Formulario per la trasmissione di una domanda di patrocinio a spese dello stato

Se del caso, esposizione dei motivi che richiedono un trattamento particolarmente urgente della domanda:

Riferimento del fascicolo:

Fascicolo trasmesso da: Data di trasmissione:

Informazioni relative all’autorità di trasmissione

Nome dell’autorità di trasmissione:

Stato membro:

Responsabile del fascicolo:

Indirizzo:

Telefono:

Fax:

Posta elettronica:

A:

Informazioni relative all’autorità di ricezione

Nome:

Stato membro:

Indirizzo:

Telefono:

Fax:

Posta elettronica:

Informazioni relative al richiedente il patrocinio a spese dello Stato

Cognome e nome o ragione sociale:

Cognome e nome del legale rappresentante del ricorrente se minore o incapace:

Cognome e nome dell’eventuale legale rappresentante del ricorrente maggiorenne e capace (avvocato, mandatario…):

Indirizzo:

Telefono:

Fax:

Posta elettronica:

Lingue conosciute:

Informazioni relative al procedimento

1. La persona che chiede di essere ammessa al patrocinio a spese dello Stato è attore o convenuto?

2. La persona che chiede di essere ammessa al beneficio del patrocinio a spese dello Stato intende ottenere, grazie a questo patrocinio:

a) consulenza legale nella fase precontenziosa O

b) assistenza (consulenza e/o rappresentanza) nell’ambito di un procedimento stragiudiziale O

c) assistenza (consulenza e/o rappresentanza) ai fini di un’azione giudiziaria che intende promuovere O

d) assistenza (consulenza e/o rappresentanza) nell’ambito di un procedimento in corso O

In questo caso, indicare:

numero di iscrizione a ruolo:

data dell’udienza:

nome dell’organo giurisdizionale:

indirizzo dell’organo giurisdizionale:

e) consulenza e/o rappresentanza nell’ambito di una controversia avente per oggetto una decisione già resa da un’autorità giudiziaria O

In questo caso, indicare:

nome e indirizzo di detta autorità giudiziaria:

data della decisione:

natura della controversia:

ricorso contro la decisione O

esecuzione forzata della decisione O

3. Parte avversa:

4. Sintetica descrizione della natura della controversia, contenente, nei casi di cui al punto 2, lettere a, b e c, le informazioni atte ad identificare il giudice competente:

RICEVUTA DI RITORNO

Autorità di ricezione

Nome:

Stato membro:

Riferimento del fascicolo:

Data di ricevimento del fascicolo:

Responsabile del fascicolo:

Indirizzo:

Telefono:

Fax:

Posta elettronica:

Eventualmente, fascicolo trasmesso a:

Nome:

Responsabile del fascicolo:

Indirizzo:

Telefono:

Fax:

Posta elettronica:

Ricevuta di ritorno del fascicolo trasmesso da

Autorità di trasmissione

Nome:

Stato membro:

Riferimento del fascicolo:

Responsabile del fascicolo:

Fatto a: Data:

Firma: