1. 

Šīs prejudicālā nolēmuma tiesvedības ietvaros Verwaltungsgerichtshof (Federālā Administratīvā tiesa) (Austrija) jautā Tiesai, vai ar Kopienu tiesībām ir saderīgs tāds valsts tiesību akts, kas ārstniecības iestādes izveidošanu un darbību pakļauj iepriekšējas administratīvas atļaujas, kas ir balstīta uz sabiedrības vajadzību veselības jomā novērtējumu, saņemšanai.

2. 

Saskaņā ar Austrijas tiesību aktiem atļauja ārstniecības iestādes — neatkarīgas poliklīnikas — izveidošanai un darbībai tiek izsniegta tikai tad, ja ir vajadzība pēc plānotās ārstniecības iestādes sniegtajiem pakalpojumiem. Šāds vērtējums tiek veikts attiecībā uz katru Land (federālā zeme) un tajā tiek ņemts vērā esošais veselības aprūpes piedāvājums, ko nodrošina ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistīti pakalpojumu sniedzēji, neatkarīgi, vai tās ir valsts ārstniecības iestādes, vai publiski pieejamas privātās ārstniecības iestādes, slimokasēm piederoši uzņēmumi vai patstāvīgi praktizējoši zobārsti.

3. 

Šis lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu ir iesniegts tiesvedības ietvaros starp Vācijas uzņēmumu Hartlauer Handelsgesellschaft mbH ( 2 ), no vienas puses, un (Vīnes federālās zemes valdību) un Oberösterreichische Landesregierung (Augšaustrijas federālās zemes valdību), no otras puses. Hartlauer lūdza atļauju šajās federālajās zemēs izveidot privātu ārstniecības iestādi — neatkarīgu zobārstniecības poliklīniku. Wiener Landesregierung ar 2001. gada 29. augusta lēmumu un Oberösterreichische Landesregierung ar lēmumu nolēma neizsniegt šādu atļauju (turpmāk tekstā attiecīgi — “pirmais apstrīdētais lēmums” un “otrais apstrīdētais lēmums”), pamatojot ar to, ka, pēc viņu domām, nav nekādas vajadzības pēc pakalpojumiem, kurus Hartlauer plānoja sniegt.

4. 

Iesniedzējtiesa šaubās, vai Austrijas tiesību akts ir saderīgs ar EKL 43. pantā garantēto brīvību veikt uzņēmējdarbību.

5. 

Šo secinājumu ietvaros norādīšu, ka valsts tiesiskais regulējums, kas ārstniecības iestādes izveidošanu un darbību pakļauj iepriekšējas administratīvas atļaujas, kas ir balstīta uz sabiedrības vajadzību veselības jomā novērtējumu, saņemšanai, ierobežo brīvību veikt uzņēmējdarbību.

6. 

Tāpat izklāstīšu, ka, lai arī dalībvalsts ir tiesīga ierobežot šādas brīvības īstenošanu ar mērķi saglabāt savas sociālā nodrošinājuma sistēmas finanšu līdzsvaru un savā teritorijā nodrošināt kvalitatīvu, līdzsvarotu un visām apdrošinātajām personām pieejamu veselības aprūpi, tomēr ir būtiski, lai attiecīgais pasākums ir piemērots šāda mērķa sasniegšanai un tas nepārsniedz šāda mērķa sasniegšanai nepieciešamo. Šādā kontekstā izteikšu savas šaubas par attiecīgā tiesību akta samērīgumu tāpēc, ka nav jāveic sabiedrības vajadzību veselības jomā novērtējums, lai atļautu Austrijas teritorijā izveidot zobārstu grupas praksi. Pierādījumu trūkuma dēļ piedāvāšu Tiesai nodot valsts tiesas ziņā izvērtēt, vai abas iestādes savu darbību veic vienā un tajā pašā tirgū.

7.

EKL 43. panta pirmā daļa aizliedz ierobežojumus kādas dalībvalsts pilsoņu brīvībai veikt uzņēmējdarbību citā dalībvalstī. Saskaņā ar EKL 43. panta otro daļu brīvība veikt uzņēmējdarbību ietver tiesības sākt un izvērst darbības kā pašnodarbinātām personām, kā arī dibināt un vadīt uzņēmumus.

8.

Saskaņā ar EKL 48. panta pirmo daļu EKL 43. pantā garantētās tiesības attiecas arī uz sabiedrībām, kas izveidotas saskaņā ar kādas dalībvalsts tiesību aktiem un kuru juridiskā adrese, galvenā vadība vai galvenā uzņēmējdarbības vieta ir Eiropas Kopiena.

9.

Atbilstoši EKL 47. panta 3. punktam ierobežojumu pakāpeniska atcelšana profesijām, kas saistītas ar medicīnu, ar to saistītām profesijām un farmācijas profesijām, ir atkarīga no tā, kā dalībvalstis koordinē nosacījumus darbam šajās profesijās. Aprūpi zobārstniecības jomā regulē Direktīva 78/686/EEK ( 3 ) un Direktīva 78/687/EEK ( 4 ).

10.

Eiropas Savienības Padome un Eiropas Kopienu Komisija atzina, ka EKL 43. panta tiešā iedarbība, kas atzīta spriedumā lietā Reyners ( 5 ), sākot no 1970. gada 1. janvāra — pārejas laikposma beigu datuma —, attiecas arī uz veselības aprūpes profesijām ( 6 ). Turklāt attiecībā uz darbībām, kas saistītas ar medicīnu, paramedicīnu un farmāciju, ir pieņemtas koordinācijas direktīvas ( 7 ).

11.

Saskaņā ar EKL 46. panta 1. punktu ar EKL 43. pantu netiek liegti pamatoti ierobežojumi sabiedrības veselības interesēs.

12.

Visbeidzot, atbilstoši EKL 152. pantam Kopienai ir tikai ierobežota kompetence sabiedrības veselības jomā. Kopienas rīcība pilnībā respektē dalībvalstu atbildību par medicīnas pakalpojumu un medicīniskās aprūpes organizēšanu un īstenošanu.

13.

Tieši tai rezervēto kompetenču ietvaros Austrijas Republika ir organizējusi veselības aprūpes sistēmu un ir izveidojusi medicīnas pakalpojumu sniegšanu valsts teritorijā.

14.

Saskaņā ar Federālā likuma (Bundes-Verfassungsgsetz, turpmāk tekstā — “B-VG”) 12. panta 1. punkta 1. apakšpunktu tiesisko regulējumu attiecībā uz ārstniecības iestādēm izdod federālā valdība. Pēc tam Länder īsteno B-VG piemērošanas pasākumus.

15.

Pirmā apstrīdētā lēmuma pieņemšanas laikā ārstniecības iestāžu izveidošanu un darbību Austrijā regulēja federālais likums par stacionāriem (Krankenanstaltengesetz) ( 8 ). 2006. gadā — gadā, kurā tika pieņemts otrais apstrīdētais lēmums — KAG tika grozīts ar federālo likumu par ārstniecības un aprūpes iestādēm (Bundesgesetz über Krankenanstalten und KuranstaltenBundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten) ( 9 ).

16.

Šajā tiesvedībā piemērojamie noteikumi, proti, KAG un KAKuG 1.–3. pants, ir formulēti gandrīz identiski. Skaidrības labad atsaukšos tikai uz KAKuG noteikumiem redakcijā, kas bija spēkā otrā apstrīdētā lēmuma pieņemšanas laikā ( 10 ).

17.

KAKuG 1. pantā ārstniecības iestādes ir definētas kā uzņēmumi ar mērķi konstatēt un uzraudzīt pacientu veselības stāvokli, veicot izmeklējumus; veikt ķirurģisku iejaukšanos; ar ārstēšanas palīdzību novērst un ārstēt slimības; pieņemt dzemdības un sekmēt augļa ieņemšanu un attīstību ar medicīnas līdzekļu palīdzību, kā arī uzņemties hroniski slimu pacientu ārstēšanu un aprūpi.

18.

Atbilstoši KAKuG 2. panta 1. punkta 7. apakšpunktam neatkarīgas poliklīnikas (radioloģijas centri, zobārstniecības poliklīnikas un līdzīgi uzņēmumi) ir ārstniecības iestādes. No organizācijas viedokļa tie ir neatkarīgi uzņēmumi ar mērķi izmeklēt un ārstēt personas, kuras nav jāievieto stacionārā. Neatkarīgas poliklīnikas funkcija nemainās, ja poliklīnikā ir atbilstošs gultasvietu skaits, kas nepieciešams īslaicīgai [pacientu] izvietošanai, lai veiktu ambulatorus ( 11 ) diagnostikas un terapeitiskus pasākumus.

19.

Saskaņā ar KAKuG 3. panta 1. punktu ārstniecības iestādes izveidošanai un darbībai ir nepieciešama federālās zemes valdības atļauja. Pieteikumā izsniegt atļauju precīzi jānorāda plānotās ārstniecības iestādes mērķis un pakalpojumi.

20.

Saskaņā ar KAKuG 3. panta 2. punkta a) apakšpunktu šādu atļauju var izsniegt tikai tad, ja pastāv vajadzība, ņemot vērā pieteikumā norādītās iestādes mērķi un pakalpojumus, kurus ir paredzēts sniegt, kā arī, ņemot vērā attiecīgās federālās zemes ārstniecības iestāžu plānu, tāpat, ņemot arī vērā esošo medicīniskās aprūpes iestāžu piedāvājumu, ko nodrošina valsts ārstniecības iestādes, publiski pieejamas privātās ārstniecības iestādes un citi ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistīti pakalpojumu sniedzēji, kā arī gadījumā, ja izveidojamā ārstniecības iestāde ir neatkarīga poliklīnika, ņemot arī vērā medicīniskās aprūpes piedāvājumu, ko nodrošina minēto ārstniecības iestāžu ambulatorās aprūpes dienesti un ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistīti neatkarīgi praktizējoši ārsti, slimokasēm piederoši uzņēmumi un ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistīti uzņēmumi, un attiecībā uz zobārstniecības poliklīnikām, arī ņemot vērā zobārstus un ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistītus neatkarīgus praktizējošus “Dentisten”.

21.

Vīnes federālajā zemē laikā, kas attiecas uz tiesvedību, piemērojamais federālais likums bija KAG. No lēmuma par prejudiciālā jautājuma uzdošanu ( 12 ) es saprotu, ka Vīnes federālajā zemē tas ir ieviests ar Vīnes federālās zemes 1987. gada likumu par ārstniecības iestādēm (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987) ( 13 ).

22.

Saskaņā ar Wr. KAG 4. panta 2. punktu atļauju izveidot tādu ārstniecības iestādi kā neatkarīga poliklīnika var izsniegt tikai tad, ja:

“[..]

[..]”

23.

Augšaustrijas federālajā zemē laikā, kas attiecas uz tiesvedību, piemērojamais federālais likums bija KAKuG. No lēmuma par prejudiciālā jautājuma uzdošanu ( 14 ) es saprotu, ka tas ir ieviests ar Augšaustrijas federālās zemes 1997. gada likumu par ārstniecības iestādēm (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997) ( 15 ).

24.

Oö KAG 5. pants ir izteikts šādi:

“1.   [..] atļauja izveidot ārstniecības iestādi ir jāpiešķir, ja

[..]

2.   Vajadzība izveidot ārstniecības iestādi ar pieteikumā norādīto mērķi un paredzēto pakalpojumu klāstu tiek izvērtēta, ņemot vērā gultasvietu maksimālo skaitu, kas noteikts Augšaustrijas federālās zemes ārstniecības iestāžu plānā [..], ņemot vērā jau piedāvāto medicīnisko aprūpi attiecīgajā nozarē, ko sniedz valsts ārstniecības iestādes, publiski pieejamas privātās ārstniecības iestādes un citas ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistītas ārstniecības iestādes, kā arī gadījumā, ja izveidojamā ārstniecības iestāde ir neatkarīga poliklīnika, ņemot arī vērā medicīniskās aprūpes piedāvājumu, ko nodrošina minēto ārstniecības iestāžu ambulatorās aprūpes dienesti un ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistīti neatkarīgi praktizējoši ārsti, slimokasēm piederoši uzņēmumi un ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistīti uzņēmumi, attiecībā uz zobārstniecības poliklīnikām, arī ņemot vērā ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistītus neatkarīgus praktizējošus “Dentisten”. [..]”

25.

Otrā apstrīdētā lēmuma kontrolei atbilstošais tiesiskais regulējums no pirmā apstrīdētā lēmuma pieņemšanas laikā spēkā esošā tiesību akta atšķiras ar to, ka kopš KAKuG pieņemšanas, izskatot vajadzības, jāņem vērā medicīniskās aprūpes piedāvājums, ko nodrošina valsts ārstniecības iestāžu, publiski pieejamu privāto ārstniecības iestāžu un citu likumā norādīto ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistītu ārstniecības iestāžu ambulatorās aprūpes dienesti.

26.

Profesionālās darbības veikšanu ar medicīnu saistītā profesijā Austrijā regulē 1998. gada 10. novembra Likums par ārstu profesijām (Ärztegesetz) ( 16 ). Šis likums ir pieņemts pēc Austrijas Republikas pievienošanās Eiropas Savienībai, lai izveidotu tostarp jaunu apmācības sistēmu darbam zobārstniecības specialitātē. Kopš profesionālās darbības veikšanu zobārsta profesijā regulē Likums par profesionālās darbības veikšanu zobārsta profesijā (Zahnärztegesetz) ( 17 ).

27.

Likuma par ārstu profesijām grozītā 52.a panta un Likuma par profesionālās darbības veikšanu zobārsta profesijā grozītā 26. panta izpratnē grupas praksi juridiski var izveidot tikai kā pilnsabiedrību, kuras mērķis ir peļņas gūšana ( 18 ). Tajā var būt tikai dalībnieki, kas ir personīgi atbildīgi un kam ir atļauts patstāvīgi veikt profesionālās darbības zobārsta profesijā. Atšķirībā no poliklīnikām citu ārstu vai zobārstu kā algotu darbinieku pieņemšana darbā nav atļauta.

28.

Austrijas Republika valsts tiesību aktos ir noteikusi sociālā nodrošinājuma sistēmas darbības noteikumus un pabalstu līmeni katram no riskiem, kā arī pabalstu veidu un to finansējuma līmeni.

29.

Austrijas Republika ir organizējusi obligāto veselības apdrošināšanas sistēmu, kuru vada slimokases. Tās finansējums tiek nodrošināts ar apdrošināto personu un darba devēju iemaksu palīdzību, kā arī ar iemaksas, ko valsts katru gadu no sava budžeta pārskaita vispārējai veselības apdrošināšanas kasei, palīdzību.

30.

Austrijas sociālā nodrošinājuma sistēma ir jaukta veida ( 19 ). Pirmkārt, tā ir balstīta uz sistēmu, kad pabalsts tiek sniegts in natura, kuras ietvaros sociālais nodrošinājums pilnīgi vai daļēji sedz pacienta izmaksas par veselības aprūpi un par uzturēšanos slimnīcā, ko tas saņem, un, otrkārt, uz izdevumu atmaksas sistēmu, kuras ietvaros sociālais nodrošinājums pilnīgi vai daļēji atmaksā pacientam izdevumus, kas tam radušies par šādu aprūpi.

31.

Pabalstu in natura sistēma ir ieviesta ar Likumu par vispārēju sociālo nodrošinājumu (Allgemeines Sozialversicherungsgesetz) ( 20 ).

32.

Šī sistēma ir balstīta uz ietvara līgumiem, kas noslēgti starp valsts sociālā nodrošinājuma iestāžu federāciju un attiecīgiem pakalpojumu sniedzēju oficiāliem pārstāvjiem.

33.

Ietvara līgumu saturs ir noteikts ASVG 342. pantā šādi:

“[..]

1.   Ārstu un grupas prakšu skaitu un ģeogrāfisko sadalījumu vietējā līmenī noteikšana, lai apdrošinātajām personām un viņu ģimenes locekļiem nodrošinātu pietiekamu pieejamību veselības aprūpei 338. panta 2. punkta pirmā teikuma izpratnē, ņemot vērā vietējos apstākļus un transporta pieejamību, kā arī demogrāfisko blīvumu un struktūru; parasti pacientam ir jābūt iespējai izvēlēties vismaz starp diviem ar sociālo nodrošinājumu saistītiem ārstiem vai starp ārstu, kas ir saistīts ar sociālo nodrošinājumu, un grupas praksi, kas ir saistīta ar sociālo nodrošinājumu, kuri ir pieejami saprātīgā laikposmā.

2.   Ar sociālo nodrošinājumu saistītu ārstu un grupas prakšu izvēle, līgumu, kas tiek noslēgti ar pēdējiem minētajiem, noslēgšana un izbeigšana (individuālas vienošanās).

3.   Ar sociālo nodrošinājumu saistītu ārstu un grupas prakšu tiesības un pienākumi, it īpaši to tiesības uz atlīdzību par medicīnas pakalpojumiem.

[..]”

34.

Atbilstoši ASVG 338. panta 3. punktam šie noteikumi ir piemērojami mutatis mutandis, regulējumam par attiecībām starp sociālā nodrošinājuma iestādēm un ārstniecības iestādēm. Slimokases paraksta vienošanos ar aprūpes iestādēm un individuāli praktizējošiem ārstiem, kurās sākotnēji tiek noteikts pakalpojumu apjoms un kvalitāte, kā arī slimokases, kura paraksta vienošanos, finanšu līdzdalība.

35.

Saskaņā ar Austrijas tiesisko regulējumu, ja apdrošinātā persona vēršas nevis pie kāda no veselības apdrošināšanas sistēmas partneriem, bet pie ārsta pēc savas izvēles, viņš saņem radušos ārstēšanās izdevumu atmaksu 80% apmērā no summas, kuru apdrošināšanas iestādei būtu bijis jāapmaksā, ja apdrošinātā persona vērstos pie pakalpojuma sniedzēja, kas ir saistīts ar sociālā nodrošinājuma sistēmu ( 21 ).

36.

Ar pirmo apstrīdēto lēmumu Wiener Landesregierung atteicās izsniegt Hartlauer atļauju Vīnes 21. apgabalā izveidot privātu ārstniecības iestādi — neatkarīgu zobārstniecības poliklīniku. Šis lēmums bija balstīts uz Wr. KAG 4. pantu.

37.

Wiener Landesregierung atsaucās uz administrācijas iesniegtu ekspertīzes ziņojumu. Tajā tika secināts, ka Vīnē zobārstniecības aprūpi pietiekami nodrošina valsts ārstniecības iestādes, publiski pieejamas privātās ārstniecības iestādes un citas ar sociālo nodrošinājumu saistītas ārstniecības iestādes, ar sociālo nodrošinājumu saistīti individuāli praktizējoši ārsti, slimokasēm piederoši uzņēmumi un ar sociālo nodrošinājumu saistīti uzņēmumi, kā arī ar sociālo nodrošinājumu saistīti “Dentisten”, kuri piedāvā līdzvērtīgus pakalpojumus. Vērtējums tika veikts, pamatojoties uz attiecību starp iedzīvotāju skaitu un zobārstu skaitu (1 zobārsts uz 2207 Vīnes iedzīvotājiem 1999. gadā). Balstoties uz eksperta atzinumiem, Wiener Landesregierung secināja, ka ārstniecības iestādes izveidošana neatvieglos, nepaātrinās, neveicinās un citādā veidā būtiski neuzlabos Vīnes iedzīvotāju medicīnisko aprūpi zobārstniecības jomā un ka nav vajadzības pēc plānotās zobārstniecības poliklīnikas.

38.

Ar tādu pašu pamatojumu Oberösterreichische Landesregierung ar otro apstrīdēto lēmumu atteicās izsniegt Hartlauer atļauju izveidot neatkarīgu zobārstniecības poliklīniku Velsas [Wels] pilsētā. Šis lēmums bija balstīts uz Oö. KAG 4. un 5. pantu.

39.

Savā pārbaudē Oberösterreichische Landesregierung balstījās uz Austrijas zobārstu apvienības padomes apsvērumiem. Pārbaude tika veikta, pamatojoties uz kritēriju par gaidīšanas termiņu, lai saņemtu Oö. KAG 5. panta 2. punktā minēto pakalpojumu sniedzēju, tai skaitā to, kas attiecīgajās ārstniecības iestādēs sniedz ambulatorās veselības aprūpes pakalpojumus, konsultāciju. Oberösterreichische Landesregierung secināja, ka nav nekādas vajadzības pēc attiecīgās poliklīnikas, jo gaidīšanas termiņi, pēc tās domām, ir pieņemami un pacientu aprūpe šīs poliklīnikas teritorijā ir apmierinoša.

40.

Hartlauer pret katru no šiem lēmumiem cēla prasību Verwaltungsgerichtshof, kas abas tiesvedības apvienoja.

41.

Verwaltungsgerichtshof šaubās par attiecīgā tiesiskā regulējuma saderīgumu ar EKL 43. pantā garantēto brīvību veikt uzņēmējdarbību. Lai arī šāds tiesiskais regulējums nav diskriminējošs pret citās dalībvalstīs dibinātiem uzņēmumiem, iesniedzējtiesa jautā, vai šāds tiesiskais regulējums kavē vai padara mazāk pievilcīgu šīs pamatbrīvības īstenošanu.

42.

1992. gada 7. marta spriedumā Verfassungsgerichtshof (Austrija) jau norādīja, ka attiecīgais tiesiskais regulējums nesamērīgi apdraud tiesības brīvi veikt profesionālo darbību, kas ir garantētas Pilsoņu vispārējo tiesību pamatlikuma (Staatsgrundgesetz über die allgemeinen Rechte der Staatsbürger) 6. panta 1. punktā ar to, ka šāds tiesiskais regulējums pasargā no konkurences privātās ārstniecības iestādes, kuru mērķis ir gūt peļņu.

43.

Savukārt 1999. gada 10. marta spriedumā šī pati tiesa nosprieda, ka iedzīvotāju medicīniskā aprūpe, ko īsteno valsts iestādes, ir prioritāra. Šādas iestādes, kuru uzdevums ir sniegt sabiedriskos pakalpojumus, ir būtisks medicīniskās aprūpes sistēmas elements, kas nodrošina sabiedrības veselības aizsardzību. Attiecīgi līdz ar to jānodrošina, lai šādas iestādes spēj ekonomiski pastāvēt. Šādos apstākļos tiesiskais regulējums, kas cenšas minētās iestādes pasargāt no konkurences, ir salīdzināms ar Pilsoņu vispārējo tiesību pamatlikuma 6. pantu, ar nosacījumu, ka tas nav nesamērīgs. Verfassungsgerichtshof uzskatīja, ka apstrīdētais tiesiskais regulējums līdzsvaroja Austrijas veselības apdrošināšanas sistēmu, kuras struktūrai ir labvēlīgi, ka pakalpojumus vispirms sniedz ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistīti neatkarīgi praktizējoši ārsti.

44.

Ņemot vērā šos apsvērumus, Verwaltungsgerichtshof nolēma apturēt tiesvedību lietā un uzdot Tiesai šādus prejudiciālos jautājumus:

45.

Kā norādīju, sabiedrības veselības jomā Kopienai ir ierobežota kompetence. Tās rīcība var tikai papildināt dalībvalstu rīcību un tai ar savu rīcību ir pilnībā jārespektē dalībvalstu atbildība par medicīnas pakalpojumu organizēšanu, plānošanu un sniegšanu.

46.

Tomēr Tiesa ir atzinusi, ka šāds Kopienas normatīvo pilnvaru ierobežojums neatceļ dalībvalstu pienākumu respektēt Kopienu tiesības un it īpaši noteikumus par brīvu apriti, kad tās īsteno dalībvalstīm rezervēto kompetenci ( 22 ). Ar Līgumu garantēto pamatbrīvību īstenošana līdz ar to neizbēgami uzliek dalībvalstīm pienākumu pielāgot to veselības [aizsardzības] sistēmas struktūru.

47.

Brīvas preču un pakalpojumu aprites principa piemērošana var, piemēram, ietekmēt medicīnas ierīču atbilstības [novērtēšanas] procedūras vai nosacījumus zāļu piegādei slimnīcām ( 23 ). Šī principa īstenošanas rezultātā Kopienu likumdevējs vienādoja atļauju zāļu laišanai tirgū [izsniegšanas] procedūras un reglamentēja atkritumu apsaimniekošanu.

48.

Tiesa arī noteica zināmu skaitu pamatprincipus, kas saistīti ar pacientu pārvietošanos Kopienā un pārrobežu medicīnas pakalpojumu finansēšanu. Es domāju tieši par spriedumu lietā Kohll ( 24 ), iepriekš minēto spriedumu lietā Smits un Peerbooms, spriedumu lietā Müller-Fauré un van Riet ( 25 ), kā arī spriedumu lietā Watts ( 26 ) un iepriekš minēto spriedumu lietā Stamatelaki. Visas šīs lietas ir īpašā kontekstā, kurā dažādas valsts veselības aizsardzības sistēmas pastāv līdzās iekšējā tirgū, kas ir kopīgs 27 dalībvalstīm. Šo lietu sakarā Tiesa ir precizējusi nosacījumus, kad pacienti saskaņā ar EKL 49. pantu var saņemt ārstēšanu citā dalībvalstī un no valsts veselības apdrošināšanas sistēmas, kuras dalībnieki tie ir, saņemt sakarā ar šo ārstēšanos radušos izdevumu atmaksu.

49.

Attiecībā uz veselības aprūpes speciālistu pārvietošanos Kopienā Tiesa vairākkārt ir spriedusi par nosacījumiem ārsta vai zobārsta profesionālās darbības uzsākšanai vai veikšanai no diplomu savstarpējas atzīšanas skatpunkta ( 27 ).

50.

Savukārt Tiesai, manuprāt, nekad nav lūgts lemt par tāda valsts tiesiskā regulējuma saderīgumu, kas kā pamata lietā veselības aprūpes speciālistu darbību uzņēmējā dalībvalstī pakārto ekonomiskiem un sociāliem apsvērumiem attiecībā uz veselības aprūpes pakalpojumu tirgu.

51.

Šajā sakarā ir būtiski atcerēties, ka, lai arī veselības aprūpe būtībā ir “valsts” pakalpojums, tai ir savas izmaksas, kuras dalībvalstis cenšas noteikt un pēc iespējas labāk kontrolēt.

52.

Visās dalībvalstīs veselības aprūpes pakalpojumus galvenokārt apmaksā sabiedriski fondi, kas prasa specifisku rīcību un sarežģī finansēšanas mehānismus.

53.

Pacientu un veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju finanšu attiecībās nenovēršami iesaistās dažādi dalībnieki, kas nodrošina līdzekļu savākšanu, kopīgu izlietošanu, kā arī sadali. Šie posmi ļauj finansēšanas sistēmai nodrošināt visiem [sociālā nodrošinājuma sistēmas] dalībniekiem vienādu piekļuvi kvalitatīvai veselības aprūpei. Šādi posmi ļauj arī efektīvi izmantot ierobežotos valsts līdzekļus.

54.

Šādā nolūkā dalībvalstis cenšas atrast jaunus finansēšanas avotus, vēršoties pie privātā sektora. Tirgus mehānismu ieviešana veselības aprūpes nozarē izmainīja dalījumu starp veselības aprūpes valsts sektoru un privāto sektoru, un jauna veida ārstniecības iestādes parādās ar jauniem finansēšanas mehānismiem. Tādējādi valsts ārstniecības iestādes vairs nav vienīgās, kas sniedz sabiedriskos pakalpojumus veselības aprūpē, tāpēc ka var tikt piesaistītas arī privātās iestādes ( 28 ). Privātās iestādes var veikt savu darbību ar mērķi gūt peļņu, piemēram, klīnikas, un tās var būt bezpeļņas organizācijas, piemēram, fondiem piederošas iestādes, reliģiskas apvienības vai savstarpējās apdrošināšanas sabiedrības. Piederība vienam vai otram sektoram ietekmē šīm iestādēm piemērojamo tiesību sistēmu, kā arī finansējuma, ko tās saņem, sistēmu.

55.

Šādi veselības aprūpes pakalpojumu sniegšana kļūst arvien dažādāka, un šī tirgus atvēršana citu dalībvalstu pakalpojumu sniedzējiem akcentē šo virzienu.

56.

Ar pirmo prejudiciālo jautājumu iesniedzējtiesa būtībā jautā, vai EKL 43. un 48. pants jāinterpretē tādējādi, ka tie iebilst pret dalībvalsts aktu, kas ārstniecības iestādes — neatkarīgas zobārstniecības poliklīnikas — izveidošanu un darbību pakārto iepriekšējas administratīvas atļaujas, kas balstīta uz sabiedrības veselības aprūpes vajadzību novērtējumu, saņemšanai.

57.

Kā norādīju ievada apsvērumos, Kopienu tiesībās nav tuvinātu noteikumu par veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu. Dalībvalstīm ir tiesības savā teritorijā organizēt veselības aprūpes sistēmu un izveidot medicīniskās aprūpes sniegšanu atbilstoši to noteiktām veselības aizsardzības prioritātēm. Tā kā nav kopīgu vai tuvinātu noteikumu, dalībvalstis turklāt var brīvi lemt, kādā līmenī tās cenšas nodrošināt sabiedrības veselības aizsardzību un par veidu, kā šādu līmeni sasniegt, ievērojot samērīguma principu ( 29 ).

58.

No pastāvīgās judikatūras tomēr izriet, ka, īstenojot šo rezervēto kompetenci, dalībvalstu pienākums ir ievērot Kopienu tiesības un it īpaši noteikumus par brīvu apriti, kas garantēta Līgumā ( 30 ).

59.

Darbības, kas saistītas ar uzturēšanos slimnīcā, medicīnu vai paramedicīnu, piemēram, zobārstniecības aprūpes pakalpojumi, ir ekonomiska rakstura darbības, kas ir pakļautas iekšējā tirgus noteikumiem. Šādu analīzi attiecībā uz brīvību veikt uzņēmējdarbību apstiprina EKL 47. panta 3. punkta noteikumi.

60.

Šādi dalībvalsts veiktie pasākumi, lai reglamentētu stacionārās aprūpes vai medicīnas aprūpes piedāvājumu, tādējādi nedrīkst apdraudēt Līguma noteikumus par brīvu apriti, kuru vidū ir brīvība veikt uzņēmējdarbību ( 31 ).

61.

Tieši ņemot vērā šo brīvību, jāizskata Austrijas tiesiskā regulējuma saderīgums, tāpēc ka tādā situācijā, kāda ir pamata tiesvedību pamatā, Vācijā tiesiski dibināts uzņēmums vēlas uzsākt uzņēmējdarbību Austrijas teritorijā, lai tur sniegtu zobārstniecības aprūpes pakalpojumus.

62.

EKL 43. un 48. pantā nostiprinātā brīvība veikt uzņēmējdarbību piešķir sabiedrībām, kas izveidotas atbilstoši kādas dalībvalsts tiesību aktiem, tiesības uzsākt neatkarīgu darbību citā dalībvalstī un tur pastāvīgi veikt šādu darbību ar tādiem pašiem nosacījumiem kā sabiedrības, kuras ir dibinātas šajā valstī. Šī pamatbrīvība attiecas uz uzņēmumu izveidošanu un pārvaldību, kā arī pārstāvniecību, filiāļu un meitas uzņēmumu izveidošanu. EKL 43. pants aizliedz diskriminējošus pasākumus.

63.

Arī no pastāvīgās judikatūras izriet, ka visi, pat vienādi piemērojamie pasākumi, kas aizliedz, kavē vai padara mazāk pievilcīgu brīvības veikt uzņēmējdarbību īstenošanu Kopienu pilsoņiem, ir ierobežojums, kas ir pretējs Līgumam ( 32 ).

64.

Saskaņā ar Austrijas tiesību aktiem ārstniecības iestādes — zobārstniecības poliklīnikas izveidošana un darbība ir atļauta tikai tad, ja pastāv vajadzība pēc pakalpojumiem, ko šī iestāde plāno sniegt. Šie tiesību akti ir vienādi piemērojami visiem, kas vēlas izveidot ārstniecības iestādi, neatkarīgi no izcelsmes valsts.

65.

Saskaņā ar KAG 3. panta 2. punkta a) apakšpunktu, kas bija piemērojamais noteikums pirmā apstrīdētā lēmuma pieņemšanas laikā, vajadzības esamība tiek vērtēta, ņemot vērā esošo medicīniskās aprūpes piedāvājumu, ko nodrošina valsts ārstniecības iestādes, publiski pieejamas privātās ārstniecības iestādes un citas ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistītas ārstniecības iestādes, ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistīti neatkarīgi praktizējoši ārsti, slimokasēm piederoši uzņēmumi un citi ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistīti uzņēmumi, kā arī ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistīti neatkarīgi praktizējoši “Dentisten”.

66.

Saskaņā ar KAKuG 3. panta 2. punkta a) apakšpunktu, kas bija piemērojamais noteikums otrā apstrīdētā lēmuma pieņemšanas laikā, vajadzības esamība tiek vērtēta, ņemot arī vērā pakalpojumus, kurus piedāvā minēto ārstniecības iestāžu ambulatorās aprūpes dienesti.

67.

Veicot šo vajadzības vērtējumu, kompetentās iestādes ņem vērā tikai aprūpi, ko sniedz ar veselības apdrošināšanu saistītie partneri.

68.

Atbilstoši iesniedzējtiesai vajadzība pastāvētu, ja poliklīnikas izveidošana atvieglotu, paātrinātu, veicinātu vai citādā veidā būtiski uzlabotu sabiedrības veselības aprūpi.

69.

Tātad nav nekādas vajadzības, ja esošais aprūpes piedāvājums spēj apmierināt esošo pieprasījumu plānotās [ārstniecības] iestādes teritorijā.

70.

Sabiedrības vajadzību veselības jomā novērtējumu vietējā līmenī veic attiecīgā Land pēc dažādām metodēm. Šādi Vīnes federālajā zemē vērtējums tika veikts, pamatojoties uz esošo attiecību starp iedzīvotāju skaitu un zobārstu skaitu plānotās poliklīnikas teritorijā. No lietas materiāliem izriet, ka iepriekš šis skaits nav noteikts. Attiecīgā medicīnas [aprūpes] ekspertīze ir konstatējusi, ka “esošās šāda veida iestādes apmierina” vajadzības un ka situācija “kopumā ir laba”  ( 33 ). Savukārt Augšaustrijas federālajā zemē vajadzības esamība tika noteikta, pamatojoties uz gaidīšanas laiku, lai saņemtu konsultāciju. Vērtējums tika veikts, ņemot vērā zobārstu, kas praktizē plānotās poliklīnikas teritorijā, sniegtās atbildes.

71.

Uzskatu, ka šo tiesvedību ietvaros ir acīmredzams, ka attiecīgais tiesiskais regulējums ir šķērslis EKL 43. pantā garantētajām tiesībām ( 34 ), lai gan nepastāv diskriminācija attiecīgo speciālistu pilsonības dēļ ( 35 ).

72.

Jau pats tiesiskā regulējuma, ar kuru tiek ieviesta iepriekšējas atļaujas procedūra ārstniecības iestādes izveidošanai un darbībai, mērķis ierobežo brīvību veikt uzņēmējdarbību.

73.

Lai arī tas neliedz citā dalībvalstī dibinātiem uzņēmumiem uzsākt uzņēmējdarbību Austrijā, minētais tiesiskais regulējums pieprasa tādas administratīvas atļaujas saņemšanu, kas tiek izsniegta tikai tad, ja pastāv sabiedrības vajadzības veselības jomā. Šāda vajadzība tiek vērtēta, ņemot vērā ekonomiskus un sociālus apsvērumus saistībā ar veselības aprūpes [pakalpojumu] tirgu.

74.

Kā atzīst pati Austrijas Republika, attiecīgais tiesiskais regulējums tiecas ierobežot veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju skaitu valstī, lai no konkurences labāk pasargātu tirgū jau esošos ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistītos pakalpojumu sniedzējus ( 36 ). Tādējādi, ja veselības apdrošināšanas sistēmas ietvaros veselības aprūpes piedāvājums ir pietiekams, ārstniecības iestādes, piemēram, poliklīnikas, izveidošana tiek atteikta. Tā ir bijis pamata tiesvedībās. Šāds tiesiskais regulējums apgrūtina vai katrā ziņā padara mazāk pievilcīgu ārstniecības iestādes izveidi un darbību Austrijas teritorijā ( 37 ).

75.

Ņemot vērā iepriekš minēto, līdz ar to uzskatu, ka valsts tiesiskais regulējums, kas ārstniecības iestādes izveidošanu un darbību pakārto iepriekšējas atļaujas, kas ir balstīta uz sabiedrības vajadzību veselības jomā novērtējuma, saņemšanai, ir šķērslis EKL 43. pantā garantētai brīvībai veikt uzņēmējdarbību.

76.

Tāds ierobežojums, kāds ir paredzēts Austrijas tiesiskajā regulējumā, var tomēr būt saderīgs ar Kopienu tiesībām, ja tas atbilst šādiem četriem nosacījumiem. Pirmkārt, tas tiek piemērots bez diskriminācijas. Otrkārt, to attaisno leģitīms pamatojums vai primārs vispārējo interešu iemesls. Visbeidzot, tam ir jābūt piemērotam izvirzītā mērķa sasniegšanai un tas nedrīkst pārsniegt mērķa sasniegšanai nepieciešamo ( 38 ).

77.

Kā jau norādīju, attiecīgais tiesiskais regulējums ir piemērojams visiem, kas vēlas izveidot ārstniecības iestādi, neatkarīgi no izcelsmes valsts.

78.

Saskaņā ar pastāvīgo judikatūru ar Līgumu aizsargāto interešu starpā personu veselība un dzīvība ir pirmajā vietā, tādējādi ļaujot dalībvalstīm ierobežot aprites brīvības ( 39 ).

79.

Tiesai ir bijusi iespēja precizēt pamatojumus, uz kuriem dalībvalstis var atsaukties, lai attaisnotu šķēršļus brīvai pakalpojumu sniegšanai veselības aprūpes un stacionārās aprūpes nodrošināšanas jomā ( 40 ).

80.

Tiesa ir arī atzinusi, ka būtiska apdraudējuma risks dalībvalsts sociālā nodrošinājuma sistēmas finanšu līdzsvaram var būt primārs vispārējo interešu iemesls, kurš attaisno šķēršļus brīvas pakalpojumu sniegšanas principam.

81.

Tiesa arī atzina, ka mērķim saglabāt līdzsvarotus un visiem pieejamus pakalpojumus, kas saistīti ar stacionāro un veselības aprūpi, sabiedrības veselības aizsardzības interesēs var piemērot EKL 46. panta 1. punktā norādīto izņēmumu, ciktāl šāds mērķis veicina augsta veselības aizsardzības līmeņa sasniegšanu.

82.

Visbeidzot, Tiesa atkārtoti ir spriedusi, ka EKL 46. pants ļauj dalībvalstīm ierobežot veselības aprūpes un stacionāro pakalpojumu sniegšanas brīvību, ciktāl veselības aprūpes kapacitātes vai medicīniskās kompetences saglabāšana ir būtiska sabiedrības veselībai, pat attiecīgās valsts iedzīvotāju izdzīvošanai.

83.

Kas attiecas uz stacionāros sniegtiem medicīnas pakalpojumiem, Tiesa ir atzinusi, ka stacionāru skaitu, to ģeogrāfisko sadalījumu, tiem paredzēto iekārtojumu un aprīkojumu, kā arī medicīnisko pakalpojumu, ko tie sniedz, raksturu ir jāvar plānot dalībvalstīm ( 41 ).

84.

Kā uzskata Tiesa, šāda plānošana atrisina vairākas problēmas.

85.

Pirmkārt, tā ļauj attiecīgās dalībvalsts teritorijā nodrošināt pietiekamu un pastāvīgu pieeju līdzsvarotam kvalitatīvas stacionārās aprūpes klāstam.

86.

Otrkārt, tās mērķis ir nodrošināt izmaksu kontroli un izvairīties no finanšu, tehnisko un cilvēku resursu izšķērdēšanas pastāvīgi pieaugoša medicīniskās aprūpes pieprasījuma un budžeta ierobežota piedāvājuma kontekstā.

87.

Šajā sakarā Austrijas Republika apgalvo, ka attiecīgais tiesiskais regulējums ir veselības aprūpes piedāvājuma plānošanas un kontroles rīks.

88.

Prasības pēc iepriekšējas atļaujas, kas balstīta uz sabiedrības vajadzību veselības jomā novērtējumu, mērķis ir saglabāt veselības un stacionāro aprūpi, kas tiek piedāvāta sociālā nodrošinājuma sistēmas ietvaros un tādējādi līdzdarbojas Austrijas sociālā nodrošinājuma sistēmas finanšu līdzsvara saglabāšanā.

89.

Kā uzskata Austrijas Republika, pakalpojumu sniedzēju skaita pārāk būtiska palielināšanās tirgū varētu novest pie to pakalpojumu sniedzēju, kas ir saistīti ar veselības apdrošināšanas iestādēm, izstumšanu. Privātās ārstniecības iestādes vispirms koncentrētos uz peļņu nesošāko pakalpojumu sniegšanu, kamēr sociālā nodrošinājuma sistēmas partneriem būtu pienākums piedāvāt pilnu pakalpojumu klāstu, no kuriem daži no ekonomiskā viedokļa nav izdevīgi. Pēdējie varētu pazust no tirgus vai būtu spiesti pamest dažus reģionus, it īpaši lauku reģionus, lai pārceltos uz pilsētām, kas ierobežotu laukos dzīvojošo pacientu veselības aprūpi. Attiecīgā tiesiskā regulējuma mērķis tādējādi ir, kontrolējot veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju skaitu valstī, pasargāt ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistītās ārstniecības iestādes no pārāk lielas konkurences un ļaut izvairīties no pārāk lielas kapacitātes un līdzsvara izjaukšanas medicīnisko pakalpojumu piedāvājumā.

90.

Uzskatu, ka Austrijas Republikas izvirzītie argumenti, lai ierobežotu ārstniecības iestāžu izveidošanu un darbību savā teritorijā, ņemot vērā minēto judikatūru, ir pieņemams pamatojums, lai ierobežotu brīvību veikt uzņēmējdarbību.

91.

Pirmkārt, uzskatu, ka judikatūra, kas ir izstrādāta, piemērojot EKL 49. pantu, ir pilnībā transponējama brīvības veikt uzņēmējdarbību sistēmā. Faktiski Tiesas norādītais EKL 46. panta 1. punkts, kurā ir ietverts uz sabiedrības veselības aizsardzību balstīts izņēmums, ir kopīgs noteikums [gan] brīvībai veikt uzņēmējdarbību, [gan] pakalpojumu sniegšanas brīvībai ( 42 ).

92.

Otrkārt, uzskatu, ka Tiesas pieņemtie argumenti attiecībā uz stacionārās aprūpes piedāvājumu var būt attiecināmi uz zobārstniecības aprūpes pakalpojumiem, tāpēc ka tie neaprobežojas ar tādiem pamatpakalpojumiem kā rentgenogramma vai profilaktiska aprūpe (zobakmens noņemšana, pulēšana), bet var būt arī ķirurģiska iejaukšanās, kas prasa kvalificēta personāla iesaistīšanos, piemēram, zobu raušana, kosmētisku deformāciju novēršana vai cita ortodontiska aprūpe ( 43 ). Šādi dažus zobārstniecības aprūpes pakalpojumus ārsts var sniegt savā kabinetā vai medicīnas centrā, bet ar zobu ķirurģiju saistīta aprūpe prasa īslaicīgu ievietošanu slimnīcā, piemēram, ambulatoras aprūpes iestādē, kuras rīcībā ir vajadzīgais tehniskais nodrošinājums. Tādējādi var rasties grūtības nodalīt stacionāra pakalpojumus un ar stacionāru nesaistītus pakalpojumus, kas tiek piedāvāti šajā jomā ( 44 ).

93.

Pēc tam jānorāda, ka attiecīgajā tiesiskajā regulējumā paredzētais sabiedrības vajadzību veselības jomā novērtējums ir rīks, kas kalpo “ārstniecības iestāžu plāna” īstenošanai. Šāds plāns ir veselības [jomas] plānošanas rīks, kas tiek izstrādāts katrā federālajā zemē, ņemot vērā Austrijas Republikas noteikto virzienu.

94.

Minētais plāns ļauj kvantitatīvi un kvalitatīvi noteikt sniegtās stacionārās un veselības aprūpes piedāvājumu un tā ģeogrāfisko sadalījumu. Šāds plāns ļauj arī izveidot tādu aprūpes piedāvājumu, kas ir piemērots sabiedrības veselības stāvoklim un esošās aprūpes efektivitātei. Plānam ir jānodrošina piekļuve kvalitatīvai aprūpei un jāgarantē, ka veselības aprūpe tiek organizēta tā, lai ļautu saglabāt un attīstīt [veselības aprūpi] tuvumā. Visbeidzot, tam jāparedz taisnīgs līdzsvars attiecībā uz ārstniecības iestāžu lielumu, kapacitāti un aprīkojumu.

95.

Šāda plāna īstenošana un tajā izvirzīto mērķu sasniegšana ir atkarīga no sociālā nodrošinājuma sistēmas finanšu dzīvotspējas. Tādā valsts veselības sistēmā, kāda ir šajā gadījumā, kuru lielā mērā finansē sabiedriskie fondi un kuras finanšu resursi pēc definīcijas ir ierobežoti, veselības aprūpes finansējums ir atkarīgs no piedāvājuma un pieprasījuma līdzsvara. Veselības aprūpes piedāvājuma plānošana un vienošanās starp veselības apdrošināšanas iestādēm un veselības [aprūpes] pakalpojumu sniedzējiem noslēgšana ļauj labāk kontrolēt izdevumus, tos pielāgojot sabiedrības vajadzībām atbilstoši valsts iestāžu noteiktajām prioritātēm.

96.

Ņemot vērā iepriekš minēto, līdz ar to uzskatu par pamatotu, ka dalībvalsts var ierobežot ārstniecības iestāžu izveidošanu un darbību savā teritorijā, iepriekš izvērtējot tirgus vajadzības, lai aizsargātu sabiedrības veselību un saglabātu savas sociālā nodrošinājuma sistēmas finanšu līdzsvaru.

97.

Tagad jāizskata jautājums, vai Austrijas tiesiskais regulējums ir piemērots, lai nodrošinātu efektīvu sabiedrības veselības aizsardzību un sociālā nodrošinājuma sistēmas finanšu līdzsvaru pret riskiem, kas saistīti ar nekontrolētu zobārstniecības aprūpes piedāvājuma pieaugumu.

98.

Līdz ar to jāpārbauda, vai attiecīgas iepriekšējas administratīvas atļaujas saņemšanai izvirzītie nosacījumi ir attaisnojami, ņemot vērā iepriekš minētās prasības, un līdz ar to, vai tie atbilst samērīguma prasībai.

99.

Pirmkārt, uzskatu, ka ar Austrijas tiesisko regulējumu ieviestā iepriekšējas administratīvas atļaujas sistēma atbilstoši tiesībām ierobežo valsts kompetento iestāžu rīcības brīvību.

100.

Atbilstoši tam, ko Tiesa ir spriedusi lietās, kas saistītas ar pārrobežu veselības aprūpes apmaksas sistēmu, uzskatu, ka iepriekšējas administratīvas atļaujas sistēma ar medicīnu saistītas profesionālās darbības veikšanai nevar padarīt par likumīgu valsts iestāžu diskrecionāru rīcību. Tas faktiski atņemtu Kopienu noteikumiem, it īpaši noteikumiem par pamatbrīvībām, to lietderīgo iedarbību ( 45 ).

101.

Pēc Tiesas ieskatiem šādam tiesiskajam regulējumam ir jābūt balstītam uz objektīviem, nediskriminējošiem un iepriekš zināmiem kritērijiem, ierobežojot valsts iestāžu rīcības brīvības īstenošanu. Turklāt šāda tiesiskā regulējuma pamatā ir jābūt procesuālai sistēmai, kas būtu pieejama un garantētu ieinteresētajām personām, ka to pieteikums tiks objektīvi un taisnīgi izskatīts saprātīgā termiņā. Visbeidzot, atļaujas atteikumu jāvar apstrīdēt, izmantojot tiesības uz aizsardzību tiesā ( 46 ). Tādēļ atļaujas atteikumā vai atzinumā, uz kuru šāds atteikums, iespējams, tiks balstīts, ir jānorāda konkrēti noteikumi, uz kuriem tie ir balstīti, un tiem ir jābūt pienācīgi pamatotiem, ņemot vērā minētos noteikumus. Tāpat Tiesa uzskata, ka tiesām, kuru izskatīšanā ir iesniegta prasība pret šādiem lēmumiem par atteikumu, ja tās uzskata par nepieciešamu, ir jānodrošinās ar neatkarīgu ekspertu atzinumu, kas garantē objektivitāti un taisnīgumu ( 47 ).

102.

Kas attiecas uz pamata tiesvedībām, jānorāda, ka KAG un KAKuG 3. pantā, kā arī Vīnes federālās zemes un Augšaustrijas federālās zemes pieņemtajos piemērošanas noteikumos ( 48 ) ir precizēti nosacījumi ārstniecības iestādes izveidošanas un darbības atļaujas izsniegšanai. Šis tiesiskais regulējums ir publicēts Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich ( 49 ), kā rezultātā šie nosacījumi ir zināmi iepriekš. Kas attiecas uz sabiedrības vajadzību veselības jomā novērtējumu, šajos noteikumos ir precizēti kritēriji, kas jāņem vērā, proti, iestādes mērķis, pakalpojumi, kurus ir plānots sniegt, attiecīgās federālās zemes ārstniecības iestāžu plāns un, visbeidzot, esošais piedāvājums. Turklāt no lēmuma par prejudiciālā jautājuma uzdošanu ( 50 ) izriet, ka pirmajā un otrajā apstrīdētajā lēmumā ir norādīti noteikumi, uz kuriem tie ir balstīti ( 51 ), un ir precizēts, kādu iemeslu dēļ iestādes ir uzskatījušas, ka nav nekādas vajadzības pēc [veselības] aprūpes piedāvājuma, kuru Hartlauer plānoja sniegt. Visbeidzot, kā to pierāda pamata tiesvedības, saskaņā ar B-VG 131. panta 1. punkta 1. apakšpunktu par abiem šiem lēmumiem varēja iesniegt prasību Verwaltungsgerichtshof.

103.

Otrkārt, uzskatu, ka vajadzību vērtējums, kas jāveic kompetentajām valsts iestādēm pirms atļaut ārstniecības iestādes izveidošanu un darbību, daudzējādā ziņā ir piemērots līdzeklis Austrijas Republikas izvirzīto mērķu sasniegšanai.

104.

Pirmkārt, man šķiet, ka šāda vajadzību vērtējuma rezultātā tiek organizēts veselības aprūpes piedāvājums valstī. Īstenojot šādu vērtējumu vietējā līmenī un ņemot vērā esošo aprūpes piedāvājumu, tas ļauj izvairīties no tā, ka daži ģeogrāfiski reģioni, piemēram, lauku teritorijas, būtu nepietiekami apkalpotas, pretēji citiem reģioniem — tādiem kā pilsētas, kur būtu izteikta zobārstu koncentrācija. Minētais vērtējums līdz ar to ir vajadzīgs, lai medicīnas un stacionāro pakalpojumu piedāvājums kvalitātes ziņā un, ievērojot saprātīgus termiņus, atbilstu veselības aprūpes pieprasījumam.

105.

Otrkārt, vajadzību vērtējums ļauj novērst, ka nekontrolēts veselības aprūpes piedāvājuma pieaugums varētu radīt negatīvu ietekmi un it īpaši uz to pakalpojumu sniedzēju, kas ir saistīti ar sociālā nodrošinājuma sistēmu, ekonomisko situāciju. Kā to norādīja Verfassungsgerichtshof savā iepriekš minētajā 1999. gada 10. marta spriedumā, šāda vērtējuma mērķis ir aizsargāt tās personas un iestādes, kas savu darbību veic uzdevumā sniegt veselības apdrošināšanas sabiedriskos pakalpojumus.

106.

Tādā sistēmā, kāda ir attiecīgā sistēma pamata tiesvedībā, kas dalībniekiem nodrošina pakalpojumus in natura, veselības apdrošināšanas iestādes kontrolē budžetu, noslēdzot vienošanos ar ārstiem un stacionāriem. Šādu vienošanos ietvaros puses nosaka apmaksātos pakalpojumus un precizē pakalpojumu pieejamību, kā arī ekonomisko ieguldījumu, kuru veselības apdrošināšana apņemas veikt. Šāda sistēma ļauj iepriekš garantēt veselības aprūpes, kas vajadzīga apdrošinātajām personām, finansējumu, nodrošinot gan konsultācijas ārpus stacionāra, gan stacionāros pakalpojumus, kā rezultātā slimokasēm principā nav jāsaskaras ar papildu maksājumiem.

107.

Šādos apstākļos man šķiet leģitīmi, ka sociālā nodrošinājuma sistēmā, kas iepriekš paredz ne tikai līdzekļus aprūpes nodrošināšanai, bet arī ārstus un ārstniecības iestādes, kas to sniegs, valsts iestādes vēlas pasargāt no pārāk lielas konkurences pakalpojumu sniedzējus, kas ir saistīti ar sociālā nodrošinājuma sistēmu.

108.

Turklāt Tiesa ir atzinusi, ka, ja pacienti varētu brīvi un jebkuros apstākļos vērsties stacionāros, ar kuriem to slimokase nav noslēgusi vienošanos, neatkarīgi vai tās ir [attiecīgajā] dalībvalstī vai citā dalībvalstī esošas slimnīcas —, tad “visas pūles veikt plānošanu, izmantojot vienošanos sistēmu, lai garantētu saprātīgu, stabilu, līdzsvarotu un pieejamu aprūpes stacionārā piedāvājumu, tiktu apdraudētas”  ( 52 ). Uzskatu, ka šāds arguments ir attiecināms uz poliklīniku piedāvātās aprūpes piedāvājumu.

109.

Šādi, ja esošās aprūpes piedāvājuma pārbaudē ņem vērā tikai pakalpojumus, kurus sniedz ar veselības apdrošināšanas sistēmu saistītie partneri, sabiedrības vajadzību veselības jomā vērtējums ļauj pasargāt vienošanās sistēmu un pakalpojumu in natura sistēmu. Atgādinu, ka šāda sistēma ļauj apdrošinātai personai sākotnēji neapmaksāt izdevumus par saņemto aprūpi. Šīs izmaksas tieši sedz veselības apdrošināšanas organizācija. Šādi minētā sistēma ļauj mazāk nodrošinātiem pacientiem piekļūt kvalitatīvai veselības un stacionārai aprūpei.

110.

Līdz ar to man šķiet, ka valsts tiesiskais regulējums, kas ārstniecības iestādes izveidošanu un darbību pakārto iepriekšējam sabiedrības vajadzību veselības jomā vērtējumam, ir piemērots, lai nodrošinātu kvalitatīvu, līdzsvarotu un visiem pieejamu veselības aprūpi, kā arī, lai garantētu valsts sociālā nodrošinājuma sistēmas finanšu līdzsvaru. Tātad šāds pasākums, manuprāt, ir piemērots, lai aizsargātu sabiedrības veselību.

111.

Tomēr jānorāda, ka šajā lietā attiecīgais tiesiskais regulējums nav piemērojams grupas praksēm, lai arī šāda veida struktūra arī var konkurēt ar jau tirgū esošiem uzņēmumiem, kuri ir saistīti ar sociālā nodrošinājuma sistēmu.

112.

Es šaubos par tiesiskā regulējuma, kas izriet no attiecīgā tiesību akta pamata lietā, piemērotību garantēt šādu mērķu sasniegšanu, tāpēc ka grupas prakses izveidošana minētajā tirgū ir atļauta, neveicot sabiedrības vajadzību veselības jomā vērtējumu. Līdz ar to uzskatu, ka šāda sistēma ir pretrunīga. Tomēr rakstveida procesā un tiesas sēdē sniegtā informācija neļauj saprast, kādu iemeslu dēļ abas šīs struktūras ir nodalītas.

113.

Līdz ar to uzskatu, ka valsts tiesai ir jāizvērtē samērīgums — vai tāds tiesiskais regulējums kā Austrijas tiesību akts atbilst izvirzītajiem mērķiem —, un vērtējums ir jāveic, ievērojot turpmāk izvirzītos apsvērumus.

114.

Zināms, ka Austrijas tiesību akta izpratnē grupas prakse nav ārstniecības iestāde. To juridiski var izveidot tikai kā pilnsabiedrību, kuras mērķis ir peļņas gūšana ( 53 ). Turklāt šādā sabiedrībā var būt tikai dalībnieki, kas ir personīgi atbildīgi un kam ir atļauts patstāvīgi veikt profesionālās darbības zobārsta profesijā, un tas ir pretēji poliklīnikām, kurās galvenokārt tiek pieņemti darbā algoti darbinieki.

115.

Manā rīcībā esošie apsvērumi par šādu struktūru uzbūvi un aprīkojumu ir pretrunīgi. Tiesas sēdē Austrijas Republika aizstāvējās pret visa veida “slēptu diskrimināciju” starp šādiem uzņēmumiem, uzsverot, ka ir noteiktas stingras robežas grupas prakses paplašināšanai organizatoriskā, personāla, aprīkojuma un telpu ziņā ( 54 ). Šis raksturojums būtiski atšķir grupas prakses un poliklīnikas. Turpretī iesniedzējtiesa norāda, ka grupas prakses telpas un tehniskais aprīkojums var būt līdzīgs poliklīnikas telpām un tehniskajam aprīkojumam. Līdz ar to pacients, kas vēlas saņemt medicīnisko aprūpi, daudzos gadījumos neredz ārēju atšķirību starp poliklīniku, kas juridiski ir uzskatāma par ārstniecības iestādi, un grupas praksi.

116.

Neraugoties uz juridiskās formas un personāla statusa atšķirībām, uzskatu, ka, lai noteiktu attiecīgā tiesiskā regulējuma samērīgumu, faktiski jāņem vērā abu veidojumu veikto darbību veids.

117.

Šajā sakarā uzskatu, ka zobārstniecības poliklīnika un zobārstniecības grupas prakse var veikt savu darbību vienā un tajā pašā tirgū.

118.

Atbilstoši KAG un KAKuG 2. panta 1. punkta 7. apakšpunktam zobārstniecības poliklīnikas mērķis ir izmeklēt un ārstēt personas, kuras nav jāstacionē, un tas var būt ambulatoras aprūpes centrs. Šāds uzņēmums var piedāvāt plašu aprūpes klāstu, nodrošinot ne tikai zobārstniecības aprūpes pamatpakalpojumus, bet arī ambulatorus pasākumus, tai skaitā ambulatoras ķirurģijas darbības, piemēram, zobu implantu ievietošanu, lūzumu labošanu, transplantāciju vai gudrības zobu raušanu.

119.

Grupas praksē, kurā strādā zobārsti — ķirurgi, arī var būt īpašs tehniskais aprīkojums, pateicoties kuram tā var piedāvāt noteiktas zobu ķirurģijas darbības. Lai arī tās ir mazāk sarežģītas operācijas, salīdzinot ar operācijām, kuras var piedāvāt zobārstniecības poliklīnika, tik un tā abas šīs struktūras var piedāvāt zināmu skaitu viena veida pakalpojumus. Šajā sakarā ASVG 153. panta 3. punktā ir precizēts, ka zobārstniecības aprūpi (zobu ķirurģija, preventīvā aprūpe un ortopēdija) un zobu protezēšanu kā pakalpojumus in natura sniedz zobārsti, “Dentisten”, grupas prakses vai šim nolūkam speciāli aprīkotas klīnikas, piemēram, poliklīnikas.

120.

Tātad zobārstniecības grupas prakse var konkurēt ar pakalpojumu sniedzējiem, kas ir saistīti ar sociālā nodrošinājuma sistēmu, tāpat kā zobārstniecības poliklīnika. Turklāt nav izslēgts, ka viena vai vairāku grupas prakšu, kurās tiek apvienots liels zobārstu skaits, izveidošana attiecīgajā apvidū var izjaukt līdzsvaru, kas paredzēts, organizējot un plānojot aprūpes piedāvājumu.

121.

Līdz ar to, man šķiet, ka sistēmas, kāda izriet no Austrijas tiesību akta, piemērotība garantēt sabiedrības veselības aizsardzības mērķu sasniegšanu var būt apspriežama, ja tiek pierādīts, ka zobārstniecības grupas praksēm un zobārstniecības poliklīnikām ir viens mērķis un tās faktiski piedāvā viena veida pakalpojumus.

122.

Tā kā manā rīcībā nav pietiekamu pierādījumu par medicīnisko darbību, kas tiek veiktas zobārstniecības grupas praksē, raksturu, piedāvāju Tiesai šādas analīzes veikšanu nodot iesniedzējtiesai.

123.

Tai vispirms būtu jāpārbauda, vai abi šie veidojumi savu darbību faktiski veic vienā un tajā pašā tirgū. Ja tas tā ir, valsts tiesai jāizvērtē, vai Austrijas tiesību akts atbilst iepriekš minētajiem mērķiem, tāpēc ka grupas prakses izveidošana ir atļauta, neveicot iepriekšēju sabiedrības vajadzību veselības jomā vērtējumu.

124.

Ņemot vērā iepriekš minēto, līdz ar to uzskatu, ka EKL 43. un 48. pants ir jāinterpretē tādējādi, ka tie neiebilst pret tādu dalībvalsts tiesību aktu, kas ārstniecības iestādes — neatkarīgas zobārstniecības poliklīnikas — izveidošanu un darbību pakārto iepriekšējas administratīvas atļaujas, kas balstīta uz sabiedrības vajadzību veselības jomā vērtējumu, saņemšanai.

125.

Tomēr uzskatu, ka attiecībā uz tādu tiesību aktu kā attiecīgais tiesību akts pamata tiesvedībā — valsts tiesai jāizvērtē, vai šāds tiesību akts ir piemērots izvirzīto mērķu sasniegšanai, tāpēc ka zobārstniecības grupas prakses izveidošana Austrijas Republikas teritorijā ir atļauta, neveicot sabiedrības vajadzību veselības jomā vērtējumu.

126.

Ar otro prejudiciālo jautājumu Verwaltungsgerichtshof Tiesai jautā, vai tas, ka valsts kompetentās iestādes, vērtējot sabiedrības vajadzības veselības jomā, izvērtē valsts ārstniecības iestāžu, publiski pieejamu privāto ārstniecības iestāžu un citu ar sociālo nodrošinājumu saistītu ārstniecības iestāžu ambulatorās aprūpes dienestu piedāvāto aprūpi, ietekmē atbildi, kuru piedāvāju sniegt uz pirmo prejudiciālo jautājumu.

127.

No lēmuma par prejudiciālā jautājuma uzdošanu izriet, ka otrā apstrīdētā lēmuma pārbaudei atbilstošais tiesību akts atšķiras ar to, ka pēc KAKuG stāšanās spēkā, izvērtējot vajadzības, jāņem vērā arī šādu iestāžu ambulatorās aprūpes dienestu piedāvātā aprūpe.

128.

Uzskatu, ka tiesību akta grozījumi neietekmē atbildi, kuru piedāvāju sniegt uz pirmo prejudiciālo jautājumu.

129.

Kā poliklīnikām, tā valsts un publiski pieejamām privātām ārstniecības iestādēm, kuru vidū ir arī slimnīcas, var būt ambulatorās aprūpes dienests. Šādam nolūkam tiem ir ārkārtīgi dārgs tehniskais nodrošinājums, kura izmaksas jāamortizē. Tādējādi, kā to jau norādīju, pieaug alternatīvas stacionēšanai. Aizvien vairāk pacientu, kuru ievietošana slimnīcā nav obligāta vai vairs nav obligāta no medicīniskā viedokļa, tiek aprūpēti slimnīcu ambulatorās aprūpes dienestos, un tas tiek darīts ar mērķi dažu pacientu grupas no “telpām” pārcelt “ārpus telpām”  ( 55 ), neatsakoties sniegt medicīniskos pakalpojumus, kurus piedāvā minēto iestāžu attiecīgās specialitātes dienesti.

130.

Kā norādīja Austrijas Republika, šie ambulatorās aprūpes dienesti šobrīd ir neatņemama valsts veselības sistēmas daļa. Līdz ar to tas, ka kompetentās valsts iestādes ņem tos vērā esošā aprūpes piedāvājuma ietvaros, ja tās vēlas efektīvi organizēt un plānot veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu tā, lai saglabātu sociālā nodrošinājuma sistēmas finanšu līdzsvaru un sabiedrības veselības aprūpe būtu kvalitatīva, līdzsvarota un pieejama visiem dalībniekiem, ir leģitīmi.

131.

Turklāt attiecībā uz attiecīgā tiesiskā regulējuma piemērotību sasniegt izvirzītos mērķus, tas, ka grupas prakse var sniegt ambulatoru aprūpi, rada tādu pašu problēmu, kādu es izklāstīju, izvērtējot pirmo prejudiciālo jautājumu.

132.

Līdz ar to uzskatu, ka tas, ka kompetentās valsts iestādes, vērtējot sabiedrības vajadzības veselības jomā, izvērtē valsts ārstniecības iestāžu, publiski pieejamu privāto ārstniecības iestāžu un citu ar sociālo nodrošinājumu saistītu ārstniecības iestāžu ambulatorās aprūpes dienestu piedāvāto aprūpi, neietekmē atbildi, kuru piedāvāju sniegt uz pirmo prejudiciālo jautājumu.

133.

Ievērojot iepriekš minētos apsvērumus, piedāvāju Tiesai uz Verwaltungsgerichtshof uzdotajiem jautājumiem atbildēt šādi:

EKL 43. un 48. pants ir jāinterpretē tādējādi, ka tie neaizliedz tādu dalībvalsts tiesību aktu, kas ārstniecības iestādes — neatkarīgas zobārstniecības poliklīnikas — izveidošanu un darbību pakārto iepriekšējas administratīvas atļaujas, kas balstīta uz sabiedrības vajadzību veselības jomā vērtējumu, saņemšanai.

Attiecībā uz tādu tiesību aktu kā attiecīgais tiesību akts pamata tiesvedībā — valsts tiesai jāizvērtē, vai šāds tiesību akts ir piemērots izvirzīto mērķu sasniegšanai, tāpēc ka zobārstniecības grupas prakses izveidošana Austrijas Republikas teritorijā ir atļauta, neveicot sabiedrības vajadzību veselības jomā vērtējumu.