—

Pavardė

—

Vardas

—

Gimimo data

—

Lytis: vyras/moteris/nežinoma

—

Asmens identifikavimo kodas

—

Gimimo vieta

—

Pilietybė

—

Asmuo teisėtai gyvena valstybėje narėje (trečiųjų šalių piliečiams)

—

Adresas gyvenamosios vietos valstybėje (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—

Adresas buvimo vietos valstybėje (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—

Asmens adresas ryšiams

—

Pareigybė/profesija/užsiėmimas

—

Darbdavys

—

Savarankiška veikla

—

Darbo pradžios/pabaigos data

—

Darbdavys (įdarbinusi administracija)

—

Darbo užsienyje vieta (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—

Darbo užsienyje pradžios data

—

Darbo užsienyje pabaigos data

—

Darbdavys

—

Laivo pavadinimas

—

Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas

—

Atlyginimą moka įmonė, kurios registruota buveinė arba veiklos vieta yra kitos valstybės narės teritorijoje: taip/ne

—

Veiklos pradžios data

—

Veiklos pabaigos data

—

Darbdavys

—

Pagrindinė buvimo vieta

—

Veiklos pradžios data

—

Veiklos pabaigos data

—

Darbdavys siunčiančiojoje valstybėje

—

Įmonė (-s) priimančiojoje valstybėje/komandiravimo vieta (-os)

—

Komandiruotės pradžios data

—

Komandiruotės pabaigos data

—

Darbuotojui vieną mėnesį prieš komandiruotę taikomi siunčiančiosios valstybės teisės aktai: taip/ne

—

Informacija apie veiklą, atliktą vieną mėnesį prieš pat komandiruotę

—

Veiklos pobūdis siunčiančiojoje valstybėje

—

Veiklos pobūdis priimančiojoje valstybėje

—

Darbuotojas komandiruojamas pakeisti kito komandiruoto asmens: taip/ne

—

Jeigu taip, nurodykite, kodėl šis pakeitimas laikomas būtinu

—

Darbuotojas jau yra dirbęs susijusioje priimančiojoje valstybėje narėje: taip/ne

—

Jeigu taip, nurodykite ankstesnius komandiruotės laikotarpius (data nuo iki)

—

Darbdavio turimų darbuotojų skaičius siunčiančiojoje valstybėje (be administracijos darbuotojų)

—

Administracijos darbuotojų skaičius siunčiančiojoje valstybėje

—

Komandiruojamų darbuotojų skaičius

—

Sudarytų darbo sutarčių skaičius siunčiančiojoje valstybėje

—

Sudarytų darbo sutarčių skaičius priimančiojoje valstybėje

—

Pajamos siunčiančiojoje valstybėje (procentais)

—

Pajamos priimančiojoje valstybėje narėje (procentais)

—

Darbdavys siunčiančiojoje valstybėje gali nuspręsti nutraukti sutartį su darbuotojais jų komandiruotės metu: taip/ne

—

Darbdavys siunčiančiojoje valstybėje gali nuspręsti dėl pagrindinių priimančiojoje valstybėje atliekamos veiklos aspektų: taip/ne

—

Darbo sutartis sudaroma su: darbdaviu siunčiančiojoje valstybėje/įmone priimančiojoje valstybėje

—

Darbuotojui atlyginimą mokės: darbdavys siunčiančiojoje valstybėje/įmonė priimančiojoje valstybėje

—

Ar darbo santykiai tęsis komandiruotės metu: taip/ne

—

Ar įmonė, į kurią komandiruojamas darbuotojas, perduos jį kitos įmonės žinion: taip/ne

—

Savarankiškas darbas siunčiančiojoje valstybėje

—

Savarankiškas darbas priimančiojoje valstybėje/komandiruotės vieta

—

Komandiruotės pradžios data

—

Komandiruotės pabaigos data

—

Savarankiškai dirbantis jau yra dirbęs priimančiojoje valstybėje narėje: taip/ne

—

Jeigu taip, nurodykite ankstesnius komandiruotės laikotarpius (data nuo iki)

—

Komandiruotės metu veiklos struktūra bus išsaugota siunčiančiojoje valstybėje tam, kad grįžus iš užsienio šalies būtų galima tęsti verslo veiklą: taip/ne

—

Verslo veikla bus tęsiama grįžus iš priimančiosios valstybės narės

—

Veiklos pobūdis siunčiančiojoje valstybėje

Veiklos pobūdis priimančiojoje valstybėje

—

Darbdavys

—

Valstybės, kuriose atliekamas darbas

—

Informacija apie darbo vietą (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—

Valstybės, kuriose veikla sudaro mažiau nei 5 % darbuotojo įprasto darbo laiko ir (arba) mažiau nei 5 % viso atlyginimo

—

Darbo pradžios kiekvienoje įmonėje data

—

Darbo pabaigos kiekvienoje įmonėje data

—

Darbdavys (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—

Darbdavio Europos Bendrijos ekonominės veiklos rūšių klasifikatorius pagal NACE

—

Valstybės, kuriose atliekamas darbas

—

Informacija apie darbo vietą (-as) (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—

Valstybės, kuriose veikla sudaro mažiau nei 5 % darbuotojo įprasto darbo laiko ir (arba) mažiau nei 5 % viso atlyginimo

—

Valstybės, kuriose veikla sudaro bent 25 % darbuotojo įprasto darbo laiko ir (arba) bent 25 % viso atlyginimo

—

Darbo pradžios kiekvienoje įmonėje data

—

Darbo pabaigos kiekvienoje įmonėje data

—

Savarankiška veikla

—

Savarankiško darbo Europos bendrijos statistinis ekonominės veiklos rūšių klasifikatorius pagal NACE

—

Valstybės, kuriose atliekamas darbas

—

Informacija apie savarankiškos veiklos vietą (-as) (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—

Apyvarta ir (arba) pajamos kiekvienoje valstybėje, kurioje vykdoma veikla

—

Darbo laikas kiekvienoje valstybėje, kurioje vykdoma veikla

—

Paslaugų, suteiktų kiekvienoje valstybėje, kurioje vykdoma veikla, skaičius

—

Veiklos pradžios data

—

Veiklos pabaigos data

—

Savarankiško darbo veikla (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—

Darbdavys (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—

Darbdavio Europos Bendrijos ekonominės veiklos rūšių klasifikatorius pagal NACE

—

Valstybės, kuriose atliekamas darbas

—

Informacija apie veiklos vietas (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—

Valstybės, kuriose veikla sudaro mažiau nei 5 % darbuotojo įprasto darbo laiko ir (arba) mažiau nei 5 % viso atlyginimo

—

Valstybės, kuriose veikla sudaro bent 25 % darbuotojo įprasto darbo laiko ir (arba) bent 25 % viso atlyginimo

—

Veiklos pradžios data

—

Veiklos pabaigos data

—

Darbdavys (įdarbinusi administracija)

—

Savarankiško darbo ir (arba) darbo pagal darbo sutartį veikla (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—

Darbo pradžios data

—

Darbo pabaigos data

—

Darbdavys (įdarbinanti ES institucija arba įstaiga)

—

Darbo užsienyje vieta

—

Europos Sąjungos sutartininko darbo pradžios data

—

Susijusiam asmeniui taikomi teisės aktai: valstybės, kurioje jis įdarbintas/valstybės, kurios teisės aktai jam buvo taikomi vėliausiai/valstybės, kurios pilietybę turi

—

„Pareiškiu, kad šioje formoje pateikta informacija yra teisinga ir išsami.“

—

„Remdamasis turimomis žiniomis į visus klausimus atsakiau teisingai.“

—

„Pareiškiu, kad žinau apie galimus patikrinimus visą komandiruotės laikotarpį, siekiant įsitikinti, kad šis laikotarpis nepasibaigė. Šie patikrinimai gali būti susiję, pirmiausia, su įmokų mokėjimu ir tiesioginio ryšio palaikymu.“

—

„Kaip komandiruojamo darbuotojo darbdavys pareiškiu, kad informacija yra teisinga ir išsami. Žinau, kad pateiktą informaciją kompetentinga įstaiga gali nagrinėti <siunčiančiosios valstybės narės pavadinimas>, taip pat priimančiojoje valstybėje. Jeigu pateikta informacija neatitinka faktinės padėties, dokumentas dėl taikomų teisės aktų gali būti panaikinamas atgaline data. Tokiu atveju bus taikomi priimančiosios valstybės, kurioje faktiškai vykdoma veikla, teisės aktai. Įsipareigoju informuoti kompetentingą <siunčiančiosios valstybės narės pavadinimas> įstaigą, i) jeigu darbuotojas nebuvo komandiruojamas arba jeigu komandiravimo laikotarpis buvo nutrauktas daugiau nei dviem mėnesiams, arba ii) jeigu komandiruotė nutraukiama prieš numatyto komandiruotės laikotarpio pabaigą.“

—

„Pareiškiu, kad žinau apie galimus patikrinimus visą laikotarpį, per kurį laikinai vykdau veiklą valstybėje, kurioje dirbu, siekiant įsitikinti, kad nepasikeitė veiklai taikomos sąlygos. Šie patikrinimai gali būti susiję, pirmiausia, su įmokų mokėjimu ir infrastruktūros priežiūra, kurios reikia vykdant veiklą valstybėje, kurioje esu įsikūręs.“

—

„Pareiškiu, kad informacija yra teisinga ir išsami. Žinau, kad pateiktą informaciją gali nagrinėti kompetentinga įstaiga <siunčiančiosios valstybės narės pavadinimas>, taip pat priimančiojoje darbo valstybėje. Jeigu pateikta informacija neatitinka faktinės padėties, dokumentas dėl taikomų teisės aktų gali būti panaikinamas atgaline data. Tokiu atveju, atsižvelgus į faktines aplinkybes, bus dar kartą nustatyta, kurie teisės aktai yra taikytini. Įsipareigoju informuoti kompetentingą <siunčiančiosios valstybės narės pavadinimas> įstaigą apie visus su darbo santykiais susijusius pokyčius (t. y. pasikeitusį darbdavį, pasikeitusius interesus, pasikeitusį darbo laiką, naują veiklą).“