Lieta C‑243/19
A pret Veselības ministriju
(Augstākās tiesas (Senāts) lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu)
Tiesas (otrā palāta) 2020. gada 29. oktobra spriedums
Lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu – Sociālais nodrošinājums – Regula (EK) Nr. 883/2004 – 20. panta 2. punkts – Direktīva 2011/24/ES – 8. panta 1. un 5. punkts, kā arī 6. punkta d) apakšpunkts – Veselības apdrošināšana – Citā dalībvalstī, kas nav piederības dalībvalsts, sniegta stacionārā aprūpe – Iepriekšējas atļaujas atteikums – Stacionāra ārstēšana, ko var efektīvi nodrošināt piederības dalībvalstī – Eiropas Savienības Pamattiesību hartas 21. pants – Atšķirīga attieksme reliģiskās pārliecības dēļ
Sociālais nodrošinājums – Migrējoši darba ņēmēji – Veselības apdrošināšana – Pabalsti natūrā, kas piešķirti citā dalībvalstī – Kompetentās iestādes pienākums izsniegt iepriekšēju atļauju – Nosacījumi – Aprūpe, ko nevar laikus sniegt dzīvesvietas dalībvalstī – Vienīgi pacienta medicīniskās situācijas ņemšana vērā
(Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas Nr. 883/2004 20. pants)
(skat. 24., 25., 29. un 30. punktu)
Sociālais nodrošinājums – Migrējoši darba ņēmēji – Veselības apdrošināšana – Pabalsti natūrā, kas piešķirti citā dalībvalstī – Stacionārā aprūpe – Iepriekšējas atļaujas atteikums – Stacionāra ārstēšana, ko var efektīvi nodrošināt dzīvesvietas dalībvalstī – Apdrošinātās personas, kas neatzīst šajā pēdējā minētajā dalībvalstī izmantoto ārstēšanas veidu, reliģiskā pārliecība – Atšķirīga attieksme, kas netieši balstīta uz reliģiju – Nepieļaujamība – Attaisnojums – Sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālā līdzsvara apdraudējums – Pieļaujamība
(Pamattiesību hartas 21. panta 1. punkts; Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punkts)
(skat. 42., 43., 46., 47. un 52.–56. punktu un rezolutīvās daļas 1) punktu)
Sabiedrības veselība – Pārrobežu veselības aprūpe – Direktīva 2011/24 – Stacionārā aprūpe – Iepriekšējas atļaujas atteikums – Stacionāra ārstēšana, ko var efektīvi nodrošināt dzīvesvietas dalībvalstī – Apdrošinātās personas, kas neatzīst šajā pēdējā minētajā dalībvalstī izmantoto ārstēšanas veidu, reliģiskā pārliecība – Nepieļaujamība – Pamatojums, kas balstīts uz leģitīmu mērķu sasniegšanu – Samērīguma principa ievērošana – Pārbaude valsts tiesā
(Pamattiesību hartas 21. panta 1. punkts; Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvas 2011/24 8. panta 5. punkts un 6. punkta d) apakšpunkts)
(skat. 72.–74., 77.–79. un 82.–85. punktu un rezolutīvās daļas 2) punktu)
Rezumējums
Pacienta piederības dalībvalsts atteikums piešķirt iepriekšēju atļauju pārrobežu veselības aprūpes izdevumu atlīdzināšanai, ja efektīva stacionārā ārstēšana ir pieejama šajā dalībvalstī, bet apdrošinātās personas reliģiskā pārliecība neatzīst izmantoto ārstēšanas veidu, rada atšķirīgu attieksmi, kas netieši balstīta uz reliģiju
Šis atteikums nav pretrunā Savienības tiesībām, ja tas ir objektīvi pamatots ar leģitīmu mērķi saglabāt veselības aprūpes jaudu vai medicīnisko kompetenci un ir piemērots un vajadzīgs līdzeklis šī mērķa sasniegšanai
Prasītāja pamatlietā dēlam bija vajadzīga vaļēja sirds operācija. Šī operācija bija pieejama tā piederības dalībvalstī Latvijā, bet to nevarēja veikt bez asins pārliešanas. Prasītājs pamatlietā iebilda pret šo ārstēšanas veidu, pamatojoties uz to, ka ir Jehovas liecinieks, un tāpēc lūdza Nacionālo veselības dienestu (Latvija) izsniegt atļauju, kas ļautu viņa dēlam saņemt plānveida veselības aprūpi Polijā, kur šo operāciju var veikt bez asins pārliešanas. Tā kā viņa pieteikums tika noraidīts, prasītājs cēla prasību par veselības dienesta atteikumu. Šī prasība tika noraidīta ar pirmās instances spriedumu, kurš tika atstāts negrozīts apelācijas tiesvedībā. Pa to laiku prasītāja pamatlietā dēlam Polijā tika veikta sirds operācija bez asins pārliešanas.
Izskatot kasācijas sūdzību, Augstākajai tiesai (Senāts) (Latvija) radās jautājums, vai Latvijas veselības dienesti varēja, pamatojoties tikai uz medicīniskiem kritērijiem, atteikties izsniegt veidlapu, kas atļautu segt šos izdevumus, vai arī tiem šajā ziņā bija jāņem vērā arī prasītāja pamatlietā reliģiskā pārliecība. Jautājot par tādas iepriekšējas atļaujas saņemšanas sistēmas kā pamatlietā aplūkotā saderību ar Savienības tiesībām, iesniedzējtiesa uzdeva Tiesai divus prejudiciālus jautājumus par to, kā interpretēt, pirmkārt, Regulas Nr. 883/2004 ( 1 ) 20. panta 2. punktu, kurā ir noteikti nosacījumi, ar kādiem tās apdrošinātās personas dzīvesvietas dalībvalstij, kas lūdz atļauju ceļot uz citu dalībvalsti, lai tajā saņemtu medicīnisko ārstēšanu, ir jāpiešķir iepriekšēja atļauja un līdz ar to jāsedz citā dalībvalstī saņemtās veselības aprūpes izdevumi, kā arī, otrkārt, Direktīvas 2011/24 ( 2 ) 8. pantu, kurš attiecas uz iepriekšējas atļaujas saņemšanas kārtību, lai saņemtu atlīdzinājumu par pārrobežu veselības aprūpes izmaksām, lasot tos kopsakarā ar Eiropas Savienības Pamattiesību hartas (turpmāk tekstā – “Harta”) 21. panta 1. punktu, kurā tostarp ir aizliegta diskriminācija reliģijas dēļ.
2020. gada 29. oktobra spriedumā Tiesa (otrā palāta) nosprieda, pirmkārt, ka Regulas Nr. 883/2004 20. panta 2. punktam, lasot to kopsakarā ar Hartas 21. panta 1. punktu, nav pretrunā tas, ka apdrošinātās personas dzīvesvietas dalībvalsts atsakās piešķirt šai personai šīs regulas 20. panta 1. punktā paredzēto atļauju tad, ja šajā dalībvalstī ir pieejama stacionārā ārstēšana, par kuras medicīnisko efektivitāti nav šaubu, taču izmantotā ārstēšanas metode neatbilst personas reliģiskajai pārliecībai.
Šajā ziņā Tiesa tostarp konstatēja, ka atteikums piešķirt Regulā Nr. 883/2004 paredzēto iepriekšējo atļauju rada atšķirīgu attieksmi, kas netieši ir balstīta uz reliģiju vai reliģisko pārliecību. Proti, pacientiem, kuriem tiek veikta medicīniska manipulācija ar asins pārliešanu, attiecīgās izmaksas tiek segtas no dzīvesvietas dalībvalsts sociālā nodrošinājuma sistēmas, bet pacientiem, kuri reliģisku iemeslu dēļ nolemj neveikt šādu operāciju šajā dalībvalstī un citā dalībvalstī izmantot ārstēšanu, kura nav pretrunā viņu reliģiskajai pārliecībai, šos izdevumus pirmā dalībvalsts nesedz.
Šāda atšķirīga attieksme ir pamatota, ja tā ir balstīta uz objektīvu un saprātīgu kritēriju un ir samērīga ar sasniedzamo mērķi. Tiesa uzskatīja, ka tā tas ir šajā gadījumā. Tā vispirms norādīja, ka tad, ja citā dalībvalstī sniegtie pabalsti natūrā rada lielākas izmaksas nekā tās, kas ir saistītas ar pakalpojumiem, kuri būtu sniegti apdrošinātās personas dzīvesvietas dalībvalstī, pienākums veikt pilnīgu atmaksu var radīt papildu izmaksas šai pēdējai minētajai dalībvalstij. Tad tā konstatēja – ja kompetentajai iestādei būtu jāņem vērā apdrošinātās personas reliģiskā pārliecība, šādas papildu izmaksas, ņemot vērā to neparedzamību un iespējamo apmēru, varētu radīt risku veselības apdrošināšanas sistēmas finansiālās stabilitātes aizsardzībai, kas ir Savienības tiesībās atzīts likumīgs mērķis.
Tiesa no tā secināja, ka, nepastāvot iepriekšējas atļaujas sistēmai, kura būtu balstīta tikai uz medicīniskiem kritērijiem, piederības dalībvalsts būtu pakļauta papildu finansiālajam slogam, kas būtu grūti paredzams un kas varētu radīt risku tās veselības apdrošināšanas sistēmas finansiālajai stabilitātei. Līdz ar to tas, ka nav ņemta vērā ieinteresētās personas reliģiskā pārliecība, šķiet, ir pamatots pasākums, ņemot vērā iepriekš minēto mērķi, un atbilst samērīguma prasībai.
Tiesa spriedumā nosprieda, otrkārt, ka Direktīvas 2011/24 8. panta 5. punkts un 6. punkta d) apakšpunkts, lasot tos kopsakarā ar Hartas 21. panta 1. punktu, ir jāinterpretē tādējādi, ka pacienta piederības dalībvalsts nedrīkst atteikt viņam šīs direktīvas 8. panta 1. punktā paredzēto atļauju, ja šajā dalībvalstī ir pieejama stacionārā ārstēšana, par kuras medicīnisko efektivitāti nav šaubu, taču izmantotā ārstēšanas metode neatbilst šā pacienta reliģiskajai pārliecībai. Citādi būtu tad, ja šis atteikums būtu objektīvi pamatots ar leģitīmu mērķi saglabāt veselības aprūpes jaudu vai medicīnisko kompetenci un būtu piemērots un vajadzīgs pasākums šā mērķa sasniegšanai, un tas ir jāpārbauda iesniedzējtiesai.
Šajā ziņā Tiesa vispirms norādīja, ka Latvijas valdība nevar atsaukties uz mērķi saistībā ar nepieciešamību aizsargāt sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālo stabilitāti, lai pamatotu atteikumu piešķirt Direktīvas 2011/24 8. panta 1. punktā paredzēto atļauju tādos apstākļos kā pamatlietā. Proti, ar Regulu Nr. 883/2004 ieviestā atlīdzināšanas sistēma atšķiras no Direktīvā 2011/24 paredzētās sistēmas, jo tajā paredzētais atlīdzinājums, pirmām kārtām, tiek aprēķināts, pamatojoties uz tarifiem, kas piemērojami veselības aprūpei piederības dalībvalstī, un, otrām kārtām, tas nepārsniedz saņemtās veselības aprūpes faktiskās izmaksas, ja uzņemošajā dalībvalstī sniegtās aprūpes izmaksas ir zemākas par piederības dalībvalstī sniegtās aprūpes izmaksām. Ņemot vērā šo dubulto ierobežojumu, piederības dalībvalsts veselības sistēma nevar tikt pakļauta papildu izmaksu riskam saistībā ar pārrobežu aprūpes izdevumu segšanu, un šī dalībvalsts principā pārrobežu aprūpes gadījumā netiks pakļauta papildu finansiālam slogam.
Turpinājumā attiecībā uz leģitīmo mērķi saglabāt veselības aprūpes jaudu vai medicīnisko kompetenci Tiesa norādīja, ka atteikums izsniegt Direktīvas 2011/24 8. panta 1. punktā paredzēto iepriekšējo atļauju, pamatojoties uz to, ka nav izpildītas šī paša panta 5. un 6. punktā paredzētās prasības, rada atšķirīgu attieksmi, kas netieši balstīta uz reliģiju. Tā precizēja – lai novērtētu, vai šī atšķirīgā attieksme ir samērīga ar sasniedzamo mērķi, iesniedzējtiesai ir jāpārbauda, vai pacientu reliģiskās pārliecības ņemšana vērā, īstenojot Direktīvas 2011/24 8. panta 5. un 6. punktu, var radīt risku stacionārās ārstēšanas plānošanai piederības dalībvalstī.
( 1 ) Eiropas Parlamenta un Padomes Regula (EK) Nr. 883/2004 (2004. gada 29. aprīlis) par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu (OV 2004, L 166, 1. lpp.).
( 2 ) Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīva 2011/24/ES (2011. gada 9. marts) par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē (OV 2011, L 88, 45. lpp.).