. Il-Litwanja

Jekk tixtieq tikkunstesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella lill-Kummissjoni Amministrattiva fi żmien xahar mid-data meta rċevejt in-notifika ta’

din id-deċiżjoni.

14. Il-Lussemburgu

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, għandek id-dritt li tressaq appell, fil-prinċipju, quddiem il-“Conseil arbitral des assurances sociales”, fi

żmien 40 jum mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni.

15. L-Ungerija

Jekk ma taqbilx mal-komunikazzjoni mehmuża, tista’ titlob deċiżjoni mill-istituzzjoni Ungeriża kompetenti (il-kaxxa 2 jew 4 tal-formola E 118). Tista’

tappella d-deċiżjoni ta’ l-istituzzjoni kompetenti fi żmien 15-il jum mid-data li fiha rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni.

16. Malta

Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella lid-Dipartiment ta’ Sigurtà Soċjali, Valletta fi żmien 30 jum mid-data tad-deċiżjoni.

17. L-Olanda

Jekk ma taqbilx mal-komunikazzjoni mehmuża, tista’ titlob lill-istituzzjoni Olandiża kompetenti msemmija fil-kaxxa 2 jew 4 tal-formola E 118 li

tieħu deċiżjoni li tista’ tappella għalija fi żmien perjodu raġjonevoli. Il-metodu ta’ appell u l-limitu ta’ żmien meta tista’ tappella ser jiġu speċifikati

fid-deċiżjoni.

18. L-Awstrija

Jekk ma taqbilx mat-tagħrif mehmuż (il-formola E 118), tista’ titlob deċiżjoni mill-istituzzjoni Awstrijaka kompetenti msemmija fil-kaxxa 2 jew 4 tal-

formola msemmija qabel, minn fejn tista’ tieħu l-istruzzjoni dwar ir-rimedju legali ammissibbli.

19. Il-Polonja

Jekk mintix sodisfatt bid-deċiżjoni mehmuża, għandek id-dritt li tapplika għal deċiżjoni lil Zaklad Ubezpieczen Spolecznych – ZUS (Istituzzjoni ta’

Assigurazzjoni Soċjali) li għandu ġurisdizzjoni territorjali fuq is-sede ta’ min iħaddem, u fil-każ tal- bdiewa, lill-fergħa reġjonali ta’ Kasa Rolniczego

Ubezpieczenia Spolecznego – KRUS (Fond ta’ Assigurazzjoni Agrikola Soċjali). F’din il-fergħa ser tingħata d-deċiżjoni dwar l-eliġibilità għal

benefiċċju u tiġi mgħarraf/mgħarrfa dwar il-miżuri possibbli ta’ appell kontra d-deċiżjoni.

20. Il-Portugall

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni, tista’,

Jekk l-inkapaċità għax-xogħol ma ġietx irrikonoxxuta, tressaq appell quddiem il-Bord Reġjonali Amministrattiv tas-Saħħa (Commissão

Instaladora da Administraçao Regional de Saude) fi żmien tmint ijiem minn meta tasal in-notifika tad-deċiżjoni,

jew

jekk talba għal benefiċċji fi flus inċaħdet minħabba raġunijiet amministrattivi, tappella lit-Tribunal Amministrattiv kompetenti (Tribunal

Administrative de Circulo) fi żmien xahrejn minn meta tasal in-notifika tad-deċiżjoni, Jekk kont qiegħed residenti barra l-Portugall, fi żmien

erba’ xhur, minn meta tasal in-notifika tad-deċiżjoni.

Test ta 'immaġni

E 118 Annex

21. Is-Slovenja

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni, tista’ tiftaħ kawża fil-Qorti Soċjali u ta’ l-Impjieg f’Ljubljana, Komenskega 7, fi żmien 30 jum minn meta rċivejt id-

deċiżjoni.

22. Is-Slovakkja

Jekk ma taqbilx mat-tagħrif iddikjarat u sakemm ma kien hemm l-ebda deċiżjoni li ngħatat fil-każ sa dak il-waqt, tista’ titlob lill-fergħa kompetenti ta’

l-Aġenzija Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni biex tagħti dan it-tip ta’ deċiżjoni. Tista’ tappella lis-sede ta’ l-Aġenżija Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni fi żmien 15-il

jum wara li tirċievi d-deċiżjoni maħruġa mill-fergħa lokali. Id-deċiżjoni tas-sede ta’ l-Aġenzija Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni f’dak li għandu x’jaqsam

mal-benefiċċji, hija finali; madankollu tista’ tappella kontriha mal-qorti reġjonali kompetenti fi żmien xahrejn wara li tirċiviha.

F’suġġetti minbarra dawk li għandhom x’jaqsmu mal-benefiċċji, tista’ tagħmel rikors kontra d-deċiżjoni tas-sede ta’ l-Aġenzija Soċjali ta’ l-

Assigurazzjoni fi żmien 30 jum wara li tasal il-qorti reġjonali kompetenti. L-indirizz tas-sede ta’ l-Aġenżija Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni hu: Sociálna

poist’ovňa, ústredie, ul. 29. augusta č. 8–10, 813 63 Bratislava 1.

23. Il-Finlandja

Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella fi żmien 30 jum mid-data ta’ meta rċivejt in-notifika tad-deċiżjoni mehmuża jew lill-

istituzzjoni Finlandiża ta’ assigurazzjoni indikata fil-kaxxa 2 jew 4 tal-formola E 118, inkella lill-eqreb istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni tal-post ta

residenza tiegħek, li hija indikata wkoll f’waħda mill-kaxxi msemmija hawn fuq.

24. L-Iżvezja

Tista’, fi żmien xahrejn mis-sehem attwali tad-deċiżjoni, tappella quddiem l-istituzzjoni Żvediża kompetenti indikata fil-kaxxa 2 jew 4 tal-formola

E 118. Fl-appell tiegħek, għandek tiddikjara għaliex tikkunsidra li d-deċiżjoni mhijiex iġġustifikata.

25. Ir-Renju Unit

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’, fi żmien 28 jum mid-data meta tasal id-deċiżjoni, tappella lill-Pension Service, International

pension Centre, Tyneview Park Newcastle-upon-Tyne, jew lin-Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch, Belfast, kif xieraq.

26. L-Iżlanda

Jekk tixtieq tikkunstesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella lill-Bord Statali tas-Sigurtà Soċjali, Reykjavik.

27. Il-Liechtenstein

(a) Rigward assigurazzjoni kontra l-mard: jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni ta’ fond għall-assigurazzjoni kontra l-mard, tista’ titlob għal digriet

formali li għandu jkollu r-raġunijiet u t-tagħrif li jikkonċernaw il-proċedura legali li għandha tintuża.

Fi żmien 60 jum wara li jasal id-degriet formali, il-persuni kkonċernati jistgħu jitfħu kawża quddiem il-qorti rispettiva.

(b) Rigward l-assigurazzjoni kontra l-inċidenti: jekk ma taqbilx mad-digriet ta’ assiguratur kontra l-inċidenti, fi żmien xahrejn wara li rċevejt id-

digriet tista’ titlob lill-assiguratur kontra l-inċident sabiex jikkunsidra id-digriet mill-ġdid.

Jekk ma taqbilx mad-digriet ta’ assiguratur kontra l-inċidenti, fi żmien xahrejn wara li rċevejt id-digriet tista’ wkoll tiftaħ kawża quddiem il-qorti

rispettiva. Dan japplika wkoll għad-deċiżjoni ta’ l-assiguraturi kontra l-inċidenti li għandha x’taqsam ma’ l-applikazzjoni għal kunsiderazzjoni

mill-ġdid imsemmija hawn fuq.

28. In-Norveġja

Appell kontra d-deċiżjoni Norveġiża għandha tinbagħat lill-istituzzjoni indikata fil-kaxxa 2 jew 4 fil-formola E 118 fi żmien sitt ġimgħat wara li tasal

in-notifika tad-deċiżjoni.

29. L-Iżvizzera

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella lill-istituzzjoni fi żmien 30 jum mid-data meta tasallek id-deċiżjoni. Id-deċiżjoni dwar l-

oġġezzjoni ser tispeċifika r-rimedju u l-perjodu biex tressaq appell.

Test ta 'immaġni

E 120

Tagħrif għall-persuna assigurata

a) Dan iċ-ċertifikat jagħti lilek u lill-membri tal-familja tiegħek id-dritt li tirċievi benefiċċji mhux fi flus fil-każ ta' mard jew maternità fil-pajjiż ta'

residenza.

b) Għandek, malajr kemm jista' jkun, tressaq iż-żewġ kopji ta' dan iċ-ċertifikat fil-pussess tiegħek lil waħda minn dawn l-istituzzjonijiet ta'

assigurazzjoni li ġejjin:

fil-Belġu , il-“mutualité” (fond lokali ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tiegħek;

fir-Repubblika Ċeka , liż-“Zdravotní pojišťovna” (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) tal-post ta' residenza;

f' Ċipru , Υπουργείο Υγείας (Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia). Hekk kif tapplika, il-persuna kkonċernata ser tiġi pprovduta b'Karta

Ċiprijotta Medika, li mingħajrha ma tingħata l-ebda benefiċċju fi flus fl-Istituzzjonijiet Mediċi tal-Gvern.

fid-Danimarka , l-awtorità muniċipali tal-post ta' residenza;

fil-Ġermanja , il-“Krankenkasse” (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) tal-post ta' residenza;

fil-Greċja , normalment il-fergħa reġjonali jew lokali ta' l-Istitut ta' Assigurazzjoni Soċjali (IKA), li ser jipprovdi lill-persuna kkonċernata

b'”ktieb tas-saħħa” li mingħajru l-ebda benefiċċju mhux fi flus ma jista' jiġi pprovdut;

fi Spanja , id-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Direttorat Provinċjali ta' l-Istituzzjoni Nazzjonali għas-

Sigurtà Soċjali) fil-post ta' residenza jew ta' fejn qed toqgħod. Jekk teħtieġ benefiċċji tista' tapplika s-servizzi mediċi jew ta' sptar tas-sistema

Spanjola tas-saħħa tas-sigurtà soċjali. Għandek tippreżenta l-formola flimkien ma' fotokopja tagħha;

fl-Estonja , l-“Eesti Haigekassa” (Fond ta' Assigurazzjoni għas-Saħħa);

fi Franza , il-“Caisse primaire d'assurance-maladie” (fond lokali ta' assigurazzjoni kontra l-mard);

fl-Irlanda , il-Bord tas-Saħħa li fiż-żona tiegħu saret it-talba għal benefiċċju;

fl-Italja l-“Unità sanitaria locale” (unità lokali ta' amministrazzjoni għas-saħħa) responsabbli għaż-żona kkonċernata;

fil-Latvja , il-“Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra” (l-Aġenzija Statali tas-Saħħa ta' l-Assigurazzjoni Obbligatorja).

fil-Litwanja , it-“Teritoriné ligoniu kasa” (Fond Territorjali għall-Pazjent); għajnuna għas-servizz mediku hi disponibbli mingħajr ma l-ewwel

tiġi kkuntattjata l-istituzzjoni;

fil-Lussemburgu , il-“Caisse de maladie des ouvriers” (fond kontra l-mard tal-ħaddiema);

fl-Ungerija , il-“Megyei Egészségbiztosítási Pénztár” kompetenti (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l-mard);

f' Malta , lill-Ministeru tas-Saħħa, il-Belt;

fl-Olanda , kwalunkwe fond kompetenti kontra l-mard għall-post ta' residenza;

fl-Awstrija , il-“Gebietskrankenkasse” (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l-mard) kompetenti għall-post ta' residenza;

fil-Polonja , il-fergħa reġjonali tan-“Narodowy Fundusz Zdrowia” (Fond Nazzjonali għas-Saħħa) kompetenti għall-post ta' residenza;

fil-Portugall, għall-parti metropolitana tal-Portugall : iċ-“Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (Ċentru Reġjonali għas-

Solidarjetà u Sigurtà Soċjali) għall-post ta' residenza; għall-Madera : is-“Centro de Segurança Social da Madeira” (Ċentru ta' Madeira għas-

Sigurtà Soċjali), Funchal; għall-Azores : is-“Centro de Prestações Pecuniárias” (Ċentru għal Benefiċċji fi Flus) tal-post ta' residenza;

fis-Slovenja , is-servizz kompetenti reġjonali taż-"Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)" (Istituzzjoni Slovena għall-

Assigurazzjoni kontra l-Mard) fil-post ta' residenza;

fis-Slovakkja , iż-“zdravotná poist'ovňa” (kumpanija ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tal-persuna assigurata;

fil-Finlandja , l-uffiċċju lokali tal-“Kansaneläkelaitos” (Istituzzjoni Soċjali ta' l-Assigurazzjoni);

fl-Iżvezja , il-“försäkringskassan” (Uffiċċju Soċjali ta' l-Assigurazzjoni) tal-post ta' residenza. Għajnuna għas-servizz mediku (sptar, tabib,

dentist, eċċ) jista' jintalab mingħajr ma l-ewwel tikkuntattja l-istituzzjoni;

fl-Iżlanda , it-“Tryggingastofnun rikisins” (L-Istitut Statali għas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

fil-Liechtenstein , l-“Amt für Volkswirtschaft” (Uffiċċju ta' l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;

fin-Norveġja , lill-“lokale trygdekontor” (Uffiċċju lokali ta' l-Assigurazzjoni) tal-post ta' residenza.

fl-Iżvizzera , l-"Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG (Istituzzjoni Konġunta taħt

l-Att Federali ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard), Solothurn.

c) Għandek tgħarraf lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni, li tippreżenta l-formola għandha, bi kwalunkwe bidla fiċ-ċirkostanzi li jistgħu jaffetwaw

id-dritt għal benefiċċji mhux fi flus, bħall-għotja tal-pensjoni li saret talba għaliha jew bidla fil-post ta' residenza jew ta' fejn qed toqgħod inti

jew ta' membru tal-familja tiegħek.

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qiegħda timla l-formola: BE – Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU =-Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT – Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS – L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-

Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Imla biss jekk il-formola hi maħruġa fuq talba ta' l-istituzzjoni fil-post ta' residenza. Jekk min qed jagħmel it-talba għall-pensjoni jgħix fir-Renju

Unit, iż-żewġ kopji tal-formola għandhom jintbagħtu direttament lid-

(3) Agħti l-isem sħiħ fl-ordni ta' l-istat ċivil.

(4) Imla t-taqsima 7 jew 8, kif xieraq, u mmarka l-kaxxa korrispondenti.

Test ta 'immaġni

E 121

5. Membru tal-familja tal-pensjonant/a

5.1

Kunjom(ijiet) (3):

Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti) (3):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5.2

L-isem (l-ismijiet):

Data tat-twelid:

5.3 L-indirizz fil-pajjiż ta' residenza: ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5.4 In-numru ta' identifikazzjoni personali: ……………………………………………………………………………………………………………

5.5 Data tat-trasferiment ta' residenza: ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Għandha timtela mill-istituzzjoni responsabbli għall-ħlas tal-pensjoni jew mill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard jew

għall-maternità fil-pajjiż reponsabbli għall-ħlas tal-pensjoni (5)

6.1 In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni li qiegħda tistħarreġ: .………………………………………………………………………………………………

6.2

Il-persuna indikata fit-Taqsima 2

Il-persuna indikata fit-Taqsima 5

hija intitolata għal benefiċċji mhux fi flus kontra l-mard u għall-maternità minn ……………………………………………………………….

6.3 L-ispejjeż tal-benefiċċji li għandhom jiġu pprovduti fil-pajjiż ta' residenza – sakemm il-persuna hija residentifil-pajjiż kompetenti – ser

jitħallsu minn għandna.

6.4

minn ………………………………………………………………………………… sakemm dan iċ-ċertifikat jiġi kkanċellat

6.5

għal sena waħda minn ……………………………………………………………………. (6)

6.6

dan iċ-ċertifikat jinvalida l-formola E …………. ta' ………………………………………………

Jekk jgħoġbok irritorna il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tal-persuna imsemmi f'sezzjoni 3 jew 5 bin-numru

............................................ valida sa' .....................................................

8. L-istituzzjoni li mliet it-taqsima 6 (4)

8.1 Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.2 In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ……………………………………………………………………………………………………………

8.3 Indirizz: ………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

8.4 Timbru

8.5 Data: ………………………………………………………

8.6 Firma:

……………………………………………………………….

B. Notifika ta' reġistrazzjoni jew nuqqas ta' reġistrazzjoni

(7)

9.1

Il-persuna indikata fit-Taqsima 2

Il-persuna indikata fit-Taqsima 5

ma setgħetx tiġi rreġistrata

9.2

minħabba li hija diġà intitolata għal benefiċċji mhux fi flus taħt il-leġiżlazzjoni ta' pajjiżna

9.3

raġunijiet oħra: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Test ta 'immaġni

E 121

10.

(7)

10.1

Il-persuna indikata fit-Taqsima 2

Il-persuna indikata fit-Taqsima 5

ġiet irreġistrata

10.2

L-ispejjeż ta' dawn il-benefiċċji għandhom jitħallsu minnek; id-data minn meta l-ammont li jitħallas f'daqqa previst fArtikolu 95

tar-Regolament 574/72 għandu jiġi kkalkulat hu ……………………………………………………………………………………………………………………………

11. Il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa

11.1

Jekk jgħoġbok sib il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa kif mitlub f'sezzjoni 7

11.2

Jekk jgħogbok indika x'miżuri għandhom jittieħdu għar-rigward tal-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tal-membru

tal-familja imsemmi f'sezzjoni 3 bin-numru ............................................ valida sa' .....................................................

12. L-istituzzjoni fil-post ta' residenza tal-pensjonant/a jew ta' membru tal-familja

12.1 Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

12.2 In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ……………………………………………………………………………………………………………

12.3 Indirizz: ………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

12.4 Timbru

12.5 Data: ………………………………………………………

12.6 Firma:

……………………………………………………………….

Tagħrif għall-pensjonant/a jew il-membru tal-familja

Għandek tibgħat iż-żewġ kopji ta' din il-formola lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni li ġejja malajr kemm jista' jkun:

fil-Belġu, il-“mutualité” (fond lokali ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tiegħek;

fir-Repubblika Ċeka, iż-“Zdravotní pojišťovna” (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) tal-post ta' residenza;

f'Ċipru, lil Υπουργείο Υγείας (Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia). Wara l-applikazzjoni, il-persuna kkonċernata ser tiġi pprovduta b'Karta

Ċiprijotta Medika, li mingħajrha ma tingħata l-ebda benefiċċju fi flus fl-Istituzzjonijiet Mediċi tal-Gvern.

fid-Danimarka, l-awtorità muniċipali tal-post ta' residenza;

fil-Ġermanja, il-"Krankenkasse" (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) tal-post ta' residenza;

fil-Greċja , normalment il-fergħa reġjonali jew lokali ta' l-Istitut ta' Assigurazzjoni Soċjali (IKA), li ser jipprovdi lill-persuna kkonċernata bi ”ktieb

tas-saħħa” li mingħajru l-ebda benefiċċju mhux fi flus ma jista' jiġi pprovdut;

fi Spanja, id-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Direttorat Provinċjali ta' l-Istituzzjoni Nazzjonali għas-Sigurtà

Soċjali) fil-post ta' residenza.

fl-Estonja, l-"Eesti Haigekassa" (Fond ta' Assigurazzjoni għas-Saħħa);

fi Franza, il-“Caisse primaire d'assurance-maladie” (fond lokali ta' assigurazzjoni kontra l-mard);

fl-Irlanda, il-Bord tas-saħħa li fiż-żona tiegħu qiegħda ssir it-talba għall-benefiċċju;

fi-Italja, l-“Unità sanitaria locale” (unità lokali ta' amministrazzjoni għas-saħħa) responsabbli għaż-żona kkonċernata ;

fil-Latvja, il-"Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra" (l-Aġenzija Statali tas-Saħħa ta' l-Assigurazzjoni Obbligatorja).

fil-Litwanja, it-“Teritoriné ligoniu kasa” (Fond Territorjali għall-Pazjent);

fil-Lussemburgu, il-“Caisse de maladie des ouvriers” (fond kontra l-mard tal-ħaddiema);

fl-Ungerija, il-”Megyei Egészségbiztosítási Pénztár” kompetenti (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l-mard);

f' Malta, l-Entitlement Unit, il-Ministeru tas-Saħħa, 23. Triq San Ġwann, Valletta;

fl-Olanda, kwalunkwe fond kompetenti kontra l-mard għall-post ta' residenza;

fl-Awstrija, il-“Gebietskrankenkasse” (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l-mard) kompetenti għall-post ta' residenza;

fil-Polonja, l-fergħa reġjonali tan-“Narodowy Fundusz Zdrowia” (Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għall-post ta' residenza;

fil-Portugall, għall-parti metropolitana tal-Portugall: is-“Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (Ċentru Reġjonali għas-

Solidarjetà u Sigurtà Soċjali) għall-post ta' residenza; għall-Madera: is-“Centro de Segurança Social da Madeira” (Ċentru ta' Madeira għas-Sigurtà

Soċjali), Funchal; għall-Azores: is-“Centro de Prestaçġes Pecuniárias” (Ċentru għal Benefiċċji fi Flus) tal-post ta' residenza;

fis-Slovenja, is-servizz kompetenti reġjonali taż-"Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)" (Istituzzjoni Slovena għall-Assigurazzjoni kontra l-Mard) fil-post ta' residenza;

fis-Slovakkja, iż-“zdravotná poist"ovňa” (kumpanija ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tal-persuna assigurata;

fil-Finlandja, l-uffiċju lokali tal-“Kansaneläkelaitos” (Istituzzjoni Soċjali ta' l-Assigurazzjoni);

fl- Iżvezja, l-“försäkringskassan” (Uffiċċju Soċjali ta' l-Assigurazzjoni) tal-post ta' residenza;

Test ta 'immaġni

E 121

fl-Iżlanda, it-“Tryggingastofnun rikisins” (L-Istitut Statali għas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

fil-Liechtenstein, l-“Amt für Volkswirtschaft” (Uffiċċju ta' l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;

fin-Norveġja, il-“lokale trygdekontor” (Uffiċċju lokali ta' l-Assigurazzjoni) tal-post ta' residenza.

fl-Iżvizzera, l-"Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG (Istituzzjoni Konġunta taħt l-Att

Federali ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard), Solothurn.

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qiegħda timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = -Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja;

CH = L-Iżvizzera.

(2) Imla biss jekk il-formola nħarġet fuq talba ta' l-istituzzjoni fil-post ta' residenza. Jekk il-pensjonant/a jew il-membru tal-familja jgħixu

fir-Renju Unit, iż-żewġ kopji tal-formola għandhom jintbagħtu direttament lid-

(3) Agħti l-isem sħiħ fl-ordni ta' l-istat ċivil.

(4) l-Ungerija, din it-taqsima għandha timtela mill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard u għall-maternità.

(5) Fl-Italja, it-taqsimiet 6 u 7 għandhom jimtlew mill-ASL jew il-Ministeru tas-Saħħa.

(6) Jekk il-formola inħarġet mill-istituzzjoni Ġermaniża, Franċiza, Taljana jew Portugiża u tikkonċerna membru tal-familja.

(7) Imla t-taqsima 8 jew 9, kif xieraq, u mmarka l-kaxxa korrispondenti.

Test ta 'immaġni

E 123

Il-persuna msemmija hawn fuq tista’ tirċievi benefiċċji mhux fi flus

għal inċident fuq il-post tax-xogħol

għal marda kkawżata mix-xogħol

4.1

għal perjodu stipulat fid-dispożizzjonijiet tal-leġiżlazzjoni tal-pajjiż ta’ residenza

4.2

minn ………………………………………………………………… sa ……………………………………………………………………...

4.3

għal massimu ta’ tliet xhur

4.4

għal perjodu bla limitu

Ir-rapport tat-tabib tagħna li eżamina

5.1

huwa mehmuż f’envelop issiġillat

5.2

intbagħat …………………………………………... lil (4) …………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..

5.3

jista’ jinkiseb fuq talba

5.4

għadu ma sarxt

Istituzzjoni kompetenti

6.1

Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istiuzzjoni: ………………………………………………………………………………………………………..

6.3

Indirizz: ………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

6.4

Timbru

6.5

Data: ………………………………………………………

6.6

Firma:

……………………………………………………………….

Tagħrif għal persuna assigurata

Għandek tippreżenta dan iċ-ċertifikat malajr kemm jista’ jkun lill-istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni tal-pajjiż fejn qed toqgħod, i.e.:

fil- Belġju,

a) f’każ ta’ benefiċċju mhux fi flus ipprovdut minħabba marda jew inċident fil-ħajja privata: il-mutwu – fond lokali ta’ l-assigurazzjoni tal-mard) ta’

l-għażla tiegħek;

b) f’każ ta’ benefiċċju mhux fi flus ipprovdut minħabba marda kkawżata mix-xogħol "le Fonds des maladies professionnelles" (Il-Fond għal mard

ikkawżat mix-xogħol) fi Brussell 1210;

fir- Repubblika Ċeka, iż-"Zdravotní pojišťovna" (fond ta’ assigurazzjoni kontra l-mard) kompetemti;

f' Ċipru , Υπουργείο Υγείας (Il-Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia). Fil-mument li tapplika, il-persuna kkonċernata se tingħata Karta Medika ta'

Ċipru li mingħajrha l-ebda benefiċċju mhux fi flus ma jista’ jiġi pprovdut fl-Istituzzjonijiet Mediċi tal-Gvern.

fid-Danimarka, tista’ tinkiseb għajnuna minn tabib jew dentist billi wieħed jikkuntattja tabib tal-mediċina ġenerika jew dentist tas-serviszz tas-saħħa

pubblika. Persuni li jeħtieġu tarttament ta’ emerġenza ta’ sptar jistgħu jmorru direttament fi sptar pubbliku.

fil-Ġermanja, l-istituzzjoni ta’ assigurazzjoni ta’ l-inċident responsabbli fil-post ta’ residenza jew fejn qed toqgħod;

fil- Greċja, normalment il-fergħa reġjonali jew lokali ta’ L-istitut ta’ Assigurazzjoni Legali (IKA), li se toħroġ lil persuna kkonċernata bi "ktieb tas-

saħħa" li mingħajru ma jiġi pprrovdut l-ebda benerfiċċju mhux fi flus;

fi Spanja, is-servizzi mediċi jew ta’ sptar fis-sistema tas-saħħa koperti b’assigurazzjoni soċjali. Trid tippreżenta din il-formola flimkien ma’ fotokopja;

fl- Estonja, lill-“ Eesti Haigekassa “, (Fond ta’ Assigurazzjoni tas-Saħħa);

fi Franza, lill-“Caisse primaire d’assurance-maladie” (il-fond lokali ta' l-assigurazzjoni għall-mard)

fl- Irlanda, lill-Bord tas-Saħħa li qiegħed jintalab il-benefiċċju fiż-żona tiegħu;

fl- Italja,

a) għal benefiċċji mhux fi flus, lill-"ASL" (l-unità lokali ta’ amministarzzjoni tas-saħħa) responsabbli fiż-żona kkonċernata; għal baħħara u

ekwipaġġi ta’ l-ajru ċivili, il-Ministeru tas-Saħħa Pubblika (Uffiċċju tas-Saħħa tan-Nejvi jew l-Avjazzjoni Ċivili) responsabbli għaż-żona

kkonċernata;

b) għal prosteżi, strumenti maġġuri, benefiċċji legali-mediċi u eżaminazzjonijiet jew ċertifikati mediċi, l-uffiċju provinċjali ta’ l-"Istituto nazionale

per l’assicurazione contro gli infortuni" (l-Istitut Nazzjonali għal Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti fuq ix-Xogħol – INAIL);

Test ta 'immaġni

E 123

fil- Latvia, il-"Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra" (Aġenzija tas-Saħħa ta’ l-Istat ta’ l-Assigurazzjoni Obbligatorja);

fil- Litwanja, it- "Teritoriné ligoniu kasa" (Fond Territorjali tal-Pazjent). Għajnuna tas-servizz mediku tista’ tinkiseb mingħajr ma tiġi kkuntattjata qabel l-istituzzjoni,

fil- Lussemburgu, l- "Association d’assurance contre les accidents" (Assoċjazzjoni ta’ Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti);

fl-Ungerija , il- "Megyei Egészségbiztosítási Pénztár" kompetenti (fond reġjonali ta’ l-assigurazzjoni tal-mard);

f’ Malta,

fl-Olanda, kwalunkwe fond għal mard li huwa kompetenti għall-post ta’ residenza; jew, fil-każ ta’ soġġorn temporanju, l- “Agis zorgverzekeringen”

(Assoġjazzjoni Ġenerali Reċiproka ta’ Assigurazzjoni tal-Mard), Utrecht. Għajnuna minn tabib, dentist jew spiżjar tista’ tnkiseb mingħajr ma tiġi

kkuntattjata qabel l-"Agis zorgverzekeringen";

fl- Awstrija, il- "Gebietskrankenkasse" (fond reġjonali ta’ assigurazzjoni kontra l-mard) kompetenti fil-post tar-residenza jew ta’ fejn qed toqgħod,

jew l- "Allgemeine Unfallversicherungsanstalt" (Istituzzjoni ta’ l-Assigurazzjoni ta’ l-Inċidenti Ġenerali), Vjenna;

fil- Polonja, il-fergħa nazzjonali tan-“Narodowy Fundusz Zdrowia” (Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għall-post ta’ fejn qed toqgħod;

fil- Portugall, iċ-Centro Nacional de Protecção contra os Riscos Profissionais" (Ċentru Nazzjonali għall-Ħarsien mir-Riskji Kkawżati mix-Xogħol),

Liżbona;

fis- Slovenja, is-servizz reġjonali kompetenti taż-”Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (Istituzzjoni Slovena ta’ l-Assigurazzjoni

kontra l-Mard) fil-post tar-residenza jew ta’ fejn qed toqgħod;

fis- Slovakkja, iż- “zdravotná poist’ovňa” (kumpanija ta’ l-assigurazzjoni tas-saħħa) ta’ l-għażla tal-persuna assigurata;

fil- Finlandja, it-“Tapaturmavakuustuslaitosten Liitto” (Federazzjoni ta’ l-Istituzzjonijiet ta’ l-Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti);

fl- Iżvezja, il- “försäkringskassan” (Uffiċju ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali). Għajnuna tas-servizz mediku (sptar, tabib, dentist, eċċ) tista’ tintalab

mingħajr ma tiġi kkuntattjata qabel l-istituzzjoni;

fir- Renju Unit, is-servizz mediku (tabib, dentist, sptar, eċċ.) li qiegħed jipprovdi t-trattament;

fl- Iżlanda, it- “Tryggingastofnun rikisins” (L-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

fil- Liechtenstein, l- "Amt für Volkswirtschaft" (Uffiċju ta’ l-Ekonomija Nazzjonali);

fin- Norveġja, il-"lokale trygdekontor" (uffiċju lokali ta’ l-Assigurazzjoni). Għajnuna tista’ tintalab mingħajr ma tiġi kkuntattjata qabel l-istituzzjoni,

fl- Iżvizzera, il- "Caisse nationale Suisse d’assurance en cas d’accidents – Schweizerische Unfallversicherungsanstalt – Cassa nazionale

svizzera di assicurazione in caso di infortunio" (Fond Nazzjonali Żvizzera ta’ assigurazzjoni f’każ ta’ inċidenti), Lucerne. Għajnuna tas-servizz

mediku (sptar, tabib, spiżjar) tista’ tintalab mingħajr ma tiġi kkuntattjata qabel l-istituzzjoni;

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż li qiegħed jimla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka; DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja;

GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE – L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu;

HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja;

FI = Il-Finlandja; SE = L-Iżvezja UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Imla biss jekk il-formola hija maħruġa fuq it-talba ta’ l-istituzzjoni fil-post ta’ residenza jew ta’ soġġorn tal-persuna assigurata. Jekk il-persuna

assigurata sejra r-Renju Unit, kopja waħda ta’ din il-formola għandha tintbagħat ukoll lid-Department for Work and Pensions, Pension

Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne.

(3) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordi ta’ l-istatus ċivili.

(4) Isem u indirizz ta’ l-istituzzjoni li ntbagħatilha r-rapport mediku.

Test ta 'immaġni

E 124

10.

Jekk jogħġbok ħallas is-somma dovuta fin-Nru IBAN tal-kont tiegħi ………………………………………………………………………..…....

bil- ………………………………………….……… (kodiċi BIC / SWIFT) …………………………………........

in …………………………………………………………………………………………………. (9)

11.

Data: ……………………………………………………….

11.1

Firma:

…………………………………………………………………

Istruzzjonijiet għall-persuna li qed tagħmel it-talba

(a) Sabiex tirċievi għotja tal-mewt trid tippreżenta talba, billi tuża din il-formola

jew lill-istituzzjoni kompetenti ta’ assigurazzjoni,

inkella lill-istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni fil-post fejn qed tgħix, jiġifieri:

fil-Belgju, il-“mutualité” (fond lokali ta’ assigurazzjoni kontra l-mard);

fir-Repubblika Ċeka, “Úřad práce” (uffiċju ta’ l-impjieg) fil-post ta’ residenza jew fejn qed toqgħod;

fid-Danimarka, il-Ministeru ta’ l-Intern u s-Saħħa, Kopenħagen;

fil-Greċja, il-fergħa lokali ta’ l-Istitut ta’ Assigurazzjoni Soċjali (IKA);

fi Spanja, id- “Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Direttorat Provinċjali ta’ l-Istituzzjoni Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali) fil-post tar-residenza.

fi Franza, il-korp li jipprovdi jew għandu jipprovdi benefiċċji mhux fi flus li jaqgħu taħt l-assigurazzjoni kontra l-mard;

fl-Irlanda, id-Dipartiment tal-Beni Soċjali, Dublin;

fl-Italja, l-uffiċju proviċjali ta’ l-INAIL;

fil-Latvja, il-“Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra” (Aġenzija ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali Statali);

fil-Litwanja, is-“Savivaldybés socialinés paramos skyrius” (dipartiment ta’ l-Għajnuna Soċjli Muniċipali) fil-post tar-residenza jew fejn qed

toqgħod;

fil-Lussemburgu, l-“Union des caisses de maladie” (l-Unjoni tal-Fondi ta’ l-Assigurazzjoni kontra l-Mard);

fl-Awstrija, il-“Gebietskrankenkasse” (Fond Reġjonali ta’ Assigurazzjoni kontra l-mard) kompetenti għall-post tar-residenza;

fil-Polonja, iż-“Zaklad Ubezpieczin Spolecznych” (Istituzzjoni Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni – ZUS), uffiċju responsabbli għall-post tar-

residenza jew fejn qed toqgħod, jew għal ħaddiema ta’ l-agrikoltura, il-fergħa reġjonali kompetenti tal-“Kasa Rolniczego Ubezpieczenia

Spolecznego” (Fond Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni għall-Agrikoltura — KRUS), iż-“ Zaklad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw

Wewnetrznych i Administacji” (Uffiċju tal-Pensjonijiet tal-Ministeru ta’ L-Affarijiet Interni u l-Amministrazzjoni – korp ta’ kollaborazzjoni għal skemi speċjali);

fil-Portugall, għal parti metropolitana tal-Portugall: is-“Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (Ċentru Reġjonali għas-

Solidarjetà u s-Sigurtà Soċjali) tal-post fejn qed toqgħod; għal Madera: is-“Centro de Segurança Social da Madeira” (Ċentru ta’ Madeira

tas-Sigurtà Soċjali), Funchal; għall-Azores: is-“ Centro de Prestações Pecuniárias” (Ċentru għal Benefiċċji Fi Flus) tal-post tar-residenza;

fis-Slovenja, is-servizz reġjonali kompetenti taż-“Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (Istituzzjoni Slovena ta’ l-

Assigurazzjoni kontra l-Mard) fil-post tar-residenza jew fejn qed toqgħod;

fis-Slovakkja, l-“Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny” (Uffiċju tal-Ħidma, Affarijiet Soċjali u l-Familja) fil-post tar-residenza tal-mejjet/mejta

jew fejn kien/et joqgħod/toqgħod ;

fil-Finlandja, il-“Kansaneläkelaitos” (Istituzzjoni ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali), Helsinki;

fl-Iżvezja, il-“försäkringskassan” (Uffiċju ta' l-Assigurazzjoni Soċjali) fil-post ta’ residenza jew fejn qed toqgħod;

fl-Estonja, is-“Sotsiaalkindlustusamet” (Bord ta’ Assigurazzjoni Soċjali), Tallinn;

fl-Iżlanda, it-“Tryggingastofnun rikisins” (L-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

fil-Liechtenstein, l-Uffiċċju ta’ l-Ekonomija Nazzjonali;

fin-Norveġja, il-“lokale trygdekontor” (uffiċju lokali ta' l-assigurazzjoni) fil-post ta’ residenza jew fejn qed toqgħod;

fl- iżvizzera, l-“Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG” (Istituzzjoni konġunta li taqa’

taħt l-Att Federali ta’ l-Assigurazzjoni kontra l-mard), Solothurn..

(b) Għandek tippreżenta d-dokumenti li ġejjin flimken mat-talba tiegħek:

għal Belgju, kopja taċ-ċertifikat tal-mewt, maħruġ mill-amministrazzjoni muniċipali,

kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri,

id-dokumenti kollha li jagħtu prova ta’ parentela ma’ min miet, diretta jew akkwistata permezz ta’ żwieġ, jew fejn

adattat, permezz tal-konvivenza ma’ min miet

għad-Danimarka, ċertifikat tal-mewt,

jekk jogħġbok aqra b’attenzjoni l-“vejledning om ansøgning for begravelseshælp” (l-istruzzjonijiet għat-talba ta’ għotja

f’każ ta’ mewt) li se tirċievi aktar tard;;

għal Greċja, ċertifikat tal-mewt, ktieb tas-saħħa, karti ta’ l-assigurazzjoni u, fejn japplika, kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri;

għal Spanja, ċertifikat tal-mewt,

ċertifikati li jagħtu xhieda ta’ parentela, jew kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri jekk min qed jagħmel it-talba ma

għandu l-ebda parentela ma' min miet;

għal Franza, fi kwalunkwe każ, iċ-ċertifikat tal-mewt tal-persuna assigurata,;

barra minn hekk, skond il-każ:

jekk inti wieħed mill-konjuġi tal-persuna assigurata, il-“fiche familiale” (ċertifikat mir-reġistru pubbliku),

if you are a descendant ojekk inti dixxenenti mill-mejjet/mejta (iben, bint,

neputi, eċċ.) il- “fiche familiale” (ċertifikat mir-reġistru pubbliku) li turi l-parentela tiegħek mal-mejjet/mejta,

jekk inti axxendent tal-mejjet/mejta (ġenitur, nannu/nanna eċċ.), il-“fiche

individuelle” tal-mejjet/mejta (ċertifikat mir-reġistru pubbliku);

jekk kont dipendenti fuq il-mejjet/mejta fi kwalunkwe mod ieħor, stqarrija

fuq l-unur tiegħek li kont totalment, effettivament u permanentament dipendenti fuq il-mejjet/mejta;

Test ta 'immaġni

E 124

għall-lrlanda, ċertifikat tal-mewt,

ċertifikat taż-żwieġ, fejn japplika,

kont tal-kummisjonant jew stima ta’ l-ispejjeż funebri, jew l-irċevuta jekk inti ħallast;

għall-Italja, ċertifikat tal-mewt,

dokument tar-reġistrazzjoni ta’ l-assigurazzjoni,

dikjarazzjoni ta’ l-istatus tal-familja, fejn japplika l-każ;

għal-Latvja, ċertifikat tal-mewt;

għal-Litwanja, ċertifikat tal-mewt;

għal-Lussemburgu, ċertifikat tal-mewt,

kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri,

meta tapplika, dikjarazzjoni mill-amministrazzjoni muniċipali li tixhed konvivenza;

għall-Awstrija, ċertifikat tal-mewt,

kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri

għall-Polonja, ċertifikat tal-mewt, kontijiet oriġinali ta’ l-ispejjeż funebri, dikjarazzjoni ta’ min qed jagħmel it-talba li tiċċertifika li ma

kien hemm l-ebda għotja simili li tħallset qabel;

għall-Portugall, ċertifikat tal-mewt u kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri,

għas-Slovenja: għal benefiċċju funebri: ċertifikat tal-mewt jew reġistrazzjoni tal-mewt tal-persuna assigurata, il-kopja oriġinali ta

fattura għas-servizzi funebri,

għal għotja tal-mewt: ċertifikat tal-mewt jew reġistrazzjoni tal-mewt tal-persuna assigurata,

fil-każ ta’ mewt ta’ wieħed mill-konjuġi – ċertifikat taż-żwieġ,

fil-każ ta’ mewt ta’ ġenitur, il-wild għandu jippreżenta ċertifikat tat-twelid u ċertifikat tad-dħul fi skola jew f’università

(meta għandu/għandha ’l fuq minn 18-il sena),

min jagħmel it-talba u mhuwiex assigurat bħala membru tal-familja ta' min miet irid jippreżenta dokument li

jiċċertifika li l-mejjet/mejta kien obbligat li jmantnih sakemm miet/mietet;

għas-Slovakkja: ċertifikat tal-mewt u kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri

għall-Estonja, ċertifikat tal-mewt,

jekk min qed jagħmel it-talba huwa kummisjonant funebri, ittra mill-avukat tal-persuna intitolata,

jekk il-mewt seħħet fit-territorju Estonu, ċertifikat għar-raġunijiet tat-talba għandu jinhemeż maċ-ċertifikat tal-

mewt;

għall-Finlandja, ċertifikat tal-mewt,

dokumenti li jagħtu prova tal-parentela ma’ min miet,

jekk min qed jagħmel it-talba huwa kummisjonant funebri, ittra mill-avukat tal-persuna intitolata;

għall-Iżvezja, ċertifikat tal-mewt,

ċertifikat li juri l-kawża tal-mewt;

għal-Liechtenstein, ċertifikat tal-mewt,

ċertifikat li juri l-kawża tal-mewt,

kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri;

għan-Norveġja, ċertifikat tal-mewt.

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-

Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(3) Fik-każ biss ta’ ħaddiem, pensjonant jew pensjonant li qed jagħmel it-talba.

(4) Agħti l-isem u l-indirizz.

(5) Għall-istituzzjonijiet Portugiżi imla l-paġna annessa li ġejja.

(6) Għandha timtela fejn tintalab l-għotja taħt il-leġiżlazzjoni Belġjana, jekk min qed jagħmel it-talba mhuwiex wieħed mill-konjuġi, ma għandux

parentela diretta jew permezz taż-żwieġ sat-tielet grad.

(7) jekk min qed jagħmel it-talba huwa kummisjonant funebri, għandha tiġi pprovduta ittra mill-avukat tal-persuna intitolata mill-għotja fil-

mument li tintalab taħt leġiżlazzjoni Finlandiża jew Estona.

(8) Agħti l-ammont fil-munita tal-pajjiż ta’ residenza ta’ min qed jagħmel it-talba.

(9) Ma tapplikax għall-Istituzzjonijiet Irlandiżi.

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANT

E 126

(1)

RATI GĦAR-RIFUŻJONI TA' BENEFIĊĊJI MHUX FI FLUS

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 22.a.i; Artikolu 22.3; Artikolu 22a; Artikolu 31.a; Artikolu 34.a;

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 34

L-istituzzjoni kompetenti għandha timla l-parti A tal-formola u tibgħat, jew direttament inkella permezz ta' korp ta' kollaborazzjoni, żewġ kopji lill-

istituzzjoni li kellha tipprovdi l-benefiċċji lill-persuna kkonċernata fil-pajjiż fejn qed tgħix. L-istituzzjoni fil-post fejn il-persuna qed tgħix, wara li timla

l-parti B tal-formola, għandha tibgħat lura kopja waħda lill-istituzzjoni kompetenti.

Jekk jogħġbok imla l-formola b'ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha iet paġni.

A. Talba

1. Istituzzjoni kompetenti li lejha hija indirizzata l-formola (2)

1.1 Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

1.2 Numru ta' Identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:

1.3 Indirizz: …………………………………….………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2. Persuna intitolata

2.1 Kunjom(ijiet) (3):

2.2 Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.3

Isem (Ismijiet):

……………………………………………………………………………

Data tat-twelid:

………………………………………………………..………………..

2.4 Numru personali ta' identifikazzjoni:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2.5

Il-persuna hija/kienet

persuna impjegata

persuna li taħdem għal rasha

ħaddiem tal-fruntiera (persuna impjegata)

ħaddiem tal-fruntiera (persuna li taħdem għal rasha)

persuna qiegħda

3. Membru tal-familja tal-persuna intitolata jekk huwa jew hija rċieva jew irceviet il-kura:

3.1 Kunjom(ijiet) (3): .............................................................................................................................................................................................

3.2 Isem(Ismijiet): ....................................................................................................... Data tat-twelid: ................................................................

3.3 Numru personali ta' identifikazzjoni: ………………………………………………………………...…………………………………………….

4. Il-persuna msemmija hawn fuq

4.1 waqt li kienet toqgħod ġewwa .................................................................................................................................................................. (pajjiż)

4.2 ġewwa ................................................................................................................................................................................................... (belt/. raħal)

4.3 ħallset minn butha l-benefiċċji li kienet teħtieġ ………………………………………………………………………...………………………….

5. Jekk jogħġbok indika fuq l-irċevuti mehemużin, b'mod separat għal kull benefiċċju, l-ammont li għandu jiġi rimborsat lill-persuna

kkonċernata skond ir-rati amministrati mill-istituzzjoni tal-post fejn qed tgħix. Fil-każ tal-Lussemburgu biss, indika l-ammont li l-persuna

għandha tikkontribwixxi għall-ispiża tat-trattament

6. Mehmużin hawn ...................................... irċevuti.

Test ta 'immaġni

E 126

7. Istituzzjoni kompetenti

7.1 Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ….….…………………………………………………………………………………………………

7.3 Indirizz: ………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...

7.4 Timbru

7.5 Data: .………………………………………………………

7.6 Firma:

……………………………………………………………….

B. Tweġiba

8. Mehmużin hawn ...................................... irċevuti li jindikaw ir-rati mitluba.

Ammont li għandu jiġi rimborsat …………………………………….

L-ebda rimbors

10. Rimarki: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

11. Istituzzjoni ta' fejn toqgħod il-persuna

11.1 Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

11.2 Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ….….…………………………………………………………………………………………………

11.3 Indirizz: ………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...

11.4 Timbru

11.5 Data: .………………………………………………………

11.6 Firma:

……………………………………………………………….

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta NL = L-Olanda; NL = L-Olanda; PL = Il-Polonja; PT = IlPortugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja

CH = L-Iżvizzera.

(2) Jekk l-istituzzjoni li jkollha tipprovdi l-benefiċċji mhux fi flus mhijiex magħrufa, il-formola tista' tintbagħat lill-korp ta' kollaborazzjoni fil-pajjiż

fejn il-persuna qed toqgħod, jiġifieri:

fil- Belgju, l-‘Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI)’ (Istitut Nazzjonali ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard u l-Invalidità), Brussell;

fir- Repubblika Ċeka, is-'CMU' (Ċentru għar-Rimborsi Internazzjonali), Praga;

fid- Danimarka, l-‘Indenrings- og Sundhedsministeriet’ (Ministeru ta' l-Intern u s-Saħħa), Kopenħagen;

fil- Ġermanja, Id-‘DVKA’ (Aġenzija Ġermaniża ta' Kollaborazzjoni ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa- Internazzjonali), Bonn;

fl- Estonja, l-'Eesti Haigekassa', (Fond ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa);

fil- Greċja, il-fergħa reġjonali jew lokali ta' l-Istitut ta' Assigurazzjoni Soċjali (IKA); għal baħħara, the Il-Fond ta' Pensjoni tal-Baħħara (NAT);

fi Spanja, l-‘Instituto Nacional de la Seguridad Social’ (Istitut Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali), Madrid;

fi Franza, is-'Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale ‘(Ċentru ta' Kollaborazzjonijiet Ewropej u Internazzjonali għas-Sigurtà Soċjali), Pariġi;

fl- Irlanda, id-Dipartiment tas-Saħħa, Dublin;

fl- Italja, il-‘Ministero della Sanità’ (Ministeru tas-Saħħa), Ruma;

f Ċipru, f’Ċipru, «Υπουργείο Υγείας» (Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia;

fil- Latvja, il-‘Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra’ (Aġenzija Statali Obbligatorja tas-Saħħa), f’Riga;

fil- Litwanja, il-‘Valstybinė ligonių kasa’ (Fond Statali tal-Pazjent), Vilnius;

fil- Lussemburgu, l-‘Union des Caisses de Maladie’, il-Lussemburgu;

fl- Ungerija, l- ‘Országos Egészségbiztositási Pénztár’ (Fond Nazzjonali ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa), Budapest;

f’ Malta, l-Entitlement Unit, il-Ministeru tas-Saħħa, 23, Triq San Ġwann, Valletta;

fl- Olanda, l-‘Agis Zorgverzekeringen’, Utrecht;

ifl- Awstrija, ‘Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger’(Assoċjazzjoni Ewlenija ta' l-Istituzzjonijiet Awstrijaċi ta' l-

Assigurazzjoni Soċjali), Vjenna;

fil- Polonja, in-Narodowy Fundusz Zdrowia (Fond Nazzjonali tas-Saħħa), Warsaw;

fil- Portugall, id-‘Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social’ (Dipartiment tar-Relazzjonijiet

Internazzjonali u Konvenzjonijiet tas-Sigurtà Soċjali), Lisbona;

fis- Slovenia, ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije-Direkcija’ (Istitut ta' Assigurazzjoni tas-Saħħa-Direttorat), Ljubljana;

fis- Slovakkja, l-‘Úrad pre dohl'ad nad zdravotnou starostlivost'ou', (Awtorità ta' Superviżjoni tal-Kura tas-Saħħa), Bratislava;

Test ta 'immaġni

E 127

Id-dritt għal benefiċċji mhux fi flus tal-membri tal-familja tal-ħaddiem/a msemmi/ja hawn fuq jew tal-pensjonant/a msemmija hawn fuq u

l-membri tal-familja tiegħu/tagħha, hekk kif iċċertifikat mill-

Formola E ……………… tiegħek ta' ……………………………………………………………………… (data)

Għal perjodu li matulu dan kien jeżisti

(minn ............................................. sa ..............................................),

6.1

in-numru ta' pagamenti ta' kull xahar bi ħlas f'somma waħda huwa …………………………………………………………………………….

6.2

għal kull familja irrispettivament min-numru tal-membri tal-familja u b'rata ta' tariffa waħda;

għal kull pensjonant/a jew il-membri familjari tiegħu/tagħha – għal kull wieħed/waħda il-formola E individwali u l-istess rata ta' tariffa

kemm għal pensjonant/a kif ukoll għal membri tal-familja tiegħu/tagħha;

għal kull individwu (4).

Istituzzjoni li hija l-kreditur

7.1

Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ….….…………………………………………………………………………………………………

7.3

Indirizz: ………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...

7.4

Timbru (8)

7.5

Data: .………………………………………………………

7.6

Firma:

……………………………………………………………….

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta' l-istatus ċivili.

(3) Is-sena li għandha tiġi indikata hawnhekk hija dik li fiha kienu ngħataw il-benefiċċji.

(4) Fil-każ ta' skema speċjali ta' pagament li tħallas f'somma waħda.

(5) Formola mibgħuta u ffirmata b'mod elettroniku ma hemmx għalfejn ikollha t-timbru.

Top

All

Choose the experimental features you want to try