27.4.2020   

LV

Eiropas Savienības Oficiālais Vēstnesis

L 132/10

KOMISIJAS ĪSTENOŠANAS REGULA (ES) 2020/572

(2020. gada 24. aprīlis)

par ziņojuma struktūru, kas jāievēro dzelzceļa negadījumu un starpgadījumu izmeklēšanas ziņojumos

(Dokuments attiecas uz EEZ)

EIROPAS KOMISIJA,

ņemot vērā Līgumu par Eiropas Savienības darbību,

ņemot vērā Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvu (ES) 2016/798 (2016. gada 11. maijs) par dzelzceļa drošību (1) un jo īpaši tās 24. panta 2. punktu,

tā kā:

(1)

Direktīvā (ES) 2016/798 ir paredzēts regulējums, ar ko nodrošina, ka negadījumu un starpgadījumu izmeklēšanas rezultātus izplata valstu izmeklēšanas struktūras (VIS), kuru atbildības jomā ir ziņošana par dzelzceļa negadījumu un starpgadījumu izmeklēšanu Savienībā saskaņā ar regulas 22. pantu.

(2)

Ziņojumi par izmeklēšanu, visi konstatējumi un turpmākie ieteikumi sniedz būtisku informāciju turpmākai dzelzceļa drošības uzlabošanai vienotajā Eiropas dzelzceļa telpā. Saskaņā ar Direktīvas (ES) 2016/798 26. pantu adresātiem ir jārīkojas atbilstīgi drošības ieteikumiem un par veiktajām darbībām jāziņo izmeklēšanas struktūrai.

(3)

Kopējai izmeklēšanas ziņojuma struktūrai būtu jāatvieglo ziņojumu kopīga izmantošana. Šādā nolūkā saskaņā ar Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas (ES) 2016/796 (2) 37. panta 3. punkta e) apakšpunktu tika izveidota ar Eiropas Savienības Dzelzceļu aģentūras starpniecību pieejama publiska datubāze, par kuras pārvaldību ir atbildīga Aģentūra.

(4)

Lai citām Eiropas ieinteresētajām personām būtu vienkāršāk piekļūt noderīgai informācijai un to izmantot, dažas ziņojuma daļas tiek prasītas divās Eiropas valodās.

(5)

Šai struktūrai būtu jāaizsargā VIS pret ārēju iejaukšanos un jāgarantē, ka izmeklēšana ir veikta neatkarīgi saskaņā ar Direktīvas (ES) 2016/798 21. panta 4. punktu.

(6)

Drošības negadījumu un starpgadījumu izmeklēšanas ziņojumiem būtu jānodrošina, ka tiek ņemta vērā iepriekšējo negadījumu un starpgadījumu kontekstā gūtā pieredze. Tiem būtu jāatvieglo drošības apdraudējumu noteikšana un līdzīgu drošības risku novēršana nākotnē un jāļauj dzelzceļa nozares dalībniekiem pārskatīt ar savu darbību saistīto risku novērtējumu un vajadzības gadījumā atjaunināt savas drošības pārvaldības sistēmas, tostarp attiecīgā gadījumā pieņemt korektīvus pasākumus saskaņā ar Komisijas Deleģētās regulas (ES) 2018/762 (3) I pielikuma 7.1.3. punktu un II pielikuma 7.1.3. punktu. Tālab šajos ziņojumos ietvertajai informācijai vajadzētu būt strukturētai tā, lai tā būtu viegli pieejama.

(7)

Eiropas Savienības Dzelzceļu aģentūrai (“Aģentūra”), kura vāc ziņojumus, būtu jāuztur piemērots informātikas rīks, kas nodrošina vieglu izguvi, pielāgojot to lietotāja konkrētajām vajadzībām (piemēram, izmantojot atslēgvārdus).

(8)

Šajā regulā paredzētie pasākumi ir saskaņā ar Direktīvas (ES) 2016/798 28. panta 1. punktā minētās komitejas atzinumu,

IR PIEŅĒMUSI ŠO REGULU.

1. pants

Priekšmets un darbības joma

Ar šo regulu nosaka kopēju ziņojuma struktūru ziņošanai par negadījumu un starpgadījumu izmeklēšanu, kas minēta Direktīvas (ES) 2016/798 20. panta 1. un 2. punktā.

2. pants

Definīcijas

Šajā regulā piemēro šādas definīcijas:

1)

“cēlonisks faktors” ir jebkura darbība, bezdarbība, notikums vai apstāklis vai to apvienojums, kura labošana, novēršana vai nepieļaušana, visticamāk, novērstu attiecīgo atgadījumu;

2)

“veicinošs faktors” ir jebkura darbība, bezdarbība, notikums vai apstāklis, kurš ietekmē atgadījumu, palielinot tā iespējamību, paātrinot tā ietekmi vai palielinot seku smagumu, bet kura novēršana nebūtu novērsusi attiecīgo atgadījumu;

3)

“sistēmisks faktors” ir jebkurš cēlonisks vai veicinošs faktors, kam piemīt organizatorisks, pārvaldības, sabiedrisks vai reglamentējošs raksturs un kas nākotnē varētu ietekmēt līdzīgus un saistītus atgadījumus, tostarp jo īpaši tiesiskā regulējuma nosacījumi, drošības pārvaldības sistēmas izveide un piemērošana, personāla prasmes, procedūras un apkope.

3. pants

Ziņojuma struktūra

Neskarot Direktīvas (ES) 2016/798 20. panta un 24. panta 1. un 2. punkta noteikumus, izmeklēšanas ziņojumus sagatavo, pēc iespējas precīzāk ievērojot I pielikumā noteikto struktūru.

Šīs regulas I pielikuma 1., 5. un 6. punktu izklāsta otrā Eiropas oficiālajā valodā. Šim tulkojumam vajadzētu būt pieejamam ne vēlāk kā 3 mēnešus pēc ziņojuma iesniegšanas.

Ziņojumus dara pieejamus Aģentūrai digitālā formātā, kas ļauj piekļūt ziņojumiem un veikt digitālu indeksāciju un analīzi.

4. pants

Pāreja

Attiecībā uz negadījumiem un starpgadījumiem, par kuriem brīdī, kad šī regula stājas spēkā, jau ir pieņemts lēmums sākt izmeklēšanu saskaņā ar Direktīvas (ES) 2016/798 22. panta 3. punktu, izmeklēšanas struktūra var nolemt, vai ievērot ziņojuma struktūru, kas noteikta I pielikumā vai Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvas 2004/49/EK (4) V pielikumā.

5. pants

Stāšanās spēkā un piemērošana

Šī regula stājas spēkā divdesmitajā dienā pēc tās publicēšanas Eiropas Savienības Oficiālajā Vēstnesī.

Šī regula uzliek saistības kopumā un ir tieši piemērojama visās dalībvalstīs.

Briselē, 2020. gada 24. aprīlī

Komisijas vārdā –

priekšsēdētāja

Ursula VON DER LEYEN

(1)   OV L 138, 26.5.2016., 102. lpp.

(2)  Eiropas Parlamenta un Padomes Regula (ES) 2016/796 (2016. gada 11. maijs) par Eiropas Savienības Dzelzceļu aģentūru un ar ko atceļ Regulu (EK) Nr. 881/2004 (OV L 138, 26.5.2016., 1. lpp.).

(3)  Komisijas Deleģētā regula (ES) 2018/762 (2018. gada 8. marts), ar ko saskaņā ar Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvu (ES) 2016/798 izveido kopīgas drošības metodes, kas attiecas uz prasībām drošības pārvaldības sistēmām, un atceļ Komisijas Regulas (ES) Nr. 1158/2010 un (ES) Nr. 1169/2010 (OV L 129, 25.5.2018., 26. lpp.).

(4)  Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīva 2004/49/EK (2004. gada 29. aprīlis) par drošību Kopienas dzelzceļos, un par Padomes Direktīvas 95/18/EK par dzelzceļa pārvadājumu uzņēmumu licencēšanu un Direktīvas 2001/14/EK par dzelzceļa infrastruktūras jaudas sadali un maksas iekasēšanu par dzelzceļa infrastruktūras izmantošanu un drošības sertifikāciju grozījumiem (Dzelzceļu drošības direktīva) (OV L 164, 30.4.2004., 44. lpp.).

PIELIKUMS

Ziņojuma struktūra

Saskaņā ar Direktīvas (ES) 2016/798 24. panta 1. punktu ziņojumos par negadījumiem un starpgadījumiem pēc iespējas precīzāk jāievēro šeit noteiktā struktūra, pielāgojot to negadījuma vai starpgadījuma veidam un smagumam. Principā ir jāaizpilda visas nodaļas – no 1. līdz 6. nodaļai – un attiecīgā gadījumā to apakšnodaļas, kuru virsraksti apzīmēti burtiem. Ja attiecīgā informācija nav pieejama vai atgadījuma apstākļu dēļ netiek prasīta, atbilstīgajās nodaļās vai apakšnodaļās pievieno piezīmi “neattiecas”, norādot, ka konkrētās izmeklēšanas kontekstā tās netiek uzskatītas par būtiskām. Šo piezīmi var norādīt attiecībā uz visu nodaļu vai apakšnodaļu tās sākumā vai beigās.

1.   Kopsavilkums

Kopsavilkums ir ziņojuma neatņemama daļa, un tam jābūt pašizskaidrojošam, lai to varētu lasīt bez plašāka konteksta.

Tajā sniedz atgadījuma galveno faktu izklāstu, proti, īsu negadījuma vai starpgadījuma aprakstu, informāciju par to, kad, kur un kā tas notika, un secinājumu par tā cēloņiem un sekām. Kopsavilkumā min visus izmeklēšanā konstatētos faktorus (cēloniskos, veicinošos un/vai sistēmiskos). Attiecīgā gadījumā kopsavilkumā norāda drošības ieteikumus un to adresātus.

2.   Izmeklēšana un tās konteksts

Šajā ziņojuma daļā izklāsta izmeklēšanas mērķus un kontekstu. Tajā norāda visus faktorus, piemēram, kavēšanos, kas varēja kaitēt izmeklēšanai vai citādi ietekmēt izmeklēšanu vai tās secinājumus.

1.

Lēmums veikt izmeklēšanu:

 

2.

Pamatojums lēmumam veikt izmeklēšanu, piemēram, atsaucoties uz 20. panta 1. punktu (smags negadījums) vai 20. panta 2. punkta a)–d) apakšpunktu:

 

3.

Izmeklēšanas joma un ierobežojumi, tostarp to pamatojums, kā arī paskaidrojums par jebkādu kavēšanos, kas tiek uzskatīta par risku, vai citādu ietekmi uz izmeklēšanas veikšanu vai tās secinājumiem:

Informāciju par jomu un ierobežojumiem var sīkāk izklāstīt 4. punktā.

4.

Izmeklētāju grupas tehnisko spēju un funkciju apkopots apraksts. Tas ietver arī izmeklētājus no citām iesaistītajām izmeklēšanas struktūrām vai citu ārēju struktūru pārstāvjus, kā arī pierādījumus par to neatkarību no atgadījumā iesaistītajām personām:

Ja personām vai subjektiem ir piešķirta anonimitāte, lūdzu, precizējiet.

5.

Apraksts par saziņu un apspriešanos ar atgadījumā iesaistītajām personām vai subjektiem izmeklēšanas laikā un saistībā ar sniegto informāciju:

Ja personām vai subjektiem ir piešķirta anonimitāte, lūdzu, precizējiet.

6.

Iesaistīto subjektu nodrošinātā sadarbības līmeņa apraksts:

Ja personām vai subjektiem ir piešķirta anonimitāte, lūdzu, precizējiet.

7.

Apraksts par izmeklēšanas metodēm un paņēmieniem, kā arī analīzes metodēm, kas izmantotas, lai noskaidrotu ziņojumā minētos faktus un konstatējumus. Fakti raksturo vismaz:

—

notikumus un apstākļus, kas izraisīja atgadījumu,

—

visus prekursorus, kas izraisīja minētos notikumus un apstākļus,

—

instrukcijas, obligātas procedūras, atgriezeniskās saites mehānismus un/vai kontroles mehānismus, kas izraisīja atgadījumu vai citādi saistīti ar to.

Piemēram, intervijas, piekļuve dokumentiem un ierakstiem operētājsistēmā

8.

Apraksts par grūtībām un konkrētām problēmām, kas radās izmeklēšanas laikā.

 

9.

Attiecīgā gadījumā – jebkāda sadarbība ar tiesu iestādēm.

 

10.

Attiecīgā gadījumā – visa cita informācija, kas ir būtiska saistībā ar izmeklēšanu.

 

3.   Atgadījuma apraksts

Šajā ziņojuma daļā, pamatojoties uz veiktajā izmeklēšanā savākto informāciju, sīki apraksta atgadījuma norises mehānismu.

a)   Atgadījums un pamatinformācija

1.

Atgadījuma veida apraksts:

 

2.

Atgadījuma datums, precīzs laiks un norises vieta:

 

3.

Atgadījuma vietas apraksts, norādot laikapstākļus un ģeogrāfiskos apstākļus atgadījuma brīdī un to, vai atgadījuma vietā vai tās tuvumā tika veikti kādi darbi:

 

4.

Bojāgājušie, ievainotie un materiālie zaudējumi:

—

pasažieri, darbinieki vai darbuzņēmēji, pārbrauktuvju izmantotāji, piekļuves noteikumu pārkāpēji, citas personas uz perona, citas personas citviet, nevis uz perona,

—

krava, bagāža un cita manta,

—

ritošais sastāvs, infrastruktūra un vide.

Ja personām vai subjektiem ir piešķirta anonimitāte, lūdzu, precizējiet.

5.

Apraksts par citām sekām, tostarp par atgadījuma ietekmi uz iesaistīto dalībnieku parasto darbību:

 

6.

Iesaistīto personu, to funkciju un iesaistīto subjektu identifikācija, tostarp iespējamās saskarnes ar darbuzņēmējiem un/vai citām attiecīgajām personām:

Ja personām vai subjektiem ir piešķirta anonimitāte, lūdzu, precizējiet.

7.

Vilciena(-u) apraksts, identifikatori un sastāvs, tostarp iesaistītais ritošais sastāvs un tā reģistrācijas numuri:

 

8.

Infrastruktūras un signalizācijas sistēmas attiecīgo daļu apraksts – sliežu ceļa tips, pārmija, bloķēšana, signāls, vilciena aizsardzības sistēmas:

 

9.

Attiecīgā gadījumā – visa cita informācija, kas ir būtiska atgadījuma aprakstam un pamatinformācijai:

 

b)   Notikumu faktuāls apraksts

1.

Tuvāko notikumu virkne, kas noveda līdz atgadījumam, tostarp:

—

iesaistīto personu veiktās darbības,

—

ritošā sastāva un tehnisko iekārtu darbība,

—

operētājsistēmas darbība:

piemēram, vilciena brauciena sākumpunkts, iesaistītā personāla locekļa maiņas sākums

piemēram, personāla veiktie satiksmes vadības un signalizēšanas pasākumi, mutisku ziņojumu un rakstisku rīkojumu apmaiņa saistībā ar atgadījumu

piemēram, signalizācijas un vilcienu vadības sistēma, infrastruktūra, sakaru iekārta, ritošais sastāvs, apkope u. c.

2.

Notikumu virkne no atgadījuma brīža līdz glābšanas dienestu darbības beigām, tostarp:

—

aizsardzības un drošības pasākumi atgadījuma vietā,

—

glābšanas un neatliekamās palīdzības dienestu veiktie pasākumi.

piemēram, dzelzceļa operatīvās rīcības plāna iedarbināšana, valsts glābšanas dienestu, policijas un neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestu operatīvās rīcības plāna iedarbināšana un attiecīgā notikumu virkne

4.   Atgadījuma analīze, vajadzības gadījumā aplūkojot atsevišķus veicinošos faktorus

Šajā ziņojuma daļā analizē noskaidrotos faktus un konstatējumus par atgadījuma cēloņiem (t. i., attiecībā uz ekspluatantu, ritošā sastāva un/vai tehnisko iekārtu darbību). Analīzes rezultātā konstatē drošībai būtiskos faktorus, kas izraisīja vai citādi veicināja atgadījumu, tostarp faktus, kas atzīti par prekursoriem. Negadījumu vai starpgadījumu var izraisīt cēloniski, sistēmiski un veicinoši faktori, kas ir vienlīdz svarīgi un būtu jāņem vērā izmeklēšanā.

Analīzi var paplašināt, aptverot apstākļus, atgriezeniskās saites mehānismus un/vai kontroles mehānismus visā dzelzceļa sistēmā, kuri atzīti par tādiem, kas aktīvi ietekmē līdzīgu atgadījumu attīstību. Tas var ietvert iesaistīto personu drošības pārvaldības sistēmu funkcionēšanu un reglamentējošas darbības, kas aptver sertifikāciju un uzraudzību.

Par katru konstatēto notikumu vai faktoru (cēlonisko vai veicinošo), kas šķiet drošībai būtisks, atbilstīgi struktūras piedāvātajam elastīgumam (sk. iepriekš) ietver šādus elementus.

a)   Funkcijas un pienākumi

Neskarot Direktīvas (ES) 2016/798 20. panta 4. punktu, šajā ziņojuma daļā tiek apzinātas un analizētas atsevišķu personu un subjektu funkcijas un pienākumi, tostarp – vajadzības gadījumā – attiecīgais personāls un tam noteiktie uzdevumi un funkcijas, kuri atzīti par tādiem, kas drošībai būtiskā veidā iesaistīti atgadījumā, vai visas darbības, kas to izraisījušas.

1.

Dzelzceļa pārvadājumu uzņēmums(-i) un/vai infrastruktūras pārvaldītājs(-i):

Ja personām vai subjektiem ir piešķirta anonimitāte, lūdzu, precizējiet.

2.

Par apkopi atbildīgā(-ās) struktūrvienība(-as), apkopes darbnīcas un/vai citi apkopes pakalpojumu sniedzēji:

Ja personām vai subjektiem ir piešķirta anonimitāte, lūdzu, precizējiet.

3.

Ritošā sastāva ražotāji vai citi dzelzceļa ražojumu piegādātāji:

Ja personām vai subjektiem ir piešķirta anonimitāte, lūdzu, precizējiet.

4.

Valstu drošības iestādes un/vai Eiropas Savienības Dzelzceļu aģentūra:

Ja personām vai subjektiem ir piešķirta anonimitāte, lūdzu, precizējiet.

5.

Paziņotās struktūras, izraudzītās struktūras un/vai riska novērtēšanas struktūras:

Ja personām vai subjektiem ir piešķirta anonimitāte, lūdzu, precizējiet.

6.

Sertifikācijas iestādes, kas sertificē 2. punktā minētās par apkopi atbildīgās struktūrvienības:

Ja personām vai subjektiem ir piešķirta anonimitāte, lūdzu, precizējiet.

7.

Visas citas personas vai subjekti, kas saistīti ar atgadījumu, ir vai nav dokumentēti kādā no attiecīgajām drošības pārvaldības sistēmām vai minēti reģistrā vai attiecīgajā tiesiskajā regulējumā:

Ja personām vai subjektiem ir piešķirta anonimitāte, lūdzu, precizējiet.

piemēram, ritekļu turētāji, termināļa pakalpojumu sniedzēji, iekrāvēji vai uzpildītāji

b)   Ritošais sastāvs un tehniskās iekārtas

Atgadījuma cēloniskie faktori vai sekas, kas saistītas ar ritošā sastāva vai tehnisko iekārtu stāvokli, tostarp iespējamie veicinošie faktori, kas saistīti ar darbībām un lēmumiem, piemēram, tādi, kas:

1.

izriet no ritošā sastāva, dzelzceļa infrastruktūras vai tehnisko iekārtu konstrukcijas:

 

2.

rodas, ierīkojot un nododot ekspluatācijā ritošo sastāvu, dzelzceļa infrastruktūru vai tehnisko iekārtu:

 

3.

saistīti ar ražotājiem vai citiem dzelzceļa ražojumu piegādātājiem:

 

4.

rodas ritošā sastāva vai tehnisko iekārtu apkopes un/vai pārveidošanas rezultātā:

 

5.

saistīti ar par apkopi atbildīgo struktūrvienību, apkopes darbnīcām un citiem apkopes pakalpojumu sniedzējiem:

 

6.

visi citi faktori vai sekas, ko uzskata par būtiskiem izmeklēšanas nolūkā:

 

c)   Cilvēkfaktori

Ja atgadījuma cēloniskie vai veicinošie faktori vai sekas saistījās ar cilvēka rīcību, jāpievērš uzmanība konkrētajiem apstākļiem un veidam, kādā personāls normālas ekspluatācijas laikā veic ierastās darbības, un cilvēkfaktoriem un organizatoriskajiem faktoriem, kas var ietekmēt darbības un/vai lēmumus, tostarp šādiem.

1.

Cilvēku individuālās īpašības:

a)

apmācība un pilnveidošanās, tostarp prasmes un pieredze,

b)

medicīniski un personiski apstākļi, kas ietekmējuši atgadījumu, tostarp fizisks vai psiholoģisks stress,

c)

nogurums,

d)

motivācija un attieksme.

 

2.

Darba faktori

a)

uzdevumu plānošana,

b)

aprīkojuma konstrukcija, kas ietekmē cilvēka–mašīnas saskarni,

c)

saziņas līdzekļi,

d)

prakse un procesi,

e)

ekspluatācijas noteikumi, vietējās instrukcijas, prasības personālam, apkopes priekšraksti un piemērojamie standarti,

f)

iesaistītā personāla darba laiks,

g)

riska pārvaldības prakse,

h)

konteksts, mašīnas, aprīkojums un instrukcijas, kas veido darba praksi.

 

3.

Organizatoriskie faktori un uzdevumi:

a)

darbaspēka plānošana un darba slodze,

b)

saziņa, informēšana un komandas darbs,

c)

pieņemšana darbā un atlase, resursi,

d)

snieguma pārvaldība un uzraudzība,

e)

atlīdzība (atalgojums),

f)

līderība, ar varu saistīti jautājumi,

g)

organizācijas kultūra,

h)

juridiski jautājumi (tostarp attiecīgie ES un valstu normatīvie akti),

i)

tiesiskā regulējuma nosacījumi un drošības pārvaldības sistēmas piemērošana.

 

4.

Vides faktori:

a)

darba apstākļi (troksnis, apgaismojums, vibrācija utt.),

b)

laikapstākļi un ģeogrāfiskie apstākļi,

c)

atgadījuma vietā vai tās tuvumā veiktie darbi.

 

5.

Visi citi faktori, kas ir būtiski 1., 2., 3. un 4. punktā minētās izmeklēšanas nolūkā:

 

d)   Atgriezeniskās saites un kontroles mehānismi, tostarp riska un drošības pārvaldība, kā arī uzraudzības procesi

1.

Attiecīgie tiesiskā regulējuma nosacījumi:

 

2.

Iesaistīto dalībnieku – dzelzceļa pārvadājumu uzņēmumu, infrastruktūras pārvaldītāju, par apkopi atbildīgo struktūrvienību, apkopes darbnīcu, citu apkopes pakalpojumu sniedzēju, ražotāju un citu dalībnieku – veikto riska novērtēšanas un uzraudzības darbību procesi, metodes, saturs un rezultāti, un Īstenošanas regulas (ES) Nr. 402/2013  (1) 6. pantā minētā neatkarīgā novērtējuma ziņojumi:

 

3.

Iesaistītā(-o) dzelzceļa pārvadājumu uzņēmuma(-u) un infrastruktūras pārvaldītāja(-u) drošības pārvaldības sistēma, tostarp pamatelementi, kas noteikti Direktīvas (ES) 2016/798 9. panta 3. punktā un jebkuros ES īstenošanas aktos:

 

4.

Par apkopi atbildīgās(-o) struktūrvienības(-u) un apkopes darbnīcu pārvaldības sistēma, tostarp funkcijas, kas noteiktas Direktīvas (ES) 2016/798 14. panta 3. punktā un III pielikumā un visos turpmākajos īstenošanas aktos:

 

5.

Valstu drošības iestāžu saskaņā ar Direktīvas (ES) 2016/798 17. pantu veiktās uzraudzības rezultāti:

 

6.

Aģentūras, valstu drošības iestāžu vai citu atbilstības izvērtēšanas struktūru piešķirtās atļaujas un sertifikāti un sagatavotie novērtējuma ziņojumi:

—

iesaistītā(-o) infrastruktūras pārvaldītāja(-u) un dzelzceļa pārvadājumu uzņēmuma(-u) drošības atļauja/drošības sertifikāti,

—

atļaujas stacionāro iekārtu nodošanai ekspluatācijā un atļaujas ritekļu laišanai tirgū,

—

par apkopi atbildīgā struktūrvienība un apkopes darbnīcas (tostarp sertifikācija).

 

7.

Citi sistēmiski faktori:

 

e)   Līdzīgi iepriekšēji atgadījumi, ja tādi ir

5.   Secinājumi

Secinājumi ietver šādus elementus.

a)

Analīzes un secinājumu kopsavilkums par atgadījuma cēloņiem

Secinājumos sniedz kopsavilkumu par konstatētajiem atgadījuma cēloniskajiem un veicinošajiem faktoriem, tostarp gan tiešajiem, gan dziļākiem sistēmiskajiem faktoriem, kā arī par trūkstošiem vai neatbilstīgiem drošības pasākumiem un attiecīgajiem ieteiktajiem kompensācijas pasākumiem. Secinājumos arī norāda iesaistīto organizāciju spēju ar savu drošības pārvaldības sistēmu palīdzību risināt šīs problēmas, lai novērstu turpmākus negadījumus un starpgadījumus.

b)

Pēc atgadījuma veiktie pasākumi

c)

Papildu novērojumi

Izmeklēšanā konstatētās drošības problēmas, kas tomēr nav būtiskas secinājumiem par atgadījuma cēloņiem un sekām.

6.   Drošības ieteikumi

Attiecīgā gadījumā šajā ziņojuma daļā izklāsta drošības ieteikumus, kuru vienīgais mērķis ir novērst turpmākus līdzīgus atgadījumus.

Ja ieteikumu nav, izskaidro, kāpēc tie netiek sniegti.

Drošības ieteikumu pamatā ir konstatētie fakti un papildu novērojumi, kā arī to analīze, kas ļauj izdarīt secinājumus par drošībai būtiskiem atgadījuma cēloņiem un sekām.

Drošības ieteikumus var sniegt arī saistībā ar papildu novērojumiem, kas nav nedz cēloniski, nedz veicinoši atgadījuma kontekstā.

(1)  Komisijas Īstenošanas regula (ES) Nr. 402/2013 (2013. gada 30. aprīlis) par kopīgo drošības metodi riska noteikšanai un novērtēšanai un par Regulas (EK) Nr. 352/2009 atcelšanu (OV L 121, 3.5.2013., 8. lpp.).