PRIEDAS

Standartizuoti klausimų rinkiniai teikiant prašymą dėl asmeniui išduodamo dokumento A1

A. BENDRI KLAUSIMAI APIE ASMENĮ, NURODYTĄ ASMENIUI IŠDUODAMAME DOKUMENTE A1 (PD A1)

Toliau nurodyti klausimai turi būti naudojami kiekvienoje prašymo formoje ir patvirtinami dokumentą išduodančios institucijos:

—

Pavardė

—

Vardas

—	Gimimo data

—	Lytis: vyras/moteris/nežinoma

—	Asmens identifikavimo kodas

—	Gimimo vieta

—

Pilietybė

—	Asmuo teisėtai gyvena valstybėje narėje (trečiųjų šalių piliečiams)

—	Adresas gyvenamosios vietos valstybėje (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Adresas buvimo vietos valstybėje (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Asmens adresas ryšiams

—	Pareigybė/profesija/užsiėmimas

B. KONKRETŪS KLAUSIMAI, ATSIŽVELGIANT Į SKIRTINGAS APLINKYBES, KURIOMIS PRAŠOMA IŠDUOTI PD A1

Be to, remiantis 2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo (1) II antraštine dalimi, konkretūs klausimai, atsižvelgiant į įvairias aplinkybes, kuriomis prašoma išduoti PD A1, pateikiami toliau.

1. Prašymas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 11 straipsnio 3 dalies a punktą (darbas pagal darbo sutartį arba savarankiškas darbas vienoje valstybėje narėje)

—

Darbdavys

—	Pavadinimas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—

Savarankiška veikla

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Darbo pradžios/pabaigos data

2. Prašymas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 11 straipsnio 3 dalies b punktą (valstybės tarnautojai)

—

Darbdavys (įdarbinusi administracija)

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—

Darbo užsienyje vieta (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Nėra nuolatinio adreso darbo valstybėje

—	Darbo užsienyje pradžios data

—	Darbo užsienyje pabaigos data

3. Prašymas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 11 straipsnio 4 dalį (ekonominė veikla, atliekama laive)

—

Darbdavys

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Nėra nuolatinio adreso darbo valstybėje

—	Laivo pavadinimas

—	Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas

—	Atlyginimą moka įmonė, kurios registruota buveinė arba veiklos vieta yra kitos valstybės narės teritorijoje: taip/ne

—	Veiklos pradžios data

—	Veiklos pabaigos data

4. Prašymas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 11 straipsnio 5 dalį (skrydžių įgulos arba keleivių salono įgulos nariai)

—

Darbdavys

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Pagrindinė buvimo vieta

—	Veiklos pradžios data

—	Veiklos pabaigos data

5. Prašymas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 12 straipsnio 1 dalį (darbuotojų komandiravimas)

—

Darbdavys siunčiančiojoje valstybėje

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Europos bendrijos statistinis ekonominės veiklos rūšių klasifikatorius pagal NACE

—

Įmonė (-s) priimančiojoje valstybėje/komandiravimo vieta (-os)

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Nėra nuolatinio adreso darbo valstybėje

—	Komandiruotės pradžios data

—	Komandiruotės pabaigos data

—	Darbuotojui vieną mėnesį prieš komandiruotę taikomi siunčiančiosios valstybės teisės aktai: taip/ne

—	Informacija apie veiklą, atliktą vieną mėnesį prieš pat komandiruotę

—	Veiklos pobūdis siunčiančiojoje valstybėje

—	Veiklos pobūdis priimančiojoje valstybėje

—	Darbuotojas komandiruojamas pakeisti kito komandiruoto asmens: taip/ne

—	Jeigu taip, nurodykite, kodėl šis pakeitimas laikomas būtinu

—	Darbuotojas jau yra dirbęs susijusioje priimančiojoje valstybėje narėje: taip/ne

—	Jeigu taip, nurodykite ankstesnius komandiruotės laikotarpius (data nuo iki)

—	Darbdavio turimų darbuotojų skaičius siunčiančiojoje valstybėje (be administracijos darbuotojų)

—	Administracijos darbuotojų skaičius siunčiančiojoje valstybėje

—	Komandiruojamų darbuotojų skaičius

—	Sudarytų darbo sutarčių skaičius siunčiančiojoje valstybėje

—	Sudarytų darbo sutarčių skaičius priimančiojoje valstybėje

—	Pajamos siunčiančiojoje valstybėje (procentais)

—	Pajamos priimančiojoje valstybėje narėje (procentais)

—	Darbdavys siunčiančiojoje valstybėje gali nuspręsti nutraukti sutartį su darbuotojais jų komandiruotės metu: taip/ne

—	Darbdavys siunčiančiojoje valstybėje gali nuspręsti dėl pagrindinių priimančiojoje valstybėje atliekamos veiklos aspektų: taip/ne

—	Darbo sutartis sudaroma su: darbdaviu siunčiančiojoje valstybėje/įmone priimančiojoje valstybėje

—	Darbuotojui atlyginimą mokės: darbdavys siunčiančiojoje valstybėje/įmonė priimančiojoje valstybėje

—	Ar darbo santykiai tęsis komandiruotės metu: taip/ne

—	Ar įmonė, į kurią komandiruojamas darbuotojas, perduos jį kitos įmonės žinion: taip/ne

6. Prašymas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 12 straipsnio 2 dalį (savarankiškai dirbančių asmenų komandiravimas)

—

Savarankiškas darbas siunčiančiojoje valstybėje

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—

Savarankiškas darbas priimančiojoje valstybėje/komandiruotės vieta

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Nėra nuolatinio adreso darbo valstybėje

—	Komandiruotės pradžios data

—	Komandiruotės pabaigos data

—	Savarankiškai dirbantis jau yra dirbęs priimančiojoje valstybėje narėje: taip/ne

—	Jeigu taip, nurodykite ankstesnius komandiruotės laikotarpius (data nuo iki)

—	Komandiruotės metu veiklos struktūra bus išsaugota siunčiančiojoje valstybėje tam, kad grįžus iš užsienio šalies būtų galima tęsti verslo veiklą: taip/ne

—	Verslo veikla bus tęsiama grįžus iš priimančiosios valstybės narės

—	Veiklos pobūdis siunčiančiojoje valstybėje Veiklos pobūdis priimančiojoje valstybėje

7. Prašymas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 13 straipsnio 1 dalį (darbas dviejose ar daugiau valstybių narių, kai darbdavys (-iai) yra asmens gyvenamosios vietos valstybėje)

—

Darbdavys

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Valstybės, kuriose atliekamas darbas

—

Informacija apie darbo vietą (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—	Bendrovės pavadinimas

—	Numeris (-iai)

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Nėra nuolatinio adreso darbo valstybėje

—	Valstybės, kuriose veikla sudaro mažiau nei 5 % darbuotojo įprasto darbo laiko ir (arba) mažiau nei 5 % viso atlyginimo

—	Darbo pradžios kiekvienoje įmonėje data

—	Darbo pabaigos kiekvienoje įmonėje data

8. Prašymas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 13 straipsnio 1 dalį (darbas dviejose ar daugiau valstybių narių; kiti atvejai)

—

Darbdavys (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Darbdavio Europos Bendrijos ekonominės veiklos rūšių klasifikatorius pagal NACE

—	Valstybės, kuriose atliekamas darbas

—

Informacija apie darbo vietą (-as) (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—	Bendrovės pavadinimas

—	Numeris (-iai)

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Nėra nuolatinio adreso darbo valstybėje

—	Valstybės, kuriose veikla sudaro mažiau nei 5 % darbuotojo įprasto darbo laiko ir (arba) mažiau nei 5 % viso atlyginimo

—	Valstybės, kuriose veikla sudaro bent 25 % darbuotojo įprasto darbo laiko ir (arba) bent 25 % viso atlyginimo

—	Darbo pradžios kiekvienoje įmonėje data

—	Darbo pabaigos kiekvienoje įmonėje data

9. Prašymas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 13 straipsnio 2 dalį (savarankiškas darbas dviejose ar daugiau valstybių narių)

—

Savarankiška veikla

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Savarankiško darbo Europos bendrijos statistinis ekonominės veiklos rūšių klasifikatorius pagal NACE

—	Valstybės, kuriose atliekamas darbas

—

Informacija apie savarankiškos veiklos vietą (-as) (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—	Bendrovės pavadinimas (jei taikoma)

—	Numeris (-iai) (jei taikoma)

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Nėra nuolatinio adreso darbo valstybėje

—	Apyvarta ir (arba) pajamos kiekvienoje valstybėje, kurioje vykdoma veikla

—	Darbo laikas kiekvienoje valstybėje, kurioje vykdoma veikla

—	Paslaugų, suteiktų kiekvienoje valstybėje, kurioje vykdoma veikla, skaičius

—	Veiklos pradžios data

—	Veiklos pabaigos data

10. Prašymas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 13 straipsnio 3 dalį (darbas ir savarankiškas darbas dviejose ar daugiau valstybių narių)

—

Savarankiško darbo veikla (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—

Darbdavys (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Darbdavio Europos Bendrijos ekonominės veiklos rūšių klasifikatorius pagal NACE

—	Valstybės, kuriose atliekamas darbas

—

Informacija apie veiklos vietas (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Nėra nuolatinio adreso darbo valstybėje

—	Valstybės, kuriose veikla sudaro mažiau nei 5 % darbuotojo įprasto darbo laiko ir (arba) mažiau nei 5 % viso atlyginimo

—	Valstybės, kuriose veikla sudaro bent 25 % darbuotojo įprasto darbo laiko ir (arba) bent 25 % viso atlyginimo

—	Veiklos pradžios data

—	Veiklos pabaigos data

11. Prašymas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 13 straipsnio 4 dalį (asmuo, kuris dirba valstybės tarnautoju vienoje valstybėje, o pagal darbo sutartį arba savarankiškai – kitoje)

—

Darbdavys (įdarbinusi administracija)

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—

Savarankiško darbo ir (arba) darbo pagal darbo sutartį veikla (kartokite tiek kartų, kiek reikia)

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Darbo pradžios data

—	Darbo pabaigos data

12. Prašymas pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 15 straipsnį (Europos Sąjungos pagal sutartis dirbantys darbuotojai)

—

Darbdavys (įdarbinanti ES institucija arba įstaiga)

—	Pavadinimas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—

Darbo užsienyje vieta

—	Pavadinimas

—	Registracijos numeris

—	Socialinio draudimo numeris

—	Mokesčių mokėtojo kodas

—	Adresas (bent miestas, pašto kodas, šalis)

—	Nėra nuolatinio adreso darbo valstybėje

—	Europos Sąjungos sutartininko darbo pradžios data

—	Susijusiam asmeniui taikomi teisės aktai: valstybės, kurioje jis įdarbintas/valstybės, kurios teisės aktai jam buvo taikomi vėliausiai/valstybės, kurios pilietybę turi

C. NUOSTATŲ DĖL ATSAKOMYBĖS RIBOJIMO, KURIOS TURI BŪTI NURODOMOS PRAŠYMO FORMOSE, PAVYZDŽIAI

1. Bendrosios nuostatos:

—	„Pareiškiu, kad šioje formoje pateikta informacija yra teisinga ir išsami.“

—	„Remdamasis turimomis žiniomis į visus klausimus atsakiau teisingai.“

2. Įdarbintų asmenų komandiravimas:

—	„Pareiškiu, kad žinau apie galimus patikrinimus visą komandiruotės laikotarpį, siekiant įsitikinti, kad šis laikotarpis nepasibaigė. Šie patikrinimai gali būti susiję, pirmiausia, su įmokų mokėjimu ir tiesioginio ryšio palaikymu.“

—

„Kaip komandiruojamo darbuotojo darbdavys pareiškiu, kad informacija yra teisinga ir išsami. Žinau, kad pateiktą informaciją kompetentinga įstaiga gali nagrinėti <siunčiančiosios valstybės narės pavadinimas>, taip pat priimančiojoje valstybėje. Jeigu pateikta informacija neatitinka faktinės padėties, dokumentas dėl taikomų teisės aktų gali būti panaikinamas atgaline data. Tokiu atveju bus taikomi priimančiosios valstybės, kurioje faktiškai vykdoma veikla, teisės aktai. Įsipareigoju informuoti kompetentingą <siunčiančiosios valstybės narės pavadinimas> įstaigą, i) jeigu darbuotojas nebuvo komandiruojamas arba jeigu komandiravimo laikotarpis buvo nutrauktas daugiau nei dviem mėnesiams, arba ii) jeigu komandiruotė nutraukiama prieš numatyto komandiruotės laikotarpio pabaigą.“

3. Savarankiškai dirbančių asmenų komandiravimas:

—

„Pareiškiu, kad žinau apie galimus patikrinimus visą laikotarpį, per kurį laikinai vykdau veiklą valstybėje, kurioje dirbu, siekiant įsitikinti, kad nepasikeitė veiklai taikomos sąlygos. Šie patikrinimai gali būti susiję, pirmiausia, su įmokų mokėjimu ir infrastruktūros priežiūra, kurios reikia vykdant veiklą valstybėje, kurioje esu įsikūręs.“

4. Veikla, vykdoma vienam darbdaviui dviejose ar daugiau valstybių narių. Darbdavio atsakomybės ribojimas:

—

„Pareiškiu, kad informacija yra teisinga ir išsami. Žinau, kad pateiktą informaciją gali nagrinėti kompetentinga įstaiga <siunčiančiosios valstybės narės pavadinimas>, taip pat priimančiojoje darbo valstybėje. Jeigu pateikta informacija neatitinka faktinės padėties, dokumentas dėl taikomų teisės aktų gali būti panaikinamas atgaline data. Tokiu atveju, atsižvelgus į faktines aplinkybes, bus dar kartą nustatyta, kurie teisės aktai yra taikytini. Įsipareigoju informuoti kompetentingą <siunčiančiosios valstybės narės pavadinimas> įstaigą apie visus su darbo santykiais susijusius pokyčius (t. y. pasikeitusį darbdavį, pasikeitusius interesus, pasikeitusį darbo laiką, naują veiklą).“

(1) OL L 166, 2004 4 30, p. 1.