PRIEDAS
TEISINĖS PAGALBOS PRAŠYMO KITOJE EUROPOS SĄJUNGOS VALSTYBĖJE NARĖJE FORMA
INSTRUKCIJOS
1. Prieš pildydami prašymo formą, atidžiai perskaitykite šias instrukcijas.
2. Turi būti pateikta visa šioje formoje prašoma informacija.
3. Dėl bet kokios netikslios, neteisingos ar nepilnos informacijos gali užsitęsti Jūsų prašymo tvarkymas.
4. Šiame prašyme pateikta klaidinga arba nepilna informacija gali turėti neigiamų teisinių pasekmių, t. y. ši teisinės pagalbos prašymo paraiška gali būti atmesta arba Jūs galite būti patrauktas baudžiamojon atsakomybėn.
5. Prašome pridėti visus patvirtinamuosius dokumentus.
6. Atkreipkite dėmesį, kad šis prašymas nedaro įtakos teisminio nagrinėjimo pradžios arba skundo pateikimo terminui.
7. Užpildytoje formoje nurodę datą ir ją pasirašę siųskite kompetentingai institucijai tokiu būdu:
7.a. Formą galite siųsti valstybės narės, kurioje nuolat gyvenate, kompetentingai perduodančiai institucijai. Pastaroji perduos Jūsų prašymą atitinkamos valstybės narės kompetentingai institucijai. Jei pasirinkote šį būdą, prašome nurodyti:
Valstybės narės, kurioje nuolat gyvenate, kompetentingos institucijos pavadinimas:
Adresas:
Telefonas, faksas, el. paštas:
7.b. Šią formą galite siųsti kitos valstybės narės kompetentingai institucijai tiesiogiai, jei žinote, kuri institucija yra kompetentinga. Jei pasirinkote šį būdą, prašome nurodyti:
Institucijos pavadinimas:
Adresas:
Telefonas, faksas, el. paštas:
Ar suprantate šios šalies oficialią kalbą arba vieną iš jos oficialių kalbų? TAIP NE
Jei ne, kokia kalba galima į Jus kreiptis teisinės pagalbos klausimais?
A. Teisinės pagalbos prašančio asmens duomenys:
A.1. Lytis: Vyr. Mot.
Pavardė ir vardas (arba, jei taikoma, firmos pavadinimas):
Gimimo data ir vieta:
Tautybė:
Asmens tapatybės dokumento numeris:
Adresas:
Telefonas:
Faksas:
El. paštas:
A.2. Jei taikoma, nurodykite tokius prašymo pateikėją atstovaujančio asmens duomenis, jei prašymo pateikėjas yra nepilnametis arba neįgalus:
Pavardė ir vardas:
Adresas:
Telefonas:
Faksas:
El. paštas:
A.3. Jei taikoma, nurodykite tokius prašymo pateikėjo teisinio atstovo duomenis (pvz.: advokato, įgaliotinio ir t. t.)
Prašymo pateikėjo valstybėje narėje, kurioje jis nuolat gyvena:
Pavardė ir vardas:
Adresas:
Telefonas:
Faksas:
El. paštas:
Teisinę pagalbą suteikiančioje valstybėje narėje:
Pavardė ir vardas:
Adresas:
Telefonas:
Faksas:
El. paštas:
B. Informaciją apie teisminį ginčą, dėl kurio yra prašoma teisinės pagalbos:
Prašome pridėti visų patvirtinamųjų dokumentų kopijas.
B.1. Teisminio ginčo pobūdį (pvz.: skyrybos, vaiko globa, darbas, verslas, vartotojų klausimai):
B.2. Teisminio ginčo vertė, jei ginčo objektas gali būti išreikštas pinigine verte. Nurodykite valiutą:
B.3. Teisminio ginčo aplinkybių aprašymas, įskaitant atvejo vietą, datą ir bet kokius įrodymus (pvz., liudininkai):
C. Tyrimo procedūros duomenys:
Prašome pridėti visų patvirtinamųjų dokumentų kopijas.
C.1. Jūs ieškovas ar atsakovas?
Aprašykite savo skundą arba prieš Jus paduotą skundą:
Oponento pavardė (pavadinimas) ir kontaktiniai duomenys:
C.2. Jei taikoma, konkrečios priežastys, kodėl yra reikalaujama dėl šio prašymo imtis skubių veiksmų, pvz., šio tyrimo pradėjimo terminai:
C.3. Prašote padengti visą sumą ar tik dalį teisinės pagalbos?
Jei prašote tik dalinės teisinės pagalbos, patikslinkite, kas turėtų būti padengta:
C.4. Teisinės pagalbos prašymą pateikėte už:
teisinė konsultacija iki teisminio bylos nagrinėjimo
su teisminės bylos nagrinėjamu nesusijusi parama (konsultacija ir (arba) atstovavimas)
su numatomu teisminės bylos nagrinėjimu susijusi parama (konsultacija ir (arba) atstovavimas)
su vykstančiu teisminiu bylos nagrinėjimu susijusi parama (konsultacija ir (arba) atstovavimas). Jei taikoma:
Registracijos numeris:
Bylos nagrinėjimo datos:
Teismo pavadinimas:
Teismo adresas:
konsultacija ir (arba) atstovavimas teisminiame bylos nagrinėjime, susijusiame su sprendimu, kurį jau priėmė teisminė institucija. Jei taikoma:
Teisminės institucijos pavadinimas ir adresas:
Teismo nutarimo data:
Bylos pobūdis:
Teismo sprendimo užprotestavimas:
Teismo sprendimo vykdymas:
C.5. Nurodykite dėl tarptautinio bylos pobūdžio nusimatančias papildomas išlaidas (pvz., vertimas ar kelionė):
C.6. Ar turite draudimą ar kitas teises ar priemones, kuriomis būtų galima visiškai arba iš dalies padengti teisines išlaidas? Jei taip, prašome nurodyti:
D. Šeimyninė padėtis
Kiek asmenų yra jūsų šeimoje?
Nurodykite jus siejantį ryšį (prašymo pateikėjas):
Pavardė ir vardas
Ryšys su prašymo pateikėju
Gimimo data (jei vaikai)
Ar šis asmuo materialiai priklauso nuo prašymo pateikėjo?
Ar paraiškos pateikėjas materialiai priklauso nuo šio asmens?
Taip/Ne
Taip/Ne
Taip/Ne
Taip/Ne
Taip/Ne
Taip/Ne
Taip/Ne
Taip/Ne
Taip/Ne
Taip/Ne
Taip/Ne
Taip/Ne
Taip/Ne
Taip/Ne
Ar yra materialiai nuo Jūsų priklausomų asmenų, kurie negyvena Jūsų šeimoje? Jei taip, nurodykite:
Pavardė ir vardas
Ryšys su prašymo pateikėju
Gimimo data (jei vaikai)
Ar yra asmenų, kurie negyvena Jūsų šeimoje, nuo kurių Jūs materialiai priklausote? Jei taip, nurodykite:
Pavardė ir vardas
Ryšys su prašymo pateikėju
E. Finansinė informacija
Prašome pateikti visą informaciją apie save (I), Jūsų sutuoktinį ar partnerį (II), bet kurį materialiai nuo Jūsų priklausomą asmenį, gyvenantį Jūsų šeimoje (III) arba bet kurį, Jūsų šeimoje gyvenantį asmenį, nuo kurio Jūs materialiai priklausote (IV).
Jei iš asmens, nuo kurio materialiai priklausote, bet su kuriuo kartu negyvenate, be išlaikymo, gaunate kitą finansinę paramą, tokias pajamas patikslinkite E.1 punkte „kitos pajamos“.
Jei asmeniui, kuris nuo Jūsų materialiai priklauso ir kuris su Jumis kartu negyvena, be išlaikymo, teikiate ir kitą finansinę paramą, tokias pajamas nurodykite E.3 punkte „kitos išlaidos“.
Pateikite patvirtinamuosius dokumentus, pvz., pajamų mokesčio deklaraciją, patvirtinimą, kad turite teisę gauti valstybės paramą ir kt.
Įrašydami informaciją į toliau esančias lenteles, nurodykite valiutą, kuria yra išreikštos sumos.
E.1. Duomenys apie vidutines mėnesio pajamas
I. Prašymo pateikėjas
II. Sutuoktinis arba partneris
III. Priklausomas asmuo
IV. Prašymo pateikėją remiantys asmenys
Pajamos
Pajamos iš verslo
Pensijos
Išlaikymas
Valstybės parama
Nurodykite:
1. Šeimos ir būsto pašalpa:
2. Bedarbio ir socialinio draudimo pašalpa
Pajamos iš kapitalo (kilnojamas turtas, nekilnojamas turtas)
Kitos pajamos
IŠ VISO:
E.2. Nuosavybės vertė
I. Prašymo pateikėjas
II. Sutuoktinis arba partneris
III. Priklausomas asmuo
IV. Prašymo pateikėją remiantys asmenys
Nekilnojamas turtas, naudojamas kaip nuolatinė gyvenamoji vieta
Kitos nekilnojamojo turto rūšys:
žemė
santaupos
akcijos
motorinės transporto priemonės
Kitas turtas
IŠ VISO:
E.3. Mėnesio išlaidos
I. Prašymo pateikėjas
II. Sutuoktinis arba partneris
III. Priklausomas asmuo
IV. Prašymo pateikėją remiantys asmenys
Pajamų mokestis
Socialinio draudimo įmokos
Komunaliniai mokesčiai
Hipoteka
Nuomos ir būsto išlaidos:
Mokyklos mokesčiai
Vaikų priežiūros išlaidos
Skolos mokėjimas
Paskolų grąžinimas
Teisiškai nustatytas kito asmens išlaikymas
Kitos išlaidos
IŠ VISO:
Patvirtinu, kad pateikiau teisingą ir visą informaciją bei įsipareigoju nedelsdamas pranešti mano prašymą tvarkančiai institucijai apie savo finansinės padėties pasikeitimus.
Data (vieta ir diena):
Parašas: