I PRIEDAS

Vadovaujančiosios institucijos ir tvirtinančiosios institucijos atliekamų funkcijų ir taikomų procedūrų aprašymo modelis

1. BENDROJI INFORMACIJA

1.1. Informaciją pateikė:

—	valstybės narės [pavadinimas],

—	programos pavadinimas ir CCI Nr.: (bendros valdymo ir kontrolės sistemos atveju – Europos pagalbos labiausiai skurstantiems asmenims fondo (toliau – FEAD) remiamos veiksmų programos, už kurias atsakinga vadovaujančioji institucija/tvirtinančioji institucija),

—	pagrindinės ryšių palaikymo institucijos pavadinimas, įskaitant e. pašto adresą: (už aprašymą atsakingas subjektas).

1.2. Pateiktoje informacijoje aprašoma padėtis, susijusi su: (dd/mm/mm)

1.3. Sistemos struktūra (bendroji informacija ir struktūrinė schema, kurioje nurodyti organizaciniai institucijų/subjektų, susijusių su valdymo ir kontrolės sistema, ryšiai)

1.3.1. Vadovaujančioji institucija (vadovaujančiosios institucijos pavadinimas, adresas ir už ryšių palaikymą atsakingas asmuo)

Nurodykite, ar remiantis Reglamento (ES) Nr. 223/2014 31 straipsnio 3 dalimi vadovaujančioji institucija taip pat yra paskirta veikti kaip tvirtinančioji institucija.

1.3.2. Tvirtinančioji institucija (tvirtinančiosios institucijos pavadinimas, adresas ir už ryšių palaikymą atsakingas asmuo)

1.3.3. Tarpinės institucijos (tarpinių institucijų pavadinimai, adresai ir už ryšių palaikymą atsakingi asmenys)

1.3.4. Kai taikoma Reglamento (ES) Nr. 223/2014 31 straipsnio 5 dalis, nurodykite, kaip užtikrinamas audito institucijos ir vadovaujančiosios/tvirtinančiosios institucijų funkcijų atskyrimo principas.

2. VADOVAUJANČIOJI INSTITUCIJA

2.1. Vadovaujančioji institucija ir jos pagrindinės funkcijos

2.1.1. Vadovaujančiosios institucijos statusas (valstybės valdžios institucija arba subjektas) ir subjektas, į kurio sudėtį ji įeina.

2.1.2. Išsamus vadovaujančiosios institucijos tiesiogiai atliekamų funkcijų ir užduočių aprašymas.

Kai vadovaujančioji institucija taip pat papildomai atlieka tvirtinančiosios institucijos funkcijas, apibūdinimas, kaip užtikrinamas funkcijų atskyrimas.

2.1.3. Išsamus vadovaujančiosios institucijos oficialiai perduotų funkcijų aprašymas, informacija apie tarpines institucijas ir perdavimo forma (perdavimo atveju vadovaujančioji institucija lieka visapusiškai atsakinga už perduotas funkcijas) pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 31 straipsnio 6 ir 7 dalis. Nuoroda į atitinkamus dokumentus (teisės aktus, kuriais suteikiami įgaliojimai, sutartis).

2.1.4. Procedūrų, kuriomis užtikrinamos veiksmingos ir proporcingos kovos su sukčiavimu priemonės atsižvelgiant į nustatytą riziką, aprašymas, įskaitant nuorodą į atliktą rizikos vertinimą (Reglamento (ES) Nr. 223/2014 32 straipsnio 4 dalies c punktas).

2.2. Vadovaujančiosios institucijos struktūra ir procedūros

2.2.1. Organizacinė struktūra ir išsamus padalinių funkcijų aprašymas (įskaitant tinkamų žmogiškųjų išteklių su reikiamais gebėjimais paskirstymo planą). Ši informacija taip pat apima tarpines institucijas, kurioms perduotos tam tikros funkcijos.

2.2.2. Sistema, kuria užtikrinama, kad prireikus ir ypač svarbių valdymo ir kontrolės sistemos pokyčių atveju būtų vykdomas tinkamas rizikos valdymas.

2.2.3. Toliau nurodytų procedūrų (kurios vadovaujančiosios institucijos ir tarpinių institucijų darbuotojams turėtų būti parengtos raštu) aprašymas; data ir nuoroda):

2.2.3.1.

Procedūros, skirtos padėti stebėsenos komitetui, įsteigtam pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 11 straipsnio 1 dalį, atlikti savo darbą tuo atveju, kai vadovaujančioji institucija yra atsakinga už socialinės įtraukties veiksmų programos (toliau – VP II) valdymą.

2.2.3.2.

Procedūros dėl kiekvieno veiksmo duomenų, kurių reikia stebėsenos, vertinimo, finansų valdymo, tikrinimo ir audito tikslais, rinkimo, registravimo ir saugojimo kompiuterine forma, įskaitant, kai taikoma, duomenis apie atskirus dalyvius ir prireikus rodiklių duomenų suskirstymą pagal lytį.

2.2.3.3.

Vadovaujančiosios institucijos pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 31 straipsnio 6 ir 7 dalis oficialiai perduotų funkcijų priežiūros procedūros.

2.2.3.4.

Veiksmų vertinimo, atrankos bei tvirtinimo ir jų atitikties taikytinoms taisyklėms per visą jų įgyvendinimo laikotarpį užtikrinimo procedūros (Reglamento (ES) Nr. 223/2014 32 straipsnio 3 dalis) ir procedūros, kuriomis užtikrinama, kad nebūtų atrinkti veiksmai, jeigu iki paramos gavėjo paraiškos skirti finansavimą pateikimo jie buvo fiziškai užbaigti arba visiškai įgyvendinti (įskaitant tarpinių institucijų taikomas procedūras, kai joms perduotas veiksmų vertinimas, atranka ir tvirtinimas).

2.2.3.5.

Procedūros, kuriomis užtikrinama, kad paramos gavėjui būtų pateiktas dokumentas, kuriame nustatomos kiekvieno veiksmo rėmimo sąlygos, įskaitant procedūras, kuriomis užtikrinama, kad paramos gavėjai turėtų atskirą apskaitos sistemą arba atitinkamą apskaitos kodą visiems su veiksmu susijusiems sandoriams.

2.2.3.6.

Veiksmų tikrinimo procedūros (pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 32 straipsnio 4–7 dalyse nustatytus reikalavimus), įskaitant procedūras, kuriomis užtikrinama, kad veiksmai atitiktų Sąjungos politiką (kaip antai susijusią su moterų ir vyrų lygybės skatinimo, nediskriminavimo, prieinamumo neįgaliesiems skatinimo, viešojo pirkimo ir aplinkosaugos taisyklėmis, visų pirma kovos su maisto švaistymu taisyklėmis, vartojimo prekių sauga ir visuomenės sveikata), ir informacija apie tokius patikrinimus atliekančias institucijas arba subjektus. Aprašymas apima administracinius valdymo patikrinimus dėl kiekvienos paramos gavėjų pateiktos išlaidų atlyginimo paraiškos ir veiksmų valdymo patikras vietoje, kurios gali būti atliekamos naudojant imtis. Kai valdymo patikrinimai perduoti tarpinėms institucijoms, aprašymas turėtų apimti atliekant tuos patikrinimus tarpinių institucijų taikomas procedūras ir vadovaujančiosios institucijos taikomas procedūras, skirtas prižiūrėti tarpinėms institucijoms perduotų funkcijų veiksmingumą. Dažnumas ir aprėptis turi proporcingai atitikti viešosios paramos veiksmui dydį ir per šiuos patikrinimus bei audito institucijos atliktą visos valdymo ir kontrolės sistemos auditą nustatytą rizikos lygį.

2.2.3.7.

Procedūrų, pagal kurias gaunamos, tikrinamos ir patvirtinamos paramos gavėjų pateikiamos išlaidų atlyginimo paraiškos ir pagal kurias leidžiami, vykdomi ir apskaitomi mokėjimai paramos gavėjams, aprašymas (įskaitant tarpinių institucijų taikomas procedūras, kai joms perduotas išlaidų atlyginimo paraiškų tvarkymas), laikantis Reglamento (ES) Nr. 223/2014 42 straipsnio 2 dalyje nustatyto 90 dienų mokėjimų paramos gavėjams termino.

2.2.3.8.

Informacija apie institucijas arba subjektus, įgyvendinančius kiekvieną išlaidų atlyginimo paraiškos tvarkymo etapą, įskaitant struktūrinę schemą, kurioje nurodyti visi susiję subjektai.

2.2.3.9.

Aprašymas, kaip vadovaujančioji institucija perduoda informaciją tvirtinančiajai institucijai, įskaitant informaciją apie Sąjungos ar nacionaliniams subjektams vykdant valdymo patikrinimus, auditą ir kontrolę nustatytus trūkumus ir (arba) pažeidimus (įskaitant įtariamo ir nustatyto sukčiavimo atvejus) ir tolesnius veiksmus.

2.2.3.10.

Aprašymas, kaip vadovaujančioji institucija perduoda informaciją audito institucijai, įskaitant informaciją apie Sąjungos ar nacionaliniams subjektams vykdant valdymo patikrinimus, auditą ir kontrolę nustatytus trūkumus ir (arba) pažeidimus (įskaitant įtariamo ir nustatyto sukčiavimo atvejus) ir tolesnius veiksmus.

2.2.3.11.

Nuoroda į valstybės narės nustatytas nacionalines tinkamumo finansuoti taisykles, taikomas veiksmų programai.

2.2.3.12.

Metinių ir galutinių įgyvendinimo ataskaitų rengimo ir teikimo Komisijai procedūros (Reglamento (ES) Nr. 223/2014 32 straipsnio 2 dalies b punktas) ir, kiek tai susiję su VP II, patikimų duomenų apie rodiklius rinkimo ir teikimo procedūras (Reglamento (ES) Nr. 223/2014 32 straipsnio 2 dalies a punktas).

2.2.3.13.

Valdymo pareiškimo rengimo procedūros (Reglamento (ES) Nr. 223/2014 32 straipsnio 4 dalies e punktas).

2.2.3.14.

Procedūros, skirtos parengti metinę galutinių audito ataskaitų ir atliktų kontrolės veiksmų santrauką, įskaitant nustatytų sistemų klaidų ir trūkumų pobūdžio bei masto analizę, taip pat taisomuosius veiksmus, kurių buvo imtasi ar planuojama imtis (Reglamento (ES) Nr. 223/2014 32 straipsnio 4 dalies e punktas).

2.2.3.15.

Procedūros, susijusios su darbuotojų informavimu apie pirmiau nurodytas procedūras, taip pat informacija apie organizuotą/numatomą mokymą ir bet kokias parengtas gaires (data ir nuoroda).

2.2.3.16.

Kai taikoma, vadovaujančiosios institucijos įgaliojimų apimties, taisyklių ir procedūrų, susijusių su valstybės narės nustatyta veiksminga su FEAD susijusių skundų nagrinėjimo tvarka, aprašymas (1), atsižvelgiant į Reglamento (ES) Nr. 223/2014 30 straipsnio 3 dalį.

2.3. Audito seka

2.3.1. Procedūros, kuriomis užtikrinama tinkama audito seka ir archyvavimo sistema, taip pat duomenų saugumo požiūriu, laikantis nacionalinių dokumentų atitikties patvirtinimo taisyklių (Reglamento (ES) Nr. 223/2014 32 straipsnio 4 dalies d punktas ir Komisijos deleguotojo reglamento (ES) Nr. 532/2014 (2) 3 straipsnis).

2.3.2. Duoti nurodymai dėl paramos gavėjų/tarpinių institucijų/vadovaujančiosios institucijos turimų patvirtinamųjų dokumentų saugojimo (data ir nuoroda):

2.3.2.1.

Nurodomas laikotarpis, kurį turi būti saugomi dokumentai.

2.3.2.2.

Formatas, kuriuo turi būti saugomi dokumentai.

2.4. Pažeidimai ir susigrąžintos sumos

2.4.1. Informavimo apie pažeidimus (įskaitant sukčiavimo atvejus) ir jų ištaisymo bei tolesnių veiksmų, taip pat anuliuotų ir susigrąžintų sumų, susigrąžintinų sumų, nesusigrąžinamų sumų ir sumų, susijusių su veiksmais, kurie sustabdyti dėl sustabdomąjį poveikį turinčio teisinio proceso arba administracinio skundo, registravimo procedūros (kuri vadovaujančiosios institucijos ir tarpinių institucijų darbuotojams turėtų būti parengta raštu; data ir nuoroda) aprašymas.

2.4.2. Įsipareigojimo pranešti Komisijai apie pažeidimus pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 30 straipsnio 2 dalį vykdymo procedūros aprašymas (įskaitant struktūrinę schemą, kurioje nurodyti atskaitomybės santykiai).

3. TVIRTINANČIOJI INSTITUCIJA

3.1. Tvirtinančioji institucija ir jos pagrindinės funkcijos

3.1.1. Tvirtinančiosios institucijos statusas (valstybės valdžios institucija arba subjektas) ir subjektas, į kurio sudėtį ji įeina.

3.1.2. Tvirtinančiosios institucijos atliekamų funkcijų išsamus aprašymas. Kai vadovaujančioji institucija taip pat papildomai atlieka tvirtinančiosios institucijos funkcijas, apibūdinimas, kaip užtikrinamas funkcijų atskyrimas (žr. 2.1.2 punktą).

3.1.3. Tvirtinančiosios institucijos oficialiai perduotos funkcijos, informacija apie tarpines institucijas ir perdavimo forma pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 31 straipsnio 6 dalį. Nuoroda į atitinkamus dokumentus (teisės aktus, kuriais suteikiami įgaliojimai, sutartis). Vykdant perduotas užduotis tarpinių institucijų taikomų procedūrų ir tvirtinančiosios institucijos taikomų procedūrų, skirtų prižiūrėti tarpinėms institucijoms perduotų užduočių veiksmingumą, aprašymas.

3.2. Tvirtinančios institucijos struktūra

3.2.1. Organizacinė struktūra ir išsamus padalinių funkcijų aprašymas (įskaitant tinkamų žmogiškųjų išteklių su reikiamais gebėjimais paskirstymo planą). Ši informacija taip pat apima tarpines institucijas, kurioms perduotos tam tikros užduotys.

3.2.2. Aprašomos procedūros, kurios tvirtinančiosios institucijos ir tarpinių institucijų darbuotojams turi būti parengtos raštu (data ir nuoroda):

3.2.2.1.

Mokėjimo prašymų rengimo ir teikimo procedūros:

—

nustatytos tvarkos, pagal kurią tvirtinančioji institucija turi galimybę susipažinti su bet kokia informacija apie veiksmus, kuri jai reikalinga mokėjimo prašymų rengimo ir teikimo tikslais, įskaitant valdymo patikrinimų (pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 32 straipsnį) ir visų susijusių auditų rezultatus, aprašymas,

—	procedūros, pagal kurią rengiami ir Komisijai teikiami mokėjimo prašymai, taip pat procedūros, kuria užtikrinama, kad galutinis tarpinio mokėjimo prašymas būtų pateiktas iki liepos 31 d., pasibaigus ankstesniems ataskaitiniams metams, aprašymas.

3.2.2.2.

Apskaitos sistemos, kurią naudojant patvirtinamos Komisijai teikiamos išlaidų sąskaitos (Reglamento (ES) Nr. 223/2014 33 straipsnio d dalis), aprašymas:

—	suvestinių duomenų perdavimo tvirtinančiajai institucijai tvarka, kai taikoma decentralizuota sistema;

—	apskaitos sistemos ir 4.1 punkte apibūdintos informacinės sistemos sąsaja;

—	nurodomi FEAD sandoriai, kai taikoma bendra su kitais fondais sistema.

3.2.2.3.

Taikomų Reglamento (ES, Euratomas) Nr. 966/2012 (3) 59 straipsnio 5 dalyje nurodytų sąskaitų rengimo procedūrų aprašymas (Reglamento (ES) Nr. 223/2014 33 straipsnio b punktas). Tvarka, kuria patvirtinama, kad sąskaitos yra išsamios, tikslios ir teisingos ir kad į sąskaitas įtrauktos išlaidos atitinka taikytiną teisę (Reglamento (ES) Nr. 223/2014 33 straipsnio c punktas), atsižvelgiant į visų patikrinimų ir auditų rezultatus.

3.2.2.4.

Kai taikoma, tvirtinančiosios institucijos įgaliojimų apimties, taisyklių ir procedūrų, susijusių su valstybės narės nustatyta veiksminga su FEAD susijusių skundų nagrinėjimo tvarka (4), aprašymas, atsižvelgiant į Reglamento (ES) Nr. 223/2014 30 straipsnio 3 dalį.

3.3. Susigrąžintos sumos

3.3.1. Sistemos, kuria užtikrinamas greitas viešosios paramos, įskaitant Sąjungos paramą, susigrąžinimas, aprašymas.

3.3.2. Procedūros, skirtos užtikrinti tinkamą audito seką, kompiuterine forma saugant kiekvieno veiksmo apskaitos duomenis, įskaitant susigrąžintas sumas, susigrąžintinas sumas, iš mokėjimo prašymo išbrauktas sumas, nesusigrąžinamas sumas ir sumas, susijusias su veiksmais, kurie sustabdyti dėl sustabdomąjį poveikį turinčio teisinio proceso arba administracinio skundo.

3.3.3. Susigrąžintų sumų arba anuliuotinų sumų išskaitymo iš deklaruojamų išlaidų tvarka.

4. INFORMACINĖ SISTEMA

4.1. Aprašomos informacinės sistemos, įskaitant struktūrinę schemą (centrinė ar bendra tinklo sistema arba decentralizuota sistema su sąsajomis tarp sistemų), kuriomis:

4.1.1.

kompiuterine forma renkami, registruojami ir saugomi kiekvieno veiksmo duomenys, kurių reikia stebėsenos, vertinimo, finansų valdymo, tikrinimo ir audito tikslais, įskaitant, kai tinkama, duomenis apie atskirus dalyvius ir prireikus rodiklių duomenų suskirstymą pagal lytį, kaip reikalaujama pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 32 straipsnio 2 dalies d punktą ir Komisijos deleguotojo reglamento (ES) Nr. 532/2014 2 straipsnį;

4.1.2.

užtikrinama, kad ankstesniame punkte nurodyti duomenys būtų renkami, registruojami ir saugomi sistemoje, o VP II remiamų veiksmų atveju, jei taikoma, rodiklių duomenys būtų suskirstyti pagal lytį, kaip reikalaujama pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 32 straipsnio 2 dalies e punktą;

4.1.3.

užtikrinama, kad veiktų sistema, kurioje kompiuterine forma būtų registruojami ir saugomi kiekvieno veiksmo apskaitos duomenys, taip pat saugomi mokėjimo prašymams ir sąskaitoms parengti reikalingi duomenys, įskaitant duomenis apie susigrąžintinas sumas, susigrąžintas sumas, nesusigrąžinamas sumas ir sumas, anuliuotas panaikinus dalį veiksmui ar veiksmų programai skirto įnašo arba visą įnašą, kaip nustatyta Reglamento (ES) Nr. 223/2014 33 straipsnio d punkte ir 49 straipsnio 1 dalies b punkte;

4.1.4.

kompiuterine forma saugomi Komisijai deklaruotų išlaidų ir atitinkamo paramos gavėjams sumokėto viešojo įnašo apskaitos duomenys, kaip nustatyta Reglamento (ES) Nr. 223/2014 33 straipsnio g punkte;

4.1.5.

tvarkoma susigrąžintinų sumų ir sumų, anuliuotų panaikinus dalį veiksmui skirto įnašo arba visą įnašą, apskaita, kaip nustatyta Reglamento (ES) Nr. 223/2014 33 straipsnio h punkte;

4.1.6.

saugomi sumų, susijusių su veiksmais, kurie sustabdyti dėl sustabdomąjį poveikį turinčio teisinio proceso arba administracinio skundo, apskaitos duomenys;

4.1.7.

informuojama apie tai, ar sistemos veikia ir ar jose galima patikimai registruoti pirmiau nurodytus duomenis.

4.2. Procedūrų, skirtų patikrinti, ar užtikrintas IT sistemų saugumas, aprašymas.

(1) Nuoroda į dokumentą arba nacionalinius teisės aktus, kuriuose valstybė narė nustačiusi šią veiksmingą tvarką.

(2) 2014 m. kovo 13 d. Komisijos deleguotasis reglamentas (ES) Nr. 532/2014, kuriuo papildomas Europos Parlamento ir Tarybos reglamentas (ES) Nr. 223/2014 dėl Europos pagalbos labiausiai skurstantiems asmenims fondo (OL L 148, 2014 5 20, p. 54).

(3) 2012 m. spalio 25 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentas (ES, Euratomas) Nr. 966/2012 dėl Sąjungos bendrajam biudžetui taikomų finansinių taisyklių ir kuriuo panaikinamas Tarybos reglamentas (EB, Euratomas) Nr. 1605/2002 (OL L 298, 2012 10 26, p. 1).

(4) Nuoroda į dokumentą arba nacionalinius teisės aktus, kuriuose valstybė narė nustačiusi šią veiksmingą tvarką.

IV PRIEDAS

Mokėjimo prašymo modelis

MOKĖJIMO PRAŠYMAS

EUROPOS KOMISIJA

Komisijos nuoroda (CCI) Nr.:	<type=„S“ input=„S“> (1)
Veiksmų programos pavadinimas:	<type=„S“ input=„G“>
Komisijos sprendimas:	<type=„S“ input=„G“>
Komisijos sprendimo data:	<type=„D“ input=„G“>
Mokėjimo prašymo numeris:	<type=„N“ input=„G“>
Mokėjimo prašymo pateikimo data:	<type=„D“ input=„G“>
Nacionalinė nuoroda (neprivaloma):	<type=„S“ maxlength=„250“ input=„M“>

Nurodykite mokėjimo prašymo rūšį:

Tarpinio mokėjimo prašymas pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 41 straipsnį	<radio button>
Galutinis tarpinio mokėjimo prašymas pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 45 straipsnio 2 dalį	<radio button>

Remiantis Reglamento (ES) Nr. 223/2014 45 straipsniu, šis mokėjimo prašymas susijęs su ataskaitiniu laikotarpiu:

nuo (2)

<type=„D“ input=„G“>

iki

<type=„D“ input=„G“>

Į tvirtinančiosios institucijos sąskaitas įtrauktos išlaidos, suskirstytos pagal išlaidų rūšį (VP I)

Išlaidų rūšis (3)	Visa paramos gavėjų įgyvendinant veiksmus patirtų ir sumokėtų tinkamų finansuoti išlaidų suma	Visa įgyvendinant veiksmus patirtų viešųjų išlaidų suma
Išlaidų rūšis (3)	(A)	(B)
Techninė parama	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
1 materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies a punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies b punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies c punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies d punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies e punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
2 materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies a punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies b punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies c punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies d punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies e punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
…
n materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies a punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies b punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies c punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies d punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies e punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>

Iš viso	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>

Į tvirtinančiosios institucijos sąskaitas įtrauktos išlaidos, suskirstytos pagal išlaidų rūšį (VP II)

Išlaidų rūšis	Visa paramos gavėjų įgyvendinant veiksmus patirtų ir sumokėtų tinkamų finansuoti išlaidų suma	Visa atitinkamų įgyvendinant veiksmus patirtų viešųjų išlaidų suma
Išlaidų rūšis	(A)	(B)
Techninė parama	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
1 veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
2 veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
…
n veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Iš viso	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>

PAŽYMA

Patvirtindama šį mokėjimo prašymą tvirtinančioji institucija užtikrina, kad įvykdytos Reglamento (ES) Nr. 223/2014 33 straipsnio a, d, e, f, g ir h punktuose numatytos pareigos, ir prašo sumokėti toliau nurodytas sumas.

Tvirtinančiajai institucijai atstovauja

<type=„S“ input=„G“>

MOKĖJIMO PRAŠYMAS

FEAD SUMA

<type=„Cu“ input=„G“>

Mokėjimas bus atliktas į šią banko sąskaitą:

Paskirtoji institucija	<type=„S“ maxlength=„150“ input=„G“>
Bankas	<type=„S“ maxlength=„150“ input=„G“>
BIC	<type=„S“ maxlength=„11“ input=„G“>
Tarptautinis banko sąskaitos numeris (IBAN)	<type=„S“ maxlength=„34“ input=„G“>
Sąskaitos turėtojas (jei ne paskirtoji įstaiga)	<type=„S“ maxlength=„150“ input=„G“>

(1) Laukelių savybių paaiškinimas:

tipas (angl. type): N = numeris (angl. Number), D = data (angl. Date), S = eilutė (angl. String), C = žymimasis langelis (angl. Checkbox), Cu = valiuta (angl. Currency)

įvestis (angl. input): M = rankinė įvestis (angl. Manual), S = atrankinė įvestis (angl. Selection), G = sugeneruota sistemos (angl. Generated by system)

(2) Pirmoji ataskaitinių metų diena, automatiškai užkoduota IT sistemos.

(3) Remiantis Reglamentu (ES) Nr. 223/2014.

V PRIEDAS

Sąskaitų modelis

ATASKAITINIO LAIKOTARPIO SĄSKAITOS

<type=„D“ input=„S“>

EUROPOS KOMISIJA

Komisijos nuoroda (CCI):	<type=„S“ input=„S“> (1)
Veiksmų programos pavadinimas:	<type=„S“ input=„G“>
Komisijos sprendimas:	<type=„S“ input=„G“>
Komisijos sprendimo data:	<type=„D“ input=„G“>
Sąskaitų versija:	<type=„S“ input=„G“>
Sąskaitų pateikimo data:	<type=„D“ input=„G“>
Nacionalinė nuoroda (neprivaloma):	<type=„S“ maxlength=„250“ input=„M“>

PAŽYMA

Tvirtinančioji institucija patvirtina:

1.	kad sąskaitos yra išsamios, tikslios ir teisingos ir kad į sąskaitas įtrauktos išlaidos atitinka taikytiną teisę ir buvo patirtos vykdant veiksmus, atrinktus finansavimui pagal veiksmų programai taikytinus kriterijus ir laikantis taikytinos teisės;

2.	kad laikomasi Reglamento (ES, Euratomas) Nr. 966/2012 59 straipsnio 5 dalies ir Reglamento (ES) Nr. 223/2014 33 straipsnio nuostatų;

3.	kad laikomasi Reglamento (ES) Nr. 223/2014 51 straipsnio nuostatų dėl dokumentų pateikimo.

Tvirtinančiajai institucijai atstovauja

<type=„S“ input=„G“>

(1) Laukelių savybių paaiškinimas:

tipas (angl. type): N = numeris (angl. Number), D = data (angl. Date), S = eilutė (angl. String), C = žymimasis langelis (angl. Checkbox) P = procentinė dalis (angl. Percentage), Cu = valiuta (angl. Currency)

įvestis (angl. input): M = rankinė įvestis (angl. Manual), S = atrankinė įvestis (angl. Selection), G = sugeneruota sistemos (angl. Generated by system)

NA: Netaikoma

1 priedėlis

Į tvirtinančiosios institucijos apskaitos sistemas įtrauktos sumos

(Reglamento (ES) Nr. 223/2014 49 straipsnio 1 dalies a punktas)

Į tvirtinančiosios institucijos sąskaitas įtrauktos sumos, suskirstytos pagal išlaidų rūšį (VP I)

Išlaidų rūšis (1)	Visa paramos gavėjų įgyvendinant veiksmus patirtų ir sumokėtų tinkamų finansuoti išlaidų suma	Visa įgyvendinant veiksmus patirtų viešųjų išlaidų suma	Visa atitinkamų mokėjimų, sumokėtų paramos gavėjams pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 42 straipsnio 2 dalį, suma
Išlaidų rūšis (1)	(A)	(B)	(C)
Techninė parama	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
1 materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies a punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies b punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies c punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies d punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies e punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>
2 materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies a punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies b punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies c punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies d punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies e punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>
…
n materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies a punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies b punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies c punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies d punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies e punktą	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<NA>

Iš viso	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>

Į tvirtinančiosios institucijos sąskaitas įtrauktos išlaidos, suskirstytos pagal išlaidų rūšį (VP II)

Išlaidų rūšis	Visa tinkamų finansuoti išlaidų suma, įrašyta į tvirtinančiosios institucijos apskaitos sistemas ir įtraukta į Komisijai pateiktus mokėjimo prašymus	Visa atitinkamų įgyvendinant veiksmus patirtų viešųjų išlaidų suma	Visa atitinkamų mokėjimų, sumokėtų paramos gavėjams pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 42 straipsnio 2 dalį, suma
Išlaidų rūšis	(A)	(B)	(C)
Techninė parama	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
1 veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
2 veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
…
n veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Iš viso	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>

(1) Remiantis Reglamentu (ES) Nr. 223/2014.

2 priedėlis

Per ataskaitinius metus anuliuotos ir susigrąžintos sumos

(Reglamento (ES) Nr. 223/2014 49 straipsnio 1 dalies b punktas)

Į tvirtinančiosios institucijos sąskaitas įtrauktos sumos, suskirstytos pagal išlaidų rūšį (VP I)

Išlaidų rūšis	ANULIUOTOS SUMOS		SUSIGRĄŽINTOS SUMOS
	Visa tinkamų finansuoti išlaidų suma, įtraukta į mokėjimo prašymus	Atitinkamos viešosios išlaidos	Visa tinkamų finansuoti išlaidų suma, įtraukta į mokėjimo prašymus	Atitinkamos viešosios išlaidos
	(A)	(B)	(C)	(D)
Techninė parama	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
1 materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
2 materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
...
n materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Iš viso	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>
Per ataskaitinius metus anuliuotų ir susigrąžintų sumų išskyrimas pagal atitinkamų išlaidų deklaravimo ataskaitinius metus
Už ataskaitinius metus, kurie baigiasi 2015 m. birželio 30 d. (iš viso)	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Iš jų sumos, kurios ištaisytos atlikus veiksmų auditą pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 34 straipsnio 1 dalį	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Už ataskaitinius metus, kurie baigiasi .... m. birželio 30 d. (iš viso)	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Iš jų sumos, kurios ištaisytos atlikus veiksmų auditą pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 34 straipsnio 1 dalį	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>

Į tvirtinančiosios institucijos sąskaitas įtrauktos sumos, suskirstytos pagal išlaidų rūšį (VP II)

Išlaidų rūšis	ANULIUOTOS SUMOS		SUSIGRĄŽINTOS SUMOS
	Visa tinkamų finansuoti išlaidų suma, įtraukta į mokėjimo prašymus	Atitinkamos viešosios išlaidos	Visa tinkamų finansuoti išlaidų suma, įtraukta į mokėjimo prašymus	Atitinkamos viešosios išlaidos
	(A)	(B)	(C)	(D)
Techninė parama	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
1 veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
2 veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
…
n veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Iš viso	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>
Per ataskaitinius metus anuliuotų ir susigrąžintų sumų išskyrimas pagal atitinkamų išlaidų deklaravimo ataskaitinius metus
Už ataskaitinius metus, kurie baigiasi 2015 m. birželio 30 d. (iš viso)	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Iš jų sumos, kurios ištaisytos atlikus veiksmų auditą pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 34 straipsnio 1 dalį	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Už ataskaitinius metus, kurie baigiasi .... m. birželio 30 d. (iš viso)	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Iš jų sumos, kurios ištaisytos atlikus veiksmų auditą pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 34 straipsnio 1 dalį	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>

3 priedėlis

Iki ataskaitinių metų pabaigos susigrąžintinos sumos

(Reglamento (ES) Nr. 223/2014 49 straipsnio 1 dalies b punktas)

Į tvirtinančiosios institucijos sąskaitas įtrauktos sumos, suskirstytos pagal išlaidų rūšį (VP I)

Išlaidų rūšis	Visa tinkamų finansuoti išlaidų suma	Atitinkamos viešosios išlaidos
Išlaidų rūšis	(A)	(B)
Techninė parama	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
1 materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
2 materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
…
n materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Iš viso	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>
Iki ataskaitinių metų pabaigos susigrąžintinų sumų išskyrimas pagal atitinkamų išlaidų deklaravimo ataskaitinius metus
Už ataskaitinius metus, kurie baigiasi 2015 m. birželio 30 d. (iš viso)	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Iš jų sumos, kurios ištaisytos atlikus veiksmų auditą pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 34 straipsnio 1 dalį	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Už ataskaitinius metus, kurie baigiasi .... m. birželio 30 d. (iš viso)	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Iš jų sumos, kurios ištaisytos atlikus veiksmų auditą pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 34 straipsnio 1 dalį	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>

Į tvirtinančiosios institucijos sąskaitas įtrauktos sumos, suskirstytos pagal išlaidų rūšį (VP II)

Išlaidų rūšis	Visa tinkamų finansuoti išlaidų suma	Atitinkamos viešosios išlaidos
Išlaidų rūšis	(A)	(B)
Techninė parama	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
1 veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
2 veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
…
n veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Iš viso	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>
Iki ataskaitinių metų pabaigos susigrąžintinų sumų išskyrimas pagal atitinkamų išlaidų deklaravimo ataskaitinius metus
Už ataskaitinius metus, kurie baigiasi 2015 m. birželio 30 d. (iš viso)	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Iš jų sumos, kurios ištaisytos atlikus veiksmų auditą pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 34 straipsnio 1 dalį	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Už ataskaitinius metus, kurie baigiasi .... m. birželio 30 d. (iš viso)	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
Iš jų sumos, kurios ištaisytos atlikus veiksmų auditą pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 34 straipsnio 1 dalį	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>

4 priedėlis

Iki ataskaitinių metų pabaigos nesusigrąžinamos sumos

(Reglamento (ES) Nr. 223/2014 49 straipsnio 1 dalies b punktas)

Į tvirtinančiosios institucijos sąskaitas įtrauktos sumos, suskirstytos pagal išlaidų rūšį (VP I)

Išlaidų rūšis	Veiklos pavadinimas	NESUSIGRĄŽINAMOS SUMOS
		Visa tinkamų finansuoti išlaidų suma	Atitinkamos viešosios išlaidos	Pastabos (privalomos)
		(A)	(B)	(C)
Techninė parama	1 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	2 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	…	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	n veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
1 materialinės pagalbos rūšis	1 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	2 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	…	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	n veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
2 materialinės pagalbos rūšis	1 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	2 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	…	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	n veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
…	…
n materialinės pagalbos rūšis	1 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	2 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	…	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	n veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	Iš viso	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>

Į tvirtinančiosios institucijos sąskaitas įtrauktos sumos, suskirstytos pagal išlaidų rūšį (VP II)

Išlaidų rūšis	Veiklos pavadinimas	NESUSIGRĄŽINAMOS SUMOS
		Visa tinkamų finansuoti išlaidų suma	Atitinkamos viešosios išlaidos	Pastabos (privalomos) (1)
		(A)	(B)	(C)
Techninė parama	1 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	2 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	…	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	n veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
1 veiksmo rūšis	1 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	2 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
	…
	n veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„S“ input=„M“>
2 veiksmo rūšis	1 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
	2 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
	…
	n veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
…
n veiksmo rūšis	1 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
	2 veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
	…
	n veiksmas	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>	<type=„Cu“ input=„M“>
	Iš viso	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>

(1) Visų pirma, data, kada suma buvo pripažinta nesusigrąžinama, nesusigrąžinimo priežastis ir priemonės, kurių imtasi sumoms susigrąžinti, įskaitant vykdomojo rašto sumoms išieškoti datą.

5 priedėlis

Išlaidų sutikrinimas

(Reglamento (ES) Nr. 223/2014 49 straipsnio 1 dalies c punktas)

Į tvirtinančiosios institucijos sąskaitas įtrauktos sumos, suskirstytos pagal išlaidų rūšį (VP I)

Išlaidų rūšis (1)	Visos tinkamos finansuoti išlaidos, įtrauktos į Komisijai pateiktą galutinį mokėjimo prašymą (2)		Pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 49 straipsnio 1 dalies a punktą deklaruotos išlaidos (3)		Skirtumas (4)		Pastabos (privalomos, jei yra skirtumų)
	Visa paramos gavėjų įgyvendinant veiksmus patirtų ir sumokėtų tinkamų finansuoti išlaidų suma	Visa įgyvendinant veiksmus patirtų viešųjų išlaidų suma	Visa tinkamų finansuoti išlaidų suma, įrašyta į tvirtinančiosios institucijos apskaitos sistemas ir įtraukta į Komisijai pateiktus mokėjimo prašymus	Visa atitinkamų įgyvendinant veiksmus patirtų viešųjų išlaidų suma	(E = A – C)	(F = B – D)
	(A)	(B)	(C)	(D)	(E)	(F)	(G)
Techninė parama	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
1 materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies a punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies b punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies c punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies d punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies e punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
2 materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies a punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies b punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies c punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies d punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies e punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
…
n materialinės pagalbos rūšis	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies a punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies b punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies c punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies d punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
iš jos išlaidos pagal 26 straipsnio 2 dalies e punktą	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
Iš viso	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
Iš jos sumos, kurios ištaisytos einamosiose sąskaitose atlikus veiksmų auditą pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 34 straipsnio 1 dalį

Į tvirtinančiosios institucijos sąskaitas įtrauktos sumos, suskirstytos pagal išlaidų rūšį (VP II)

Išlaidų rūšis	Visos tinkamos finansuoti išlaidos, įtrauktos į Komisijai pateiktą galutinį mokėjimo prašymą (5)		Pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 49 straipsnio 1 dalies a punktą deklaruotos išlaidos (6)		Skirtumas (7)		Pastabos (privalomos, jei yra skirtumų)
	Visa paramos gavėjų įgyvendinant veiksmus patirtų ir sumokėtų tinkamų finansuoti išlaidų suma	Visa įgyvendinant veiksmus patirtų viešųjų išlaidų suma	Visa tinkamų finansuoti išlaidų suma, įrašyta į tvirtinančiosios institucijos apskaitos sistemas ir įtraukta į Komisijai pateiktus mokėjimo prašymus	Visa atitinkamų įgyvendinant veiksmus patirtų viešųjų išlaidų suma	(E = A – C)	(F = B – D)
	(A)	(B)	(C)	(D)	(E)	(F)	(G)
Techninė parama	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
1 veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
2 veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
…
n veiksmo rūšis	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
Iš viso	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„Cu“ input=„G“>	<type=„S“ input=„M“>
Iš jos sumos, kurios ištaisytos einamosiose sąskaitose atlikus veiksmų auditą pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 34 straipsnio 1 dalį

(1) Remiantis Reglamentu (ES) Nr. 223/2014.

(2) Užpildoma automatiškai, remiantis pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 45 straipsnio 2 dalį pateiktą galutinį tarpinio mokėjimo prašymą.

(3) Užpildoma automatiškai, remiantis I priedėliu.

(4) Apskaičiuojamas automatiškai.

(5) Užpildoma automatiškai, remiantis pagal Reglamento (ES) Nr. 223/2014 45 straipsnio 2 dalį pateiktą galutinį tarpinio mokėjimo prašymą.

(6) Užpildoma automatiškai, remiantis I priedėliu.

(7) Apskaičiuojamas automatiškai.

CCI arba sistema (CCI grupė)	Atitinkama institucija (vadovaujančioji arba tvirtinančioji institucija)	Aprašymo išsamumas ir tikslumas (T/N)	Apibendrinanti nuomonė (besąlyginė, sąlyginė, neigiama)	Susiję paskyrimo kriterijai	Susijusių funkcijų ir procedūrų aprašymo skirsnis	Trūkumai	Rekomendacijos/taisomosios priemonės	Taisomųjų priemonių įgyvendinimo terminas, suderintas su atitinkama institucija
CCI x	Vadovaujančioji institucija
	Tvirtinančioji institucija
Sistema y	Vadovaujančioji institucija
	Tvirtinančioji institucija