1. 

Šiame procese dėl prejudicinio sprendimo Verwaltungsgerichtshof (Austrija) Teisingumo Teismo klausia, ar Bendrijos teisę atitinka nacionalinės teisės aktai, pagal kuriuos sveikatos įstaigos įsteigimas ir veikla galimi tik gavus išankstinį administracijos leidimą, kuris grindžiamas gyventojų sveikatos poreikių įvertinimu.

2. 

Pagal Austrijos teisės aktus leidimas steigti kaip nepriklausomą ambulatoriją veikiančią gydymo įstaigą ir joje vykdyti veiklą suteikiamas, tik jei yra poreikis, susijęs su planuojamos gydymo įstaigos siūlomomis paslaugomis. Šis įvertinimas yra atliekamas kiekvienoje žemėje ir jame atsižvelgiama į esamą sveikatos priežiūros paslaugų, kurias siūlo sutartis su ligonių kasomis sudarę paslaugų teikėjai, pasiūlą, nesvarbu, ar tie paslaugų teikėjai yra valstybinės gydymo įstaigos, ar privačios visuomeninės paskirties gydymo įstaigos, ligonių kasoms priklausančios įstaigos ar nepriklausomi odontologai

3. 

Šis prašymas priimti prejudicinį sprendimą buvo pateiktas byloje, kilusioje tarp Vokietijos bendrovės Hartlauer Handelsgesellschaft mbH ( 2 ) ir Vienos žemės vyriausybės (Wiener Landesregierung) bei Aukštutinės Austrijos žemės vyriausybės (Oberösterreichische Landesregierung). Hartlauer paprašė leidimo šiose žemėse kaip nepriklausomą odontologijos ambulatoriją įsteigti privačią gydymo įstaigą. Wiener Landesregierung2001 m. rugpjūčio 29 d. Sprendimu, o Oberösterreichische Landesregierung Sprendimu tokio leidimo neišdavė (toliau atitinkamai – pirmasis ginčijamas sprendimas ir antrasis ginčijamas sprendimas), remdamosi tuo, kad, jų nuomone, nėra paslaugų, kurias Hartlauer planavo teikti, poreikio.

4. 

Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas klausia, ar Austrijos teisės aktai suderinami su įsisteigimo laisve, kurią užtikrina EB 43 straipsnis.

5. 

Šioje išvadoje nurodysiu, kad nacionalinės teisės aktai, pagal kuriuos sveikatos įstaigos įsteigimas ir jos veikla galimi tik gavus išankstinį administracijos leidimą, grindžiamą gyventojų sveikatos poreikių įvertinimu, yra įsisteigimo laisvės apribojimas.

6. 

Taip pat nurodysiu, kad nors valstybė narė gali teisėtai nustatyti šios laisvės įgyvendinimo apribojimus siekdama išlaikyti savo socialinės apsaugos sistemos finansinę pusiausvyrą ir savo teritorijoje užtikrinti kokybiškas, subalansuotas ir visiems apdraustiesiems prieinamas sveikatos priežiūros paslaugas, vis dėlto svarbu, kad nagrinėjama priemonė būtų tinkama siekiamam tikslui įgyvendinti ir neviršytų to, kas būtina jam pasiekti. Taigi išnagrinėsiu, ar nagrinėjami teisės aktai proporcingi, atsižvelgdamas į tai, kad Austrijos teritorijoje bendrąjį odontologijos kabinetą gali būti leista įsteigti nereikalaujant atlikti gyventojų sveikatos poreikių įvertinimo. Kadangi įrodymų nepakanka, pasiūlysiu Teisingumo Teismui pavesti nacionaliniam teismui įvertinti, ar šie du subjektai vykdo veiklą toje pačioje rinkoje.

7.

EB 43 straipsnio pirmąja pastraipa draudžiami vienos valstybės narės nacionalinių subjektų įsisteigimo laisvės kitos valstybės narės teritorijoje apribojimai. Pagal EB 43 straipsnio antrąją pastraipą įsisteigimo laisvė apima ir teisę imtis savarankiškai dirbančių asmenų veiklos bei ja verstis, taip pat steigti ir valdyti įmones.

8.

Pagal EB 48 straipsnio pirmąją pastraipą EB 43 straipsnyje įtvirtintos teisės taip pat suteikiamos bendrovėms arba firmoms, įkurtoms pagal valstybės narės teisę ir Bendrijoje turinčioms savo registruotas buveines, centrinę administraciją ar pagrindinę verslo vietą.

9.

Pagal EB 47 straipsnio 3 dalį laipsniškas apribojimų medikams, giminiškoms profesijoms ir farmacininkams panaikinimas priklauso nuo to, kaip įvairiose valstybėse narėse bus koordinuojamos jų profesinės veiklos sąlygos. Odontologijos paslaugas reglamentuoja Direktyva 78/686/EEB ( 3 ) ir Direktyva 78/687/EEB ( 4 ).

10.

Europos Sąjungos Taryba ir Europos Bendrijų Komisija pripažino, kad EB 43 straipsnio tiesioginis veikimas, pripažintas sprendime Reyners ( 5 ) nuo 1970 m. sausio 1 d., kurią baigėsi pereinamasis laikotarpis, galioja ir sveikatos priežiūros profesijoms ( 6 ). Be to, medikams, giminiškoms profesijoms ir farmacininkams taikomos direktyvos dėl koordinavimo ( 7 ).

11.

Pagal EB 46 straipsnio 1 dalį EB 43 straipsnis nesudaro kliūčių apribojimams, kuriuos pateisina visuomenės sveikatos pagrindai.

12.

Galiausiai pagal EB 152 straipsnį Bendrija visuomenės sveikatos priežiūros srityje turi tik ribotą kompetenciją. Bendrija savo veikloje visuomenės sveikatos srityje turi visiškai pripažinti valstybių narių atsakomybę už sveikatos paslaugų ir sveikatos priežiūros organizavimą bei teikimą.

13.

Vykdydama savo kompetenciją Austrijos Respublika organizavo savo sveikatos sistemą ir tvarkė sveikatos priežiūros paslaugų teikimą savo teritorijoje.

14.

Pagal Federalinio konstitucinio įstatymo (Bundes-Verfassungsgsetz, toliau – B-VG) 12 straipsnio 1 dalies 1 punktą teisės aktus, susijusius su gydymo įstaigomis, priima federacija. B-VG įgyvendinimo taisykles priima žemės.

15.

Kai buvo priimamas pirmasis ginčijamas sprendimas, gydymo įstaigų steigimą ir veiklą Austrijoje reglamentavo Federalinis gydymo įstaigų įstatymas (Krankenanstaltengesetz) ( 8 ). 2006 m., kai buvo priimtas antrasis ginčijamas sprendimas, KAG buvo pakeistas Federaliniu gydymo įstaigų ir sanatorijų įstatymu (Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten) ( 9 ).

16.

Šiose bylose taikomos nuostatos, t. y. KAG ir KAKuG 1–3 straipsniai, suformuluoti beveik vienodai. Aiškumo sumetimais remsiuosi tik KAKuG nuostatomis, galiojusiomis priimant antrąjį ginčijamą sprendimą ( 10 ).

17.

KAKuG 1 straipsnyje gydymo įstaiga apibrėžta kaip įstaiga, kuri skirta tyrimais nustatyti ir stebėti pacientų sveikatos būklę, atlikti chirurgines procedūras, užkirsti kelią ligoms ir jas gydyti, priimti gimdymus ir atlikti dirbtinio apvaisinimo procedūras, taip pat teikti medicinos ir slaugos paslaugas ligoniams, kurie serga chroniškomis ligomis.

18.

Pagal KAKuG 2 straipsnio 1 dalies 7 punktą nepriklausomos ambulatorijos (radiologijos centrai, odontologijos ambulatorijos ir panašios įstaigos) yra gydymo įstaigos. Tai įstaigos, kurios organizacine prasme veikia nepriklausomai ir kuriose asmenys tiriami arba gydomi ambulatoriškai. Nepriklausomos ambulatorijos paskirtis nesikeičia, kai ši ambulatorija turi tinkamą lovų kiekį, kuris reikalingas trumpalaikiam apgyvendinimui tam, kad būtų atliktos ambulatorinės diagnozavimo ir terapijos procedūros ( 11 ).

19.

Pagal KAKuG 3 straipsnio 1 dalį siekiant įsteigti gydymo įstaigą ir joje vykdyti veiklą reikalingas žemės vyriausybės leidimas. Leidimo prašyme turi būti tiksliai nurodyta planuojamos gydymo įstaigos paskirtis ir paslaugos.

20.

Pagal KAKuG 3 straipsnio 2 dalies a punktą šis leidimas gali būti suteiktas, tik jei remiantis prašyme nurodyta įstaigos paskirtimi ir numatyta paslaugų pasiūla bei atitinkamos žemės gydymo įstaigų planu, taip pat atsižvelgiant į valstybinių gydymo įstaigų, privačių visuomeninės paskirties gydymo įstaigų ir kitų sutartis su ligonių kasomis sudariusių gydymo įstaigų jau teikiamas paslaugas, o siekiant įsteigti kaip nepriklausomą ambulatoriją veikiančią gydymo įstaigą, atsižvelgiant į minėtų gydymo įstaigų ambulatorinių tarnybų ir sutartis su ligonių kasomis sudariusių nepriklausomų gydytojų, ligonių kasoms priklausančių ar sutartis su jomis sudariusių įstaigų jau teikiamas paslaugas, arba, odontologijos ambulatorijų atveju, atsižvelgiant į sutartis su ligonių kasomis sudariusių gydytojų odontologų ir nepriklausomų odontologų (Dentisten) jau teikiamas paslaugas, vis dar yra atitinkamas poreikis.

21.

Bylai, susijusiai su Wiener Landesregierung, reikšmingu metu taikytinas federalinis įstatymas buvo KAG. Iš prašymo priimti prejudicinį sprendimą ( 12 ) suprantu, kad jis šioje žemėje buvo įgyvendintas 1987 m. Vienos žemės gydymo įstaigų įstatymu (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987) ( 13 ).

22.

Pagal Wr. KAG. 4 straipsnio 2 dalį leidimas įsteigti gydymo įstaigą, kaip antai nepriklausomą ambulatoriją, gali būti suteikiamas, tik jei:

„<…>

<…>“

23.

Bylai, susijusiai su Oberösterreichisches Landesregierung, reikšmingu metu taikytinas federalinis įstatymas yra KAKuG. Iš prašymo priimti prejudicinį sprendimą ( 14 ) suprantu, kad jis buvo įgyvendintas 1997 m. Aukštutinės Austrijos žemės gydymo įstaigų įstatymu (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997) ( 15 ).

24.

Oö KAG 5 straipsnis suformuluotas taip:

„1.   <…> leidimas įsteigti gydymo įstaigą turi būti suteiktas, tik jei:

<…>

25.

Teisės aktas, taikytinas siekiant patikrinti antrąjį ginčijamą sprendimą, skiriasi nuo teisės akto, kuris galiojo priimant pirmąjį ginčijamą sprendimą, nes po to, kai buvo priimtas KAKuG, nustatant poreikius turi būti atsižvelgta į paslaugas, kurias teikia valstybinių ir privačių visuomeninės paskirties gydymo įstaigų ambulatorinės tarnybos bei kitos sutartis su ligonių kasomis sudariusios gydymo įstaigos, numatytos įstatyme.

26.

Gydytojo veiklą Austrijoje reglamentuoja 1998 m. lapkričio 10 d. Gydytojų įstatymas (Ärztegesetz) ( 16 ). Šis įstatymas buvo priimtas po to, kai Austrija prisijungė prie Europos Sąjungos, siekiant, be kita ko, sukurti naują studijų sistemą norintiems įgyti odontologijos specialybę. Nuo gydytojo odontologo veiklą reglamentuoja Gydytojų odontologų įstatymas (Zahnärztegesetz) ( 17 ).

27.

Pagal iš dalies pakeisto Gydytojų įstatymo 52 a straipsnį ir pagal iš dalies pakeisto Gydytojų odontologų įstatymo 26 straipsnį bendrasis kabinetas gali būti įsteigtas tik kaip pelno siekianti ūkinė bendrija ( 18 ). Ją gali sudaryti tik asmeniškai atsakingi partneriai, turintys teisę nepriklausomai verstis gydytojo odontologo praktika. Kitaip nei ambulatorijoms, pagal darbo sutartį įdarbinti kitus gydytojus ar gydytojus odontologus nėra leidžiama.

28.

Austrijos Respublika nacionalinės teisės aktuose nustatė savo socialinio draudimo sistemos veikimo taisykles ir kiekvienai rizikai nustatė paslaugų lygį, jų rūšį ir finansavimo lygį.

29.

Austrijos Respublika įtvirtino privalomojo sveikatos draudimo sistemą, kurią valdo ligonių kasos. Šios sistemos finansavimą užtikrina apdraustųjų ir darbdavių įmokos, taip pat įmoka, kurią valstybė kiekvienais metais skiria iš savo biudžeto bendrajai ligonių kasai.

30.

Austrijos socialinio draudimo sistema yra mišri ( 19 ). Ji susideda iš išmokų natūra sistemos, pagal kurią socialinis draudimas visiškai ar iš dalies tiesiogiai atsiskaito už paciento gautas sveikatos priežiūros ir stacionaraus gydymo paslaugas, ir iš kompensacijos sistemos, pagal kurią socialinis draudimas visiškai ar iš dalies atlygina paciento išlaidas, kurių jis patyrė naudodamasis šiomis paslaugomis.

31.

Išmokų natūra sistema įtvirtinta Bendrojo socialinio draudimo įstatyme (Allgemeines Sozialversicherungsgesetz) ( 20 ).

32.

Ši sistema paremta bazinėmis sutartimis, sudarytomis tarp nacionalinės socialinio draudimo įstaigų federacijos ir atitinkamų teisėtai paslaugų teikėjams atstovaujančių organizacijų.

33.

ASVG 342 straipsnyje nustatytas toks bazinių sutarčių turinys:

„<…>

1.   Sutartį su socialinio draudimo institucijomis sudariusių gydytojų ar bendrųjų kabinetų kiekio ir geografinio pasiskirstymo nustatymas vietovėje siekiant 338 straipsnio 2 dalies pirmojo sakinio prasme užtikrinti, kad apdraustieji asmenys ir jų šeimos nariai gautų pakankamas gydymo paslaugas, atsižvelgiant į vietines sąlygas, susisiekimo sąlygas ir gyventojų tankumą bei demografinę struktūrą. Pagal bendrąją taisyklę pacientas per protingą laikotarpį turi galėti pasirinkti mažiausiai iš dviejų sutartį su socialinio draudimo institucijomis sudariusių gydytojų arba iš sutartį su socialinio draudimo institucijomis sudariusio gydytojo ir sutartį su socialinio draudimo institucijomis sudariusio bendrojo kabineto.

2.   Sutartį su socialinio draudimo institucijomis sudariusių gydytojų ar bendrųjų kabinetų atranka, su jais sudaromų sutarčių sudarymas ar nutraukimas (individualios sutartys).

3.   Sutartį su socialinio draudimo institucijomis sudariusių gydytojų ar bendrųjų kabinetų teisės ir pareigos, konkrečiai susijusios su jų teise į užmokestį už gydymo paslaugas.

<…>“

34.

Pagal ASVG 338 straipsnio 3 dalį šios nuostatos mutatis mutandis taikomos reglamentuojant santykius tarp socialinio draudimo institucijų ir gydymo įstaigų. Iš tiesų kasos su sveikatos priežiūros įstaigomis ir nepriklausomais gydytojais pasirašo sutartis, kuriose iš anksto yra nustatytas paslaugų turinys ir kokybė bei sutartį pasirašiusios kasos finansinis indėlis.

35.

Pagal Austrijos teisės aktus, kai apdraustasis asmuo kreipiasi ne į sutartį su socialinio draudimo institucijomis sudariusius subjektus, o į pasirinktą gydytoją, jam kompensuojamos patirtos gydymo išlaidos iki 80% sumos, kurią draudimo įstaiga būtų turėjusi sumokėti, jei jis būtų kreipęsis į sutartį su socialinio draudimo institucijomis sudariusį paslaugų teikėją ( 21 ).

36.

Pirmuoju ginčijamu sprendimu Wiener Landesregierung atsisakė suteikti Hartlauer leidimą Vienos dvidešimt pirmojoje administracinėje dalyje įsteigti kaip nepriklausomą odontologijos ambulatoriją veikiančią privačią gydymo įstaigą. Šis sprendimas pagrįstas Wr. KAG 4 straipsniu.

37.

Wiener Landesregierung rėmėsi ekspertizės ataskaita, kurią pateikė administracija. Joje buvo teigiama, kad odontologijos paslaugų Vienoje poreikį jau tenkina valstybinės gydymo įstaigos, privačios visuomeninės paskirties gydymo įstaigos ir kitos sutartis su ligonių kasomis sudariusios įstaigos, sutartis su ligonių kasomis sudarę nepriklausomi gydytojai, ligonių kasoms priklausančios arba su jomis sudariusios sutartis įstaigos ir sutartis su ligonių kasomis sudarę nepriklausomi odontologai (Dentisten), teikiantys panašias paslaugas. Taip įvertinta atsižvelgus į gyventojų ir gydytojų odontologų santykį (1999 metais 1 gydytojas teko 2207 Vienos gyventojams). Atsižvelgusi į eksperto ataskaitą, Wiener Landesregierung padarė išvadą, kad prašoma leisti įsteigti gydymo įstaiga iš esmės nepalengvins, nepaspartins, nepadarys intensyvesnio ar kaip kitaip nepagerins Vienos gyventojų dantų gydymo, todėl nėra planuojamos odontologijos ambulatorijos poreikio.

38.

Dėl tų pačių priežasčių antruoju ginčijamu sprendimu Oberösterreichische Landesregierung atsisakė Hartlauer suteikti leidimą įsteigti nepriklausomą odontologijos ambulatoriją Velso mieste. Šis sprendimas pagrįstas Oö. KAG 4 ir 5 straipsniais.

39.

Atlikdama tyrimą Oberösterreichische Landesregierung rėmėsi Austrijos gydytojų odontologų sąjungos pastabomis. Šis tyrimas buvo atliktas vadovaujantis laukimo kriterijumi, t. y. kiek reikia laukti konsultacijų, kurias teikia OöKAG 5 straipsnio 2 dalyje nurodyti paslaugų teikėjai, įskaitant paslaugų teikėjus, kurie dirba susijusių gydymo įstaigų ambulatorinėse tarnybose. Oberösterreichische Landesregierung padarė išvadą, kad nėra nagrinėjamos ambulatorijos poreikio, nes, jos nuomone, laukimo laikas nėra nepriimtinas ir pacientų gydymas šios ambulatorijos gydymo teritorijoje yra pakankamas.

40.

Dėl abiejų šių sprendimų Hartlauer pateikė Verwaltungsgerichtshof po ieškinį, o Verwaltungsgerichtshof abu šiuos procesus sujungė.

41.

Verwaltungsgerichtshof kyla abejonių dėl nagrinėjamų teisės aktų suderinamumo su įsisteigimo laisve, kurią užtikrina EB 43 straipsnis. Nors šiais teisės aktais nediskriminuojamos įmonės, įsteigtos kitose valstybėse narėse, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusiam teismui kyla klausimas, ar jie negali sudaryti kliūčių šios pagrindinės laisvės įgyvendinimui arba naudojimąsi ja padaryti mažiau patrauklų.

42.

1992 m. kovo 7 d. Sprendime Verfassungsgerichtshof (Austrija) jau nurodė, kad nagrinėjamas teisės aktas neproporcingai pažeidžia laisvę užsiimti profesine veikla, kurią užtikrina Pagrindinis piliečių pagrindinių teisių įstatymas (Staatsgrundgesetz über die allgemeinen Rechte der Staatsbürger), nes juo pelno siekiančios privačios gydymo įstaigos apsaugomos nuo konkurencijos.

43.

Vis dėlto 1999 m. kovo 10 d. tas pats teismas nusprendė, kad gyventojų gydymas valstybinėse įstaigose turi pirmenybę. Šios įstaigos, kurių užduotis –teikti viešąsias paslaugas, yra esminis sveikatos priežiūros sistemos elementas, garantuojantis visuomenės sveikatos apsaugą. Taigi reikia užtikrinti jų ekonominį egzistavimą. Tokiomis sąlygomis teisės aktai, kuriais siekiama apsaugoti aptariamas įstaigas nuo konkurencijos, yra suderinami su Pagrindinio piliečių pagrindinių teisių įstatymo 6 straipsniu, jei vis dėlto jie nėra neproporcingi. Verwaltungsgerichtshof nusprendė, kad ginčijami teisės aktai prisideda prie Austrijos sveikatos draudimo sistemos pusiausvyros, kuri grindžiama tuo, kad paslaugas pirmiausia turi teikti sutartis su socialinio draudimo institucijomis sudarę nepriklausomi gydytojai.

44.

Atsižvelgdamas į šiuos svarstymus Verwaltungsgerichtshof nusprendė sustabdyti bylos nagrinėjimą ir pateikti Teisingumo Teismui šiuos prejudicinius klausimus:

45.

Kaip jau nurodžiau, Bendrija visuomenės sveikatos apsaugos srityje turi tik ribotą kompetenciją. Taigi Bendrija tik papildo valstybių narių veiklą ir savo veikloje turi visiškai pripažinti šių valstybių atsakomybę už sveikatos paslaugų organizavimą, planavimą ir teikimą.

46.

Vis dėlto Teisingumo Teismas pripažino, kad šis Bendrijos teisėkūros kompetencijos apribojimas nepaneigia valstybių narių įsipareigojimo, kai jos vykdo savo kompetenciją, laikytis Sutarties nuostatų, ypač judėjimo laisvių ( 22 ). Taigi Sutarties garantuojamų pagrindinių laisvių įgyvendinimas neišvengiamai įpareigoja valstybes nares su jomis suderinti savo sveikatos sistemos organizavimą.

47.

Laisvo prekių ir paslaugų judėjimo principo taikymas gali, pavyzdžiui, turėti įtakos medicinos įrangos patvirtinimo procedūrai arba vaistų tiekimo ligoninėms sąlygoms ( 23 ). Šio principo įgyvendinimas taip pat privertė Bendrijos teisės aktų leidėją suvienodinti leidimo pateikti vaistus į rinką procedūrą ir reglamentuoti atliekų perdirbimą.

48.

Teisingumo Teismas taip pat apibrėžė kelis pagrindinius principus, susijusius su pacientų judėjimu Bendrijoje ir su kitose valstybėse teikiamų medicinos paslaugų finansavimu. Turiu omenyje sprendimą Kohll ( 24 ), minėtą sprendimą Smits et Peerbooms, sprendimą Müller-Fauré ir van Riet ( 25 ), sprendimą Watts ( 26 ) ir minėtą sprendimą Stamatelaki. Visos šios bylos susijusios su ypatingu kontekstu, kuriame skirtingos nacionalinės sveikatos apsaugos sistemos veikia kartu bendrojoje 27 valstybių narių vidaus rinkoje. Jas nagrinėdamas Teisingumo Teismas galėjo nustatyti sąlygas, kuriomis pacientai pagal EB 49 straipsnį gali gydytis kitoje valstybėje narėje ir gauti šio gydymo išlaidų atlyginimą iš juos apdraudusių nacionalinių sveikatos draudimo sistemų.

49.

Kalbant apie sveikatos specialistų mobilumą Bendrijoje, Teisingumo Teismas keletą kartų išreiškė nuomonę apie galimybę užsiimti gydymo ar odontologijos veikla ir šios veiklos vykdymo sąlygų abipusio diplomų pripažinimo aspektu ( 27 ).

50.

Tačiau man atrodo, kad Teisingumo Teismo nebuvo prašyta priimti sprendimo dėl nacionalinės teisės aktų, pagal kuriuos, kaip antai pagal nagrinėjamus pagrindinėje byloje, gydytojų įsisteigimas priimančioje valstybėje narėje priklauso nuo ekonominių ir socialinių aplinkybių, susijusių su sveikatos priežiūros paslaugų rinka.

51.

Šia prasme svarbu laikytis nuostatos, kad jei sveikatos priežiūra yra „viešojo“ pobūdžio paslauga, ji turi kainą, kurią valstybės narės siekia nustatyti ir kuo geriau kontroliuoti.

52.

Sveikatos priežiūros paslaugų teikimas visose šiose valstybėse yra iš esmės kompensuojamas valstybės fondų, o tai reikalauja specialių veiksmų ir dėl to finansavimo mechanizmas tampa sudėtingas.

53.

Paciento ir sveikatos paslaugų teikėjo finansiniams santykiams būtina, kad dalyvautų įvairūs subjektai, kurie užtikrina lėšų surinkimą, jų sukaupimą ir paskyrimą. Šie etapai turi leisti finansų sistemai užtikrinti, kad kokybiškos priežiūros paslaugos būtų vienodai prieinamos visiems apdraustiems asmenims. Jie taip pat turi leisti efektyviai panaudoti ribotus valstybės išteklius.

54.

Tuo tikslu valstybės narės siekia rasti naujų finansavimo šaltinių ir kreipiasi į privatų sektorių. Rinkos taisyklių taikymas sveikatos apsaugos sektoriuje pakeitė viešojo ir privataus sveikatos apsaugos sektorių atskyrimą, ir atsiranda naujos sveikatos priežiūros įstaigų rūšys su naujais finansavimo mechanizmais. Taigi valstybinės sveikatos priežiūros įstaigos nebėra vienintelės, kurios dalyvauja teikiant viešąsias sveikatos paslaugas, nes privačios įstaigos taip pat gali jas teikti ( 28 ). Privačios įstaigos gali veikti siekdamos pelno, kaip antai, klinikos, arba nesiekdamos pelno, kaip antai fondų, religinių kongregacijų ar savidraudos įstaigų turimos įstaigos. Priklausymas vienam ar kitam sektoriui nulemia teisės aktus, kurie yra taikomi šioms įstaigoms, ir finansavimo sistemą, kuria jos naudojasi.

55.

Taigi sveikatos priežiūra tampa paslauga, kuri teikiama vis įvairiau, o šios rinkos atvėrimas kitose valstybėse narėse įsteigtoms įstaigoms dar labiau pabrėžia šią tendenciją.

56.

Pirmuoju prejudiciniu klausimu prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas iš esmės klausia, ar EB 43 ir 48 straipsniai turi būti aiškinami taip, kad jie draudžia valstybės narės teisės aktus, pagal kuriuos kaip odontologijos ambulatorijos veikiančios gydymo įstaigos įsteigimas ir veikla galimi tik gavus išankstinį administracijos leidimą, kuris grindžiamas gyventojų sveikatos poreikių įvertinimu.

57.

Kaip nurodžiau pirminėse pastabose, Bendrijos teisėje sveikatos paslaugų teikimas nėra suderintas. Taigi valstybės narės turi teisę savo teritorijoje organizuoti sveikatos apsaugos sistemą ir sutvarkyti sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, atsižvelgdamos į savo nustatytus, su sveikata susijusius prioritetus, Be to kai nėra bendrų ar suderintų taisyklių, valstybės, laikydamosi proporcingumo principo, yra laisvos nuspręsti, kokį visuomenės sveikatos apsaugos lygį jos nori užtikrinti ir kaip šį lygį reikia pasiekti ( 29 ).

58.

Vis dėlto iš nusistovėjusios teismų praktikos aišku, kad valstybės narės, vykdydamos savo kompetenciją, privalo laikytis Bendrijos teisės, ir būtent nuostatų, susijusių su Sutartyje garantuojamomis judėjimo laisvėmis ( 30 ).

59.

Stacionaraus gydymo, medicinos ar joms giminiškos paslaugos, kaip antai odontologijos priežiūra, yra ekonominė veikla, kuriai taikomos vidaus rinkos taisyklės. Šią išvadą, kiek tai susiję su įsisteigimo laisve, patvirtina EB 47 straipsnio 3 dalies formuluotė.

60.

Taigi teisės aktai, kuriuos priima valstybė siekdama reglamentuoti stacionaraus gydymo ar medicinos paslaugų pasiūlą, neturi pažeisti Sutarties taisyklių, susijusių su judėjimo laisvėmis, tarp kurių yra ir įsisteigimo laisvė ( 31 ).

61.

Būtent atsižvelgiant į šią laisvę turi būti nagrinėjamas Austrijos teisės aktų suderinamumas, nes tokioje situacijoje, kaip ta, dėl kurios kilo pagrindinės bylos, teisėtai Vokietijoje įsteigta įmonė nori įsisteigti Austrijos teritorijoje, kad galėtų teikti odontologijos paslaugas.

62.

EB 43 ir 48 straipsniuose įtvirtinta įsisteigimo laisvė suteikia bendrovėms, įkurtoms pagal valstybės narės teisę, teisę imtis savarankiškos veiklos kitoje valstybėje narėje ir vykdyti šią veiklą tomis pačiomis sąlygomis, kokios yra nustatytos toje valstybėje narėje įsteigtoms bendrovėms. Ši pagrindinė laisvė yra taikoma įmonių įkūrimui ir valdymui bei atstovybių, padalinių ar antrinių bendrovių įsteigimui. EB 43 straipsnis įpareigoja panaikinti diskriminuojančias priemones.

63.

Iš nusistovėjusios teismų praktikos taip pat matyti, kad visos priemonės, kurios, nors ir taikomos nediskriminuojant dėl pilietybės, Bendrijos piliečiams draudžia, sudaro kliūčių pasinaudoti Sutarties garantuojama įsisteigimo laisve arba naudojimąsi ja padaro mažiau patrauklų, yra Sutarčiai prieštaraujantys apribojimai ( 32 ).

64.

Pagal Austrijos teisės aktus kaip odontologijos laboratorijos veikiančios gydymo įstaigos įsteigimas ir veikla yra leidžiami, tik jeigu yra paslaugų, kurias ši įstaiga ketina teikti, poreikis. Šie teisės aktai taikomi vienodai visiems subjektams, pageidaujantiems įsteigti gydymo įstaigą ir joje vykdyti veiklą, neskirstant remiantis kilmės valstybe.

65.

Pagal KAG 3 straipsnio 2 dalies a punktą, kuris buvo taikytina nuostata priimant pirmąjį ginčijamą sprendimą, poreikio buvimas vertinamas konkrečiai atsižvelgiant į valstybinių gydymo įstaigų, privačių visuomeninės paskirties gydymo įstaigų ir kitų sutartis su ligonių kasomis sudariusių gydymo įstaigų, sutartis su ligonių kasomis sudariusių nepriklausomų gydytojų, ligonių kasoms priklausančių ar sutartis su jomis sudariusių įstaigų ir sutartis su ligonių kasomis sudariusių nepriklausomų odontologų (Dentisten) jau teikiamas paslaugas.

66.

Pagal KAKuG 3 straipsnio 2 dalies a punktą, kuris buvo taikytina nuostata priimant antrąjį ginčijamą sprendimą, poreikio buvimas vertinamas taip pat atsižvelgiant į aptariamų įstaigų ambulatorinių tarnybų teikiamas paslaugas.

67.

Taigi vertindamos šiuos poreikius kompetentingos institucijos atsižvelgia tik į paslaugas, kurias teikia asmenys, sudarę sutartis su sveikatos draudimo institucijomis.

68.

Prašymą priimti prejudicinį sprendimą priėmusio teismo nuomone, poreikis yra, jei įsteigus ambulatoriją bus iš esmės palengvintas, pagreitintas, taps intensyvesnis ar bus bet kaip kitaip pagerintas gyventojų gydymas.

69.

Taigi, jei esamų paslaugų pasiūla gali patenkinti paklausą planuojamos ambulatorijos gydymo teritorijoje, poreikio nėra.

70.

Gyventojų sveikatos poreikių vertinimą vietoje atlieka atitinkama žemė, naudodama įvairius metodus. Antai Vienos žemėje šis vertinimas atliekamas atsižvelgiant į gyventojų ir gydytojų odontologų pacientų santykį planuojamos ambulatorijos gydymo teritorijoje. Iš bylos medžiagos aišku, kad šis skaičius nėra nustatomas iš anksto. Nagrinėjama medicinos ekspertizė parodė, kad poreikius „jau tenkina egzistuojančios tos pačios rūšies įstaigos“ ir kad situacija yra „apskritai gera“ ( 33 ). Aukštutinės Austrijos žemėje nustatoma, ar yra poreikis, remiantis tuo, kiek reikia laukti konsultacijos. Įvertinimas buvo atliktas atsižvelgus į atsakymus, kuriuos pateikė gydytojai odontologai, užsiimantys veikla numatomos ambulatorijos gydymo teritorijoje.

71.

Šiose bylose, manau, akivaizdu, kad nagrinėjami teisės aktai yra EB 43 straipsnyje garantuojamos teisės apribojimas ( 34 ), nesvarbu, kad atitinkami specialistai nediskriminuojami dėl pilietybės ( 35 ).

72.

Šiais teisės aktais, nustatant išankstinio leidimo procedūrą gydymo įstaigai įsteigti ir veikti, pačiu savo tikslu riboja įsisteigimo laisvę.

73.

Aptariamais teisės aktais, nors nedraudžiama įmonėms, įsteigtoms kitoje valstybėje narėje, įsisteigti Austrijoje, nustatomas reikalavimas gauti administracijos leidimą, kuris išduodamas, tik jei yra gyventojų sveikatos poreikis. Šis poreikis vertinamas atsižvelgiant į ekonomines ir socialines aplinkybes, susijusias su sveikatos priežiūros paslaugų rinka.

74.

Kaip pripažįsta pati Austrijos Respublika, nagrinėjami teisės aktai skirti teritorijoje apriboti sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių asmenų kiekį, siekiant geriau apsaugoti nuo konkurencijos jau rinkoje veikiančius sutartis su ligonių kasomis sudariusius paslaugų teikėjus ( 36 ). Taigi, jei esama paslaugų pasiūla pagal sveikatos draudimo sistemą yra pakankama, steigti gydymo įstaigą, kaip antai ambulatoriją, neleidžiama. Taip yra pagrindinių bylų atveju. Dėl tokio teisės akto gydymo įstaigos steigimas ir veikla Austrijos teritorijoje yra sudėtingesni arba bet kuriuo atveju mažiau patrauklūs ( 37 ).

75.

Taigi, atsižvelgiant į tai, kas pasakyta, manau, kad nacionalinės teisės aktai, pagal kuriuos gydymo įstaigos įsteigimas ir veikla galimi tik gavus išankstinį administracijos leidimą, kuris grindžiamas gyventojų sveikatos poreikių įvertinimu, yra EB 43 straipsnyje garantuojamos įsisteigimo laisvės suvaržymas.

76.

Apribojimas, kaip antai numatytas Austrijos teisės aktuose, vis dėlto gali atitikti Bendrijos teisę, jeigu jis atitinka tokias keturias sąlygas. Pirmiausia, jis turi būti taikomas nediskriminuojant. Tada jis turi būti grindžiamas teisėta priežastimi ar privalomu bendrojo intereso pagrindu. Galiausiai jis turi būti tinkamas numatytam tikslui pasiekti ir neviršyti to, kas būtina jo siekiant ( 38 ).

77.

Kaip jau nurodžiau, nagrinėjami teisės aktai yra taikomi visiems subjektams, kurie nori įsteigti gydymo įstaigą ir joje užsiimti veikla, neatsižvelgiant į jų kilmės valstybę.

78.

Pagal nusistovėjusią teismo praktiką žmonių sveikata ir gyvybė yra svarbiausios tarp interesų, saugomų Sutartimi, pagal kurią leidžiama tuo tikslu valstybėms narėms apriboti judėjimo laisves ( 39 ).

79.

Teisingumo Teismas turėjo galimybę įvardyti priežastis, kuriomis gali remtis valstybės narės pateisindamos paslaugų teikimo laisvės kliūtis sveikatos priežiūros ir stacionaraus gydymo srityje ( 40 ).

80.

Teisingumo Teismas pripažino, kad socialinės apsaugos sistemos finansinės pusiausvyros rimto pažeidimo pavojus gali būti privalomasis bendrojo intereso pagrindas, galintis pateisinti laisvės teikti paslaugas principo suvaržymą.

81.

Teisingumo Teismas taip pat yra pripažinęs, kad tikslas išlaikyti medicinos ir stacionaraus gydymo tarnybą subalansuotą ir visiems prieinamą visuomenės sveikatos sumetimais taip pat gali sudaryti vieną iš su visuomenės sveikata EB 46 straipsnio prasme susijusių išimčių tiek, kiek toks tikslas padeda pasiekti aukštą sveikatos apsaugos lygį.

82.

Galiausiai Teisingumo Teismas kelis kartus yra nusprendęs, kad EB 46 straipsniu leidžiama valstybėms narėms apriboti laisvę teikti medicinos ir stacionaraus gydymo paslaugas tiek, kiek gydymo pajėgumo arba medicininės kompetencijos išlaikymas nacionalinėje teritorijoje yra būtinas visuomenės sveikatai ir netgi jos gyventojų išgyvenimui.

83.

Kalbant apie medicinos paslaugas, kurios teikiamos ligoninėje, Teisingumo Teismas pripažino, kad valstybė narė turi turėti galimybę planuoti ligoninių skaičių, geografinį pasiskirstymą, įrengimą ir aprūpinimą įrengimais arba net jų pačių teikiamų medicinos paslaugų pobūdį ( 41 ).

84.

Teisingumo teismo nuomone, šis planavimas patenkina įvairius poreikius.

85.

Pirma, jis leidžia valstybės narės teritorijoje turėti pakankamą nuolatos prieinamą subalansuotų kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų pasirinkimą.

86.

Antra, ja siekiama kontroliuoti išlaidas ir, kiek įmanoma, išvengti bet kokio finansinių, techninių ir žmogiškųjų išteklių švaistymo, atsižvelgiant į gydymo poreikio nuolatinį augimą ir į biudžeto privalomaisiais reikalavimais neišvengiamai apribotą pasiūlą.

87.

Atsižvelgdama į tai, Austrijos Respublika teigia, kad nagrinėjami teisės aktai yra sveikatos priežiūros paslaugų pasiūlos planavimo ir kontrolės įrankis.

88.

Išankstinio leidimo, grindžiamo gyventojų sveikatos poreikių įvertinimu, reikalavimas skirtas palaikyti medicinos ir stacionarų gydymą, teikiamą pagal sutartis su ligonių kasomis, ir taip jis padeda palaikyti Austrijos socialinės apsaugos sistemos pusiausvyrą.

89.

Austrijos Respublikos nuomone, žymus paslaugų teikėjų skaičiaus padidėjimas rinkoje iš tiesų keltų pavojų, kad paslaugų teikėjai, sudarę sutartis su sveikatos draudimo institucijomis, būtų išstumti iš rinkos. Privačios gydymo įstaigos susitelktų prie pelningiausių paslaugų, o sutartis su ligonių kasomis sudarę subjektai turėtų siūlyti labai įvairių rūšių paslaugas, iš kurių kai kurios nebūtų naudingos ekonominiu požiūriu. Gali būti, kad jie neišliktų rinkoje arba būtų priversti pasitraukti iš kai kurių regionų, ypač kaimo vietovių, kad galėtų įsisteigti miestų teritorijoje, o tai apribotų pacientų, gyvenančių kaimuose, gydymą. Nagrinėjamais teisės aktais kontroliuojant paslaugų teikėjų skaičių teritorijoje siekiama apsaugoti sutartis su ligonių kasomis turinčias įstaigas nuo pernelyg didelės konkurencijos ir išvengti medicinos paslaugų pasiūlos pertekliaus ir disbalanso.

90.

Manau, kad Austrijos Respublikos pateikti argumentai, siekiant apriboti gydymo įstaigų steigimą ir veikimą jos teritorijoje, yra tinkamas pagrindas apriboti įsisteigimo laisvę, atsižvelgiant į anksčiau nurodytą teismo praktiką.

91.

Pirma, manau, kad ši teismo praktika, suformuota taikant EB 49 straipsnį, gali būti pritaikyta ir įsisteigimo laisvės apribojimo nuostatoms. Iš tiesų Teisingumo Teismo nurodyta EB 46 straipsnio 1 dalis, kurioje nustatyta išlyga, susijusi su visuomenės sveikatos apsauga, yra bendra nuostata įsisteigimo laisvėms ir laisvei teikti paslaugas ( 42 ).

92.

Kita vertus, manau, kad Teisingumo Teismo argumentai, pateikti atsižvelgiant į stacionaraus gydymo paslaugas, gali būti taikomi odontologijos paslaugoms, nes šios neapsiriboja tik pagrindinėmis paslaugomis, kaip antai radiografija, ar prevencine priežiūra (dantų akmenų pašalinimas, poliravimas), bet taip pat tai gali būti chirurginės intervencijos, kai reikia, kad dalyvautų kvalifikuotas personalas, kaip antai dantų traukimas, estetinės deformacijos pašalinimas ar kitos ortodontinės procedūros ( 43 ). Taigi kai kurias odontologijos paslaugas gali teikti gydytojas savo kabinete ar medicinos centre, o kitoms odontologinės chirurgijos procedūroms reikalingas trumpas stacionarus gydymas, pavyzdžiui, ambulatorinėje tarnyboje, kuri turi reikalingą techninę įrangą. Todėl gali būti sudėtinga atriboti stacionarias ir ne stacionarias paslaugas, teikiamas šioje srityje ( 44 ).

93.

Be to reikia pažymėti, kad gyventojų sveikatos poreikių įvertinimas, numatytas nagrinėjamuose teisės aktuose, yra įrankis, padedantis įgyvendinti „gydymo įstaigų planą“. Šis planas yra visuomenės sveikatos planavimo priemonė, kurią priima kiekviena žemė atsižvelgdama į Austrijos Respublikos nustatytas gaires.

94.

Minėtas planas padeda kiekio ir kokybės požiūriu nustatyti būsimą stacionaraus gydymo ir medicinos paslaugų pasiūlą ir jos geografinį paskirstymą. Taigi jis turi leisti plėtoti paslaugų pasiūlą, pritaikytą prie gyventojų sveikatos būklės ir esamo išlaidų padengimo efektyvumą. Planas turi užtikrinti kokybiškų paslaugų prieinamumą ir užtikrinti sveikatos apsaugos organizavimą, kuris leistų išlaikyti ir plėsti vietines paslaugas. Galiausiai jame turi būti numatyta tinkama pusiausvyra, susijusi su gydymo įstaigų dydžiu, pajėgumais ir įranga.

95.

Šio plano įvykdymas ir jo siekiamų tikslų įgyvendinimas priklauso nuo socialinio draudimo sistemos finansinio gyvybingumo. Iš tiesų tokios nacionalinės sveikatos apsaugos sistemos, kaip antai nagrinėjamoji, kuri yra didžiąja dalimi finansuojama valstybės lėšomis ir kurioje finansiniai ištekliai iš esmės riboti, atveju sveikatos priežiūros paslaugų finansavimas organizuojamas atsižvelgiant į pasiūlos ir paklausos pusiausvyrą. Sveikatos priežiūros paslaugų pasiūlos planavimas ir sutarčių sudarymas tarp sveikatos draudimo institucijų ir sveikatos paslaugų teikėjų leidžia geriau kontroliuoti išlaidas, jas priderinant prie gyventojų sveikatos poreikių pagal nacionalinių institucijų nustatytus prioritetus.

96.

Atsižvelgiant į tai, kas pasakyta, manau, kad pateisinama, jog valstybė narė gali apriboti gydymo įstaigų steigimą ir veiklą savo teritorijoje atlikdama išankstinį rinkos poreikių patikrinimą tam, kad būtų apsaugota visuomenės sveikata ir palaikyta valstybės socialinio draudimo sistemos finansinė pusiausvyra.

97.

Dabar reikia išnagrinėti, ar Austrijos teisės aktai gali užtikrinti veiksmingą visuomenės sveikatos ir socialinės apsaugos sistemos finansinę pusiausvyrą nuo pavojų, susijusių su odontologijos paslaugų pasiūlos nekontroliuojamu išaugimu.

98.

Taigi reikia nustatyti, ar nagrinėjamo išankstinio administracijos leidimo gavimo sąlygos yra pateisinamos atsižvelgiant į minėtus reikalavimus ir ar jos atitinka proporcingumo reikalavimą.

99.

Pirmiausia manau, kad išankstinio administracijos leidimo sistema, nustatyta Austrijos teisės aktuose, teisėtai apriboja kompetentingų nacionalinių institucijų diskreciją.

100.

Sutikdamas su tuo, ką Teisingumo Teismo nusprendė bylose, susijusiose su kitose valstybėse narėse teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų atlyginimu, manau, kad išankstinio administracijos leidimo tvarka, taikoma sveikatos priežiūros specialisto įsisteigimui, negali pateisinti nacionalinių valdžios institucijų diskrecijos. Dėl jos Bendrijos nuostatos, susijusios su pagrindinėje byloje nagrinėjama pagrindine laisve, prarastų savo veiksmingumą ( 45 ).

101.

Teisingumo Teismo nuomone, tokia tvarka turi būti pagrįsta objektyviais, nediskriminuojančiais ir iš anksto žinomais kriterijais, kurie apribotų nacionalinės valdžios institucijų diskreciją. Be to, ji turi remtis procesine sistema, kuri būtų lengvai prieinama ir tinkamai užtikrintų objektyvų ir nešališką atitinkamų asmenų pateiktų prašymų išnagrinėjimą per protingą terminą. Galiausiai galimus atsisakymus išduoti leidimą turi būti įmanoma užginčyti teisme ( 46 ). Šiuo tikslu atsisakymuose išduoti leidimą arba nuomonėse, kuriomis šie atsisakymai gali būti grindžiami, turi būti nurodomos konkrečios nuostatos, kuriomis remiamasi, ir, atsižvelgiant į šias nuostatas, tinkami motyvai. Be to, Teisingumo Teismas mano, kad skundus dėl tokių sprendimų atsisakyti išduoti leidimą nagrinėjantys teismai turi turėti teisę, jei mano esant būtina, kreiptis į nepriklausomus ekspertus, užtikrinančius visišką objektyvumą ir nešališkumą ( 47 ).

102.

Kalbant apie pagrindines bylas, reikia pažymėti, kad KAG ir KAKuG 3 straipsnis ir įgyvendinimo aktai, kuriuos priėmė Vienos ir Aukštutinės Austrijos žemės ( 48 ), nustato sąlygas, kurioms esant leidimas įsteigti gydymo įstaigą gali būti išduodamas. Šie teisės aktai yra skelbiami Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich ( 49 ), todėl šios sąlygos iš anksto žinomos. Kalbant apie gyventojų sveikatos poreikių įvertinimą, šios nuostatos nustato kriterijus, į kuriuos reikia atsižvelgti, t. y. įstaigos paskirtį, paslaugas, kurias ji ketina teikti, atitinkamos žemės gydymo įstaigų planą ir galiausiai esamą pasiūlą. Be to, kaip aišku iš sprendimo dėl prašymo priimti prejudicinį sprendimą ( 50 ), pirmajame ir antrajame ginčijamuose sprendimuose buvo nurodytos nuostatos, kuriomis jie grindžiami ( 51 ), ir priežastys, dėl kurių institucijos nusprendė, kad nėra paslaugų, kurias Hartlauer ketino teikti, poreikio. Galiausiai, kaip matyti iš pagrindinių bylų, šie du sprendimai galėjo būti apskųsti Verwaltungsgerichtshof pagal B-VG 131 straipsnio 1 dalies 1 punktą.

103.

Antra, manau, kad poreikių įvertinimas, kuriuo turi remtis nacionalinės kompetentingos institucijos prieš suteikdamos leidimą įsteigti gydymo įstaigą ir joje vykdyti veiklą, yra daugeliu požiūrių tinkama priemonė Austrijos Respublikai pasiekti savo tikslus.

104.

Pirma, man atrodo, kad šis poreikių įvertinimas lemia sveikatos priežiūros paslaugų pasiūlos organizavimą teritorijoje. Įvertinimas, kuris įgyvendintas vietiniu lygiu ir atsižvelgiant į esamą paslaugų pasiūlą, leidžia išvengti, kad kai kurios geografinės vietovės, kaip antai kaimo vietovės, neliktų pakankamai neaptarnautos, priešingai nei kitos teritorijos, kuriose odontologų koncentracija yra labai didelė, kaip antai miestai. Taigi aptariamas įvertinimas yra reikalingas tam, kad medicinos ir stacionaraus gydymo paslaugų pasiūla kokybės ir protingų terminų požiūriu atitiktų sveikatos priežiūros poreikį.

105.

Kita vertus, poreikių įvertinimas leidžia užkirsti kelią neigiamai įtakai, kuri galėtų atsirasti nekontroliuojamai išaugus sveikatos priežiūros paslaugų pasiūlai, konkrečiai sutartis su ligonių kasomis sudariusių paslaugų teikėjų ekonominei situacijai. Kaip minėtame 1999 m. kovo 10 d. Sprendime nurodė Verfassungsgerichtshof, šis įvertinimas apsaugo asmenų ir įstaigų, veikiančių tam, kad teiktų sveikatos draudimo viešąsias paslaugas, egzistavimą.

106.

Tokios tvarkos, kaip antai nagrinėjama pagrindinėje byloje, atveju, pagal kurią apdraustiesiems asmenimis yra užtikrinamos išmokos natūra, sveikatos draudimo institucijos tvarko jų biudžetą sudarydamos sutartis su gydytojais ir ligoninėmis. Šiose sutartyse šalys nustato paslaugas, kurioms taikoma sutartis, įvardija paslaugų prieinamumą ir ekonominį indėlį, kurį įsipareigoja suteikti sveikatos draudimas. Ši sistema leidžia iš anksto užtikrinti visų sveikatos priežiūros paslaugų, kurių gali reikėti apdraustiesiems asmenims, finansavimą tiek išorės konsultacijų atveju, tiek paslaugų ligoninėje atveju, todėl ligonių kasos iš principo nebeturi mokėti papildomų išmokų.

107.

Esant tokioms sąlygoms, mano manymu, teisėta, kad sveikatos draudimo sistemoje, iš anksto numatančioje ne tik paslaugų užtikrinimo priemones, bet taip pat ir gydytojus ar įstaigas, kurie jas teiks, nacionalinės institucijos siekia sutartis su ligonių kasomis sudariusius paslaugų teikėjus apsaugoti nuo pernelyg didelės konkurencijos.

108.

Be to, Teisingumo Teismas pripažino, kad jei apdraustieji asmenys galėtų laisvai ir bet kokiomis aplinkybėmis kreiptis į valstybės ir kitos valstybės narės ligonines, su kuriomis jų ligonių kasa nėra sudariusi jokio susitarimo, „būtų pakenkta bet kokioms planavimo pagal sutarčių sistemą pastangoms, kuriomis siekiama užtikrinti racionalaus, stabilaus, subalansuoto ir prieinamo gydymo ligoninėje pasiūlą“ ( 52 ). Šie argumentai, mano nuomone, taikomi ir paslaugų, kurias siūlo ambulatorijos, pasiūlai.

109.

Taigi esamos paslaugų pasiūlos tyrimo atveju atsižvelgiant tik į paslaugas, kurias teikia sutartis su sveikatos draudimo institucijomis sudarę subjektai, šis sveikatos poreikių įvertinimas leidžia apsaugoti sutarčių su socialinio draudimo institucijomis sistemą ir išmokų natūra tvarką. Priminsiu, kad ši tvarka leidžia apdraustajam asmeniui nepadengti išlaidų už gautas paslaugas. Iš tiesų šias išlaidas tiesiogiai atlygina sveikatos draudimo institucija. Aptariama tvarka leidžia mažiau pasiturintiems pacientams pasinaudoti kokybiškomis medicinos ir stacionaraus gydymo paslaugomis.

110.

Todėl man atrodo, kad nacionalinės teisės aktai, pagal kuriuos sveikatos įstaigos įsteigimas ir veikimas galimi tik iš anksto įvertinus gyventojų sveikatos poreikius, yra tinkami siekiant užtikrinti kokybiškas, subalansuotas ir visiems prieinamas gydymo paslaugas bei užtikrinti nacionalinės socialinio draudimo sistemos finansinę pusiausvyrą. Taigi, mano manymu, tokia priemonė gali apsaugoti visuomenės sveikatą.

111.

Vis dėlto pažymėtina, kad šioje byloje nagrinėjami teisės aktai nėra taikomi bendriesiems kabinetams, nors ši įstaigos rūšis taip pat gali konkuruoti su sutartis su socialinio draudimo institucijomis sudariusiomis įstaigomis, jau veikiančiomis rinkoje.

112.

Taigi išnagrinėsiu tvarkos, kurią lemia tokie teisės aktai, kaip antai nagrinėjami pagrindinėje byloje, galėjimą užtikrinti šių tikslų įgyvendinimą, atsižvelgiant į tai, kad bendrųjų kabinetų įsteigimas rinkoje yra leidžiamas nereikalaujant atlikti gyventojų sveikatos poreikių įvertinimo. Man atrodo, kad ši tvarka yra nenuosekli. Tačiau įrodymai, pateikti per rašytinę proceso dalį ir posėdį, neleidžia suprasti tokio šių dviejų įstaigų rūšių skirstymo priežasčių.

113.

Todėl manau, kad nacionalinis teismas, atsižvelgdamas į pastabas, kurias pateiksiu, turi įvertinti proporcingumą, t. y. ar tokiais teisės aktais kaip antai Austrijos, galima veiksmingai pasiekti jais siekiamus tikslus.

114.

Kaip žinoma, bendrasis kabinetas pagal Austrijos teisės aktus nėra gydymo įstaiga. Jis gali būti įsteigtas tik kaip pelno siekianti ūkinė bendrija ( 53 ). Šiai bendrijai, be kita ko, gali priklausyti tik asmeniškai atsakingi partneriai, kurie turi teisę nepriklausomai verstis odontologo praktika, kitaip nei ambulatorijos, kuriose vyrauja įdarbinimas pagal darbo sutartį.

115.

Kalbant apie šių įstaigų organizaciją ir įrangą, pastabos, kurių šiuo klausimu turiu, yra prieštaringos. Per posėdį Austrijos Respublika gynėsi dėl bet kokio „paslėpto (šių subjektų) diskriminavimo“ ir pabrėžė, kad bendrųjų kabinetų plėtimuisi yra nustatyti griežti apribojimai organizacine, personalo, įrangos ir patalpų prasme ( 54 ). Bendrieji kabinetai pagal šiuos požymius iš esmės skiriasi nuo ambulatorijų. Atvirkščiai, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nurodo, kad bendrųjų kabinetų patalpos ir įranga gali būti labai panašūs į ambulatorijų patalpas ir įrangą. Dėl to gali būti taip, kad pacientas, pageidaujantis gauti medicinos paslaugą, daugeliu atveju neįžvelgs ambulatorijos, kuri teisės požiūriu laikoma gydymo įstaiga, ir bendrojo kabineto išorinių skirtumų.

116.

Siekiant nustatyti nagrinėjamų teisės aktų proporcingumą, greta teisinės formos ar personalo padėties skirtumų, iš tiesų reikia atsižvelgti į abiejų subjektų veiklos pobūdį.

117.

Šia prasme manau, kad odontologijos ambulatorija ir bendrasis odontologijos kabinetas gali veikti toje pačioje rinkoje.

118.

Pagal KAG ir KAKuG 2 straipsnio 1 dalies 7 punktą odontologijos ambulatorijos tikslas yra pacientų, kurių būklė nereikalauja stacionaraus gydymo ir kurie gali būti gydomi ambulatorijos paslaugų centre, tyrimas ir gydymas. Taigi ši įstaiga gali pasiūlyti įvairias priežiūros paslaugas, apimančias ne tik pagrindines odontologijos paslaugas, bet ir ambulatorines procedūras, tarp kurių ambulatorinės chirurgijos procedūros, kaip antai dantų implantų įdėjimas, lūžių gydymas, persodinimas ar protinių dantų traukimas.

119.

Bendrasis kabinetas, kuriame dirba chirurgai odontologai, taip pat gali turėti įvairios įrangos, leidžiančios pasiūlyti kai kurias odontologinės chirurgijos paslaugas. Nors šios operacijos yra ne tokios sudėtingos kaip tos, kurias gali atlikti odontologijos ambulatorija, šios abi įstaigos gali pasiūlyti tam tikrą kiekį tos pačios rūšies paslaugų. Šia prasme ASVG 153 straipsnis patikslina, kad odontologijos paslaugas (odontologinės chirurgijos paslaugas, prevencinę priežiūrą ir žandikaulio ortopediją) ir dantų protezų tiekimą kaip paslaugas natūra gali teikti gydytojai odontologai, odontologai (Dentisten), bendrieji kabinetai ir specialią tam skirtą įrangą turinčios klinikos, kaip antai ambulatorijos.

120.

Taigi bendrasis odontologijos kabinetas gali konkuruoti su sutartis su ligonių kasomis sudariusiais paslaugų teikėjais taip pat, kaip ir odontologijos ambulatorija. Be to neatmestina, kad vieno ar kelių bendrųjų kabinetų, kurie vienija reikšmingą odontologų kiekį, įsteigimas gali sutrikdyti pusiausvyrą, numatytą organizuojant ir planuojant paslaugų pasiūlą vietovėje.

121.

Todėl manau, kad dėl tokios tvarkos, kuri yra Austrijos teisės aktų pasekmė, galimybės užtikrinti visuomenės sveikatos apsaugos tikslo įgyvendinimą gali kilti diskusija, jei įrodoma, kad bendrieji odontologijos kabinetai ir odontologijos ambulatorijos yra tos pačios paskirties ir iš tiesų teikia tos pačios rūšies paslaugas.

122.

Kadangi neturiu pakankamų įrodymų, susijusių su medicinos procedūromis, kurias atlieka bendrieji kabinetai, siūlau Teisingumo Teismui šį klausimą perduoti nacionaliniam teismui.

123.

Šis pirmiausia turėtų patikrinti, ar šie du subjektai iš tiesų veikia toje pačioje rinkoje. Jei taip, nacionalinis teismas turės įvertinti, ar Austrijos teisės aktai gali veiksmingai pasiekti minėtus tikslus, nes bendrųjų kabinetų steigimas galimas nereikalaujant atlikti išankstinio gyventojų sveikatos poreikių įvertinimo.

124.

Atsižvelgiant į tai, kas pasakyta, manau, kad EB 43 ir 48 straipsniai turi būti aiškinami taip, kad jie nedraudžia valstybės narės teisės aktų, pagal kuriuos kaip nepriklausoma odontologijos laboratorija veikiančios gydymo įstaigos įsteigimas ir veikla galimi tik gavus išankstinį administracijos leidimą, kuris grindžiamas gyventojų sveikatos poreikių įvertinimu.

125.

Vis dėlto manau, kad, kalbant apie tokius teisės aktus, kaip antai nagrinėjami pagrindinėje byloje, nacionalinis teismas turi nuspręsti, ar šiais teisės aktais galima pasiekti tikslus, kurių jie siekia, nes bendrąjį odontologijos kabinetą Austrijos Respublikoje galima įsteigti be išankstinio gyventojų sveikatos poreikių įvertinimo.

126.

Antruoju prejudiciniu klausimu Verwaltungsgerichtshof Teisingumo Teismo klausia, ar atsakymui į pirmąjį klausimą turi reikšmės tai, kad kompetentingos nacionalinės institucijos, vertindamos gyventojų sveikatos poreikius, atsižvelgia į valstybinių ar privačių visuomeninės paskirties gydymo įstaigų ir kitų sutartis su ligonių kasomis sudariusių gydymo įstaigų ambulatorinių tarnybų teikiamas paslaugas.

127.

Iš sprendimo dėl prašymo priimti prejudicinį sprendimą aišku, kad teisės aktai, taikytini siekiant patikrinti antrąjį ginčijamą sprendimą, skiriasi, nes įsigaliojus KAKuG vertinant poreikius taip pat turi būti atsižvelgta į paslaugas, kurias teikia šių įstaigų ambulatorinės tarnybos.

128.

Manau, kad šio teisės akto pakeitimas neturi reikšmės atsakymui, kurį pasiūliau pateikti į pirmąjį prejudicinį klausimą.

129.

Iš tiesų, kaip ir ambulatorijos, valstybinės ir privačios visuomeninės paskirties gydymo įstaigos, kurioms priklauso ir ligoninės, gali turėti ambulatorines tarnybas. Tuo tikslu jos turi ypač brangios įrangos, kurią reikia amortizuoti. Taigi, kaip nurodžiau, daugėja stacionaraus gydymo alternatyvų. Vis daugiau pacientų, kurių stacionarus gydymas medicinos požiūriu nėra reikalingas arba nebėra reikalingas, yra gydomi ligoninių ambulatorinėse tarnybose tam, kad kai kurių pacientų grupių gydymas būtų perkeltas „iš patalpų“ sektoriaus į „ne patalpų“ sektorių ( 55 ), neatsisakant medicinos paslaugų, kurias teikia šių įstaigų atitinkamos specializacijos tarnybos.

130.

Kaip nurodė Austrijos Respublika, šios ambulatorinės tarnybos šiandien yra sudedamoji nacionalinės sveikatos apsaugos sistemos organizavimo dalis. Taigi teisėta, kad nacionalinės kompetentingos institucijos į jas atsižvelgia esamos paslaugų pasiūlos kontekste, jeigu nori veiksmingai organizuoti ir planuoti sveikatos paslaugų teikimą taip, kad sveikatos draudimo finansavimo sistemos pusiausvyra būtų išlaikyta ir gyventojų gydymas būtų kokybiškas, subalansuotas ir prieinamas visiems apdraustiesiems asmenims.

131.

Be to, kiek tai susiję su nagrinėjamų teisės aktų galimybe pasiekti juose numatytus tikslus, problema, kurią nurodžiau nagrinėdamas pirmąjį prejudicinį klausimą, yra tokia pati, nes bendrasis kabinetas gali teikti ambulatorines paslaugas.

132.

Todėl manau, kad tai, jog kompetentingos nacionalinės institucijos, vertindamos gyventojų sveikatos poreikius, nagrinėja valstybinių ar privačių visuomeninės paskirties gydymo įstaigų ir kitų sutartis su ligonių kasomis sudariusių gydymo įstaigų ambulatorinių tarnybų teikiamas paslaugas, neturi reikšmės atsakymui, kurį pasiūliau pateikti į pirmąjį prejudicinį klausimą

133.

Atsižvelgdamas į išdėstytus samprotavimus, siūlau Teisingumo Teismui į Verwaltungsgerichtshof prejudicinius klausimus atsakyti taip:

„EB 43 ir 48 straipsniai turi būti aiškinami taip, kad jie nedraudžia valstybės narės teisės aktų, pagal kuriuos kaip nepriklausoma odontologijos laboratorija veikianti gydymo įstaiga gali būti įsteigta ir veikti tik gavus išankstinį administracijos leidimą, kuris grindžiamas gyventojų sveikatos poreikių įvertinimu.

Kalbant apie tokius teisės aktus, kaip antai nagrinėjami pagrindinėje byloje, nacionalinis teismas vis dėlto turi nuspręsti, ar šiais teisės aktais galima pasiekti juose numatytus tikslus, nes bendrąjį odontologijos kabinetą Austrijos Respublikos teritorijoje galima įsteigti be išankstinio gyventojų sveikatos poreikių įvertinimo.“