1.1.

Katrai izmeklēšanas struktūrai jāplāno iepriekš, lai nodrošinātu, ka attiecīgas/nepieciešamas informācijas, sagatavotības vai zināšanu trūkuma dēļ nav nevajadzīgas kavēšanās pēc paziņojuma un izmeklēšanas uzsākšanas laikā. Šāds sagatavošanās plāns nodrošinās, ka resursi un procedūras ir, cik vien iespējams, nekavējoties pieejami, lai izpildītu prasības, tostarp attiecībā uz pietiekamu skaitu atbilstoši kvalificētu izmeklētāju un visiem vajadzīgajiem koordinācijas pasākumiem valsts un starptautiskā līmenī, lai varētu nekavējoties veikt sākotnējās darbības, pēc pirmā saņemtā paziņojuma par negadījumu vai starpgadījumu.

1.2.

Jāorganizē paziņojumu par negadījumiem un starpgadījumiem ātru saņemšanu nelaimes gadījumu izmeklēšanas struktūrā divdesmit četras stundas diennaktī.

2.1.

Saņemot paziņojumu, izmeklēšanas struktūrām jāizvērtē situācija. Sākotnējais izvērtējums ir svarīgs, lai izmeklēšanas struktūras gūtu pārskatu, cik ātri vien iespējams, samazinātu iespējamo pierādījumu zudumu un noteiktu nepieciešamo informācijas apjomu, lai izlemtu, kā jārīkojas.

2.2

Šajā novērtējumā, ciktāl tas iespējams, ietver izpratni par

Papildus faktoriem, kas uzskaitīti Direktīvas 2009/18/EK 5. panta 2. punktā, izlemjot, kurus negadījumus vai starpgadījumus izmeklēt, ja tie nav ļoti smagi, var ņemt vērā šādus faktorus:

2.3.

Pēc tam, kad pieņemts lēmums par nopietnas avārijas vai citu jūras negadījumu vai starpgadījumu izmeklēšanu, to parasti veic ar tādu pašu neatliekamību kā ļoti smaga negadījuma izmeklēšanu.

Ja izmeklēšana jāveic, izmeklēšanas struktūras nekavējoties veic pasākumus, lai cik vien iespējams nodrošinātu pierādījumu saglabāšanu, koordināciju ar pārējām pamatoti ieinteresētajām pusēm un izmeklēšanas vadītājas valsts iecelšanu.

3.1.

Izmeklēšanas vadītājas dalībvalsts izmeklēšanas struktūra ciešā sadarbībā ar citu pamatoti ieinteresēto valstu izmeklēšanas struktūrām operatīvi izstrādā izmeklēšanas jomas, virziena un laika stratēģiju.

3.2.

Izmeklēšanas struktūra izmeklēšanas laikā plānu pārskata. Līdz pierādījumu vākšanas posma beigām izmeklēšanas struktūra, cik vien iespējams, ir nodrošinājusi pilnīgus pierādījumus visās jomās, kas varēja ietekmēt negadījumu vai starpgadījumu.

3.3.

Drošības izmeklēšanas vērienam un ievērojamajai procedūrai jābūt pietiekamai, lai cik vien iespējams novērstu neskaidrības un pretrunas, un tā dotu neapgāžamu loģisko pamatojumu par jūras negadījuma vai starpgadījuma cēloņiem.

3.4.

Pamatoti ieinteresēto dalībvalstu izmeklēšanas struktūras, cik praktiski iespējams, laicīgi sniedz atbalstu izmeklēšanas vadītājai dalībvalstij.

3.5.

Vadošā izmeklēšanas struktūra izmeklēšanas veikšanai nozīmē izmeklētāju, lai izmantotu attiecīgos resursus un pēc iespējas ātrāk sāktu vākt pierādījumus, jo pierādījumu kvalitāte, it īpaši cilvēku atmiņas precizitāte, ar laiku var strauji pazemināties, kā arī ir atzīts, ka visus kuģus, kas iesaistīti jūras negadījumā vai starpgadījumā, nedrīkst kavēt ilgāk, nekā tas ir absolūti nepieciešams, lai savāktu pierādījumus.

3.6.

Katras izmeklēšanas sākotnējā posmā izmeklētāji savāc iespējami daudz tādu attiecīgo pierādījumu, kas var palīdzēt izprast starpgadījumu un noteikt tā cēloņus, paturot prātā katras izmeklēšanas iespējamo apjomu.

3.7.

Papildus sākotnējā izziņas posmā gūtajai informācijai izmeklētāji iegūst pienācīgu vispārīgo un atsauces informāciju. Tā var ietvert pierādījumus vai datus, kas pieprasīti no jebkuras monitoringa sistēmas, satiksmes kontroles sistēmas, jūras administrācijas, glābšanas dienestiem, kuģniecības uzņēmuma un negadījumā cietušā kuģa.

3.8.

Ja nepieciešams, izmeklēšanas struktūra iegūst informāciju no datubāzēm, tostarp Eiropas Jūras negadījumu informācijas platformas, un citiem informācijas avotiem, lai palīdzētu identificēt iespējamās drošības problēmas, kas var būt saistītas ar izmeklējamo jūras negadījumu vai starpgadījumu.

3.9.

Principā izmeklētāji, ja iespējams, apmeklē negadījuma un/vai notikuma vietu, lai iegūtu neskartus pierādījumus un sākotnējo starpgadījuma novērtējumu. Ja nav varēts saglabāt vietu, cik iespējams, jāveic pasākumi, lai iegūtu atbilstošu dokumentāciju no notikuma vietas, piemēram, fotogrāfijas, audio-vizuālos ierakstus, skices vai citus pieejamos līdzekļus, ar mērķi apkopot svarīgus pierādījumus un, iespējams, vēlāk rekonstruēt apstākļus.

3.10.

Ja ir bijusi uzstādīta reisa datu reģistrācijas iekārta (VDR), izmeklētāji pieliek visas pūles, lai iegūtu un saglabātu tajā reģistrēto informāciju. Jo īpaši laicīgi jārīkojas, lai nodrošinātu, ka VDR ir "saglabāta", lai novērstu pārrakstīšanu. Viņi arī dara visu iespējamo, lai iegūtu jebkādu atbilstošu informāciju no elektroniskiem avotiem gan uz kuģa, gan krastā. Viņi izskata visus pieejamos attiecīgos dokumentus, procedūras un reģistrus tādā kārtībā, kā atzīst par pareizu.

3.11.

Jāiztaujā visi pieejamie liecinieki, kurus vadošā izmeklēšanas struktūra uzskata par atbilstošiem. Izmeklētāji nolemj, kurus lieciniekus viņi vēlas iztaujāt vispirms un izstrādā iztaujāšanas plānu. Šajā plānā, cita starpā, ņem vērā nogurumu (gan liecinieku, gan izmeklētāja), cilvēku liecību nestabilitāti un potenciālo liecinieku paredzēto pārvietošanos.

Cita starpā potenciālie liecinieki var būt:

Ja ar kādu liecinieku nav iespējams runāt tieši, tad vadošā izmeklēšanas struktūra veic pasākumus, lai iegūtu liecību ar citiem līdzekļiem.

No šāda liecinieka liecību var iegūt, iztaujājot pa tālruni vai lūdzot citiem apmācītiem drošības izmeklētājiem veikt iztaujāšanu izmeklēšanas vadītājas valsts vārdā. Minētā gadījumā izmeklētājam, kurš veic izmeklēšanu, rūpīgi jāinformē persona, kura veic iztaujāšanu. Daudzus galvenos lieciniekus var būt nepieciešams atkārtoti iztaujāt vairāk nekā vienu reizi.

3.12.

Cik iespējams, informāciju pārbauda. Dažādu liecinieku izteikumi var būt pretrunīgi un var būt nepieciešami papildu pierādījumi. Lai nodrošinātu, ka visi attiecīgie fakti tiek atklāti, jāuzdod atvērta tipa jautājumi "kas", "ko", "kad", "kā" un "kāpēc".

3.13.

Cilvēka faktors ir lielākās daļas izmeklēšanu neatņemama sastāvdaļa, un drošības izmeklētājiem jābūt atbilstoši apmācītiem. Cilvēka faktoru izmeklēšanas panākumi lielā mērā ir atkarīgi no savāktās informācijas veida un kvalitātes. Tā kā nav divu vienādu notikumu, tad izmeklēšanas struktūra nosaka to datu veidu un kvalitāti, kas jāsavāc un jāizskata. Normālos apstākļos izmeklētājam sākumā ir jāvāc vairāk informācijas un izmeklēšanas gaitā jāatmet liekie dati.

3.14.

Ja nepieciešams, izmeklēšanas struktūrai jāsaglabā fiziskie pierādījumi, jo īpaši, lai krastā tos zinātniski izpētītu, pārbaudītu vai testētu. Šajos gadījumos izmeklētājiem jāpatur prātā, ka laika gaitā pieejamie pierādījumi varētu tikt bojāti, un tāpēc tos jānovāc, tiklīdz tas iespējams. Pirms novākšanas šādus pierādījumus, ja iespējams, fotografē in situ. To novākšanu un saglabāšanu veic, ievērojot visus atbilstošos piesardzības pasākumus, lai novērstu, ka tiek ietekmēta to izpēte.

3.15.

Gadījumos, kad tas attiecas uz notikumu un izmeklēšanu, izmeklēšanas struktūrām var būt jāveic vai jāpasūta ekspertu pārbaudes, jo īpaši kuģa un dažādu sistēmu un klāja iekārtu tehniskās pārbaudes, ko vajadzības gadījumā veic attiecīgi eksperti.

3.16.

Vācot pierādījumus, izmeklēšanas struktūras cenšas noteikt, kādu pierādījumu trūkst.

4.1.

Kad pierādījumi un papildu dati ir savākti, izmeklēšanas vadītājas dalībvalsts izmeklēšanas struktūra, sadarbojoties ar citām pamatoti ieinteresētajām valstīm, attiecīgi tos analizē, lai noteiktu cēloņsakarības un ietekmējošos faktorus.

Šajā sakarā izmeklētāji ņem vērā savākto pierādījumu mainīgo vērtību un izsver, kā vislabāk atrisināt visas pierādījumu neskaidrības vai pretrunas.

4.2.

Lai pareizi identificētu izraisošos faktorus, vajadzīga savlaicīga un metodiska izmeklēšana, kurā izskata vairāk nekā acīmredzamos pierādījumus un meklē izraisošos apstākļus, kas var būt tālu no jūras negadījuma vai starpgadījuma vietas un kas var izraisīt citus turpmākus jūras negadījumus un jūras starpgadījumus. Tāpēc principā drošības izmeklēšana uz jūras kalpo kā līdzeklis, lai noteiktu ne tikai tiešos izraisošos faktorus, bet arī apstākļus, kas var ietekmēt visu operacionālo procesu. Lai to panāktu, savākto pierādījumu analīze jāveic rūpīgi un atkārtoti.

4.3.

Ja informācijas trūkumu nevar novērst un to aizpilda ar loģiskiem secinājumiem un pamatotiem pieņēmumiem, par šādiem secinājumiem un pieņēmumiem skaidri jānorāda ziņojuma tekstā. Šajā procesā noderīgs paņēmiens var būt visu iespēju norādīšana un to skaita analītiska samazināšana, lai sasniegtu visticamāko hipotēzi.

5.1.

Visi drošības ieteikumi balstās uz analīzi. Tie jāadresē tām organizācijām vai personām, kas var vislabāk veikt koriģējošas darbības.

5.2.

Tie var pamatoties uz drošības izmeklēšanu vai pētniecību un datu teorētisku analīzi. Tos var formulēt, sadarbojoties un apspriežoties ar attiecīgajām ieinteresētajām personām, jo tās bieži vien labi spēj identificēt un ieviest attiecīgus drošības pasākumus. Galīgo lēmumu par drošības ieteikumu saturu un adresātiem tomēr pieņem vadošā izmeklēšanas struktūra.

5.3.

Ja cēloņsakarība vai ietekmējošais faktors tiek uzskatīts par tik nopietnu, ka tas jārisina steidzīgi, tad jāveic attiecīgi turpmākie pasākumi, piemēram, pagaidu drošības ieteikumu izdošana.

5.4.

Lai saņēmēji tos pēc iespējas pieņemtu un īstenotu, ieteikumiem jābūt:

6.1.

Izmeklēšanas vadītājas dalībvalsts izmeklēšanas struktūra sagatavo ziņojuma projektu kopā ar citām pamatoti ieinteresētām valstīm. Tajā skaidri, konsekventi un kodolīgi jāizklāsta fakti un analīze, ko izmanto, lai pamatotu secinājumus un ieteikumus.

6.2.

Ja iespējams, ziņojuma projektu vai tā attiecīgās daļas konfidenciāli izplata apspriešanai visām personām vai organizācijām, ko tas varētu ietekmēt. Izmeklēšanas struktūra publicē attiecīgi grozītu galīgo ziņojumu.