1. Exportáló – bejelentő

Azonosító szám:

Név:

Cím:

Ügyintéző:

Tel.:

Fax:

E-mail:

3. Bejelentés sz:

Bejelentés vonatkozik

A. i. Egyszeri szállítás:

ii. Többszöri szállítás:

B. i. Ártalmatlanítás (1):

ii. Hasznosítás:

C. Előzetesen jóváhagyott hasznosító létesítmény (2) (3)

igen

nem

4. A tervezett szállítások száma:

5. Összes tervezett mennyiség (4):

Tonna (Mg):

m3:

2. Importáló/Címzett

Azonosító szám:

Név:

Cím:

Ügyintéző:

Tel.:

Fax:

E-mail:

6. A szállítások tervezett ideje (4):

Első szállítás időpontja:

Utolsó szállítás időpontja:

7. Csomagolás módja(i) (5):

Különleges kezelési előírások (6):

Igen

Nem

11. Ártalmatlanítási/hasznosítási műveletek (2)

8. Tervezett szállító(k)

Azonosító szám:

Név (7):

Cím:

Ügyintéző:

Tel.:

Fax:

E-mail:

Szállítási eszköz (5):

D-kód/R-kód (5):

Alkalmazott technológia (6):

Exportálás indoka (1) (6):

12. A hulladék megnevezése és összetétele (6):

9. Hulladék származása/termelője (1) (7) (8)

Azonosító szám:

Név:

Cím:

Ügyintéző:

Tel.:

Fax:

E-mail:

A keletkezés helye és folyamata (6)

13. Fizikai jellemzők (5):

14. Hulladék azonosítója (írja be a vonatkozó kódokat)

i. A bázeli egyezmény VIII. (vagy adott esetben IX.) melléklete

ii. OECD-kód (ha eltér i.-től):

iii. EK-hulladékjegyzék:

iv. Az exportáló ország nemzeti kódja:

v. Az importáló ország nemzeti kódja:

vi. Egyéb (részletezve):

vii. Y-kód:

viii. H-kód (5):

ix. UN-osztály (5):

x. UN-szám:

xi. UN szállítási megnevezés:

xii. Vámtarifaszám (HS):

10. Ártalmatlanító létesítmény (2):

vagy hasznosító létesítmény (2):

Azonosító szám:

Név:

Cím:

Ügyintéző:

Tel.:

Fax:

E-mail:

Az ártalmatlanítás/hasznosítás tényleges helye:

15. a) Érintett országok, b) az illetékes hatóságok kódjai (ha van), c) a be- és kilépés megadott helyei (határátkelőhely vagy kikötő)

Exportáló/küldő állam

Tranzitállam(ok) (beléptető és kiléptető)

Importáló/rendeltetési állam

a)

b)

c)

16. A be- és/vagy kiléptető és/vagy exportvámhivatal(ok) (Európai Közösség):

Belépés:

Kilépés:

Export:

17. Exportáló/Bejelentő – származási hely/termelő (1) nyilatkozata:

Igazolom, hogy a fenti adatok hiánytalanok és legjobb tudásom szerint megfelelnek a valóságnak. Továbbá igazolom, hogy jogilag végrehajtható, szerződésben foglalt kötelezettségek és megfelelő biztosítás vagy egyéb pénzügyi garanciák vannak, illetve lesznek érvényben az országhatárokon át történő szállítások fedezésére.

18. Csatolt mellékletek száma

Exportáló/bejelentő neve:

Dátum:

Aláírás:

Származási hely/termelő neve:

Dátum:

Aláírás:

HIVATALOS HASZNÁLATRA

19. Az importáló – rendeltetési/tranzit (1)/exportáló – küldő ország illetékes hatóságának visszaigazolása (9):

20. A szállítást írásban engedélyező (1) (8) illetékes hatóság (ország):

Ország:

A bejelentés beérkezett (dátum):

Visszaigazolás elküldve (dátum):

Illetékes hatóság neve:

Bélyegző és/vagy aláírás:

Engedély kelte:

Engedély érvényessége:

lejár:

Speciális feltételek:

Nincs

Ha van, lásd 21 (6):

Illetékes hatóság neve:

Bélyegző és/vagy aláírás:

21. A szállítás engedélyezésében előírt feltételek vagy az elutasítás indokai

(1) A bázeli egyezmény írja elő.

(2) R12/R13 vagy D13-D15 művelet esetében kérelemre csatolja a megfelelő információt bármely következő R12/R13 vagy D13-D15, valamint szükség esetén R1-R11 vagy D1-D12 létesítményről.

(3) Csak az OECD-térségben teljesítendő szállítás esetén töltendő ki, és csak ha B.ii. alkalmazandó.

(4) Többszöri szállítás esetén a részletes jegyzéket csatolni kell.

(5) A rövidítések és kódok jegyzékét lásd a következő oldalon.

(6) Csatolja a részleteket, ha szükséges.

(7) Csatolja a jegyzéket, ha egynél több.

(8) Ha nemzeti jogszabály előírja.

(9) Ha az OECD-határozat értelmében alkalmazandó.

A bejelentőlapon használandó rövidítések és kódok jegyzéke

ÁRTALMATLANÍTÁSI MŰVELETEK (11. pont)

D1 Lerakás a talaj felszínére vagy a talajba

D2 Talajban történő kezelés (folyadékok, iszapok talajban történő biológiai lebomlása stb.)

D3 Mélyinjektálás (szivattyúzható anyagok kutakba, sódómokba vagy természetes üregekbe juttatása stb.)

D4 Felszíni feltöltés (folyadékok, iszapok elhelyezése árkokban, mélyedésekben, tározó- vagy ülepítőtavakban stb.)

D5 Lerakás műszaki védelemmel (elhelyezés fedett, szigetelt, a környezettől és egymástól is elszigetelt cellákban stb.)

D6 Bevezetés víztestbe, kivéve a tengereket és óceánokat

D7 Bevezetés tengerekbe vagy óceánba, beleértve a tengerfenéken történő elhelyezést is

D8 Ebben a listában máshol nem meghatározott biológiai kezelés, melynek eredményeként létrejövő vegyületeket, keverékeket a listán szereplő műveletek valamelyikével kezelnek

D9 Ebben a listában máshol nem meghatározott biológiai kezelés, melynek eredményeként létrejövő vegyületeket, keverékeket a listán szereplő műveletek valamelyikével kezelnek (elpárologtatás, szárítás, kiégetés stb.)

D10 Hulladékégetés szárazföldön

D11 Hulladékégetés tengeren

D12 Tartós tárolás (tartályokban történő elhelyezés mélyművelésű bányákban stb.)

D13 Keverés vagy elegyítés a listán szereplő műveletek valamelyikének elvégzése érdekében

D14 Átcsomagolás a listán szereplő műveletek valamelyikének elvégzése érdekében

D15 Tárolás a listán szereplő műveletek valamelyikének elvégzése érdekében

HASZNOSÍTÁSI MŰVELETEK (11. pont)

R1 Fűtőanyagként történő felhasználás (közvetlen hulladékégetést kivéve) vagy más módon energia előállítására (Bázel/OECD) – Elsősorban fűtőanyagként történő felhasználás vagy más módon energia előállítására (EU)

R2 Oldószer visszanyerése/regenerálása

R3 Szerves anyagok visszaforgatása/visszanyerése, az oldószerek kivételével

R4 Fémek és fémvegyületek visszanyerése, újrafeldolgozása

R5 Egyéb szervetlen anyagok visszanyerése, újrafeldolgozása

R6 Savak és lúgok regenerálása

R7 Szennyezéscsökkentésre használt anyagok összetevőinek visszanyerése

R8 Katalizátorok összetevőinek visszanyerése

R9 Olajok újrafinomítása vagy más célra történő újrahasználata

R10 Talajban történő hasznosítás, amely mezőgazdasági vagy ökológiai szempontból előnyös

R11 Az R1-R10 műveletek valamelyikéből származó hulladék hasznosítása

R12 Átalakítás az R1-R11 műveletek valamelyikének elvégzése érdekében

R13 Tárolás a listán szereplő műveletek valamelyikének elvégzése érdekében

CSOMAGOLÁS MÓDJA (7. pont)

1. Hordó

2. Fahordó

3. Marmonkanna

4. Doboz

5. Zsák

6. Összetett csomagolás

7. Nyomásálló tartály

8. Ömlesztve

9. Egyéb (részletezve)

H-SZÁM ÉS UN-OSZTÁLY (14. pont)

UN-osztály

H-kód

Megnevezés

1

H1

Robbanóanyagok

3

H3

Gyúlékony folyadékok

4.1

H4.1

Gyúlékony szilárd anyagok

4.2

H4.2

Öngyulladásra hajlamos anyagok vagy hulladékok

4.3

H4.3

Anyagok vagy hulladékok, amelyek vízzel érintkezve gyúlékony gázokat fejlesztenek

5.1

H5.1

Oxidáló anyagok

5.2

H5.2

Szerves peroxidok

6.1

H6.1

Mérgező anyagok (akut)

6.2

H6.2

Fertőző anyagok

8

H8

Maró (korrozív) anyagok

9

H10

Toxikus gázok felszabadulása levegővel vagy vízzel való érintkezés során

9

H11

Toxikus anyagok (késleltetett vagy krónikus hatású)

9

H12

Ökotoxikus anyagok

9

H13

Olyan anyagok, amelyekből ártalmatlanításuk után bármely módon olyan anyag képződik, amely a jegyzékben felsorolt veszélyességi jellemzők bármelyikével rendelkezik

A SZÁLLÍTÁS MÓDJA (8. pont)

R = Közúton

T = Vonaton

S = Tengeren

A = Légi úton

W = Belvízi úton

FIZIKAI JELLEMZŐK (13. pont)

1. Porszerű/por

2. Szilárd

3. Viszkózus/paszta

4. Iszapszerű

5. Folyékony

6. Gáznemű

7. Egyéb (részletezve)

További információ, különösen a hulladék azonosítását (14. pont), azaz a bázeli egyezmény VIII. és IX. melléklet kódjait, az OECD-kódokat és az Y-kódokat illetően, az OECD-től és a bázeli egyezmény Titkárságán beszerezhető Útmutatóban/Használati Kézikönyvben található.”

1. Vonatkozó bejelentés száma:

2. Szállítmányok sorszáma/száma:

/

3. Exportáló – Bejelentő

Azonosító szám:

Név:

Cím:

Ügyintéző:

Tel.:

Fax:

E-mail:

4. Importőr – Címzett

Azonosító szám:

Név:

Cím:

Ügyintéző:

Tel.:

Fax:

E-mail:

5. Tényleges mennyiség:

Tonna (Mg):

m3:

6. A szállítás tényleges időpontja:

7. Csomagolás

módja(i)(1):

Csomagok száma:

Különleges kezelési előírások (2)

Igen

Nem

8.a) Első szállító (3):

Azonosító szám:

Név:

Cím:

Tel.:

Fax:

E-mail:

8.b) Második szállító:

Azonosító szám:

Név:

Cím:

Tel.:

Fax:

E-mail:

8.c) Utolsó szállító:

Azonosító szám:

Név:

Cím:

Tel.:

Fax:

E-mail:

- - - - - - - A szállító képviselője tölti ki - - - - - - -

Háromnál több szállító (2)

Szállítás módja (1):

Az átadás időpontja:

Aláírás:

Szállítás módja (1):

Az átadás időpontja:

Aláírás:

Szállítás módja (1):

Az átadás időpontja:

Aláírás:

9. Hulladék származása/termelője (4) (5) (6):

Azonosító szám:

Név:

Cím:

Ügyintéző:

Tel.:

Fax:

E-mail:

Hulladék keletkezési helye (2):

12. A hulladék megnevezése és összetétele (2):

13. Fizikai jellemzők (1):

14. Hulladék azonosítóka (írja be a vonatkozó kódokat)

i. A bázeli egyezmény VIII. (vagy adott esetben IX.) melléklete:

ii. OECD-kód (ha eltér i.-től):

iii. EK hulladékjegyzék:

iv. Az exportáló ország nemzeti kódja:

v. Az importáló ország nemzeti kódja:

vi. Egyéb (részletezve):

vii. Y-kód:

viii. H-kód (1):

ix. UN-osztály (1):

x. UN-szám:

xi. UN szállítási megnevezés:

xii. Vámtarifaszám (HS):

10. Ártalmatlanító létesítmény

vagy hasznosító létesítmény

Azonosító szám:

Név:

Cím:

Ügyintéző:

Tel.:

Fax:

E-mail:

Ártalmatlanítás/hasznosítás tényleges helye (2)

11. Ártalmatlanítási/hasznosítási művelet(ek):

D-kód/R-kód (1):

15. Exportáló/bejelentő – származási hely/termelő (4) nyilatkozata:

Igazolom, hogy a fenti adatok hiánytalanok és legjobb tudásom szerint megfelelnek a valóságnak. Továbbá igazolom, hogy jogilag végrehajtható, szerződésben foglalt kötelezettségek és megfelelő biztosítás vagy egyéb pénzügyi garanciák vannak, illetve lesznek érvényben az országhatárokon át történő szállítások fedezésére, és az érintett országok illetékes hatóságainak összes szükséges hozzájárulásával rendelkezem.

Név:

Dátum:

Aláírás:

16. Kiegészítő információ bekérés esetén a határátlépésbe bevont további személyek használatára

17. A szállítmányt az importőr/címzett (ha nem a létesítmény) átvette:

Név:

Dátum:

Aláírás:

AZ ÁRTALMATLANÍTÓ/HASZNOSÍTÓ LÉTESÍTMÉNY TÖLTI KI

18. A szállítmány megérkezése ártalmatlanításra

vagy hasznosításra

A szállítmány érkezésének időpontja:

Elfogadva:

Elutasítva (*):

Érkezett mennyiség:

Tonna (Mg):

m3:

(*) azonnal lépjen kapcsolatba az illetékes hatóságokkal

Az ártalmatlanítás/hasznosítás várható dátuma:

Ártalmatlanítási/hasznosítási művelet (1):

Név:

Dátum:

Aláírás:

19. Igazolom, hogy az ártalmatlanítás/hasznosítás a fentiek szerint megtörtént

Név:

Dátum:

Aláírás és bélyegző:

(1) A rövidítések és kódok jegyzékét lásd a következő oldalon.

(2) Csatolja a részleteket, ha szükséges.

(3) Háromnál több szállító esetén csatolja a 8. pont (a), b), c)) szerinti információkat.

(4) A bázeli egyezmény írja elő.

(5) Csatolja a jegyzéket, ha egynél több.

(6) Ha nemzeti jogszabály előírja.

A VÁMHIVATALOK TÖLTIK KI (ha a nemzeti jogszabályok előírják)

20. Exportáló/küldő ország, vagy kiléptető vámhivatal

Az ebben a kísérődokumentumban megjelölt hulladék elhagyta

az országot (dátum):

Aláírás:

Bélyegző:

21. Importáló/célország, vagy beléptető vámhivatal

Az ebben a kísérődokumentumban megjelölt hulladék belépett

az országba (dátum):

Aláírás:

Bélyegző:

22. A tranzitország vámhivatalának bélyegzője

Ország neve:

Ország neve:

Belépés:

Kilépés:

Belépés:

Kilépés:

Ország neve:

Ország neve:

Belépés:

Kilépés:

Belépés:

Kilépés:

A kísérődokumentumban használt rövidítések és kódok jegyzéke

ÁRTALMATLANÍTÁSI MŰVELETEK (11. pont)

D1 Lerakás a talaj felszínére vagy a talajba

D2 Talajban történő kezelés (folyadékok, iszapok talajban történő biológiai lebomlása stb.)

D3 Mélyinjektálás (szivattyúzható anyagok kutakba, sódómokba vagy természetes üregekbe juttatása stb.)

D4 Felszíni feltöltés (folyadékok, iszapok elhelyezése árkokban, mélyedésekben, tározó-vagy ülepítőtavakban stb.)

D5 Lerakás műszaki védelemmel (elhelyezés fedett, szigetelt, a környezettől és egymástól is elszigetelt cellákban stb.)

D6 Bevezetés víztestbe, kivéve a tengereket és óceánokat

D7 Bevezetés tengerekbe vagy óceánba, beleértve a tengerfenéken történő elhelyezést is

D8 Ebben a listában máshol nem meghatározott biológiai kezelés, melynek eredményeként létrejövő vegyületeket, keverékeket a listán szereplő műveletek valamelyikével kezelnek

D9 Ebben a listában máshol nem meghatározott biológiai kezelés, melynek eredményeként létrejövő vegyületeket, keverékeket a listán szereplő műveletek valamelyikével kezelnek (elpárologtatás, szárítás, kiégetés stb.)

D10 Hulladékégetés szárazföldön

D11 Hulladékégetés tengeren

D12 Tartós tárolás (tartályokban történő elhelyezés mélyművelésű bányákban stb.)

D13 Keverés vagy elegyítés a listán szereplő műveletek valamelyikének elvégzése érdekében

D14 Átcsomagolás a listán szereplő műveletek valamelyikének elvégzése érdekében

D15 Tárolás a listán szereplő műveletek valamelyikének elvégzése érdekében

HASZNOSÍTÁSI MŰVELETEK (11. pont)

R1 Fűtőanyagként történő felhasználás (közvetlen hulladékégetést kivéve) vagy más módon energia előállítására (Bázel/OECD) – Elsősorban fűtőanyagként történő felhasználás vagy más módon energia előállítására

R2 Oldószer visszanyerése/regenerálása

R3 Szerves anyagok visszaforgatása/visszanyerése, az oldószerek kivételével

R4 Fémek és fémvegyületek visszanyerése, újrafeldolgozása

R5 Egyéb szervetlen anyagok visszanyerése, újrafeldolgozása

R6 Savak és lúgok regenerálása

R7 Szennyezéscsökkentésre használt anyagok összetevőinek visszanyerése

R8 Katalizátorok összetevőinek visszanyerése

R9 Olajok újrafinomítása vagy más célra történő újrahasználata

R10 Talajban történő hasznosítás, amely mezőgazdasági vagy ökológiai szempontból előnyös

R11 Az R1-R10 műveletek valamelyikéből származó hulladék hasznosítása

R12 Átalakítás az R1-R11 műveletek valamelyikének elvégzése érdekében

R13 Tárolás a listán szereplő műveletek valamelyikének elvégzése érdekében

CSOMAGOLÁS MÓDJA (7. pont)

1. Hordó

2. Fahordó

3. Marmonkanna

4. Doboz

5. Zsák

6. Összetett csomagolás

7. Nyomásálló tartály

8. Ömlesztve

9. Egyéb (részletezve)

H-SZÁM ÉS UN-OSZTÁLY (14. pont)

UN-osztály

H-kód

Megnevezés

1

H1

Robbanóanyagok

3

H3

Gyúlékony folyadékok

4.1

H4.1

Gyúlékony szilárd anyagok

4.2

H4.2

Öngyulladásra hajlamos anyagok vagy hulladékok

4.3

H4.3

Anyagok vagy hulladékok, amelyek vízzel érintkezve gyúlékony gázokat fejlesztenek

5.1

H5.1

Oxidáló anyagok

5.2

H5.2

Szerves peroxidok

6.1

H6.1

Mérgező anyagok (akut)

6.2

H6.2

Fertőző anyagok

8

H8

Maró (korrozív) anyagok

9

H10

Toxikus gázok felszabadulása levegővel vagy vízzel való érintkezés során

9

H11

Toxikus anyagok (késleltetett vagy krónikus hatású)

9

H12

Ökotoxikus anyagok

9

H13

Olyan anyagok, amelyekből ártalmatlanításuk után bármely módon olyan anyag képződik, amely a jegyzékben felsorolt veszélyességi jellemzők bármelyikével rendelkezik

A SZÁLLÍTÁS MÓDJA (8. pont)

R = Közúton

T = Vonaton

S = Tengeren

A = Légi úton

W = Belvízi úton

FIZIKAI JELLEMZŐK (13. pont)

1. Porszerű/por

2. Szilárd

3. Viszkózus/paszta

4. Iszapszerű

5. Folyékony

6. Gáznemű

7. Egyéb (részletezve)

További információ, különösen a hulladék azonosítását (14. pont), azaz a bázeli egyezmény VIII. és IX. melléklet kódjait, az OECD-kódokat és az Y-kódokat illetően, az OECD-től és a bázeli egyezmény Titkárságán beszerezhető Útmutatóban/Használati Kézikönyvben található.”