Briselē, 21.9.2018

COM(2018) 651 final

KOMISIJAS ZIŅOJUMS EIROPAS PARLAMENTAM UN PADOMEI

par to, kā darbojas Direktīva 2011/24/ES par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē


Komisijas ziņojums par to, kā darbojas Direktīva 2011/24/ES par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē

Direktīvas 2011/24/ES 1 par pacientu tiesībām pārrobežu veselības aprūpē (turpmāk tekstā — Direktīva) vispārējais mērķis ir uzlabot piekļuvi drošai un kvalitatīvai veselības aprūpei citā dalībvalstī. Šajā nolūkā izdevumi par saņemto veselības aprūpi pacientiem tiek atlīdzināti saskaņā ar Eiropas Savienības Tiesas noteiktajiem principiem, kas kodificēti ar Direktīvu. Dalībvalstis vienlaikus ir atbildīgas par pienācīgas veselības aprūpes nodrošināšanu savā teritorijā. Turklāt ar Direktīvu tiek sekmēta pārrobežu sadarbība starp dalībvalstīm veselības aprūpes jomā saistībā ar receptēm, digitālām veselības platformām (E-veselība), retajām slimībām un veselības aprūpes tehnoloģiju novērtējumu, tādējādi darbojoties ES iedzīvotāju interesēs. Direktīvu piemēro pārrobežu veselības aprūpes jomā, nekādi neskarot regulējumu, kas paredzēts regulās par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu 2 .

Dalībvalstīm Direktīva bija jātransponē līdz 2013. gada 25. oktobrim.

Direktīvas 20. panta 1. punktā prasīts, lai Komisija līdz 2015. gada 25. oktobrim un turpmāk ik pēc trim gadiem “sagatavo ziņojumu par šīs direktīvas darbību un iesniedz to Eiropas Parlamentam un Padomei” 3 . Ziņojumā jo īpaši jāietver informācija par pacientu plūsmām, pacientu mobilitātes finanšu dimensiju, 7. panta 9. punkta un 8. panta īstenošanu un Eiropas references tīklu un valsts kontaktpunktu (VKP) darbību. Šajā ziņojumā ir iekļauta arī nodaļa par deleģēto pilnvaru izmantošanu saskaņā ar Direktīvas 17. panta 1. punktu.

1.Stāvoklis attiecībā uz transponēšanu

1.1.Pilnīguma pārbaude

Pirms transponēšanas beigu termiņa (2013. gada 25. oktobris) Komisijas pārstāvji apmeklēja visas dalībvalstis, lai apspriestu nepieciešamos transponēšanas pasākumus un vajadzības gadījumā sniegtu palīdzību. Direktīvas transponēšana ar dalībvalstīm tika apspriesta arī Komisijas vadītajās komitejās 4 .

Pēc transponēšanas termiņa Komisija uzsāka 26 pārkāpuma procedūras par novēloti vai nepilnīgi paziņotiem transponēšanas pasākumiem. Pēc procedūras noslēguma visas dalībvalstis paziņoja par transponēšanas pasākumu pabeigšanu.

1.2.Atbilstības pārbaude

1.2.1.Dalībvalstu transponēšanas pasākumu sistemātiska pārbaude

Atbilstības novērtēšanas otrais posms sākās uzreiz pēc valsts pasākumu paziņošanas. Šajā posmā Komisija vērtēja, vai visi paziņotie valsts tiesību akti un citi pasākumi atbilst Direktīvas noteikumiem 5 . Komisijai tika paziņoti vairāk nekā pieci simti valsts pasākumu, ar kuriem tiek transponēta Direktīva. Lielais valsts tiesību aktu skaits daļēji ir skaidrojams ar to, ka Direktīva reglamentē vairākus jautājumus, kas dalībvalstīs tiek risināti atšķirīgā reģionālā/administratīvā līmenī un ir reglamentēti atsevišķos tiesību aktos, piemēram, izmaksu atlīdzināšanas mehānismi 6 , saziņas kanāli (valsts kontaktpunkti, veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji) 7 , pacientu tiesības un tiesības uz pabalstu 8 , profesionālā atbildība 9 .

Komisija noteica četras prioritārās jomas, kurās veicams atbilstības novērtējums un kurām piemīt vislielākais potenciāls kļūt par šķēršļiem pacientiem, ja attiecīgie jautājumi netiks risināti: izmaksu atlīdzināšanas sistēmas, iepriekšējas atļaujas izmantošana, administratīvās prasības un maksas noteikšana pacientiem no citām dalībvalstīm. Visu paziņoto pasākumu sistemātiskas novērtēšanas rezultātā Komisija pēc savas iniciatīvas uzsāka 11 izmeklēšanas, apkopojot informāciju, kas nepieciešama pienācīga atbilstības novērtējuma veikšanai, un drīzumā ir plānots uzsākt vēl citas izmeklēšanas.

a) Ar pārrobežu veselības aprūpi saistīto izmaksu atlīdzināšanas sistēmas

Saskaņā ar Direktīvas 7. panta 4. punktu izmaksas par pārrobežu veselības aprūpi tiek atlīdzinātas vai apmaksātas līdz tādam apmēram, kāds par identisku veselības aprūpi tiktu nodrošināts piederības dalībvalstī, ja šī veselības aprūpe būtu tikusi sniegta tās teritorijā, nepārsniedzot saņemtās veselības aprūpes faktiskās izmaksas. 7. panta 9. punkts ļauj dalībvalstīm pārrobežu veselības aprūpes atlīdzināšanas noteikumus ierobežot, to attaisnojot ar primāriem vispārējas intereses iemesliem. 7. panta 11. punktā ir prasīts, lai šādi ierobežojumi būtu vajadzīgi un samērīgi, nebūtu patvaļīgi diskriminējoši un nepamatoti netraucētu brīvu apriti. Turklāt dalībvalstīm katrs lēmums ieviest 7. panta 9. punktam atbilstošus ierobežojumus ir jāpaziņo Komisijai.

Lai gan Komisija nav saņēmusi nekādus īpašus paziņojumus saskaņā ar 7. panta 9. punktu, atsevišķus transponēšanas pasākumus varētu uzskatīt par tādiem, kas ierobežo ar pārrobežu veselības aprūpi saistīto izmaksu atlīdzināšanas apjomu. Tas attiecas uz dalībvalstīm, kuras ar pārrobežu veselības aprūpi saistītās izmaksas atlīdzina, pamatojoties uz zemākām izmaksu atlīdzināšanas likmēm, kas piemērojamas veselības aprūpes pakalpojumiem, kuri to teritorijā saņemti no privātiem vai bezlīguma veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem, nekā likmes, kas piemērojamas valsts veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem vai līgumaprūpes pakalpojumu sniedzējiem. Trīs dalībvalstis, kurās ir atšķirīgi apstākļi un likmju apmērs, iepriekš minēto zemo izmaksu atlīdzināšanas likmi izmanto kā atsauces punktu ar pārrobežu veselības aprūpi saistīto izmaksu atlīdzināšanai saskaņā ar Direktīvu.

Komisija izskata turpmākās rīcības iespējas šajos gadījumos, jo īpaši ņemot vērā Tiesas judikatūru 10 .

b) Iepriekšēja atļauja

Ar Direktīvu (8. panta 2. punkts) dalībvalstīm tiek dota iespēja noteikt, ka citā dalībvalstī saņemtas veselības aprūpes izmaksas tiek atlīdzinātas tikai tad, ja tā sniegta saskaņā ar iepriekšēju atļauju. Šāda iespēja nekādā gadījumā nav paredzēta pārāk plašai izmantošanai, jo to varētu uzskatīt par pakalpojumu brīvas aprites ierobežojumu 11 .

Patlaban iepriekšējas atļaujas sistēma 12 nepastāv sešās dalībvalstīs un Norvēģijā 13 , tādējādi sniedzot pacientiem izvēles brīvību un samazinot administratīvo slogu.

Saskaņā ar Direktīvas 44. apsvērumu un atbilstoši Tiesas pastāvīgajai judikatūrai dalībvalstis var noteikt, ka pārrobežu veselības aprūpes izmaksas tiek atlīdzinātas tikai tad, ja tā sniegta saskaņā ar iepriekšēju atļauju, ja šāda prasība ir gan vajadzīga, gan pamatota 14 ; šāda mehānisma pamatā jābūt arī taisnīgiem un nediskriminējošiem kritērijiem 15 . Tas ir noteikts arī Direktīvas 8. panta 2. punkta a) apakšpunktā, kas atļauj dalībvalstīm izmantot iepriekšējas atļaujas sistēmu jo īpaši attiecībā uz veselības aprūpi, kura, ja pacientam paredzēts vismaz vienu nakti uzturēties aprūpes sniegšanas vietā vai ja jāizmanto ārkārtīgi specializēta un dārga medicīnas infrastruktūra vai aprīkojums, ir jāplāno. Iepriekšējas atļaujas sistēmu pamatā praktiski gandrīz vienmēr ir minētais 8. panta 2. punkta a) apakšpunkts, kam tādēļ šajā ziņojumā pievērsta galvenā uzmanība 16 .

Jebkāda iepriekšējas atļaujas sistēma attiecas tikai uz to, kas ir vajadzīgs un samērīgs ar sasniedzamo mērķi, un tā nedrīkst būt patvaļīgi diskriminējoša vai nepamatoti traucēt pacientu brīvu pārvietošanos 17 .

Direktīvas 8. panta 7. punktā prasīts, lai dalībvalstis “publisko informāciju par veselības aprūpi, kurai nepieciešama iepriekšēja atļauja”.

Šajā ziņā Komisija ir nobažījusies par to, ka iepriekšējas atļaujas sistēmu darbību nedrīkstētu ietekmēt juridiskās noteiktības un pārredzamības trūkums, liedzot saprast, kuriem ārstēšanas veidiem ir vajadzīga iepriekšēja atļauja un kuri no tiem atbilst iepriekšējas atļaujas piešķiršanas kritērijiem. Lai nodrošinātu lielāku skaidrību, ar dalībvalstīm tika uzsākti strukturēti dialogi par tādu veselības aprūpes pakalpojumu sarakstiem, kam nepieciešama iepriekšēja atļauja. Daži saraksti tika atzīti par pārāk plašiem; tika izteiktas bažas arī par prasību iegūt iepriekšēju atļauju attiecībā uz katru ārvalstīs saņemtu veselības aprūpes pakalpojuma veidu, ja viens pacients gadā saņem vairāk nekā vienu konsultāciju pie speciālista. Šie dialogi ir uzskatāmi par labu, proaktīvu mehānismu pozitīvu pārmaiņu sākšanai pacientu labā.

Ja iepriekšēju atļauju uzskata par nepieciešamu, tad būtu jābūt publiski pieejamam detalizētam un pietiekami labi definētam ārstēšanas pakalpojumu sarakstam.

c) Administratīvās procedūras, kas attiecas uz pārrobežu veselības aprūpi

Direktīvas 9. panta 1. punktā ir prasīts, lai dalībvalstis nodrošina to, ka administratīvās procedūras attiecībā uz pārrobežu veselības aprūpes izmaksu atlīdzināšanu ir pamatotas ar taisnīgiem, nediskriminējošiem kritērijiem, kas ir nepieciešami un samērīgi ar sasniedzamo mērķi.

“Pieredze pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanā pacientu kopienās joprojām ir ļoti maza.”( Eiropas Pacientu forums , 2016. gada oktobris)

Dažas dalībvalstis pacientiem prasa iesniegt apliecinātus medicīniskās dokumentācijas tulkojumus, lai tie varētu saņemt izdevumu atlīdzinājumu. Apliecināta tulkojuma nepieciešamība patiesi var radīt nesamērīgu šķērsli pakalpojumu brīvai apritei, jo, piemēram, vairākās valstīs šāda tulkojuma izmaksas var būt lielākas nekā ambulatoro aprūpes pakalpojumu izmaksu atlīdzinājuma summa.

Viena dalībvalsts ieviesa pārmērīgi augstu atlīdzināmās summas minimālo slieksni (15 EUR), kas bija aptuveni tāds pats kā ambulatoro pacientu aprūpes izmaksu vidējie atlīdzināšanas tarifi šajā dalībvalstī.

Kāda cita dalībvalsts pieprasīja valsts kontaktpunkta izsniegtu sertifikātu, kas apliecina, ka attiecīgās valsts teritorijā sniedzamā veselības aprūpe atbilst noteiktajiem drošības un kvalitātes standartiem. Turklāt ir vajadzīgs arī veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēja rakstisks apliecinājums, ka iepriekšējas atļaujas pieteikuma iesniedzēja norādītajā laikā tas varēs sniegt pieprasītos aprūpes pakalpojumus.

Pēc diskusijām ar attiecīgajām dalībvalstīm par visu iepriekš minēto prasību samērīgumu un nepieciešamību pacientu interesēs tās tika atceltas.

Atsevišķas dalībvalstis saskaņā ar Direktīvas 9. panta 5. punktu ieviesa iepriekšējas paziņošanas sistēmu, saskaņā ar kuru pacients saņem rakstveida apliecinājumu, kurā norādīta summa, kas tiks atlīdzināta atbilstīgi novērtējumam. Pat ja dalībvalsts neizmanto šādu iepriekšējas paziņošanas mehānismu, 9. panta 5. punktā ir noteikts, ka dalībvalstīm ir pienākums atlīdzināt pacientiem radušās izmaksas bez nepamatotas kavēšanās. Šo iepriekšējas paziņošanas mehānismu būtu vērts pilnveidot, tādējādi palīdzot dalībvalstīm pildīt tām uzlikto pienākumu.

d) Pacientiem no citām dalībvalstīm noteiktās maksas

4. panta 3. punktā ir prasīts, lai dalībvalstis ievēro nediskriminācijas principu attiecībā uz pacientiem no citām dalībvalstīm. Tajā ir arī noteikts, ka dalībvalstis atsevišķos gadījumos var pieņemt pasākumus attiecībā uz piekļuvi ārstēšanai, taču šādiem pasākumiem ir jābūt pamatotiem, samērīgiem un nepieciešamiem, un tie ir iepriekšēji jāpublisko.

Dalībvalstis var noteikt maksu par to teritorijā sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem. Taču 4. panta 4. punktā ir prasīts, lai dalībvalstis nodrošina, ka veselības aprūpes sniedzēji pacientiem no citām dalībvalstīm piemēro veselības aprūpes maksu tādā pašā līmenī, kāds ir spēkā attiecībā uz līdzīgā veselības stāvoklī esošiem vietējiem pacientiem. 4. panta 4. punktā noteikts, ka, ja nav pieejama salīdzināma cena, ko piemēro vietējiem pacientiem, tad aprūpes sniedzējiem ir pienākums noteikt maksu, kas aprēķināta saskaņā ar objektīviem un nediskriminējošiem kritērijiem. Pēc maksas un tarifu noteikšanas tie vienādi jāpiemēro gan savas valsts, gan citu valstu valstspiederīgajiem. Ārpus valsts shēmām Komisija nekonstatēja nekādas īstenošanas problēmas, un dalībvalstis nav izvēlējušās iespēju ieviest pasākumus attiecībā uz aprūpes pieejamību pacientiem no citām dalībvalstīm.

Transponēšanas norises gaitā dažas dalībvalstis norādīja, ka esošie valsts tarifi nav uzskatāmi par salīdzināmu cenu, jo valsts tarifā nav iekļauti svarīgi elementi, piemēram, saistībā ar vispārīgo nodokļu sistēmu (piemēram, kapitālieguldījumu izmaksas), tādējādi neļaujot izmaksas atgūt pilnībā. Tādēļ dalībvalstis var izveidot salīdzināmu cenu, kas balstīta uz attiecīgā veselības aprūpes pakalpojuma reālajām izmaksām, izmantojot objektīvu un nediskriminējošu metodiku, saskaņā ar kuru, saņemot kādu konkrētu pakalpojumu, “vietējie” pacienti, kuri var izmantot vietējās valsts shēmas, un “pārrobežu” pacienti netiek nošķirti finansiālā ziņā. Taču jāatceras, ka uz reālajām izmaksām balstītas cenu sistēmas izveide var ietekmēt dalībvalstu izmaksu atlīdzināšanas saistības 18 attiecībā uz pacientiem, kuri veselības aprūpes pakalpojumus saņem citās dalībvalstīs.

1.3. Citi jautājumi

Interesanti, ka pilnīguma pārbaudēs tika konstatēts, ka vairākās dalībvalstīs pastāv problēmas saistībā ar prasības par profesionālās atbildības apdrošināšanu 19 izpildi. Pat ja veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem de facto ir atbildības apdrošināšana, praksē nereti trūka tiesību aktu, kas noteiktu, ka šādām sistēmām ir jābūt. Turklāt dažām dalībvalstīm arī bija grūti ieviest principu, kas paredz, ka pacientiem ir jādod iespēja izvēlēties veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējus, kas strādā citā dalībvalstī, neatkarīgi no tā, vai tie šajā dalībvalstī darbojas valsts veselības aprūpes sistēmas ietvaros vai ārpus tās.

Komisija turpina intensīvas sarunas ar dalībvalstīm, lai panāktu labāko iespējamo Direktīvas transponēšanu. Ir pierādījies, ka strukturētas divpusējas tikšanās ar dalībvalstu pārstāvjiem sniedz iespēju noskaidrot atlikušās problēmas un rast pieņemamus risinājumus ES iedzīvotāju labā. Lielākā daļa atbilstības problēmu, kas tika apspriestas ar attiecīgajām dalībvalstīm, tika atrisinātas, panākot kopīgu vienošanos. 

Šī resursietilpīgā darba rezultātā ir samazinājies administratīvais slogs iedzīvotājiem, kuri vēlas saņemt pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumus, ir izveidotas vienkāršākas iepriekšējas atļaujas sistēmas un ir atvieglotas procedūras pacientu pamattiesību īstenošanai, kā paredzēts Direktīvā. 

Pilnīguma pārbaudes posms noslēdzās 2018. gada 1. jūnijā, jo visas ar šo posmu saistītās pārkāpumu procedūras ir pabeigtas, savukārt atbilstības pārbaudes un strukturētie dialogi vēl notiek un viena pārkāpumu lieta vēl nav slēgta.

2.Dati par pacientu mobilitāti

Saskaņā ar Direktīvas 20. pantu dalībvalstis katru gadu ziņo par savas valsts pacientu mobilitāti atbilstoši Direktīvai 2011/24/ES. Šajos ziņojumos iekļauj informāciju par veselības aprūpes pakalpojumiem, kas sniegti ar iepriekšēju atļauju vai bez tās, par informācijas pieprasījumiem par veselības aprūpes pakalpojumiem, par sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, par atlīdzinātajām izmaksām un iemesliem, kāpēc izmaksas tika vai netika atlīdzinātas.

Šajā ziņojumā ir sniegts augsta līmeņa pārskats par datiem, kas saņemti 2015., 2016. un 2017. gadā. Jāatzīmē, ka tālāk tekstā aplūkotajos datos var būt iekļauti arī daži gadījumi, kad veselības aprūpes izmaksas tikušas atlīdzinātas saskaņā ar regulām par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu 20 . Tas ir tāpēc, ka ne visas dalībvalstis spēj stingri nošķirt datus par veselības aprūpes izmaksu atlīdzināšanu saskaņā ar Direktīvu 2011/24/ES un Regulu (EK) Nr. 883/2004 un šādu izmaksu atlīdzināšanu saskaņā ar divpusējiem pārrobežu nolīgumiem.

Turpmāk tekstā aplūkotie dati ietver ziņojumus par mobilitāti trīs gadu (2015 –2017) periodā, taču valstu skaits katrā gadā ir atšķirīgs. 2015. gadā dati tika saņemti no 23 dalībvalstīm un Norvēģijas, 2016. gadā — no visām 28 dalībvalstīm, kā arī no Norvēģijas un Islandes, un 2017. gadā — no 26 dalībvalstīm. Jānorāda, ka, tā kā ne visas dalībvalstis varēja iesniegt informāciju par katru problēmu atsevišķi, ziņojumos minētie pamatrādītāji attiecībā uz katru problēmu nav identiski.

2.1.Pacientu mobilitāte pēc iepriekšējas atļaujas saņemšanas

Kā norādīts iepriekš tekstā (sk. 1.2.1. punkta b) apakšpunktu), Direktīva ar zināmiem nosacījumiem ļauj dalībvalstīm izveidot iepriekšējas atļaujas (IA) sistēmu. Dalībvalstu paziņotie apkopotie dati par IA pieprasījumu skaitu 2015., 2016. un 2017. gadā rāda, ka šādu pieprasījumu skaits joprojām kopumā ir zems. Neraugoties uz to, kopš 2015. gada ir vērojams pastāvīgs pieaugums, un 2017. gadā visās dalībvalstīs saņēma un apstiprināja divas reizes vairāk IA pieprasījumu nekā 2015. gadā 21 . 

Saskaņā ar paziņotajiem datiem par plānotiem pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumiem, kas sniedzami saskaņā ar regulām, 2015. gadā dalībvalstis izsniedza aptuveni 55 000 atļauju 22 plānveida ārstniecības pakalpojumu saņemšanai ārvalstīs. Ja šo skaitli salīdzina ar to ziņojumā uzrādīto IA skaitu, kas 2016. gadā (šī gada dati ir vislabāk salīdzināmie dati) izsniegtas pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanai saskaņā ar Direktīvu, var lēst, ka to pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumu īpatsvars, km ir izsniegta IA saskaņā ar Direktīvu, ir aptuveni 6 % no citā dalībvalstī atļautajiem ārstēšanas pakalpojumiem. Taču šo aplēšu interpretācijā ir jāievēro zināma piesardzība, jo, kā norādīts iepriekš, ne visas dalībvalstis spēja pilnībā nošķirt datus par pieprasījumiem, kas iesniegti saskaņā ar Direktīvu, un pieprasījumiem, kas iesniegti saskaņā ar regulām.

1. attēls. Iepriekšējas atļaujas pieprasījumi un piešķirtās atļaujas

2.2.Pacientu mobilitāte bez iepriekšējas atļaujas saņemšanas

Šādu izmaksu atlīdzināšanas pieprasījumu kopējais skaits visos trīs pārskata gados bija samērā mazs un veidoja tikai nelielu daļu no kopējā pacientu aprūpes pakalpojumu skaita, taču pārskata periodā tas ir saglabājies ļoti stabils. 2015. gadā 19 dalībvalstīs un Norvēģijā kopumā tika piešķirtas 180 704 atļaujas; 2016. gadā 22 dalībvalstīs tika piešķirtas 209 568 atļaujas; savukārt 2017. gadā 20 dalībvalstīs kopumā tika piešķirtas 194 292 atļaujas. Pēc datus iesniegušo valstu skaita koriģēšanas var secināt, ka šajos trīs pārskata gados Direktīvā paredzēto tiesību izmantošana no ES iedzīvotāju puses nav ne īpaši palielinājusies, ne arī samazinājusies.

Regulas (EK) Nr. 883/2004 gadījumā neplānotu pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumu izmaksas dalībvalstu starpā tiek atlīdzinātas pēc tam, kad ir saņemts pieprasījums no ārstniecības dalībvalsts. 2015. gadā dalībvalstis iesniedza aptuveni 2 miljonus šādu pieprasījumu, savukārt to pārrobežu ārstniecības pakalpojumu izmaksu atlīdzinājumu skaits, kas bez IA saņemti saskaņā ar Direktīvu, 2015. gadā tikai nedaudz pārsniedza 180 000. Tāpēc varētu likties, ka iespējas, ko ar Eiropas veselības apdrošināšanas kartes starpniecību sniedz Regula (EK) Nr. 883/2004, tika izmantotas plašāk nekā Direktīvas sniegtās iespējas. Tas ir saprotams, jo daudzos gadījumos saskaņā ar regulām atlīdzinātā summa ir lielāka 23 nekā saskaņā ar Direktīvu atlīdzinātā summa, un dalībvalstīm ir jānodrošina, ka iedzīvotāji tiek informēti par vispiemērotāko pieprasījuma iesniegšanas veidu.

2. attēls. Bez iepriekšējas atļaujas saņemto pakalpojumu izmaksu atlīdzināšanas pieprasījumi

2.3.Pacientu mobilitātes finansiālās sekas

Aplūkojot pacientu mobilitātes finansiālās dimensijas, 2016. gadu, par kuru ir pieejami vispilnīgākie dati, var izmantot kā piemēru saskaņā ar Direktīvu veikto veselības aprūpes pakalpojumu izmaksu atlīdzināšanas līmeņa ilustrēšanai. Saskaņā ar dalībvalstu sniegto informāciju 2016. gadā visās ES valstīs kopā veselības aprūpes pakalpojumiem ar IA un bez tām tika iztērēti aptuveni EUR 65 000 000. Ņemot vērā, ka ESAO ziņojumā “ Īsumā par veselību 24 (Health at a Glance), kas sagatavots par 2017. gadu, ir lēsts, ka ES valstīs veselības aprūpei vidēji tiek tērēti 10 % no IKP, un Eurostat 25 paziņojumu, ka ES IKP 2017. gadā bija EUR 15,3 triljoni, var lēst, ka izdevumi, kas visā ES teritorijā radušies saistībā ar pārrobežu veselības aprūpi saskaņā ar Direktīvu, ir aptuveni 0,004 % no visā ES veselības aprūpei paredzētā budžeta. Šie, protams, ir ļoti shematiski skaitļi, taču, aplūkojot tos kopā ar to pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumu skaitu, kas sniegti saskaņā ar regulām (to īpatsvars ir aptuveni 0,1 %), kļūst skaidrs, ka lielākā daļa veselības aprūpei paredzēto budžeta līdzekļu tiek iztērēti iekšzemē. Tā kā šie rādītāji gadu gaitā nav būtiski mainījušies, ietekme uz valstu veselības aprūpes budžetiem, kas saistīta ar to, ka pacienti vēlas saņemt pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumus, nav visai liela. Tas tā ir visās valstīs neatkarīgi no tā, vai tās ir ieviesušas iepriekšējas atļaujas piešķiršanas sistēmu vai nav to izdarījušas.

2.4.Pacientu mobilitātes virziens

Aplūkojot to pacientu plūsmas, kuri pēc iepriekšējas atļaujas saņemšanas dodas uz citu dalībvalsti saņemt veselības aprūpes pakalpojumus, ir redzams, ka vislielākā pacientu plūsma ir bijusi no Francijas uz Spāniju. Gadījumos, kad šāda atļauja nav vajadzīga, vislielākā plūsma bijusi no Francijas uz Vāciju. No 2015. līdz 2017. gadam šīs tendences nav būtiski mainījušās.

B pielikuma 1. plūsmu kartē atspoguļots apkopojums par to pacientu plūsmām 2015., 2016. un 2017. gadā, kuru ārstniecības pakalpojumiem bija vajadzīga iepriekšēja atļauja 26 . Plūsmu kartes, kā arī izejas dati skaidri parāda, ka vislielākā pacientu mobilitāte uz citām valstīm ir no Francijas — visvairāk pacientu dodas no Francijas uz Spāniju un no Francijas uz Vāciju. 2015. un 2017. gadā, kad Francija nevarēja iesniegt datus par pacientu mobilitāti pēc IA saņemšanas, vislielākie pacientu mobilitātes rādītāji bija virzienā no Luksemburgas uz Vāciju un no Īrijas uz Apvienoto Karalisti.

B pielikuma 2. plūsmu kartē atspoguļots apkopojums par to pacientu plūsmām 2015., 2016. un 2017. gadā, kuru ārstniecības pakalpojumiem nav vajadzīga iepriekšēja atļauja. Arī šajā gadījumā ir skaidri redzama tendence, ka vislielākais pacientu skaits uz ārvalstīm dodas no Francijas, un trīs valstis, kurās veselības aprūpes pakalpojumi šiem pacientiem tiek sniegti visbiežāk, ir Spānija, Portugāle un Beļģija. Pēc pacientiem no Francijas, kas mobilitātes ziņā ieņem pirmo vietu, seko pacienti, kas dodas no Dānijas uz Vāciju, no Polijas uz Čehijas Republiku un no Norvēģijas uz Spāniju. Interesanti ir arī tas, ka Dānijas iesniegtie papildu dati liecina, ka šīs valsts pacientu mobilitāte lielākoties ir saistīta ar zobārstniecības pakalpojumu saņemšanu ārvalstīs.

Dati par pacientu plūsmu virzieniem liecina par divām būtiskām tendencēm, kas ir spēkā neatkarīgi no tā, vai mobilitāte notiek ar IA vai bez tās. Pirmā tendence ir tāda, ka pēdējo trīs gadu laikā pacienti lielākoties ir pārvietojušies starp kaimiņvalstīm. No tā var secināt, ka kopumā pacienti dod priekšroku veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanai netālu no mājām, ja vien tas iespējams, savukārt, ja viņi ir nolēmuši doties tālākā ceļā, tad biežāk izvēlas doties uz kaimiņvalstīm. Otrā tendence atspoguļojas pielikumā sniegto plūsmu karšu vispārējā modelī. Lai gan aptuveni pusi no pacientu mobilitātes rādītājiem veido pacientu plūsma no Francijas uz tās kaimiņvalstīm, otru pusi veido mazāks skaits pacientu, kas nolūkā saņemt veselības aprūpes pakalpojumus pārvietojas visā ES teritorijā — gan uz kaimiņvalstīm, gan uz tālāk esošām valstīm. No tā var secināt, ka, lai gan 50 % gadījumu pacientu mobilitātes virzienu nosaka attālums un, iespējams, arī ārstu sadarbība pierobežas reģionos, ievērojamu īpatsvaru šajos datos tomēr veido arī pacientu vēlme saņemt veselības aprūpes pakalpojumus viņu izvēlētā vietā. Šo izvēli var noteikt, piemēram, vēlēšanās atgriezties “mājās”, veselības aprūpes pakalpojumus saņemot dzimtenē, vai vēlēšanās aizvest kādu radinieku uz vietu, kur pārējie ģimenes locekļi varēs par viņu parūpēties, kā arī vēlēšanās atrast kompetentus speciālistus, kas nav pieejami piederības valstī.

3.Informācija pacientiem

Ir svarīgi nodrošināt, lai informācija par pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumiem būtu viegli pieejama pacientiem un ģimenēm, kam tā ir nepieciešama vai kas vēlas to saņemt. Būtiska nozīme šajā jomā ir valstu kontaktpunktiem (VKP) — tie pēc pieprasījuma sniedz informāciju iedzīvotājiem un vispārīgā veidā arī uzlabo informētību par pacientu tiesībām, un reaģē situācijās, kad ir vajadzīga informācija.

3.1. Dalībvalstu iesniegtie dati par valsts kontaktpunktos saņemtajiem informācijas pieprasījumiem

Kopumā 2017. gadā 22 dalībvalstīs un Norvēģijā tika saņemti 74 589 informācijas pieprasījumi, kas liecina, ka pieprasījums pēc VKP pakalpojumiem ir bijis ļoti līdzīgs tam, par kādu tika ziņots 2016. gadā, kad 28 dalībvalstīs un Norvēģijā kopumā tika saņemti 69 723 informācijas pieprasījumi, un 2015. gadā, kad 19 dalībvalstīs tika saņemti 59 558 šādi pieprasījumi.

Tā kā dalībvalstu skaits, kas ir sniegušas informāciju par saņemto pieprasījumu skaitu, ir mainīgs, un ņemot vērā to, ka atšķirības pieprasījumu sadalījumā pa valstīm ir ļoti nelielas (visos trīs gados lielākā daļa no kopējā pieprasījumu skaita tika saņemta Polijā un Lietuvā, šīm valstīm kopā veidojot vairāk nekā 50 % no visās dalībvalstīs saņemtajiem informācijas pieprasījumiem), var secināt, ka iedzīvotāju iesniegto pieprasījumu pēc informācijas par piekļuvi pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumiem skaits mainījies maz.

Taču fakts, ka to iedzīvotāju skaits, kuri dodas uz ārvalstīm saņemt veselības aprūpes pakalpojumus, lēni, taču pastāvīgi palielinās, liecina, ka VKP tīmekļa vietnēs pieejamā plašā informācija palīdzējusi samazināt informācijas pieprasījumu skaitu, ko pacienti iesniedz VKP. Līdzīgā veidā arī ārsti ir kļuvuši labāk informēti par šo shēmu un spēj tiešā veidā paši sniegt informāciju pacientiem.

3. attēls. VKP saņemtie informācijas pieprasījumi

3.2.Pacientu labāka informēšana un personu ar invaliditāti vajadzība pēc informācijas

Komisijas nesen veikts pētījums par pacientiem sniegto informāciju 27 liecina, ka VKP tīmekļa vietnēs parasti trūkst izsmeļošas informācijas par pacientu tiesībām, kā arī par to, kas darāms nepamatotas kavēšanās gadījumā. Arī informācija par sūdzību iesniegšanas un strīdu risināšanas kārtību nav pārāk plaša, gluži tāpat kā informācija par laiku, kas nepieciešams izmaksu atlīdzināšanas pieprasījumu un iepriekšējas atļaujas pieteikumu apstrādei. Atšķiras arī informācija par to, kuru ārstniecības pakalpojumu izmaksas tiek atlīdzinātas. Tika arī secināts, ka, lai gan vairākās kategorijās informācijas sniegšana VKP tīmekļa vietnēs tika nodrošināta labā līmenī, šīs vietnes tomēr ir jāturpina uzlabot.

Direktīvā VKP tiek aicināti nodrošināt pacientus un veselības aprūpes speciālistus ar informāciju par slimnīcu pieejamību personām ar invaliditāti (4. panta 2. punkta a) apakšpunkts). Informācija būtu jāpublisko, izmantojot elektroniskus līdzekļus, un tādos formātos, kas pieejami personām ar invaliditāti (6. panta 5. punkts), un būtu jāņem vērā arī papildu izmaksas, kas rodas cilvēkiem ar invaliditāti (7. panta 4. punkts). Nesen veiktā nelielā IF SBH apsekojumā 28 , kas galvenokārt veltīts vienai dalībvalstij (Dānijai), tika konstatēts, ka pārliecinoši lielākā daļa respondentu nebija pat dzirdējuši par VKP eksistenci. Taču tie nedaudzie cilvēki, kuri bija izmantojuši savas Direktīvā paredzētās tiesības, lielākoties bija apmierināti, izmaksas viņiem tika daļēji vai pilnībā atlīdzinātas, un viņi noteikti apsvērtu iespēju izmantot šo shēmu atkārtoti. Tas atbilst arī konstatējumiem, kas minēti iepriekšējā Komisijas ziņojumā 29 , un atkārto tās iepriekšējos secinājumus, ka aptaujāto iedzīvotāju grupu zināšanas par šo Direktīvu ir pavisam nelielas.

3.3.Mijiedarbība ar regulām par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu

Atlīdzības tiesību ziņā galvenā atšķirība starp Direktīvu un regulām ir tāda, ka saskaņā ar Direktīvu pacientiem ir tiesības saņemt veselības aprūpes pakalpojumus ārvalstīs tā, it kā viņi būtu apdrošināti ārstniecības dalībvalsts sociālās nodrošināšanas sistēmā. Saskaņā ar Direktīvu ārvalstīs saņemto ārstniecības pakalpojumu izmaksas tiek atlīdzinātas tā, it kā tie būtu saņemti piederības valstī. Taču, kā paskaidrots Direktīvas 46. apsvērumā, atsevišķos gadījumos atbalsts jāpiešķir saskaņā ar regulām, ja vien pacients nepieprasa citādi.

Saskaņā ar VKP veiktu pētījumu vairākas dalībvalstis 30 joprojām pauž bažas par to, ka ir grūti sniegt informāciju par pašreizējā tiesiskā regulējuma niansēm un tās izskaidrot. Informācija par abiem tiesību aktu veidiem ir sniegta mazāk nekā pusē VKP tīmekļa vietņu. Valstu speciālisti tika apmācīti, kā izskaidrot abu tiesību aktu veidu sniegtās iespējas, — vispirms 2016. gada oktobra konferencē 31 , kas bija veltīta informētībai par Direktīvā paredzētajām tiesībām, un pēc tam arī VKP spēju veidošanas seminārā, kas notika 2018. gada 8. martā. Abus pasākumus organizēja Komisija. Izmantojot semināra laikā izplatīto rīku kopumu, visiem VKP šobrīd vajadzētu spēt savās tīmekļa vietnēs izskaidrot atšķirības starp abu tiesību aktu veidu sniegtajām iespējām un aktīvi tās skaidrot, tiekoties ar pacientiem.

4.Sadarbība starp veselības aprūpes sistēmām

4.1.Veselības aprūpes tehnoloģiju novērtējums

Veselības aprūpes tehnoloģiju novērtējums (HTA) ir būtiski svarīgs, pieņemot uz pierādījumiem balstītus lēmumus par veselības aprūpi ES valstīs. Lielākā daļa dalībvalstu ziņoja 32 , ka ir ieviesušas valsts HTA sistēmu zālēm (26 dalībvalstis un Norvēģija) un/vai medicīnas ierīcēm (20 dalībvalstis un Norvēģija) 33 .

Šobrīd ES sadarbību HTA jomā veido divi galvenie elementi. Pirmkārt, HTA tīkls 34 , kas apvieno valstu iestādes un struktūras, kuras atbild par HTA. Noteikumi par Direktīvas 15. pantā paredzēto HTA tīklu ir ietverti Komisijas Īstenošanas lēmumā 2013/329/ES 35 . Tīkls nodrošina stratēģiskus norādījumus un politikas virzienu zinātniskajai un tehniskajai sadarbībai. Papildus informācijas apmaiņai par attiecīgajām politikas tendencēm HTA jomā, pēdējo trīs gadu laikā HTA tīkls izstrādāja arī tādus svarīgus politikas dokumentus kā “Pievienotā vērtība, ko sniedz Eiropas sadarbība kopīga medicīnas ierīču HTA veikšanā” (Added Value of the European Cooperation in the Joint HTA of Medical Devices) (2015. gada oktobris) un “Pārdomu dokuments par sinerģiju starp regulējuma un HTA jautājumiem” (Reflection Paper on Synergies between Regulatory and HTA issues) (2016. gada novembris). Līdztekus tam vairāki papildu stratēģiskie dokumenti ir plānoti arī tīkla Daudzgadu darba programmā 2016.–2020. gadam 36 .

Otrs papildinošais elements ir zinātniskā un tehniskā sadarbība, kas notiek EUnetHTA vienotās rīcības 37 ietvaros. Pašreizējā vienotā rīcība — EUnetHTA 3 —, kas tika uzsākta 2016. gada jūnijā, turpināsies līdz 2020. gadam, un tajā ir iesaistīti vairāk nekā 80 partneri, attiecīgās HTA struktūras, kas veic novērtējumus, un bezpeļņas organizācijas, kas sniedz savu ieguldījumu HTA jomā Eiropā.

Atsaucoties uz Padomes un Eiropas Parlamenta aicinājumiem nodrošināt ilgtspēju ES sadarbībai HTA jomā pēc 2020. gada, Komisija uzsāka plašu apspriešanas procesu, kas ietvēra konsultācijas ar ieinteresētajām personām un ietekmes novērtējumu atbilstīgi Komisijas Labāka regulējuma programmai 38 . Šis apspriešanas process noslēdzās ar to, ka Komisija 2018. gada 31. janvārī pieņēma tiesību akta priekšlikumu 39 . Priekšlikuma mērķis ir turpināt pašreizējo uz projektiem balstīto sadarbību HTA jomā un novērst konkrētas nepilnības, kas tika konstatētas apspriešanas laikā. Ierosinātā tiesību akta mērķis ir nodrošināt labāku iekšējā tirgus darbību, vienlaikus nodrošinot augstu cilvēka veselības aizsardzības līmeni. Ir paredzēts, ka saskaņā ar šo priekšlikumu īstenotā sadarbība HTA jomā pēc 2020. gada uzlabos inovatīvu veselības aprūpes tehnoloģiju pieejamību Eiropas pacientiem, nodrošinās pieejamo resursu lietderīgu izlietojumu un uzlabos darījumdarbības prognozējamību. Priekšlikumā ir izklāstīta atbalsta shēma un procedūras sadarbībai veselības aprūpes tehnoloģiju novērtēšanas jomā Savienības līmenī un kopīgi noteikumi par veselības aprūpes tehnoloģiju klīnisko novērtēšanu. Konkrētāk, tas ietver kopīgu klīnisko novērtēšanu, kopīgas zinātniskās konsultācijas un jaunas veselības aprūpes tehnoloģijas.

Priekšlikums ir nosūtīts Padomei un Eiropas Parlamentam.

4.2.E-veselība

E-veselības tīkls ir brīvprātīgs tīkls, ko veido par e-veselību atbildīgās valsts iestādes, kas strādā pie sadarbspējīgu lietojumprogrammu izstrādes un tiecas uzlabot pakalpojumu nepārtrauktību un pieejamību 40 .

E-veselības tīkla darbam ir būtiska nozīme, lai varētu pārvarēt juridiskos, organizatoriskos, tehniskos un semantiskos sadarbspējas šķēršļus, veicot pārrobežu apmaiņu ar personas veselības datiem. Tīkls radīja apstākļus, lai varētu izveidot e-veselības digitālo pakalpojumu infrastruktūru (eHDSI) — IT sistēmu, kas tiek finansēta no Eiropas infrastruktūras savienošanas instrumenta 41 un dalībvalstu līdzekļiem, kā arī izstrādāja pamatnostādnes par pacientu veselības informāciju (2013. gada novembris) 42 un par e-receptēm (2014. gada novembris)  43 .

Saskaņā ar eHDSI pirmo brīvprātīgo pacientu veselības informācijas un e-recepšu pārrobežu apmaiņu dažās izmēģinājuma valstīs paredzēts uzsākt 2018. gada beigās, un līdz 2020. gadam šajā shēmā vajadzētu iesaistīties aptuveni 20 dalībvalstīm. Līdz šim 16 dalībvalstis ir saņēmušas 10,6 miljonus EUR EISI finansējuma, lai veiktu vajadzīgos tehniskos sagatavošanās darbus šādas pārrobežu apmaiņas nodrošināšanai. 2018. gadā notika papildu konkurss, ļaujot eHDSI infrastruktūrā iesaistīties lielākam skaitam dalībvalstu.

Komisija 2018. gada 25. aprīlī pieņēma paziņojumu, kura mērķis cita starpā ir nodrošināt eHDSI infrastruktūrai pienācīgu pārvaldību un finansiālo pamatu un uzlabot pacientu datu sadarbspēju un piekļūstamību iedzīvotājiem 44 . Mērķis bija pārskatīt e-veselības tīkla pārvaldību un darbību, lai precizētu tās lomu saistībā ar e-veselības digitālo pakalpojumu infrastruktūras pārvaldību un darbības prasībām.

4.3.Eiropas references tīkli

Eiropas references tīkli (ERT) ir virtuāli, brīvprātīgi pārrobežu tīkli, kurā apvienojas veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji visā Eiropā. To mērķis ir palīdzēt diagnosticēt slimības un ārstēt pacientus, kas cieš no retām, sarežģītām un reti sastopamām slimībām, kuru ārstēšanai nepieciešama ļoti specifiska veselības aprūpe un koncentrētas zināšanas un resursi.

Kopš tika sagatavots pēdējais ziņojums, ERT valdē esošās dalībvalstis ir apstiprinājušas 24 tematiskos tīklus, kuru darbība tika uzsākta 2017. gada martā Viļņā notikušajā trešajā ERT konferencē. Tīkli apvieno vairāk nekā 900 augsti specializētu veselības aprūpes struktūru, kas atrodas aptuveni 300 slimnīcās 25 dalībvalstīs (un Norvēģijā). Galvenais ERT darbības princips ir panākt zināšanu, nevis pacientu pārvietošanos. ERT nav tiešā veidā pieejami atsevišķiem pacientiem; bet pacientus uz attiecīgo tīklu ar šo pacientu piekrišanu un saskaņā ar valsts veselības aprūpes sistēmas noteikumiem nosūta veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji.

Tīklu klīniskā darbība sākās 2017. gada novembrī, kad sāka darboties īpaša IT platforma — Klīniskā pacientu pārvaldības sistēma —, ļaujot notikt pirmajām virtuālajām darba grupu sanāksmēm, kurās tika apspriestas pacientu saslimšanas. Šīs virtuālās darba grupas tiek sasauktas, lai pārskatītu pacientam noteikto diagnozi un ārstēšanu, un tajās piedalās medicīnas speciālisti no dažādiem zināšanu centriem visā ES. Līdz 2018. gada jūnijam bija izveidotas 165 darba grupas, šis skaitlis pastāvīgi pieaug, un no tā vislielākie ieguvēji ir pacienti.

4.4.Recepšu atzīšana

Komisija pieņēma 45 Īstenošanas direktīvu 2012/52/ES 46 , lai īstenotu principu, kas paredz recepšu savstarpēju atzīšanu. Divdesmit viena pārkāpuma procedūra tika ierosināta par to, ka netika paziņoti valsts transponēšanas pasākumi. Visas šīs procedūras ir slēgtas, jo dalībvalstis vēlāk nodrošināja pienācīgu transponēšanu.

4.5.Pārrobežu un reģionālās sadarbības kartēšana un veidošana

Komisijai vajadzētu mudināt dalībvalstis sadarboties, sniedzot pārrobežu veselības aprūpi pierobežas reģionos 47 . Tā būtu jāuzskata par iespēju uzlabot pacientu piekļuvi veselības aprūpes pakalpojumiem, pilnvērtīgi izmantot apjomradītu ietaupījumu sniegtās iespējas un efektīvi izmantot resursus. Komisija savā Paziņojumā par izaugsmes un kohēzijas veicināšanu ES pierobežas reģionos 48 norāda veidus, kā Eiropa var mazināt pārrobežu mijiedarbības sarežģītību, ilgumu un izmaksas un veicināt pakalpojumu koplietošanu pie iekšējām robežām. Paziņojumā ir ierosināts pasākumu kopums pierobežas reģionu konkurētspējas uzlabošanai, iepazīstinot ar veiksmīgas prakses gadījumiem. Komisija plāno 2018. gada beigās organizēt veselības aprūpei veltītu stratēģisku pasākumu, kurā piedalīsies ieinteresētās personas no pierobežas reģioniem, lai pētītu veidus, kā Savienībā vēl vairāk attīstīt informācijas apmaiņu un paraugprakses izmantošanu.

Neformālajā ministru sanāksmē, kas notika 2015. gadā, dalībvalstis aicināja Komisiju sagatavot pētījumu, kurā būtu kartēta pārrobežu sadarbība. Vēlāk veiktajā pētījumā 49 ir sniegts pārskats par ES finansētajiem projektiem, kas īstenoti laikā no 2007. līdz 2017. gadam, un ir parādīts, ka ģeogrāfiskiem, kultūras un sociāliem faktoriem joprojām ir izšķirīgi svarīga nozīme, lai politikas veidotāji varētu izveidot un uzturēt pārrobežu sadarbības iniciatīvas. Lielākā daļa no vairāk nekā 400 iniciatīvām, kas tika analizētas kartēšanas procesā, tika īstenotas starp valstīm, kurās ir līdzīgas labklājības nodrošināšanas tradīcijas, un bija saistītas ar zināšanu apmaiņu un pārvaldību, un kopīgu pacientu ārstēšanu un slimību diagnosticēšanu. Pastāv vairāki sadarbības veidošanas scenāriji, no kuriem visreālistiskākais ir scenārijs, pēc kura tiek veidoti reģionāli tīkli, kas paredzēti vietējo un reģionālo vajadzību apmierināšanai, kā tas norādīts arī iepriekšējos pētījumos 50 . A pielikumā ir sniegts saraksts, kurā detalizēti uzskaitīti turpmākie pētījumi, kas veikti, lai veicinātu labu īstenošanu.

5.Deleģētās pilnvaras

Saskaņā ar Direktīvas 17. pantu pilnvaras pieņemt deleģētus aktus Komisijai ir piešķirtas uz pieciem gadiem no Direktīvas spēkā stāšanās brīža. Tajā ir noteikts, ka Komisijai ir jāsagatavo ziņojums par deleģētajām pilnvarām.

Saskaņā ar principu, kas paredz recepšu savstarpēju atzīšanu dalībvalstu starpā, ar 11. panta 5. punktu Komisiju pilnvaro ar deleģēto aktu starpniecību pieņemt pasākumus, ar kuriem īpašu kategoriju zāles vai medicīnas ierīces no recepšu atzīšanas tvēruma izslēdz, ja tas nepieciešams sabiedrības veselības aizsardzībai. Dalībvalstis vienojās, ka nekāda izslēgšana nav nepieciešama, un tāpēc Komisija nav izmantojusi savas deleģētās pilnvaras 51 . Ja nākotnē šāda vajadzības rastos, šis jautājums būtu steidzami jārisina ar deleģēta akta palīdzību.

Saskaņā ar Direktīvu 52 Komisija ir arī pilnvarota ar deleģēto aktu starpniecību pieņemt sarakstu ar īpašajiem kritērijiem un nosacījumiem, kas jāpilda Eiropas references tīkliem, un nosacījumiem un kritērijiem, kas jāievēro veselības aprūpes sniedzējiem, kuri šādiem tīkliem vēlas pievienoties. Pirms deleģētā akta pieņemšanas 2014. gada 10. martā Komisija cieši sadarbojās ar dalībvalstīm attiecībā uz tā satura izstrādi. Tam bija jāstājas spēkā 2014. gada 27. maijā 53 .

Komisija uzskata, ka savas deleģētās pilnvaras tā ir īstenojusi atbilstoši kompetencei, kas tai piešķirta ar Direktīvu. Tā kā ne Eiropas Parlaments, ne Padome nav atsaukusi ar 11. panta 5. punktu un 12. panta 5. punktu piešķirtās deleģētās pilnvaras, tās tika automātiski pagarinātas vēl uz pieciem gadiem saskaņā ar Direktīvas 17. panta 1. punktu.

6.Secinājumi

Pēdējo trīs gadu laikā ES bijusi raksturīga neliela pacientu pārrobežu mobilitātes palielināšanās tendence. Daļēji tas ir saistīts ar to, ka pakāpeniski ir uzlabojusies iedzīvotāju informēšana par Direktīvu un līdz ar to arī viņu informētība par pacientu tiesībām. Daļēji tas varētu būt saistīts arī ar Komisijas un dalībvalstu sadarbību Direktīvas pienācīgā īstenošanā un ar mijiedarbību starp Direktīvu un regulām par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu, kā arī ar VKP veikto darbu un Komisijas patstāvīgajām izmeklēšanām (sk. 1. punktu).

Vienlaikus var arī secināt, ka Direktīva palīdzējusi uzlabot juridisko noteiktību un skaidrību par pacientu tiesībām, no kā ieguvēji ir gan iekšzemes, gan pārrobežu pacienti. Eiropas Savienības Tiesa nav pārskatījusi Direktīvas interpretāciju. Atbilstības pārbaudes un dialogi ar dalībvalstīm tupināsies arī nākamajā pārskata periodā, un dati par mobilitāti tiks izmantoti daudz plašāk.

Attiecībā uz brīvprātīgajām sadarbības struktūrām (e-veselība, HTA, ERT) Direktīva nodrošina pamatu, lai Komisija un dalībvalstis varētu pastiprināt pārrobežu sadarbību, un ļauj rast plašāku tehnoloģisko un sociālo problēmu iespējamus risinājumus. Vairāki pasākumi šo jauno perspektīvu nodrošināšanai jau tiek gatavoti. Pirmkārt, Komisija ir sagatavojusi tiesību akta priekšlikumu par veselības aprūpes tehnoloģiju novērtējumu (sk. 4.1. punktu). Otrkārt, Komisija savā Paziņojumā par veselības un aprūpes digitālo pārveidi ir ierosinājusi turpmākus pasākumus e-veselības jomā (sk. 4.2. punktu). Un visbeidzot nav mazsvarīgi, ka ERT darbības uzsākšana skaidri iezīmēja būtiskas pārmaiņas kvalitatīvas un pieejamas pārrobežu veselības aprūpes nodrošināšanā ES iedzīvotājiem (sk. 4.3. punktu). Šie virtuālie tīkli, kas nolūkā apspriest sarežģītas un retas saslimšanas apvieno veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējus no visas Eiropas, tādējādi nodrošinot zināšanu, nevis pacientu pārvietošanos, noteikti ir uzskatāmi par paraugprakses piemēru.

Tagad, kad Direktīva ir bijusi spēkā jau piecus gadus, var secināt, ka pacientu pārrobežu plūsmās vērojamas stabilas tendences, ko lielākoties nosaka ģeogrāfiski un kultūras apsvērumi. Kopumā pacientu mobilitāte un tās finansiālā dimensija ES joprojām ir samērā zema, un pārrobežu veselības aprūpes direktīva nav radījusi būtisku ietekmi uz veselības aprūpes sistēmu budžetu un ilgtspēju.

(1)

Eiropas Parlamenta un Padomes 2011. gada 9. marta Direktīva 2011/24/ES par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē (OV L 88, 4.4.2011., 45. lpp.).

(2)

Eiropas Parlamenta un Padomes 2004. gada 29. aprīļa Regula (EK) Nr. 883/2004 par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu (OV L 166, 30.4.2004., 1. lpp.) un Regula (EK) Nr. 987/2009, ar ko nosaka īstenošanas kārtību Regulai (EK) Nr. 883/2004 (OV L 284, 30.10.2009., 1. lpp.).

(3)

Komisijas ziņojums par to, kā darbojas Direktīva 2011/24/ES par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē, COM(2015) 421 final, 4.9.2015.

(4)

Saskaņā ar Direktīvas 16. pantu izveidotā komiteja un Pārrobežu veselības aprūpes ekspertu darba grupa.

(5)

Lai nodrošinātu nepārtrauktību, šajā ziņojumā termins “atbilstības pārbaude” (compliance check) ir lietots saskaņā ar iepriekšējo 2015. gada ziņojumu par Direktīvas īstenošanu un attiecas uz valsts transponēšanas pasākumu atbilstību Direktīvas noteikumiem. Tas ir identisks terminam “atbilstības pārbaudes” (conformity checks), kas izmantots Komisijas paziņojumā “ES tiesību akti: labāki rezultāti līdz ar labāku piemērošanu” C/2016/8600 final, OV C 18, 19.1.2017., 10.–20. lpp. Līdzīgi arī termins “pilnīguma pārbaude” (completeness check) ir līdzvērtīgs terminam “transponēšanas pārbaude” (transposition check), kas izmantots minētajā paziņojumā.

(6)

7. panta 6. punkts un 9. pants.

(7)

4. panta 2. punkta a) un b) apakšpunkts, 5. panta b)apakšpunkts, 6. panta 3. punkts.

(8)

4. panta 2. punkta c), e) un f) apakšpunkts, 4. panta 3. punkts, 4. panta 4. punkts, 5. panta b)–d) apakšpunkts, 7. panta 1. punkts, 9. panta 4. un 5. punkts.

(9)

4. panta 2. punkta d) apakšpunkts.

(10)

Skatīt, piemēram, lietu C-372/04 Watts, 100. punkts.

(11)

Direktīvas 38. apsvērums.

(12)

Septiņas valstis (Čehijas Republika, Igaunija, Somija, Lietuva, Nīderlande, Zviedrija un Norvēģija) izvēlējās neieviest iepriekšējas atļaujas piešķiršanas sistēmu.

(13)

EBTA valstīm — Islandei, Lihtenšteinai un Norvēģijai — Direktīva 2011/24/ES bija jātransponē līdz 2015. gada 1. augustam.

(14)

Skatīt, piemēram, lietu C-205/99 Analir and Others, Recueil, [2001] ECR I-1271. lpp., 38. punkts; lietu C-157/99 Smits and Peerbooms, 90. punkts.

(15)

Skatīt, piemēram, lietu C-205/99 Analir and Others, Recueil, [2001] ECR I-1271. lpp., 35.–38. punkts; lietu C-157/99 Smits and Peerbooms, 80.–90. punkts.

(16)

Direktīvas 8. panta 2. punkta b) un c) apakšpunktā dalībvalstīm atļauts prasīt iepriekšēju atļauju arī tad, ja veselības aprūpes pakalpojumos ietilpst ārstniecība, kas rada konkrētu risku pacientam vai sabiedrībai, vai tad, ja veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējs nodrošina aprūpi, kas var izraisīt būtiskas un īpašas bažas par aprūpes kvalitāti vai drošību.

(17)

Direktīvas 8. panta 1. punkts.

(18)

Direktīvas 7. panta 4. punkts.

(19)

Direktīvas 4. panta 2. punkta d) apakšpunktā ir noteikts, ka valstī ir jābūt profesionālās atbildības apdrošināšanas sistēmai vai citai līdzvērtīgai vai pēc būtības salīdzināmai garantijai vai līdzīgai kārtībai.

(20)

Skatīt 2. zemsvītras piezīmi.

(21)

Jānorāda, ka Francija datus par veselības aprūpes pakalpojumiem, kas sniegti saskaņā ar IA, paziņoja tikai 2016. gadā. Tādēļ aplūkojot 2. attēlu, būtu jāņem vērā, ka 2016. gadā Francijā saņēma 3510 no 5162 IA pieprasījumiem un piešķīra 2579 no 3644 iepriekšējām atļaujām. Dati, kuros nav iekļauta Francija, ir atspoguļoti tumšākā krāsā stabiņa apakšējā daļā.

(22)

  http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=1154&langId=lv .

(23)

Saskaņā ar Direktīvu atlīdzinātā summa parasti atbilst likmei, kas būtu noteikta apdrošināšanas valstī, savukārt saskaņā ar regulām tā atbilst izmaksu likmei ārstēšanas valstī.

(24)

  https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2017/health-expenditure-in-relation-to-gdp_health_glance-2017-45-en .

(25)

http://ec.europa.eu/eurostat/tgm/refreshTableAction.do;jsessionid=9ea7d07e30dd3bf0a52b9a8a474c872db039e243c026.e34OaN8Pc3mMc40Lc3aMaNyTa3eQe0?tab=table&plugin=1&pcode=tec00001&language=en .

(26)

Taču jāņem vērā, ka pacientu plūsma no Francijas uz citām dalībvalstīm attiecas tikai uz 2016. gada datiem, jo Francija nevarēja iesniegt datus par 2015. un 2017. gadu.

(27)

https://ec.europa.eu/health/cross_border_care/key_documents_lv.

(28)

 IF SBH (Spina Bifida un hidrocefālijas starptautiskā federācija) un EIF (Eiropas Invaliditātes forums), “Pārrobežu veselības aprūpes ietekme uz personām ar invaliditāti un hroniskām slimībām” (Impact of Cross-border Healthcare on Persons with Disabilities and Chronic Conditions), 2017. g.

(29)

https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/cross_border_care/docs/2015_operation_report_dir201124eu_lv.pdf.

(30)

Darbinieki, kas strādā 14 no 37 valstu kontaktpunktiem, 2017. gadā atzina, ka viņiem ir grūti pacientiem izskaidrot Direktīvas saistību ar regulām.

(31)

https://ec.europa.eu/health/cross_border_care/events/ev_20161024_en.

(32)

https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/technology_assessment/docs/2018_mapping_npc_en.pdf.

(33)

Valstu HTA organizāciju, programmu un procesu kartēšana ES un Norvēģijā (Mapping of HTA national organisations programmes and processes in EU and Norway), 2017. g., Līgums Nr. 17010402/2016/734820, ISBN: 978-92-79-77080-7.

(34)

https://ec.europa.eu/health/technology_assessment/policy/network_lv.

(35)

Komisijas 2013. gada 26. jūnija Īstenošanas lēmums 2013/329/ES, ar ko paredz noteikumus attiecībā uz tādu valsts iestāžu vai struktūru tīkla izveidošanu, pārvaldību un darbības pārredzamību, kuras atbild par veselības aprūpes tehnoloģijas novērtēšanu (OV L 175, 27.6.2013., 71. lpp.).

(36)

https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/technology_assessment/docs/2016_2020_pgmnetwork_en.pdf.

(37)

https://www.eunethta.eu/#tab-3-tab.

(38)

https://ec.europa.eu/health/technology_assessment/eu_cooperation_lv.

(39)

Priekšlikums EIROPAS PARLAMENTA UN PADOMES REGULAI, kas attiecas uz veselības aprūpes tehnoloģiju novērtēšanu un ar ko groza Direktīvu 2011/24/ES, COM(2018)51 final, 31.1.2018. https://ec.europa.eu/health/technology_assessment/eu_cooperation_lv.

(40)

Komisijas 2011. gada 22. decembra Īstenošanas lēmums 2011/890/ES, ar ko paredz dalībvalstu atbildīgo e-veselības iestāžu tīkla izveidošanas, pārvaldības un darbības noteikumus.

(41)

Eiropas Parlamenta un Padomes 2013. gada 11. decembra Regula (ES) Nr. 1316/2013, ar ko izveido Eiropas infrastruktūras savienošanas instrumentu, groza Regulu (ES) Nr. 913/2010 un atceļ Regulu (EK) Nr. 680/2007 un Regulu (EK) Nr. 67/2010, OV L 348, 20.12.2013., 129. lpp.

(42)

https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/ehealth/docs/ev_20161121_co10_en.pdf.

(43)

https://ec.europa.eu/health//sites/health/files/ehealth/docs/eprescription_guidelines_en.pdf.

(44)

Paziņojums “Kā digitālajā vienotajā tirgū īstenot veselības un aprūpes digitālo pārveidi; iedzīvotāju iespēju stiprināšana un veselīgākas sabiedrības veidošana”, COM(2018) 233 final, 25.4.2018.

(45)

Pamatojoties uz Direktīvas 11. panta 2. punkta a), c) un d) apakšpunktu.

(46)

Komisijas 2012. gada 20. decembra Īstenošanas direktīva 2012/52/ES, ar kuru paredz pasākumus, kas atvieglotu citā dalībvalstī izsniegtu recepšu atzīšanu (OV L 356, 22.12.2012., 68. lpp.).

(47)

Direktīvas 10. panta 3. punkts.

(48)

COM(2017) 534 final.

(49)

  “Pētījums par pārrobežu sadarbību: esošo iniciatīvu pilnvērtīga izmantošana sadarbībai pārrobežu reģionos”  (Study on Cross-Border Cooperation: Capitalising on existing initiatives for cooperation in cross-border regions), Gesundheit Österreich Forschungs und Planungs GmbH, SOGETI, Māstrihtas Universitāte, 2017. g.

(50)

 Sk. Beniluksa Savienības Ģenerālsekretariāta pētījumus, piemēram, “Šķēršļi un iespējas Beniluksa valstīs” (Barriers and Opportunities in the Benelux), 2018. gada februāris.

(51)

Plašāku informāciju skatīt Komisijas ziņojumā par to, kā darbojas Direktīva, kas publicēts 2015. gada 4. septembrī (COM(2015) 421 final).

(52)

12. panta 5. punkts, kas jāskata kopā ar 12. panta 4. punkta a) apakšpunktu.

(53)

Komisijas 2014. gada 10. marta Deleģētais lēmums 2014/286/ES, ar ko nosaka kritērijus un nosacījumus, kas jāizpilda Eiropas references tīkliem un veselības aprūpes sniedzējiem, kuri vēlas pievienoties Eiropas references tīklam (OV L 147, 17.5.2014., 71. lpp.).


Briselē, 21.9.2018

COM(2018) 651 final

PIELIKUMS

dokumentam

KOMISIJAS ZIŅOJUMS EIROPAS PARLAMENTAM UN PADOMEI

par to, kā darbojas Direktīva 2011/24/ES par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē


A pielikums. Labas īstenošanas atbalstam veikto tehnisko pētījumu saraksts

· Ar paraugprakses piemēriem pamatota pieeja valstu kontaktpunktu tīmekļa vietnēm: priekšizpēte

Mērķis: izstrādāt ieteikumus par to, kāda informācija VKP būtu jāsniedz, lai pacienti varētu faktiski izmantot savas tiesības uz pārrobežu veselības aprūpi.

· Informācijas ietekme uz pacientu izdarīto izvēli Direktīvas 2011/24/ES kontekstā

Mērķis: izmantojot uzvedības modeļu izpētes pieeju, novērtēt informācijas sniegšanas ietekmi uz pacientu izvēli īstenot savas tiesības uz ārstēšanos ārvalstīs.

· Izvērtējošs pētījums par pārrobežu veselības aprūpes direktīvu

Mērķis: izveidot pamatu pētniecības metodikai, ar ko novērtēt informācijas sniegšanu pacientiem.

· Uz literatūras izpēti balstīta pieeja tādas veselības aprūpes jēdziena definēšanai, kam nepieciešama “ārkārtīgi specializēta un dārga medicīniskā infrastruktūra vai medicīniskās iekārtas”

Mērķis: izpētīt, kā varētu definēt tādas veselības aprūpes jēdzienu, kurai nepieciešama ārkārtīgi specializēta un dārga medicīniskā infrastruktūra vai iekārtas.

· Pētījums par labāku pārrobežu sadarbību apjomīgu kapitāla ieguldījumu veikšanai veselības aprūpē

Mērķis: atlasīt ierīces (dārgas un ārkārtīgi specializētas medicīniskās iekārtas), kuru iegādes gadījumā resursu apvienošana varētu būt ieteicama efektivitātes palielināšanas nolūkos.

· Pētījums par pārrobežu veselības aprūpes pakalpojumiem: iespējamie šķēršļi veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem

Mērķis: analizēt valstu juridiskās, administratīvās un citas prasības, kas varētu radīt šķēršļus veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem, kuri vēlas piedāvāt savus pakalpojumus citā dalībvalstī.

· Pacientu tiesības Eiropas Savienībā — kartēšanas projekts

Mērķis: sniegt salīdzinošu pārskatu par pacientu tiesībām, kas patlaban ir spēkā ES dalībvalstīs, Norvēģijā un Islandē.

· Pētījums par pārrobežu sadarbību

Mērķis: kartēt projektus, kurus ES finansējusi 2007.–2017. gadā 28 ES dalībvalstīs, EEZ valstīs un Šveicē, un sniegt priekšstatu par iespējamajām turpmākajām problēmām un sadarbības iespējām veselības aprūpes jomā laikposmā līdz 2030. gadam, kā arī iepazīstināt ar veiksmīgiem pārrobežu sadarbības piemēriem.

· Pētījums par informācijas sniegšanu pacientiem

Mērķis: apmācīt VKP darbiniekus par paraugprakses piemēru izmantošanu un strukturēt viņu sadarbību, pamatojoties uz pašreizējā informācijas sniegšanas procesa rūpīgu izvērtējumu.



B pielikums.

1. plūsmu karte. Pacientu mobilitāte pēc iepriekšējas atļaujas saņemšanas Eiropā (2015–2017)

Piederības valsts 1                            Ārstniecības valsts 2

2. plūsmu karte. Pacientu mobilitāte bez iepriekšējas atļaujas saņemšanas Eiropā (2015–2017)

Piederības valsts 3                         Ārstniecības valsts 4

(1)

Secība no augšas uz leju: Francija, Īrija, Luksemburga, Slovākija, Apvienotā Karaliste, Itālija, Beļģija, Dānija, Spānija, Kipra, Grieķija, Bulgārija, Islande, Slovēnija, Horvātija, Malta, Rumānija, Austrija, Polija, Portugāle.

(2)

Secība no augšas uz leju: Vācija, Spānija, Čehijas Republika, Apvienotā Karaliste, Beļģija, Īrija, Luksemburga, Polija, Francija, Austrija, Portugāle, Lietuva, Itālija, Grieķija, Kipra, Nīderlande, Ungārija, Latvija, Rumānija, Slovēnija, Slovākija, Horvātija, Somija, Zviedrija, Dānija, Bulgārija, Igaunija, Islande, Malta, Norvēģija.

(3)

Secība no augšas uz leju: Francija, Dānija, Polija, Norvēģija, Somija, Slovākija, Zviedrija, Beļģija, Slovēnija, Apvienotā Karaliste, Īrija, Čehijas Republika, Rumānija, Horvātija, Itālija, Igaunija, Lietuva, Grieķija, Islande, Latvija, Spānija, Austrija, Bulgārija, Malta, Portugāle.

(4)

Secība no augšas uz leju: Spānija, Portugāle, Beļģija, Vācija, Čehijas Republika, Luksemburga, Itālija, Polija, Igaunija, Zviedrija, Grieķija, Ungārija, Austrija, Nīderlande, Apvienotā Karaliste, Horvātija, Francija, Rumānija, Bulgārija, Somija, Dānija, Lietuva, Īrija, Kipra, Malta, Norvēģija, Slovēnija, Latvija, Slovākija, Islande.