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Cognome

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Nome

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Data di nascita

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Sesso: maschile/femminile/sconosciuto

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Numero personale di identificazione

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Luogo di nascita

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Nazionalità

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La persona risiede legalmente in uno Stato membro (per cittadini di paesi terzi)

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Indirizzo nello Stato di residenza (almeno comune, codice postale, paese)

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Indirizzo nello Stato di dimora (almeno comune, codice postale, paese)

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Indirizzo di contatto della persona

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Qualifica professionale/Professione/Settore

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Datore di lavoro

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Attività autonoma

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Data di inizio/conclusione dell’attività

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Datore di lavoro (amministrazione di impiego)

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Luogo (o luoghi) di lavoro all’estero (ripetere tante volte quanto necessario)

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Data d’inizio del lavoro all’estero

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Data di conclusione del lavoro all’estero

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Datore di lavoro

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Nome della nave

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Stato di cui la nave batte bandiera

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La retribuzione è pagata dall’impresa con sede legale o domicilio in un altro Stato: sì/no

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Data d’inizio del lavoro

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Data di conclusione del lavoro

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Datore di lavoro

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Luogo in cui è situata la base di servizio

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Data d’inizio del lavoro

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Data di conclusione del lavoro

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Datore di lavoro nello Stato distaccante

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Impresa (o imprese) nello Stato membro ricevente/luogo (o luoghi) di distacco

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Data d’inizio del distacco

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Data di conclusione del distacco

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Il dipendente è soggetto alla legislazione dello Stato distaccante nel mese precedente al distacco: sì/no

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Dettagli dell’attività svolta nel mese immediatamente precedente al distacco

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Natura dell’attività nello Stato distaccante

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Natura dell’attività nello Stato ricevente

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Il dipendente è distaccato al fine di sostituire un altro lavoratore distaccato: sì/no

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Se sì, indicare il motivo per cui si rende necessaria tale sostituzione

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Il dipendente ha già lavorato nello Stato membro ricevente in questione: sì/no

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Se sì, indicare i precedenti periodi di distacco (data d’inizio e di conclusione)

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Numero di dipendenti del datore di lavoro nello Stato distaccante (esclusi i lavoratori in funzione amministrativa)

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Numero di lavoratori in funzione amministrativa nello Stato distaccante

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Numero di dipendenti distaccati

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Numero di contratti attuati nello Stato distaccante

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Numero di contratti attuati nello Stato ricevente

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Volume d’affari nello Stato distaccante (in %)

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Volume d’affari nello Stato membro ricevente (in %)

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Il datore di lavoro nello Stato distaccante può decidere di rescindere il contratto con i dipendenti durante il loro distacco: sì/no

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Il datore di lavoro nello Stato distaccante ha la facoltà di stabilire gli aspetti fondamentali dell’attività svolta nello Stato ricevente: sì/no

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Il contratto di lavoro è stipulato con: il datore di lavoro nello Stato distaccante/l’impresa nello Stato ricevente

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Il dipendente sarà retribuito da: il datore di lavoro nello Stato distaccante/l’impresa nello Stato ricevente

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Il rapporto di lavoro subordinato proseguirà durante il periodo di distacco: sì/no

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L’impresa presso cui il dipendente è distaccato lo metterà a disposizione di un’altra impresa: sì/no

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Attività autonoma nello Stato distaccante

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Attività autonoma nello Stato membro ricevente/luogo di distacco

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Data d’inizio del distacco

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Data di conclusione del distacco

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Il lavoratore autonomo ha già lavorato nello Stato membro ricevente: sì/no

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Se sì, indicare i precedenti periodi di distacco (data d’inizio e di conclusione)

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Durante il distacco sarà mantenuta una struttura imprenditoriale nello Stato distaccante, in modo che sia possibile riprendere l’attività lavorativa al ritorno dall’estero: sì/no

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L’attività imprenditoriale sarà ripresa al ritorno dallo Stato membro ricevente

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Natura dell’attività nello Stato distaccante

Natura dell’attività nello Stato ricevente

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Datore di lavoro

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Stati in cui è svolto il lavoro

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Dettagli sul luogo (o luoghi) di lavoro (ripetere tante volte quanto necessario)

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Stati in cui si svolgono attività che costituiscono meno del 5 % dell’orario di lavoro ordinario del lavoratore e/o meno del 5 % della sua retribuzione complessiva

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Data d’inizio del lavoro in ciascuna impresa

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Data di conclusione del lavoro in ciascuna impresa

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Datore (o datori) di lavoro (ripetere tante volte quanto necessario)

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Classificazione statistica delle attività economiche nelle Comunità europee relativa al datore di lavoro secondo la NACE

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Stati in cui è svolto il lavoro

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Dettagli sul luogo (o luoghi) di lavoro (ripetere tante volte quanto necessario)

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Stati in cui si svolgono attività che costituiscono meno del 5 % dell’orario di lavoro ordinario del lavoratore e/o meno del 5 % della sua retribuzione complessiva

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Stati in cui si svolgono attività che costituiscono almeno il 25 % dell’orario di lavoro ordinario del lavoratore e/o almeno il 25 % della sua retribuzione complessiva

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Data d’inizio del lavoro in ciascuna impresa

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Data di conclusione del lavoro in ciascuna impresa

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Attività autonoma

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Classificazione statistica delle attività economiche nelle Comunità europee relativa al lavoro autonomo secondo la NACE

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Stati in cui è svolto il lavoro

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Dettagli sul luogo (o luoghi) di attività autonoma all’estero (ripetere tante volte quanto necessario)

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Volume d’affari e/o reddito in ciascuno Stato in cui è svolta un’attività

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Orario di lavoro in ciascuno Stato in cui è svolta un’attività

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Numero di servizi resi in ciascuno Stato in cui è svolta un’attività

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Data d’inizio dell’attività

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Data di conclusione dell’attività

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Attività autonoma (ripetere tante volte quanto necessario)

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Datore di lavoro (ripetere tante volte quanto necessario)

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Classificazione statistica delle attività economiche nelle Comunità europee relativa al datore di lavoro secondo la NACE

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Stati in cui è svolto il lavoro

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Dettagli sui luoghi di attività (ripetere tante volte quanto necessario)

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Stati in cui si svolgono attività che costituiscono meno del 5 % dell’orario di lavoro ordinario del lavoratore e/o meno del 5 % della sua retribuzione complessiva

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Stati in cui si svolgono attività che costituiscono almeno il 25 % dell’orario di lavoro ordinario del lavoratore e/o almeno il 25 % della sua retribuzione complessiva

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Data d’inizio dell’attività

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Data di conclusione dell’attività

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Datore di lavoro (amministrazione di impiego)

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Attività autonoma e/o attività subordinata (ripetere tante volte quanto necessario)

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Data d’inizio del lavoro

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Data di conclusione del lavoro

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Datore di lavoro (istituzione o organismo UE di impiego)

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Luogo di lavoro all’estero

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Data d’inizio del lavoro in qualità di agente contrattuale dell’Unione europea

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Legislazione per cui l’interessato ha optato: legislazione dello Stato in cui è impiegato/legislazione dello Stato cui è stato soggetto da ultimo/legislazione dello Stato di cui è cittadino

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«Dichiaro che le informazioni fornite nel presente modulo sono veritiere e complete.»

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«Ho risposto a tutte le domande in maniera corretta in base a tutte le informazioni in mio possesso.»

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«Dichiaro di essere a conoscenza della possibilità che durante l’intero periodo del distacco siano effettuati controlli al fine di accertare che tale periodo non sia terminato. Tali controlli possono riguardare in particolare il pagamento dei contributi e il mantenimento del rapporto diretto.»

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«In qualità di datore di lavoro del dipendente distaccato, dichiaro che le informazioni sono complete e corrette. Sono a conoscenza del fatto che le informazioni fornite possono essere verificate dall’istituzione competente in <nome dello Stato membro distaccante> e nello Stato ricevente. Se le informazioni fornite non corrispondono alla situazione effettiva, il documento riguardante la legislazione applicabile può essere ritirato con effetto retroattivo. In tal caso sarà applicabile la legislazione dello Stato ricevente dove è svolta effettivamente l’attività subordinata. Mi impegno a informare l’istituzione competente in <nome dello Stato membro distaccante> i) qualora il dipendente non sia stato distaccato o il periodo di distacco venga interrotto per più di due mesi, oppure ii) qualora il distacco venga interrotto definitivamente prima della fine del periodo di distacco previsto.»

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«Dichiaro di essere a conoscenza della possibilità che durante l’intero periodo in cui svolgo un’attività temporanea nello Stato in cui sono attivo siano effettuati controlli al fine di accertare che le condizioni che si applicano a tale attività non siano mutate. Tali controlli possono riguardare in particolare il pagamento dei contributi e il mantenimento dell’infrastruttura necessaria allo svolgimento dell’attività nello Stato in cui sono stabilito.»

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«Dichiaro che le informazioni sono complete ed esatte. Sono a conoscenza del fatto che le informazioni fornite possono essere sottoposte a verifica da parte dell’istituzione competente in <nome dello Stato membro distaccante> nonché nello Stato ricevente di impiego. Se le informazioni fornite non corrispondono alla situazione effettiva, il documento riguardante la legislazione applicabile può essere ritirato con effetto retroattivo. In tal caso la questione riguardante quale legislazione sia applicabile dovrà essere affrontata nuovamente sulla base delle circostanze effettive. Mi impegno a informare l’istituzione competente di <nome dello Stato membro distaccante> in merito a tutti i cambiamenti riguardanti il rapporto di lavoro (vale a dire cambiamento di datore di lavoro, cambiamento del centro degli interessi, cambiamento degli orari di lavoro, avvio di nuove attività).»