VEIDLAPA KOMPENSĀCIJAS PIETEIKUMA NOSŪTĪŠANAI PĀRROBEŽU GADĪJUMOS

(Direktīvas 2004/80/EK 6. panta 2. punkts)

1. Atsauce uz lietu:

2. Pieteikuma un visu apliecinošo dokumentu valoda (Direktīvas 2004/80/EK 6. panta 3. punkts):

3. Pieteikuma nosūtītājs:

Sīka informācija par palīgiestādi (nosūtītāju iestādi):

Dalībvalsts:

Iestādes nosaukums:

Kontaktpersona vai struktūrvienība, kas ir atbildīga par lietas izskatīšanu:

Adrese:

Tālrunis (norādot kodu):

Fakss:

E-pasts:

4. Saņēmējs:

Sīka informācija par lēmējiestādi (saņēmēju iestādi):

Dalībvalsts:

Iestādes nosaukums:

Adrese:

Tālrunis (norādot kodu):

Fakss:

E-pasts:

5. Sīka informācija par personu, kas pieprasa kompensāciju:

Uzvārds:

Vārds:

Dzimums:

Dzimšanas datums:

Pilsonība:

Adrese un pasta indekss:

Personas pastāvīgā dzīves vieta (ja atšķiras no dzīvesvietas):

Tālrunis (norādot kodu):

Fakss:

E-pasts:

Bankas rekvizīti (Lai veiktu pārskaitījumus, ir jānorāda BIC, nevis bankas kods, un IBAN, nevis konta numurs):

BIC:

IBAN:

Bankas nosaukums

Kontaktadrese ārzemēs

Ja vajadzīgs, personas pārstāvis:

6. Sīkas ziņas par cietušo personu, ja šī persona nav prasītājs:

Uzvārds:

Vārds:

Dzimums:

Dzimšanas datums:

Pilsonība:

Adrese un pasta indekss:

Personas pastāvīgā dzīves vieta (ja atšķiras no dzīvesvietas):

Tālruņa numurs (norādot kodu):

Fakss:

E-pasts:

Aizpildīšanas vieta:

Datums:

Aizpildītājs:

(paraksts un/vai zīmogs)

7. Pievienoto apliecinošo dokumentu saraksts

SAŅEMŠANAS APSTIPRINĀJUMS

(Direktīvas 2004/80/EK 7. pants) (*)

Jānosūta palīgiestādei un prasītājam

Lēmējiestāde:

Iestādes nosaukums:

Dalībvalsts:

Atsauce uz lietu:

Kontaktpersona vai struktūrvienība, kas ir atbildīga par lietas izskatīšanu:

Adrese:

Tālrunis (norādot kodu):

Fakss:

E-pasts:

Ja iespējams, norādiet aptuveno laiku, līdz kuram tiks pieņemts lēmums par pieprasījumu (Direktīvas 2004/80/EK 7. panta c) apakšpunkts):

Ar šo apliecina palīgiestādes nosūtītā pieprasījuma saņemšanu

Iestādes nosaukums:

Dalībvalsts:

Atsauce uz lietu:

Saņemšanas datums:

Aizpildīšanas vieta:

Datums:

Aizpildītājs:

(paraksts un/vai zīmogs):

(*) Lēmējiestāde var izmantot līdzīgu veidlapu vai jebkāda cita veida saņemšanas apstiprinājumu, ja tas atbilst saistībām, kas minētas direktīvas 7. pantā.

VEIDLAPA TĀDA LĒMUMA NOSŪTĪŠANAI, KAS ATTIECAS UZ KOMPENSĀCIJAS PIETEIKUMU PĀRROBEŽU GADĪJUMOS

(Direktīvas 2004/80/EK 10. pants)

1. Atsauce uz lietu:

2. Lēmuma pieņemšanas datums:

3. Lēmuma valoda:

4. Lēmuma nosūtītājs:

Sīka informācija par lēmējiestādi (nosūtītāju iestādi):

Dalībvalsts:

Iestādes nosaukums:

Kontaktpersona vai struktūrvienība, kas ir atbildīga par lietas izskatīšanu:

Adrese:

Tālrunis (norādot kodu):

Fakss:

E-pasts:

5. Saņēmējs:

Sīka informācija par palīgiestādi (saņēmēju iestādi):

Dalībvalsts:

Iestādes nosaukums:

Kontaktpersona vai struktūrvienība, kas ir atbildīga par lietas izskatīšanu:

Adrese:

Tālrunis (norādot kodu):

Fakss:

E-pasts:

6. Citi saņēmēji:

Sīkas ziņas par pieprasītāju:

Dalībvalsts:

Pieprasītāja vārds:

Adrese:

Tālrunis (norādot kodu):

Fakss:

E-pasts:

Pilnvarotais pārstāvis (attiecīgā gadījumā):

7. Sīkas ziņas par lēmumu:

NB: šī informācija ir jānorāda, neierobežojot lēmuma tekstu

a) Kopsavilkums:

b) Informācija par apelācijas iespējām, kompetento iestādi un termiņiem:

c) Cita informācija vai rīcība, ko pieprasa prasītājs (aizpilda, ja nepieciešams):

Aizpildīšanas vieta:

Datums:

Aizpildītājs:

(paraksts un/vai zīmogs)