MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG
Lásd az Útmutatót a 4. oldalon
E 401
(1)
A CSALÁD ÖSSZETÉTELÉRE VONATKOZÓ IGAZOLÁS A CSALÁDI JUTTATÁSOK ODAÍTÉLÉSÉNEK ALKALMAZÁSÁBAN
1408/71 rendelet: 73.; 74.; 77.; 78. cikk
574/72 rendelet: 86.; 88.; 90.; 91.; 92. cikk
A. Igazolás kérése
1.
Alkalmazott személy
Árvát támogató személy
Nyugdíjas (alkalmazotti rendszer) (4)
Önálló vállalkozó személy
Árva
Nyugdíjas (önálló vállalkozói rendszer) (4)
1.1.
Vezetéknév (1a)
…
1.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
Születési hely (2)
… … …
1.3.
Születési idő
Nem
Állampolgárság
… … …
1.4.
Társadalombiztosítási azonosító jel (3) …
1.5.
Személyi állapot
egyedülálló
házas
özvegy
elvált
külön él (5)
együttélés (6) (7)
1.6.
Családtagok címe a tartózkodási országban:
Utca
…
Házszám
…
Irányítószám
…
Város
…
Ország
…
2.
Házastárs
Dolgozó vagy nyugdíjas személytől elvált
Túlélő szülő (8)
Együtt élő társ (6) (7)
2.1.
Vezetéknév (1a)
…
2.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
Születési hely (2)
… … …
2.3.
Születési idő
Nem
Állampolgárság
Társadalombiztosítási azonosító jel (3)
… … … …
2.4.
Családtagok címe a tartózkodási országban:
Utca
…
Házszám
…
Irányítószám
…
Város
…
Ország
…
2.5.
Kereső foglalkozást folytat:
Igen
Nem
3.
Személy(ek), nem házastárs, akinek a háztartásában a család tagjai élnek
3.1.
Vezetéknév (1a)
…
3.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
Születési hely (2)
… … …
3.3.
Születési idő
Nem
Állampolgárság
Társadalombiztosítási azonosító jel (3)
… … … …
3.4.
Családi kapcsolat a gyermekkel vagy gyermekekkel …
3.5.
Családtagok címe a tartózkodási országban:
Utca
…
Házszám
…
Irányítószám
…
Város
…
Ország
…
3.6.
Kereső foglalkozást folytat
Igen
Nem
E 401
4.
Családtagok, akik után a családi juttatást kérik, és akik a 2. vagy 3. mezőben megnevezett személlyel együtt élnek
Vezetéknév
Utónevek
Születési idő (9)
Rokonsági fok (10)
Lakóhely
Társadalombiztosítási azonosító jel (3)
………………………………
5.
A családi juttatás odaítélésében illetékes intézmény neve és címe
5.1.
Név: …
5.2.
Cím: (11) ……
5.3.
Ügyirat hivatkozási száma …
E 401
B. Igazolás
Ennek a formanyomtatványnak a B. részét a családtag tartózkodási országában a népesség-nyilvántartó hivatalnak vagy a személyi állapot ügyében illetékes hatóságnak vagy közigazgatási szervnek kell kitöltenie (13).
6.
A család összetétele, amelyben a 4. mezőben megnevezett családtagok élnek
6.1.
Vezetéknév (1a)
Utónevek
Születési idő (9)
Rokonsági fok (10)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
6.2.
Észrevételek (13) ……
7.
Adatok, melyeket a nyomtatványnak a dán, izlandi vagy norvég intézményekhez való küldésekor kell szolgáltatni (14)
7.1.
A szülői felügyeletet gyakorló személy …
7.2.
A gyermekek eltartása közalapokból
fizetve
nincs fizetve
7.3.
A gyermekek anyja és/vagy apja
meghalt(ak)
nem halt(ak) meg (15)
Ha nem él, az elhalálozás időpontja …
7.4.
A gyermekek anyja és/vagy apja öregségi
kap/kapnak
nem kap/kapnak (15)
vagy rokkantsági nyugdíjat kap
8.
Népesség-nyilvántartó hivatal vagy a személyi állapot ügyében illetékes hatóság vagy közigazgatási szerv (12)
A birtokunkban lévő hivatalos okmányok alapján a fenti adatok pontosságát igazolja:
8.1.
A nyilvántartó hivatal, hatóság vagy közigazgatási szerv (11): ……
8.2.
Pecsét
8.3.
Kelt …
8.4.
Aláírás …
E 401
ÚTMUTATÓ
Kérjük a nyomtatványt nyomtatott betűkkel kitölteni, csak a pontozott sorokra írva. A nyomtatvány öt oldalból áll, melyek egyike sem hagyható üresen, még ha nem tartalmaz is a tárgyra vonatkozó adatokat. A nyomtatványt a 8. mezőben megnevezett hatóság nyelvén kell kitölteni.
MEGJEGYZÉSEK
(1) Az országok jelzései, melyben a nyomtatványt kitöltő intézmény van: BE = Belgium; CZ = Csehország; DK = Dánia; DE = Németország; EE = Észtország; GR = Görögország; ES = Spanyolország; FR = Franciaország; IE = Írország; IT = Olaszország; CY = Ciprus; LV = Lettország; LT = Litvánia; LU = Luxemburg; HU = Magyarország; MT = Málta; NL = Hollandia; AT = Ausztria; PL = Lengyelország; PT = Portugália; SI = Szlovénia; SK = Szlovákia; FI = Finnország; SE = Svédország; UK = Egyesült Királyság; IS = Izland; LI = Liechtenstein; NO = Norvégia; CH = Svájc.
(1a) Spanyol állampolgárságúak esetében mindkét születési nevet közölni kell.Portugál állampolgárságúak esetében az összes nevet közölni kell (utónevek, vezetéknév, leánykori név) a személyi állapot sorrendjében, amelyben azok a személyi igazolványban vagy az útlevélben vannak feltüntetve.
(1b) Előző névként kell feltüntetni a születéskori nevet.
(2) Portugál kerületek esetében a községi és a helyhatóságot is közölni kell.
(3) Ha a formanyomtatványt cseh intézménynek küldik, adja meg a születési számot; ha ciprusi intézménynek küldik, ciprusi állampolgárok esetében adja meg a ciprusi személyazonosító számot, nem ciprusi állampolgárok esetén az (ARC) számot; dán intézménynek adja meg a CPR számot; finn intézménynek adja meg a népességnyilvántartási számot; svéd intézménynek adja meg a személyi számot (personnummer); izlandi intézménynek adja meg a személyazonosító számot (kennitala); liechtensteini intézménynek adja meg az AHV biztosítási számot; litván intézménynek adja meg a személyazonosító számot; lett intézménynek adja meg az azonosító számot; magyar intézménynek adja meg a TAJ-számot (társadalombiztosítási azonosító jel); máltai intézménynek máltai állampolgárok esetében adja meg a személyi igazolvány számát, nem máltai állampolgárok esetén adja meg a máltai társadalombiztosítási számot; norvég intézménynek adja meg a személyazonosító számot (fødselsnummer); belga intézménynek adja meg a nemzeti szociális biztonsági azonosító számot (NISS); a német általános nyugdíjbiztosítási rendszer egyik intézményének adja meg a biztosítási számot (VSNR); spanyol intézménynek adja meg a nemzeti személyi igazolványon (DNI) feltüntetett számot, külföldiek esetében az N.I.E.-n feltüntetett számot akkor is, ha az igazolvány érvénytelen; lengyel intézménynek adja meg a PESEL és NIP számokat; portugál intézménynek adja meg az általános nyugdíjrendszerbeli regisztrációs számot, ha az érintett személy a portugál polgári szolgálatra vonatkozó társadalombiztosítási rendszerben biztosítva volt; szlovák intézménynek adja meg a születési számot; szlovén intézménynek adja meg a személyazonosító számot (EMSO) és az adószámot; svájci intézménynek adja meg az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot.
(4) Dánia, Lengyelország, Szlovákia, Liechtenstein, Norvégia és Svájc nem tesz különbséget Nyugdíjas (alkalmazotti rendszer) és Nyugdíjas (önálló vállalkozói rendszer) között.
(5) Norvég intézmények alkalmazásában a válás időpontját közölni kell. …
(6) A cseh, dán, izlandi és norvég intézmények alkalmazásában.
(7) Ez az információ az érintett személytől származó kijelentésen alapul.
(8) Kivéve, ha az 1. mezőben már említették.
(9) A dán és norvég intézmények alkalmazásában csak a 18 év alatti gyermekeket kell feltüntetni. A lett intézmények alkalmazásában csak a 15 év alatti gyermekeket kell feltüntetni, valamint a 20 év alattiakat abban az esetben, ha általános vagy szakközépiskolai tanintézménybe járnak, és nem részesülnek ösztöndíjban és nem házasok.
(10) Az egyes családtagoknak a munkavállalóhoz való rokonsági fokát mutatja, az alábbi szimbólumok alkalmazásával:A = törvényes gyermek. Spanyolországban a törvényes (házasságban született) és a természetes (házasságon kívül született) gyermek.
B = törvényesített gyermek.
C = örökbefogadott gyermek.
D = természetes gyermek (ha a nyomtatványt férfi dolgozó tölti ki, a természetes gyermeket csak akkor kell említeni, ha a dolgozó apasági eltartási kötelezettségét hivatalosan elismerték).
E = a dolgozó háztartásába tartozó házastárs gyermeke.
F = unokák, férfi- és nőtestvérek, akiket a dolgozó a háztartásába vett. Harmadfokig unokafivérek és unokanővérek is, ha az illetékes intézmény görög. Ha az illetékes intézmény lengyel, csak az unokák és testvérek, akiknek a törvényes gyámjuk egy jogosult személy vagy annak a házastársa.
G = egyéb gyermekek, akik tartósan ugyanolyan alapon a dolgozó háztartásába tartoznak, mint a saját gyermekei (nevelt gyermekek). Ha az illetékes intézmény lengyel, csak az egyéb gyermekek, akiknek a törvényes gyámjuk egy jogosult személy vagy annak a házastársa.
H = Cseh intézmény alkalmazásában fel kell tüntetni a felügyelet egyéb formáját (a szülőtől, gyámtól, gondnoktól stb. eltérő személy bírósági határozattal megállapított felügyeleti joga).
Egyéb rokonsági fokot (pl. nagyapa) teljes egészében ki kell írni. Ha egy gyermek házas, elvált vagy özvegy, ezt a 4. mezőben és a 6.1. sorban kell megemlíteni. Azt is, ha egy gyermeknek nincs apja vagy anyja, a görög intézmények alkalmazásában.
(11) Utca, házszám, irányítószám, város, ország.
Franciaországban a „mairie” (nyilvántartási hivatal) vagy a „caisse d’allocations familiales” (alap a családi pótlékokért);
Írországban a Child Benefit Section, Department of Social and Family Affairs, (gyermeksegélyezési osztály, szociális és családügyi főosztály), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal;
Cipruson a Pénzügyminisztérium, ellátási és segélyezési solgálat, 1489 Nicosia;
Lettországban a „Valsts socialas apdrosinasanas agentura” (országos társadalombiztosítási hivatal), Riga;
Lengyelországban a helység vagy kerület;
Portugáliában a „Junta de Freguesia” (községi tanács) a családtagok lakóhelye szerint;
Szlovákiában az „Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny” (munkaügyi, szociális és családügyi hivatal) az igénylő lakóhelye szerint;
Finnországban a társadalombiztosítási intézet, Helsinki;
Svédországban a „försäkringskassan” (társadalombiztosítási hivatal), a lakóhely szerint;
az Egyesült Királyságban az Inland Revenue, Child Benefit Office (gyermeksegély-iroda) (GB) PO Box 1 Newcastle-upon-Tyne NE 88 IAA, vagy a Northern Ireland Child Benefit Office (észak-írországi gyermeksegély-iroda) (NI) Windsor House, 9-15 Bedford Street Belfast BT2 7UW és Inland Revenue Tax Credits Office (Northern Ireland), 52-58 Great Victoria Street, Belfats BT2 7WF, megfelelés szerint;
Svájcban a helyi igazgatási szerv (nyilvántartási hivatal) a lakóhely szerint.
(13) Ha a gyermek más címen lakik, mint a 2.5. vagy 3.6. pontok alatt megjelölt címek, a másik címet is fel kell tüntetni. A norvég és lengyel intézmények alkalmazásában közölni kell, ha a gyermek árvaházban, különleges iskolában vagy más bentlakásos intézményben lakik.
(14) Ezt az adatot csak akkor kell megadni, ha a közhivatalnak szüksége van az adatok rendelkezésre állására.
(15) A nem odatartozót ki kell húzni.
MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG
E 401 PL Melléklet
A CSALÁD ÖSSZETÉTELÉRE VONATKOZÓ IGAZOLÁS A CSALÁDI JUTTATÁSOK ODAÍTÉLÉSÉNEK ALKALMAZÁSÁBAN A LENGYEL JOGSZABÁLYOK SZERINT
1408/71 rendelet: 73.; 74.; 77.; 78. cikk
574/72 rendelet: 86.; 88.; 90. cikk
Igazolás a családi juttatások lengyel jogszabályok szerinti odaítéléséhez.
Ezt a nyomtatványt az illetékes tagállamtól eltérő tagállam intézménye tölti ki (1).
1.
Az illetékes tagállamtól eltérő tagállamban az E 401-es formanyomtatvány 1., 2. és 4. pontjában megjelölt személyek bruttó jövedelme … -tól
… -ig (2)
Az E 401-es nyomtatvány 1. pontjában megjelölt személy
Az E 401-es nyomtatvány 2. pontjában megjelölt személy
Gyermek/gyermekek (az E 401-es nyomtatvány 4. pontjában megjelölt személyek)
1.1.
Kereső tevékenységből származó fizetés
…
…
…
1.2.
Szakmai tevékenységből származó egyéb bevétel (egyéni vállalkozói jövedelem)
…
…
…
…
…
…
…
…
…
1.3.
Társadalombiztosítási juttatás:
…
…
…
családtámogatási ellátás:
…
…
…
1.4.
Tartásdíj összege (3)
…
…
…
…
…
…
…
…
…
1.5.
Összjövedelem
…
…
…
1.6.
Más személy javára fizetett tartásdíj (4)
…
…
…
1.7.
Társadalombiztosítási járulék
…
…
…
…
1.8.
Személyi jövedelemadó
…
…
…
…
2.
Az illetékes tagállamtól különböző tagállam intézménye (1)
2.1.
Név: …
2.2.
Cím (5) …
…
2.3.
Ügyirat hivatkozási száma: …
2.4.
Pecsét:
2.5.
Kelt:
…
2.6.
Aláírás:
…
E 401 PL Melléklet
MEGJEGYZÉSEK
(1) A 151. számú határozat mellékletében vagy a 201. számú határozatban megjelölt intézmény tölti ki. Ha a kért információt vagy annak egy részét az intézmény nem tudja leigazolni, a formanyomtatványt üresen vagy részben kitöltve is vissza kell küldeni; ha lehetséges, az érintett személytől vagy személyektől származó szükséges információkat tartalmazó igazolással együtt kell visszaküldeni.
(2) Az időszakot, amelyre a nyomtatvány vonatkozik, az E 401-es formanyomtatvány 5. pontjában megjelölt intézménynek kell beírnia.
(3) Ha az 1.3. pontban felsorolt jövedelmek között nem szerepelt.
(4) Az E 401-es formanyomtatvány 1., 2. és 4. pontjában megjelöltektől eltérő személyek.
(5) Utca, házszám, irányítószám, város, ország.
MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG
Lásd az Útmutatót a 3. oldalon
E 402
(1)
TANULMÁNYOK FOLYTATÁSÁRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS A CSALÁDI JUTTATÁSOK ODAÍTÉLÉSÉNEK ALKALMAZÁSÁBAN
1408/71 rendelet: 73.; 74.; 77.; 78. cikk
574/72 rendelet: 86.; 88.; 90.; 91.; 92. cikk.
A. Igazolás kérése
A családi juttatás odaítélésében illetékes intézménynek kell kitöltenie. Ha a nyomtatvány címzettje belga vagy cseh intézmény, akkor az „E 402 melléklet” nyomtatványt kell csatolni.
1.
A családi juttatás kérelmezője
Alkalmazott személy
Nyugdíjas (alkalmazotti rendszer)
Önálló vállalkozó személy
Nyugdíjas (önálló vállalkozói rendszer)
A fentiektől eltérő személy
Árva
1.1.
Vezetéknév (1a)
…
1.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
Születési hely (2)
… … …
1.3.
Születési idő
Nem
Állampolgárság
Társadalombiztosítási azonosító jel (3)
… … … …
1.4.
Cím (5) …
…
2.
A tanuló
2.1.
Vezetéknév (1a)
…
2.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
… …
2.3.
Születési hely (2) (4)
Születési idő
Társadalombiztosítási azonosító jel (3)
… … …
2.4.
Cím (5)
……
2.5.
befejezte felsőfokú tanulmányait
nem fejezte be felsőfokú tanulmányait (11)
3.
A családi juttatás odaítélésében illetékes intézmény
3.1.
Név:
…
3.2.
Cím (5): …
…
3.3.
Ügyirat hivatkozási száma
…
3.4.
Pecsét
3.5.
Kelt
…
3.6.
Aláírás
…
E 402
B. Igazolás
Az intézmény tölti ki (iskola, egyetem vagy más felsőoktatási intézmény) és küldi el a 3. mezőben megnevezett hivatalnak
4.
4.1.
A 2. mezőben megnevezett személy a 7. mezőbe írt intézmény tanulója
…
óta
4.2.
Az iskolaév kezdete
…
vége:
…
4.3.
Az iskola típusa (6)
…
A képzés formája (6a)
…
4.4.
A tanuló oktatása ebben az intézményben várhatóan
…
-ig tart
4.5.
Az előadássorozat óráinak száma
…
hetente (7)
Az órák megoszlása
…
fél nap (8)
4.6.
A házi feladat elkészítésére becsült órák száma
…
hetente (9)
5.
Adatok, melyeket csak Csehországban, Franciaországban, Lettországban, Luxemburgban és Hollandiában kell megadni
5.1.
A 2. mezőben megnevezett személy a 7. mezőbe írt intézmény tanulója, ahol a következő jellegű oktatásban részesül:
általános oktatás
magasabb vagy egyetemi oktatás
műszaki vagy szakmai képzés
egyéb (meghatározandó)
5.2.
Különleges esetek (meghatározandó):
levelező tagozat
esti tagozat
heti 20 óránál kevesebbet igénylő előadássorozat
egy tanévnél rövidebb előadássorozat
…
-tól
…
-ig
egyéb
…
5.3.
Tandíj összege (9)
…
5.4.
A 2. mezőben megnevezett személy tanulmányi ösztöndíjat kap (6)
Igen
Nem
5.4.1.
A tanulmányi ösztöndíj összege
…
5.5.
A díjazás vagy engedmény formája (10)
…
5.6.
Családi állapot
…
6.
Csak a németországi intézmények számára kell adatot szolgáltatni, ha a kurzus kevesebb mint heti 10 órát igényel
6.1.
A kurzust egy államilag elismert tanterv írja elő vagy ajánlja.
Igen
Nem
Ha nem,
6.2.
A kurzus egy előírt vagy általánosan elismert vizsgával zárul.
Igen
Nem
Ha nem,
6.3.
A kurzus során rendszeres felmérő vizsgák vannak.
Igen
Nem
Ha nem,
6.4.
A kurzus tanórái széles körű felkészülést, illetve ismétlést követelnek meg.
Igen
Nem
Ha nem,
6.5.
A kurzus szempontjából szükséges vagy hasznos kiegészítő ismeretanyag vagy képesség megszerzése.
Igen
Nem
7.
Iskola, egyetem vagy felsőoktatási intézmény
7.1.
Név:
…
7.2.
Cím (5):
……
7.3.
Pecsét
7.4.
Kelt:
…
7.5.
Aláírás:
…
E 402
ÚTMUTATÓ
Kérjük a nyomtatványt nyomtatott betűkkel kitölteni, csak a pontozott sorokra írva. A nyomtatványt a 7. mezőben megnevezett hatóság nyelvén kell kitölteni.
MEGJEGYZÉSEK
(1) Az országok jelzései, melyben a nyomtatványt kitöltő intézmény van: BE = Belgium; CZ = Csehország; DK = Dánia; DE = Németország; EE = Észtország; GR = Görögország; ES = Spanyolország; FR = Franciaország; IE = Írország; IT = Olaszország; CY = Ciprus; LV = Lettország; LT = Litvánia; LU = Luxemburg; HU = Magyarország; MT = Málta; NL = Hollandia; AT = Ausztria; PL = Lengyelország; PT = Portugália; SI = Szlovénia; SK = Szlovákia; FI = Finnország; SE = Svédország; UK = Egyesült Királyság; IS = Izland; LI = Liechtenstein; NO = Norvégia; CH = Svájc.
(1a) Spanyol állampolgárságúak esetében mindkét születési nevet közölni kell. Portugál állampolgárságúak esetében az összes nevet közölni kell (utónevek, vezetéknév, leánykori név) a személyi állapot sorrendjében, amelyben azok a személyi igazolványban vagy az útlevélben vannak feltüntetve. Cseh Köztársaság esetében ha a családtámogatási ellátást diák igényli, az 1. és 2. pontban megjelölt személyek azonosak.
(2) Portugál kerületek esetében a községi és a helyhatóságot is közölni kell.
(3) Ha a formanyomtatványt cseh intézménynek küldik, adja meg a születési számot; ha ciprusi intézménynek küldik, ciprusi állampolgárok esetében adja meg a ciprusi személyazonosító számot, nem ciprusi állampolgárok esetén az (ARC) számot; dán intézménynek adja meg a CPR számot; finn intézménynek adja meg a népességnyilvántartási számot; svéd intézménynek adja meg a személyi számot (personnummer); izlandi intézménynek adja meg a személyazonosító számot (kennitala); liechtensteini intézménynek adja meg az AHV biztosítási számot; litván intézménynek adja meg a személyazonosító számot; lett intézménynek adja meg az azonosító számot; magyar intézménynek adja meg a TAJ-számot (társadalombiztosítási azonosító jel); máltai intézménynek máltai állampolgárok esetében adja meg a személyi igazolvány számát, nem máltai állampolgárok esetén adja meg a máltai társadalombiztosítási számot; norvég intézménynek adja meg a személyazonosító számot (fødselsnummer); belga intézménynek adja meg a nemzeti szociális biztonsági azonosító számot (NISS); a német általános nyugdíjbiztosítási rendszer egyik intézményének adja meg a biztosítási számot (VSNR); spanyol intézménynek adja meg a nemzeti személyi igazolványon (DNI) feltüntetett számot, külföldiek esetében az N.I.E.-n feltüntetett számot akkor is, ha az igazolvány érvénytelen; lengyel intézménynek adja meg a PESEL és NIP számokat; portugál intézménynek adja meg az általános nyugdíjrendszerbeli regisztrációs számot, ha az érintett személy a portugál polgári szolgálatra vonatkozó társadalombiztosítási rendszerben biztosítva volt; szlovák intézménynek adja meg a születési számot; szlovén intézménynek adja meg a személyazonosító számot (EMSO) és az adószámot; svájci intézménynek adja meg az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot.
(4) Svéd állampolgárságúak esetében az információ nem szolgáltatható, hacsak a közlése nem szükséges.
(5) Utca, házszám, irányítószám, város, ország.
(6) Fel kell tüntetni, hogy közfenntartású iskola, magániskola vagy az állam által ellenőrzött iskola. Csak akkor kell kitölteni, ha a 3. mezőben jelzett intézmény az Egyesült Királyságban van.
(6a) Ha az igazolást szlovák intézménynek küldik, fel kell tüntetni, hogy a tanulmányok egész vagy félnaposak.
(7) Német intézmények alkalmazásában a 6. pontot akkor kell kitölteni, ha a kurzus kevesebb mint heti 10 órát vesz igénybe.
(8) Akkor kell kitölteni, ha a nyomtatványt belga vagy finn intézményhez kell elküldeni; a fél napokat általános iskolák és középiskolák esetében kell feltüntetni.
(9) Holland intézmények alkalmazásában.
(10) Máltai intézmények alkalmazásában fel kell tüntetni, hogy a gyermek részesül-e bármilyen formájú tanulmányi ösztöndíjban és fel kell tüntetni annak heti összegét.
(11) Szlovák intézmény alkalmazásában.
MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG
Lásd az Útmutatót az E 402 nyomtatvány 3. oldalán
E 402 melléklet
(1)
A 2. mezőben megnevezett iskolának vagy felsőoktatási intézménynek vagy egyetemnek kell kitöltenie, ha a családi juttatás iránti igényt belga vagy cseh intézménynek kell benyújtani.
1.
1.1.
Heti hány félnapon és hány órán keresztül tartanak a tanórák?
fél nap
…
óra
…
1.2.
Tanórát
tartanak
nem tartanak este 7 óra előtt
1.3.
A tanuló rendszeresen
látogatja
nem látogatja a tanórákat
Ha nem látogatja, fel kell tüntetni a hiányzott napok számát és az okot
…
1.4.
A fenti 1.1. alatti tanórák
a)
tartalmaznak
nem tartalmaznak
gyakorlati képzési órákat az intézményen kívül, melyek hivatalos oklevél megszerzéséhez szükségesek
Ha igen, fel kell tüntetni a kapott bruttó fizetést vagy keresetet, vagy a bruttó kapott pótlékot:
…
b)
tartalmaznak
nem tartalmaznak
gyakorlati képzési órákat az intézményen belül
Ha igen, fel kell tüntetni a heti óraszámot
…
c)
tartalmaznak
nem tartalmaznak
tanulással töltött órákat az intézményen belül
Ha igen, fel kell tüntetni a heti óraszámot
…
1.5.
A kapott oktatás típusa
általános oktatás
műszaki v. szakmai képzés
művészeti oktatás
magasabb nem egyetemi oktatás
egyetemi oktatás
1.6.
A tanuló
már készített
még nem készített
disszertációt
Ha igen, fel kell tüntetni
mióta? …
mikor kell azt beadnia? …
1.7.
A tanulmányi program
elismert
az állam által nem elismert
megfelel
nem felel meg az állam által elismert tanulmányi programnak
1.8.
Az oktatási szünetek feltüntetése
Karácsonyi ünnepek:
… -tól
… -ig
Húsvéti ünnepek:
… -tól
… -ig
Nyári szünet:
… -tól
… -ig
2.
Iskola, egyetem vagy felsőoktatási intézmény
2.1.
Név: …
2.2.
Cím (5): …
…
2.3.
Pecsét
2.4.
Kelt:
…
2.5.
Aláírás:
…
MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG
Lásd az Útmutatót a 3. oldalon
E 403
(1)
GYAKORNOK IDŐRE ÉS/VAGY SZAKKÉPZÉSRE VONATKOZÓ IGAZOLÁS A CSALÁDI JUTTATÁSOK ODAÍTÉLÉSÉNEK ALKALMAZÁSÁBAN
1408/71 rendelet: 73.; 74.; 77.; 78. cikk
574/72 rendelet: 86.; 88.; 90.; 91.; 92. cikk
A. Igazolás kérése
A családi juttatás odaítélésében illetékes intézménynek kell kitöltenie. Ha a nyomtatványt francia intézményhez kell elküldeni és az érintett személy szakmunkás képzésben részesül, akkor az „E 403 melléklet” nyomtatványt kell csatolni.
1.
A családi juttatás kérelmezője
Alkalmazott személy
Nyugdíjas (alkalmazotti rendszer)
Önálló vállalkozó személy
Nyugdíjas (önálló vállalkozói rendszer)
A fentiektől eltérő személy
Árva
1.1.
Vezetéknév (1a)
…
1.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
Születési hely (2)
… … …
1.3.
Születési idő
Nem
Állampolgárság
Társadalombiztosítási azonosító jel (3)
… … … …
1.4.
Cím a gyakornok tartózkodási országában (4): …
…
2.
Gyakornok
Szakmunkás tanuló (5)
2.1.
Vezetéknév (1a)
…
2.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
… … …
2.3.
Születési hely (2)
Születési idő
Nem
Társadalombiztosítási azonosító jel (3)
… … … …
2.4.
Cím (4):
…
…
3.
A családi juttatás odaítélésében illetékes intézmény
3.1.
Név: …
3.2.
Cím (4): …
…
3.3.
Ügyirat hivatkozási száma …
3.4.
Pecsét
3.5. Kelt
…
3.6. Aláírás
…
E 403
B. Igazolás
A gyakornokidőt vállaló személynek vagy a gyakornokidőért felelős intézménynek kell kitöltenie és elküldenie a gyakornokidő felügyeléséért felelős intézményhez, amelynek továbbítania kell a kitöltött nyomtatványt a 3. mezőben megnevezett intézményhez.
4.
A gyakornokidőre vonatkozó információ
4.1.
A 2. mezőben megnevezett személy gyakornokidőre van nálunk szerződtetve …
óta, … hogy a következő képzésben részesüljön:
4.2.
A tanulóidő alatt biztosított képzési idő
… nap/hét
… óra/hét
és tart … -ig
4.3.
A gyakornok
kap
a tanulóidőre juttatást vagy fizetést
nettó (6)
bruttó összegben
heti
havi
…
egyéb segélyt (7) nevezetesen
szállást
teljes ellátást
részleges ellátást
zsebpénzt
étkezés naponta
egyebet (8)
… -tól … -ig … összegig
nem kap
a tanulóidőre juttatást vagy fizetést
egyéb segélyt
4.4.
Munkahely …
4.5.
A tanulóidőt vállaló személy vagy a tanulóidőért felelős intézmény neve
…
4.6.
Cím (4): …
…
4.7.
Pecsét
4.8. Kelt
…
4.9. Aláírás
…
5.
A gyakornokidő felügyeletéért felelős testület láttamozása (9)
5.1.
Név: …
5.2.
Cím (4): …
…
5.3.
Pecsét
5.4. Kelt
…
5.5. Aláírás
…
E 403
ÚTMUTATÓ
Kérjük a nyomtatványt nyomtatott betűkkel kitölteni, csak a pontozott sorokra írva. A nyomtatvány három oldalból áll, melyek egyike sem hagyható üresen, még ha nem tartalmaz is a tárgyra vonatkozó adatokat. A nyomtatványt az 5. mezőben megnevezett hatóság nyelvén kell kitölteni.
MEGJEGYZÉSEK
(1) Az országok jelzései, melyben a nyomtatványt kitöltő intézmény van: BE = Belgium; CZ = Csehország; DK = Dánia; DE = Németország; EE = Észtország; GR = Görögország; ES = Spanyolország; FR = Franciaország; IE = Írország; IT = Olaszország; CY = Ciprus; LV = Lettország; LT = Litvánia; LU = Luxemburg; HU = Magyarország; MT = Málta; NL = Hollandia; AT = Ausztria; PL = Lengyelország; PT = Portugália; SI = Szlovénia; SK = Szlovákia; FI = Finnország; SE = Svédország; UK = Egyesült Királyság; IS = Izland; LI = Liechtenstein; NO = Norvégia; CH = Svájc.
(1a) Spanyol állampolgárságúak esetében mindkét születési nevet közölni kell. Portugál állampolgárságúak esetében az összes nevet közölni kell (utónevek, vezetéknév, leánykori név) a személyi állapot sorrendjében, amelyben azok a személyi igazolványban vagy az útlevélben vannak feltüntetve. Cseh Köztársaság esetében ha a családtámogatási ellátást diák igényli, az 1. és 2. pontban megjelölt személyek azonosak.
(2) Portugál kerületek esetében a községi és a helyhatóságot is közölni kell.
(3) Ha a formanyomtatványt cseh intézménynek küldik, adja meg a születési számot; ha ciprusi intézménynek küldik, ciprusi állampolgárok esetében adja meg a ciprusi személyazonosító számot, nem ciprusi állampolgárok esetén az (ARC) számot; dán intézménynek adja meg a CPR számot; finn intézménynek adja meg a népességnyilvántartási számot; svéd intézménynek adja meg a személyi számot (personnummer); izlandi intézménynek adja meg a személyazonosító számot (kennitala); liechtensteini intézménynek adja meg az AHV biztosítási számot; litván intézménynek adja meg a személyazonosító számot; lett intézménynek adja meg az azonosító számot; magyar intézménynek adja meg a TAJ-számot (társadalombiztosítási azonosító jel); máltai intézménynek máltai állampolgárok esetében adja meg a személyi igazolvány számát, nem máltai állampolgárok esetén adja meg a máltai társadalombiztosítási számot; norvég intézménynek adja meg a személyazonosító számot (fodselsnummer); belga intézménynek adja meg a nemzeti szociális biztonsági azonosító számot (NISS); a német általános nyugdíjbiztosítási rendszer egyik intézményének adja meg a biztosítási számot (VSNR); spanyol intézménynek adja meg a nemzeti személyi igazolványon (DNI) feltüntetett számot, külföldiek esetében az N.I.E.-n feltüntetett számot akkor is, ha az igazolvány érvénytelen; lengyel intézménynek adja meg a PESEL és NIP számokat; portugál intézménynek adja meg az általános nyugdíjrendszerbeli regisztrációs számot, ha az érintett személy a portugál polgári szolgálatra vonatkozó társadalombiztosítási rendszerben biztosítva volt; szlovák intézménynek adja meg a születési számot; szlovén intézménynek adja meg a személyazonosító számot (EMSO) és az adószámot; svájci intézménynek adja meg az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot.
(4) Utca, házszám, irányítószám, város, ország.
(5) Francia intézmények számára az E 403 melléklet nyomtatványát kell kitölteni, ha az érintett személy gyakorlati szakmai képzésben részesül.
(6) Ha a nyomtatványt német intézményhez kell küldeni, csak a tanulmányi segély bruttó összegét kell megadni.
(7) Ha alkalmazható, az egyéb segélyek részletei az alábbi mezőben is megadhatók.
(8) Ezt a mezőt a következő intézményeknek kell kitölteni: Írországban a Child Benefit Section, Department of Social Welfare (gyermeksegélyezési osztály, szociális és családügyi főosztály), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal, azoknak a gyakornoki szerződéseknek az esetében, amelyek felügyeletét az ipari képzések hatósága (FAS) nem látja el; Olaszországban az „Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione” (területi munkaügyi és munkavállalói iroda); Szlovéniában a szlovén iparkamara.
(9) A francia törvénykezés vonatkozásában az előzetes képzés, valamint a képzés a szakmai karrierért, ami azt a célt szolgálja, hogy lehetővé tegye a szakmai minősítés és munkaszerződés nélküli személyeknek elérni azt a szintet, ami a hivatalos szakmai képzésben való részvételhez vagy közvetlenül szakmai alkalmazásba lépéshez szükséges.
(10) Jelzi a kapott összeget annak az államnak a fizetőeszközében, melynek területén a szakmai képzés folyik.
(11) Akkor kell kitölteni, ha ilyen intézmény létezik olyan területen, ahol a szakmai képzés folyik.
MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG
Lásd az Útmutatót az E 403 formanyomtatvány 3. oldalán
E 403 melléklet
Akkor kell kitölteni, ha a családi juttatás iránti igényt francia intézménynek kell benyújtani, és ha az érintett személy gyakorlati szakmai képzésben részesül (9)
1.
A szakmai képzésre vonatkozó információ (9)
1.1.
Az E 403 nyomtatványon a 2. mezőben megnevezett személy
jelenleg is részt vesz szakmai képzésben … óta
részt vett szakmai képzésben …-tól
…-ig
1.2.
Az érintett személy rendelkezik munkavállalói szerződéssel ehhez a képzéshez?
Igen
Nem
1.3.
A képzés jellege: …
…
1.4.
A képzés teljes időtartama … (hónap, hét)
1.5.
A képzés óraszáma
elméleti rész
… hetente
… havonta
gyakorlati rész
… hetente
… havonta
1.6.
Kap az érintett személy fizetést a képzés ideje alatt?
Igen
Nem
Ha igen, jellegének meghatározása
…
Nettó összeg havonta (10):
…
1.7.
A képzés helye: …
1.8.
A képzést vállaló személy vagy a képzés nyújtásáért felelős intézmény neve
…
1.9.
Cím (4) …
…
1.10.
Pecsét
1.11. Kelt:
…
1.12. Aláírás
…
2.
A képzés felügyeletéért felelős testület láttamozása (11)
2.1.
Név …
2.2.
Cím (4) …
…
2.3.
Pecsét
2.4. Kelt:
…
2.5. Aláírás
…
MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG
Lásd az Útmutatót 3. oldalon
E 404
(1)
ORVOSI IGAZOLÁS A CSALÁDI JUTTATÁSOK ODAÍTÉLÉSÉNEK ALKALMAZÁSÁBAN
1408/71 rendelet: 73.; 74.; 77.; 78. cikk
574/72 rendelet: 86.; 88.; 90.; 91.; 92. cikk
A. Igazolás kérése
A családi juttatás odaítélésében illetékes intézménynek kell kitöltenie.
1.
A családi juttatás kérelmezője
Alkalmazott személy
Nyugdíjas (alkalmazotti rendszer)
Önálló vállalkozó személy
Nyugdíjas (önálló vállalkozói rendszer)
A fentiektől eltérő személy
Árva
1.1.
Vezetéknév (1a)
…
1.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
Születési hely (2)
… … …
1.3.
Születési idő
Nem
Állampolgárság
Társadalombiztosítási azonosító jel (3)
… … … …
1.4.
Cím (4) …
…
2.
A személy, akire az orvosi bizonyítvány vonatkozik
2.1.
Vezetéknév (1a)
…
2.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
… …
2.3.
Születési hely (2)
Születési idő
Nem
Társadalombiztosítási azonosító jel (3)
… … … …
2.4.
Cím (4)
……
3.
A családi juttatás odaítélésében illetékes intézmény
3.1.
Név …
3.2.
Cím (4) …
…
3.3.
Ügyirat hivatkozási szám …
3.4.
Pecsét
3.5. Kelt
…
3.6. Aláírás
…
E 404
B. Igazolás
A megvizsgált személy lakóhelye szerinti ország kapcsolattartó testülete (5) (6) által kijelölt orvosnak kell kitöltenie és elküldenie a 3. mezőben említett intézményhez.
4.
4.1.
a) A vizsgált személy testi vagy mentális adottságai
csökkentek
nem csökkentek
Ha igen, a csökkenés százaléka:
…
%
b) A vizsgált személy
keresőképes
testi vagy mentális fogyatékossága miatt keresőképtelen, illetve szakmai tanulmányok folytatására nem képes
c) A vizsgált személy
háziasszony
nem háziasszony
Ha igen,
van
nincs olyan állapotban, hogy otthonáról gondoskodjon
d) Megfigyelések:
………
e) A vizsgált személy állapotának leírása:
………
4.2.
A keresőképtelenség vagy betegség kezdetének időpontja (lehetőleg pontosan):
…
4.3.
Valószínű időtartam: …
4.4.
a) További vizsgálatra
szükség van
nincs szükség
b) Ha van, a vizsgálat időpontjának feltüntetése …
5.
5.1.
Az orvos vezeték- és utóneve …
5.2.
Cím (4) …
…
5.3. Kelt
…
5.4. Aláírás
…
E 404
ÚTMUTATÓ
Kérjük a nyomtatványt nyomtatott betűkkel kitölteni, csak a pontozott sorokra írva. A nyomtatvány három oldalból áll, melyek egyike sem hagyható üresen, még ha nem tartalmaz is a tárgyra vonatkozó adatokat. A nyomtatványt az igazolást kiadó orvos nyelvén kell kitölteni.
MEGJEGYZÉSEK
(1) Az országok jelzései, melyben a nyomtatványt kitöltő intézmény van: BE = Belgium; CZ = Csehország; DK = Dánia; DE = Németország; EE = Észtország; GR = Görögország; ES = Spanyolország; FR = Franciaország; IE = Írország; IT = Olaszország; CY = Ciprus; LV = Lettország; LT = Litvánia; LU = Luxemburg; HU = Magyarország; MT = Málta; NL = Hollandia; AT = Ausztria; PL = Lengyelország; PT = Portugália; SI = Szlovénia; SK = Szlovákia; FI = Finnország; SE = Svédország; UK = Egyesült Királyság; IS = Izland; LI = Liechtenstein; NO = Norvégia; CH = Svájc.
(1a) Spanyol állampolgárságúak esetében mindkét születési nevet közölni kell. Portugál állampolgárságúak esetében az összes nevet közölni kell (utónevek, vezetéknév, leánykori név) a személyi állapot sorrendjében, amelyben azok a személyi igazolványban vagy az útlevélben vannak feltüntetve.
(2) Portugál kerületek esetében a községi és a helyhatóságot is közölni kell.
(3) Ha a formanyomtatványt cseh intézménynek küldik, adja meg a születési számot; ha ciprusi intézménynek küldik, ciprusi állampolgárok esetében adja meg a ciprusi személyazonosító számot, nem ciprusi állampolgárok esetén az (ARC) számot; dán intézménynek adja meg a CPR számot; finn intézménynek adja meg a népességnyilvántartási számot; svéd intézménynek adja meg a személyi számot (personnummer); izlandi intézménynek adja meg a személyazonosító számot (kennitala); liechtensteini intézménynek adja meg az AHV biztosítási számot; litván intézménynek adja meg a személyazonosító számot; lett intézménynek adja meg az azonosító számot; magyar intézménynek adja meg a TAJ-számot (társadalombiztosítási azonosító jel); máltai intézménynek máltai állampolgárok esetében adja meg a személyi igazolvány számát, nem máltai állampolgárok esetén adja meg a máltai társadalombiztosítási számot; norvég intézménynek adja meg a személyazonosító számot (fodselsnummer); belga intézménynek adja meg a nemzeti szociális biztonsági azonosító számot (NISS); a német általános nyugdíjbiztosítási rendszer egyik intézményének adja meg a biztosítási számot (VSNR); spanyol intézménynek adja meg a nemzeti személyi igazolványon (DNI) feltüntetett számot, külföldiek esetében az N.I.E.-n feltüntetett számot akkor is, ha az igazolvány érvénytelen; lengyel intézménynek adja meg a PESEL és NIP számokat; portugál intézménynek adja meg az általános nyugdíjrendszerbeli regisztrációs számot, ha az érintett személy a portugál polgári szolgálatra vonatkozó társadalombiztosítási rendszerben biztosítva volt; szlovák intézménynek adja meg a születési számot; szlovén intézménynek adja meg a személyazonosító számot (EMSO) és az adószámot; svájci intézménynek adja meg az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot.
(4) Utca, házszám, irányítószám, város, ország.
(5) Vagy a kapcsolattartó testület által kijelölt alaphoz tartozó orvos.
(6) Szlovéniában a választott orvos.
MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG
Lásd az Útmutatót a 3. oldalon
E 404 melléklet PL
ORVOSI IGAZOLÁS A CSALÁDI JUTTATÁSOK ODAÍTÉLÉSÉNEK ALKALMAZÁSÁBAN A LENGYEL JOG SZERINT
1408/71 rendelet: 73.; 74.; 77.; 78. cikk
574/72 rendelet: 86.; 88.; 90.; 91.; 92. cikk
Ez az igazolás a családtagok egészségi állapotától függő, lengyel jog szerinti családi ellátások odaítéléséhez szükséges.
A. Igazolás kérése
A családi juttatás odaítélésében illetékes intézménynek kell kitöltenie.
1.
A családi juttatás kérelmezője
Alkalmazott személy
Önálló vállalkozó személy
A fentiektől eltérő személy
Nyugdíjas (alkalmazotti rendszer)
Nyugdíjas (önálló vállalkozói rendszer)
Árva
1.1.
Vezetéknév (1)
…
1.2.
Utónevek
Előző nevek (1)
Születési hely (2)
… … …
1.3.
Születési idő
Nem
Állampolgárság
PESEL é NIP szám (3)
… … … …
1.4.
Cím (3)…
…
2.
A személy, akire az orvosi bizonyítvány vonatkozik
2.1.
Vezetéknév (1)
…
2.2.
Utónevek
Előző nevek (1)
… …
2.3.
Születési hely (2)
Születési idő
Nem
… … …
2.4.
Cím (3)…
…
3.
A családi juttatás odaítélésében illetékes intézmény
3.1.
Név: …
3.2.
Cím (3)…
…
3.3.
Ügyirat hivatkozási száma …
3.4.
Pecsét
3.5. Kelt …
3.6. Aláírás …
E 404 melléklet PL
B. Igazolás
A megvizsgált személy lakóhelye szerinti ország kapcsolattartó testülete (4) által kijelölt orvosnak kell kitöltenie és elküldenie a 3. mezőben említett intézményhez. Az I., illetve II. részt annak megfelelően kell kitölteni, hogy a személy, akire az igazolás vonatkozik, hány éves. 16 éven felüli személyek esetében a II.a., illetve a II.b. részt az egészségi állapottól függően kell kitölteni.
I. 16 éven aluliakra vonatkozik
4.
Fogyatékosság
4.1.
A gyermek kora a vizsgálat napján:
…
év
…
hónap
A gyermek súlya:
…
magassága:
…
4.2.
A veleszületett rendellenesség, krónikus betegség vagy testi sérülésből fakadó fizikai vagy szellemi károsodás várható időtartama több mint 12 hónap
igen
nem
4.3.
Alapvető életszükségletei életkorának megfelelő kielégítéséhez állandó gondoskodásra van szüksége
igen
nem
II. 16 éven felüliekre vonatkozik
a. Súlyos fogyatékosság (fizikai károsodással összefüggő)
4.4.
Korlátozott keresőképesség:
a) munkaképtelen
igen
nem
b) csak védett munkafeltételek mellett képes dolgozni
igen
nem
4.5.
Társadalmi szerepének betöltéséhez az alábbiakra van szüksége:
a) Mások állandó gondoskodása
igen
nem
b) Mások tartós gondoskodása
igen
nem
4.6.
Képtelen önállóan élni
igen
nem
b. Közepesen súlyos fogyatékosság (fizikai károsodással összefüggő)
4.7.
Korlátozott keresőképesség:
a) munkaképtelen
igen
nem
b) csak védett munkafeltételek mellett képes dolgozni
igen
nem
4.8.
Társadalmi szerepének betöltéséhez az alábbiakra van szüksége:
a) Mások átmeneti gondoskodása
igen
nem
b) Mások részleges gondoskodása
igen
nem
4.9.
A fogyatékosság bekövetkeztének ideje: 16 éves kor előtt:
igen
nem
5.
5.1.
Az orvos vezeték- és utóneve: …
5.2.
Cím (3) …
…
5.3.
Pecsét
5.4. Kelt …
5.5. Aláírás …
E 404 melléklet PL
ÚTMUTATÓ
Kérjük a nyomtatványt nyomtatott betűkkel kitölteni, csak a pontozott sorokra írva. Az igen-nem válaszoknál kérjük a megfelelőt x-szel bejelölni. A nyomtatványt az igazolást kiadó orvos nyelvén kell kitölteni.
MEGJEGYZÉSEK
(1) Spanyol állampolgárságúak esetében mindkét születési nevet közölni kell. Portugál állampolgárságúak esetében az összes nevet közölni kell (utónevek, vezetéknév, leánykori név) a személyi állapot sorrendjében, amelyben azok a személyi igazolványban vagy az útlevélben vannak feltüntetve.
(2) Portugál kerületek esetében a községi és a helyhatóságot is közölni kell.
(3) Utca, házszám, irányítószám, város, ország.
(4) Vagy a kapcsolattartó testület által kijelölt alap orvosa.
INFORMÁCIÓK
A lengyel jog szerint a 16 éven aluliakat akkor kell fogyatékosnak tekinteni, ha veleszületett rendellenesség, krónikus betegség vagy testi sérülés miatt 12 hónapot meghaladó időtartamra fizikai vagy szellemi károsodásuk áll fenn, és állandó gondoskodást igényelnek ahhoz, hogy alapvető életszükségleteiket életkoruknak megfelelően kielégíthessék.
A 4.2. és a 4.3. pont „igen”-nel való jelölése azt jelenti, hogy a személy a lengyel jog értelmében fogyatékos.
A fizikai vagy szellemi károsodás a lengyel jog szerint a fogyatékosság három csoportjába tartozhat: súlyos, közepesen súlyos és enyhe.
Súlyos fogyatékosság áll fenn azon személy esetében, akinek fizikai károsodása van, aki munkaképtelen vagy csak védett munkakörülmények között képes munkavégzésre, aki nem tud önállóan élni, és mások állandó vagy tartós gondoskodására vagy segítségére szorul társadalmi szerepének betöltéséhez.
Közepesen súlyos fogyatékosság áll fenn azon személy esetében, akinek fizikai károsodása van, aki munkaképtelen vagy csak védett munkakörülmények között képes munkavégzésre, vagy aki mások átmeneti vagy részleges gondoskodására vagy segítségére szorul társadalmi szerepének betöltéséhez.
A 4.4.a., 4.5.a., 4.6. vagy 4.4.a., 4.5.b., 4.6. vagy 4.4.b., 4.5.a., 4.6. vagy 4.4.b., 4.5.b., 4.6. pont „igen”-nel való jelölése azt jelenti, hogy a személy súlyos fogyatékos; a 4.7.a. vagy 4.7.b. vagy 4.8.a. vagy 4.8.b. azt jelenti, hogy a személy közepesen súlyos fogyatékos.
MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG
Lásd az Útmutatót a 3. oldalon
E 405
(1)
A BIZTOSÍTÁSI, FOGLALKOZTATOTTSÁGI VAGY MUNKANÉLKÜLISÉGI IDŐSZAKOK ÖSSZESÍTÉSÉRE, VAGY NÉHÁNY TAGÁLLAMBAN EGYMÁST KÖVETŐ FOGLALKOZTATOTTSÁGRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS OLYAN IDŐPONTOK KÖZÖTT, AMELYEKRE FIZETÉS ESEDÉKES AZ ILYEN ÁLLAMOK TÖRVÉNYEIVEL ÖSSZHANGBAN
1408/71 rendelet: 12.; 72. cikk
574/72 rendelet: 10a.; 85.2. és 3. cikk
Ezt az igazolást a biztosított személy kérésére kell kiadni. Ahol szükséges, az illetékes intézménynek kell azt kérnie attól az intézménytől, ahol a biztosított személyt utoljára nyilvántartásba vették.
A. A családi juttatás odaítélésében illetékes intézménynek kell kitöltenie, amelynél a biztosított személy nyilvántartásba van véve.
1.
Alkalmazott személy
Önálló vállalkozó személy
Munkanélküli személy
1.1.
Vezetéknév (1a)
…
1.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
Születési hely (2)
… … …
1.3.
Születési idő
Nem
Állampolgárság
Társadalombiztosítási azonosító jel (3)
… … … …
1.4.
Személyi állapot
egyedülálló
házas
özvegy
elvált
külön él
együttélés (4) (5)
1.5.
Cím (6):
……
2.
A személy, akinek a családi juttatást kell kapnia
2.1.
Vezetéknév (1a)
…
2.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
Születési hely (2)
… … …
2.3.
Születési idő
Nem
Állampolgárság
Társadalombiztosítási azonosító jel (3)
… … … …
2.4.
Cím (6):
………
3.
Időszak, amelyre az információt kérték
3.1.
… -tól
… -ig
3.2.
Az alkalmazott neve és címe (7)
…
3.2.
Az önalkalmazás jellege (7)
…
4.
Intézmény, amelynél a biztosított személyt utoljára alkalmazott vagy önálló vállalkozó személyként nyilvántartásba vették
4.1.
Név
…
4.2.
Cím (6)
…
5.
A családtag lakóhelye szerinti intézmény
5.1.
Név
…
5.2.
Cím (6)
…
E 405
6.
Az intézmény, amelynél a biztosított személy jelenleg nyilvántartásban van
6.1.
Név …
6.2.
Cím (6) …
…
6.3.
Ügyirat hivatkozási száma …
…
6.4.
Pecsét
6.5.
Kelt
…
6.6.
Aláírás
…
B. A családi juttatás odaítélésében illetékes intézménynek kell kitöltenie, amelynél a biztosított személyt előzőleg nyilvántartásba vették.
7.
7.1.
Igazoljuk, hogy az 1. mezőben megnevezett biztosított személy
biztosítva volt … -tól …-ig (8)
7.2.
… -ban (9)
7.3.
jogosult
nem jogosult családi juttatásra
7.4.
Családi juttatásban részesült
…
-tól
…-ig
7.5.
Családtagok, akik után a családi juttatást fizették
7.5.1.
Vezetéknév
Utónevek
Születési idő
Havi összeg
…………………………………………
7.5.2.
Kiigazított összegekről van szó? …
…
8.
Az intézmény, amelynél a biztosított személy legutóbb nyilvántartásban volt, akár alkalmazottként, akár munkanélküliként
8.1.
Név …
8.2.
Cím (6) …
…
8.3.
Ügyirat hivatkozási száma …
8.4.
Pecsét
8.5.
Kelt
…
8.6.
Aláírás
…
9.
Észrevételek:
……
E 405
ÚTMUTATÓ
Kérjük a nyomtatványt nyomtatott betűkkel kitölteni, csak a pontozott sorokra írva. A nyomtatvány három oldalból áll, melyek egyike sem hagyható üresen, még ha nem tartalmaz is a tárgyra vonatkozó adatokat.
MEGJEGYZÉSEK
(1) Az országok jelzései, melyben a nyomtatványt kitöltő intézmény van: BE = Belgium; CZ = Csehország; DK = Dánia; DE = Németország; EE = Észtország; GR = Görögország; ES = Spanyolország; FR = Franciaország; IE = Írország; IT = Olaszország; CY = Ciprus; LV = Lettország; LT = Litvánia; LU = Luxemburg; HU = Magyarország; MT = Málta; NL = Hollandia; AT = Ausztria; PL = Lengyelország; PT = Portugália; SI = Szlovénia; SK = Szlovákia; FI = Finnország; SE = Svédország; UK = Egyesült Királyság; IS = Izland; LI = Liechtenstein; NO = Norvégia; CH = Svájc.
(1a) Spanyol állampolgárságúak esetében mindkét születési nevet közölni kell.Portugál állampolgárságúak esetében az összes nevet közölni kell (utónevek, vezetéknév, leánykori név) a személyi állapot sorrendjében, amelyben azok a személyi igazolványban vagy az útlevélben vannak feltüntetve.
(2) Portugál kerületek esetében a községi és a helyhatóságot is közölni kell.
(3) Ha a formanyomtatványt cseh intézménynek küldik, adja meg a születési számot; ha ciprusi intézménynek küldik, ciprusi állampolgárok esetében adja meg a ciprusi személyazonosító számot, nem ciprusi állampolgárok esetén az (ARC) számot; dán intézménynek adja meg a CPR számot; finn intézménynek adja meg a népességnyilvántartási számot; svéd intézménynek adja meg a személyi számot (personnummer); izlandi intézménynek adja meg a személyazonosító számot (kennitala); liechtensteini intézménynek adja meg az AHV biztosítási számot; litván intézménynek adja meg a személyazonosító számot; lett intézménynek adja meg az azonosító számot; magyar intézménynek adja meg a TAJ-számot (társadalombiztosítási azonosító jel); máltai intézménynek máltai állampolgárok esetében adja meg a személyi igazolvány számát, nem máltai állampolgárok esetén adja meg a máltai társadalombiztosítási számot; norvég intézménynek adja meg a személyazonosító számot (fødselsnummer); belga intézménynek adja meg a nemzeti szociális biztonsági azonosító számot (NISS); a német általános nyugdíjbiztosítási rendszer egyik intézményének adja meg a biztosítási számot (VSNR); spanyol intézménynek adja meg a nemzeti személyi igazolványon (DNI) feltüntetett számot, külföldiek esetében az N.I.E.-n feltüntetett számot akkor is, ha az igazolvány érvénytelen; lengyel intézménynek adja meg a PESEL és NIP számokat; portugál intézménynek adja meg az általános nyugdíjrendszerbeli regisztrációs számot, ha az érintett személy a portugál polgári szolgálatra vonatkozó társadalombiztosítási rendszerben biztosítva volt; szlovák intézménynek adja meg a születési számot; szlovén intézménynek adja meg a személyazonosító számot (EMSO) és az adószámot; svájci intézménynek adja meg az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot.
(4) Cseh, dán, izlandi és norvég intézmények alkalmazásában.
(5) Ez az információ az érintett személytől származó közlésen alapul.
(6) Utca, házszám, irányítószám, város, ország.
(7) A dolgozónak abba a tagállamba való áthelyezését megelőző időszakra, amelynek törvényei alá jelenleg tartozik.
(8)a) Görög intézmények számára közölni kell abban a naptári évben befejezett napok számát, amely megelőzi a családi juttatások kérelmezésének évét.
b) Belga intézmények számára az alábbiakban közölni kell az alkalmazott vagy önálló vállalkozó személyként eltöltött napok számát:alkalmazott személyként eltöltött napok száma …
önálló vállalkozó személyként eltöltött napok száma …
c) Francia intézmények számára az alábbiakban közölni kell az állásban töltött napok és órák számát, valamint a kapott bruttó bért/fizetést:Állásban töltött napok száma
Állásban töltött órák száma
Kapott bruttó bér/fizetés
Az utolsó hónap során
Az utolsó három hónap során
Az utolsó hat hónap során
(9)Ország, amelyben a kérdéses állást betöltötte.
MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG
Lásd az Útmutatót a 2. oldalon
E 405 melléklet PL
SZÜLÉSI SZABADSÁGRÓL SZÓLÓ IGAZOLÁS A CSALÁDI ELLÁTÁSOK ODAÍTÉLÉSÉHEZ
1408/71 rendelet: 12.; 72.; 73. cikk
574/72 rendelet: 10a.; 85. és 86. cikk
Ez az igazolás a lengyel jog szerinti családi juttatás odaítéléséhez szükséges.
A. Igazoláskérés
1.
A családi juttatást igénylő személy
Alkalmazott személy
1.1.
Vezetéknév (1)
…
1.2.
Utónevek
Előző nevek (1)
Születési hely (2)
… … …
1.3.
Születési idő
Nem
Állampolgárság
PESEL és NIP szám
… … … …
1.4.
Személyi állapot
egyedülálló
házas
özvegy
elvált
külön él
együttélés (3) (4)
1.5.
Cím (5) …
…
2.
A leigazolandó személy
2.1.
Vezetéknév (1)
…
2.2.
Utónevek
Előző nevek (1)
Születési hely (2)
… … …
2.3.
Születési idő
Nem
Állampolgárság
PESEL és NIP szám
… … … …
2.4.
Cím (5)
…
…
2.5.
Időszak, amelyre az igazolást kérik:
… -tól
… -ig
3.
A családi juttatások odaítélésében illetékes intézmény
3.1.
Név …
3.2.
Cím (5) …
…
3.3.
Ügyirat hivatkozási száma …
3.4.
Pecsét
3.5. Kelt
…
3.6. Aláírás
…
E 405 melléklet PL
B. Igazolás
A családi juttatás odaítélésében illetékes intézménynek kell kitöltenie, amelynél a személy korábban regisztrálva volt.
4.
Igazoljuk, hogy a 2. mezőben megnevezett személy
4.1.
munkavállaló volt … -tól …-ig (6)
… -ban (7)
5.
A 2. mezőben megnevezett személy
5.1.
Jelenleg alkalmazásban áll vagy egyéb módon fizetett munkát végez
igen
nem
5.2.
Jelenleg szülői szabadságon van (8)
igen
nem
6.
Az intézmény, amelynél a 2. mezőben megjelölt személyt alkalmazottként nyilvántartásba vették
6.1.
Név …
6.2.
Cím (5) …
…
6.3.
Pecsét
6.4. Kelt
…
6.5. Aláírás
…
ÚTMUTATÓ
Kérjük a nyomtatványt nyomtatott betűkkel kitölteni, csak a pontozott sorokra írva. A nyomtatvány két oldalból áll, melyek egyike sem hagyható üresen, még ha nem tartalmaz is a tárgyra vonatkozó adatokat.
MEGJEGYZÉSEK
(1) Spanyol állampolgárságúak esetében mindkét születési nevet közölni kell. Portugál állampolgárságúak esetében az összes nevet közölni kell (utónevek, vezetéknév, leánykori név) a személyi állapot sorrendjében, amelyben azok a személyi igazolványban vagy az útlevélben vannak feltüntetve.
(2) Portugál kerületek esetében a községi és a helyhatóságot is közölni kell.
(3) Holland, izlandi, norvég és lengyel intézmények alkalmazásában.
(4) Ez az információ az érintett személytől származó közlésen alapul.
(5) Utca, házszám, irányítószám, város, ország.
(6) Kérjük a pontos dátumot megjelölni (nap/hónap/év).
(7) Ország, amelyben a kérdéses állást betöltötte.
(8) Családi juttatásra utal, amely akkor jár a gyermek után, ha a szülők egyike szülési szabadságon van.
MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG
Lásd az Útmutatót a 2. oldalon
E 406
(1)
IGAZOLÁS A SZÜLETÉS UTÁNI ORVOSI VIZSGÁLATOKRÓL
1408/71 rendelet: 73.; 74. cikk
574/72 rendelet: 86.; 88. cikk
Információ a biztosított személy számára
Annak érdekében, hogy a francia családi juttatás szempontjából a 73. vagy a 74. cikkben leírtakkal összhangban minősítsék, a gyermeket születés utáni orvosi vizsgálatoknak kell alávetni, az egyik vizsgálatot a születés utáni kilencedik vagy tizedik hónap során, a másikat pedig a 24. vagy 25. hónap során. Ennek a kötelezettségnek és ezeknek a határidőknek az elmulasztása a jogosultság egy részének az elvesztéséhez vezet. Hogy a szlovák szülési támogatás szempontjából a szlovák jogszabállyal összhangban minősítsék, a gyermeket hivatalosan nyilvántartásba kell venni egy általános orvos pácienseként, és rendszeresen megelőző jellegű orvosi vizsgálatnak kell alávetni, beleértve a kötelező oltásokat.
A. Az igazolás kérése
1.
Alkalmazott személy
Önálló vállalkozó személy
1.1.
Vezetéknév (1a)
…
1.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
Születési hely (1b)
… … …
1.3.
Születési idő
Nem
Állampolgárság
Társadalombiztosítási azonosító jel (1c)
… … … …
1.4.
Cím (2)
…
…
2.
A gyermek, aki számára az igazolást kérték
2.1.
Vezetéknév (1a)
…
2.2.
Utónevek
…
2.3.
Születési hely (1b)
Születési idő
Nem
Társadalombiztosítási azonosító jel (1c)
… … … …
2.4.
Cím (2)
…
…
3.
A családi juttatás odaítélésében illetékes intézmény
3.1.
Név
…
3.2.
Cím (2) …
…
3.3.
Ügyirat hivatkozási száma
…
3.4.
Pecsét
3.5.
Kelt
…
3.6.
Aláírás
…
E 406
B. Igazolás
A gyermek kezelőorvosának vagy a gyermeket gondozó személy által választott orvosnak kell kitöltenie
4.
4.1.
A 2. mezőben megnevezett gyermeket alávetették
…
-án
4.2.
orvosi vizsgálatnak a születés utáni 9. vagy 10. hónapban
4.3.
orvosi vizsgálatnak a 24. vagy 25. hónapban
5.
5.1.
Az orvos vezeték- és utóneve
…
5.2.
Cím (2) …
…
5.3.
Kelt
…
5.4.
Aláírás
…
ÚTMUTATÓ
Kérjük a nyomtatványt nyomtatott betűkkel, csak a pontozott sorokra írva kitölteni.
MEGJEGYZÉSEK
(1) Az ország jelzése, melyben a nyomtatványt kitöltő intézmény van: FR = Franciaország; SK = Szlovákia.
(1a) Spanyol állampolgárságúak esetében mindkét születési nevet közölni kell.Portugál állampolgárságúak esetében az összes nevet közölni kell (utónevek, vezetéknév, leánykori név) a személyi állapot sorrendjében, amelyben azok a személyi igazolványban vagy az útlevélben vannak feltüntetve.
(1b) Portugál kerületek esetében a községi és a helyhatóságot is közölni kell.
(1c) Ha a formanyomtatványt cseh intézménynek küldik, adja meg a születési számot; ha ciprusi intézménynek küldik, ciprusi állampolgárok esetében adja meg a ciprusi személyazonosító számot, nem ciprusi állampolgárok esetén az (ARC) számot; dán intézménynek adja meg a CPR számot; finn intézménynek adja meg a népességnyilvántartási számot; svéd intézménynek adja meg a személyi számot (personnummer); izlandi intézménynek adja meg a személyazonosító számot (kennitala); liechtensteini intézménynek adja meg az AHV biztosítási számot; litván intézménynek adja meg a személyazonosító számot; lett intézménynek adja meg az azonosító számot; magyar intézménynek adja meg a TAJ-számot (társadalombiztosítási azonosító jel); máltai intézménynek máltai állampolgárok esetében adja meg a személyi igazolvány számát, nem máltai állampolgárok esetén adja meg a máltai társadalombiztosítási számot; norvég intézménynek adja meg a személyazonosító számot (fødselsnummer); belga intézménynek adja meg a nemzeti szociális biztonsági azonosító számot (NISS); a német általános nyugdíjbiztosítási rendszer egyik intézményének adja meg a biztosítási számot (VSNR); spanyol intézménynek adja meg a nemzeti személyi igazolványon (DNI) feltüntetett számot, külföldiek esetében az N.I.E.-n feltüntetett számot akkor is, ha az igazolvány érvénytelen; lengyel intézménynek adja meg a PESEL és NIP számokat; portugál intézménynek adja meg az általános nyugdíjrendszerbeli regisztrációs számot, ha az érintett személy a portugál polgári szolgálatra vonatkozó társadalombiztosítási rendszerben biztosítva volt; szlovák intézménynek adja meg a születési számot; szlovén intézménynek adja meg a személyazonosító számot (EMSO) és az adószámot; svájci intézménynek adja meg az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot.
(2) Utca, házszám, irányítószám, város, ország.
MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG
Lásd az Útmutatót a hátoldalon
E 407
(1)
ORVOSI IGAZOLÁS A KÜLÖNLEGES CSALÁDI JUTTATÁSOK VAGY A MEGNÖVELT CSALÁDI JUTTATÁSOK ODAÍTÉLÉSÉHEZ FOGYATÉKOS GYERMEKEK SZÁMÁRA
1408/71 rendelet: 73.; 74. cikk
574/72 rendelet: 86.; 88. cikk
A. Az igazolás kérése
A családi juttatás odaítéléséért felelős intézménynek kell kitöltenie.
1.
Alkalmazott személy
Önálló vállalkozó személy
1.1.
Vezetéknév (1a)
…
1.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
Születési hely (1b)
… … …
1.3.
Születési idő
Nem
Állampolgárság
Társadalombiztosítási azonosító jel (1c)
… … … …
1.4.
Cím (2)
……
2.
A gyermek, aki számára az igazolást kérték
2.1.
Vezetéknév (1a)
…
2.2.
Utónevek
…
2.3.
Születési hely (1b)
Születési idő
Nem
Társadalombiztosítási azonosító jel (1c)
… … … …
2.4.
Cím (2)
……
3.
A családi juttatás odaítélésében illetékes intézmény
3.1.
Név
…
3.2.
Cím (2)
……
3.3.
Ügyirat hivatkozási száma
…
3.4.
Pecsét
3.5.
Kelt
…
3.6.
Aláírás
…
E 407
B. Igazolás
A vizsgált gyermek lakóhelye szerinti intézmény által kijelölt orvosnak kell ezt az oldalt kitöltenie, és a fenti, 3. mezőben említett intézményhez elküldenie, mellékelve az összes jelenlegi alátámasztó dokumentummal együtt (fényképek, röntgenfelvételek, az orvosi vizsgálatok eredményei stb.) (4).
4.
4.1.
A gyermek kora a vizsgálat időpontjában
…
éves
…
hónapos
A gyermek súlya:
…
kg
…
gramm
magasság:
…
centiméter
4.2.
Pszichomotorikus fogyatékosság:
Fogyatékosság a gyermek korának figyelembevételével:
Igen
Nem
Ha igen, meghatározása:
…
4.3.
Függőség
A gyermek fel tud ülni segítség nélkül
Igen
Nem
Tud járni?
Igen
Nem
Tud beszélni?
Igen
Nem
Tud öltözni segítség nélkül?
Igen
Nem
Tud enni segítség nélkül?
Igen
Nem
Ír?
Igen
Nem (3)
Ágybavizelő?
Igen
Nem (3)
4.4.
Segítség
A gyermek állapota szükségessé teszi más személy jelenlétét?
Igen
Nem
Állandó jelenlét?
Igen
Nem
Napi, de nem folyamatos jelenlét?
Igen
Nem
vagy más intézkedés (meghatározása):
…
4.5.
Az alapvető akadályozottság természete
Akadályozott a gyermek
érzékszerve?
látása?
…
hallása?
…
mozgásban:
…
mentálisan:
mentális szint
…
viselkedés
…
egyéb
…
4.6.
Az akadályozottság eredete (3)
veleszületett rendellenesség
…
Igen
Nem
betegség
…
Igen
Nem
kezdetének időpontja
…
a diagnózis ideje
…
kezelés kezdete
…
baleset
…
Igen
Nem
a baleset időpontja
…
4.7.
Járulékos akadályozottságok
Melyek?
…
Egyéb rendellenességek
…
4.8.
Kiegészítő megfigyelések
Akadályozottság a családban:
…
Már elvégzett pótvizsgálatok
…
(Ahol megfelelő, a vizsgálati jelentések másolatát csatolni kell)
E 407
4.9.
Kezelés, beleértve a rehabilitációt és gyógyterápiát is. Milyen kezelést kapott?
…
Mióta?
…
Milyen fajta kezelés ajánlott?
…
Sebészeti:
……
Kórházi kezelés (az utolsó három évben):
…
Otthoni ápolás (gyógyszerek, …):
…
Mióta? ……/……/……
…
Mióta? ……/……/……
…
Mióta? ……/……/……
Rehabilitáció:
Kezdete:
Gyakorisága:
Helye:
Logopédia:
… … …
Fizikoterápia:
… … …
Foglalkozási terápia:
… … …
Pszichoterápia:
… … …
Otthoni ellátás:
… … …
4.10.
Oktatási és képzési intézkedések
Milyen oktatási és képzési formában részesül?
……
Mióta?
…
Milyen oktatási és képzési forma ajánlott?
…
4.11.
Prognózis
Pontos meghatározás:
……
4.12.
A betegség nemzetközi besorolása:
4.13.
A betegség kezdete:
4.14.
Következő vizsgálat ideje:
5.
5.1.
Az orvos vezeték- és utóneve:
…
5.2.
Cím (2)
……
5.3.
Kelt
…
5.4.
Aláírás
…
E 407
ÚTMUTATÓ
Kérjük a nyomtatványt nyomtatott betűkkel kitölteni, csak a pontozott sorokra írva. A nyomtatvány négy oldalból áll, melyek egyike sem hagyható üresen, még ha nem tartalmaz is a tárgyra vonatkozó adatokat.
MEGJEGYZÉSEK
(1) Az országok jelzései, melyben a nyomtatványt kitöltő intézmény van: BE = Belgium; CZ = Csehország; DK = Dánia; DE = Németország; EE = Észtország; GR = Görögország; ES = Spanyolország; FR = Franciaország; IE = Írország; IT = Olaszország; CY = Ciprus; LV = Lettország; LT = Litvánia; LU = Luxemburg; HU = Magyarország; MT = Málta; NL = Hollandia; AT = Ausztria; PL = Lengyelország; PT = Portugália; SI = Szlovénia; SK = Szlovákia; FI = Finnország; SE = Svédország; UK = Egyesült Királyság; IS = Izland; LI = Liechtenstein; NO = Norvégia; CH = Svájc.
(1a) Spanyol állampolgárságúak esetében mindkét születési nevet közölni kell.Portugál állampolgárságúak esetében az összes nevet közölni kell (utónevek, vezetéknév, leánykori név) a személyi állapot sorrendjében, amelyben azok a személyi igazolványban vagy az útlevélben vannak feltüntetve.
(1b) Portugál kerületek esetében a községi és a helyhatóságot is közölni kell.
(1c) Ha a formanyomtatványt cseh intézménynek küldik, adja meg a születési számot; ha ciprusi intézménynek küldik, ciprusi állampolgárok esetében adja meg a ciprusi személyazonosító számot, nem ciprusi állampolgárok esetén az (ARC) számot; dán intézménynek adja meg a CPR számot; finn intézménynek adja meg a népességnyilvántartási számot; svéd intézménynek adja meg a személyi számot (personnummer); izlandi intézménynek adja meg a személyazonosító számot (kennitala); liechtensteini intézménynek adja meg az AHV biztosítási számot; litván intézménynek adja meg a személyazonosító számot; lett intézménynek adja meg az azonosító számot; magyar intézménynek adja meg a TAJ-számot (társadalombiztosítási azonosító jel); máltai intézménynek máltai állampolgárok esetében adja meg a személyi igazolvány számát, nem máltai állampolgárok esetén adja meg a máltai társadalombiztosítási számot; norvég intézménynek adja meg a személyazonosító számot (fodselsnummer); belga intézménynek adja meg a nemzeti szociális biztonsági azonosító számot (NISS); a német általános nyugdíjbiztosítási rendszer egyik intézményének adja meg a biztosítási számot (VSNR); spanyol intézménynek adja meg a nemzeti személyi igazolványon (DNI) feltüntetett számot, külföldiek esetében az N.I.E.-n feltüntetett számot akkor is, ha az igazolvány érvénytelen; lengyel intézménynek adja meg a PESEL és NIP számokat; portugál intézménynek adja meg az általános nyugdíjrendszerbeli regisztrációs számot, ha az érintett személy a portugál polgári szolgálatra vonatkozó társadalombiztosítási rendszerben biztosítva volt; szlovák intézménynek adja meg a születési számot; szlovén intézménynek adja meg a személyazonosító számot (EMSO) és az adószámot; svájci intézménynek adja meg az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot.
(2) Utca, házszám, irányítószám, város, ország.
(3) Csak akkor kell kitölteni, ha belga intézmény felelős a családi juttatás odaítéléséért.
(4) Szlovéniában a Munkaügyi, Családügyi és Szociális Miniszter által kijelölt orvosi bizottság tölti ki.
MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG
Lásd az Útmutatót a 4. oldalon
E 411
(1)
INFORMÁCIÓKÉRÉS A CSALÁDI JUTTATÁSOKRA VALÓ JOGOSULTSÁGRÓL A CSALÁDTAGOK LAKÓHELYE SZERINTI TAGÁLLAMBAN
1408/71 rendelet: 76. cikk
574/72 rendelet: 10. cikk
A. Az igazolás kérése
A családi juttatások odaítéléséért felelős intézménynek abban a tagállamban, amelyben az alkalmazott vagy önálló vállalkozó személy dolgozik, kell két példányban kitöltenie az A. részt, és elküldenie a családtagok lakóhelye szerinti tagállam intézményének, amelynek tudomással kell bírnia arról, hogy fennáll-e a család jogosultsága a segélyre a családtagok lakóhelye szerinti tagállamban.
1.
Alkalmazott személy
Önálló vállalkozó személy
1.1.
Vezetéknév (1a)
…
1.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
Születési hely (2)
… … …
1.3.
Születési idő
Nem
Állampolgárság
Társadalombiztosítási azonosító jel (3)
… … … …
1.4.
Cím (4) ……
2.
Házastárs (korábbi házastárs) vagy más személy, akinek a családi juttatásokra való jogosultságát a családtagok lakóhelye szerinti tagállamban igazolni kell
2.1.
Vezetéknév (1a)
…
2.2.
Utónevek
Előző nevek (1a)
Születési idő
Társadalombiztosítási azonosító jel (3)
… … … …
2.3.
Cím (4) …
……
2.4.
Rokonsági foka a 3. mezőben említett családtagokkal
…
2.5.
Időszak, amelyre az információt kérik …
3.
Családtagok (6)
Vezetéknév (1a)
Utónevek
Születési idő
Rokonsági fok (5)
Jelenlegi lakóhely (7)
Társadalombiztosítási azonosító jel (3)
3.1.
………………………………………………
3.2.
………………………………………………
3.3.
………………………………………………
E 411
4.
Információ, ami a családtagoknak lakóhelyet adó országban szerzett foglalkozás folytatására vonatkozik
4.1.
Munkaadó …
4.2.
Cím (4) …
…
4.3.
Önálló vállalkozó …
4.4.
A 119. sz. határozat szerint foglalkozásként kezelt tevékenység (15)
…
5.
Az illetékes intézmény
5.1.
Név …
5.2.
Cím (4) …
…
5.3.
Ügyirat hivatkozási száma (8) …
5.4.
Pecsét
5.5.
Kelt …
5.6.
Aláírás …
B. Igazolás
A családtagok lakóhelye szerint illetékes intézménynek vagy a 2. mezőben megnevezett személy munkaadójának kell kitöltenie (9).
6.
Igazolás, amit a családtagok lakóhelyén a családi juttatások kifizetéséért felelős illetékes intézménynek vagy a munkaadónak kell kitöltenie
6.1.
Időszakban …
-tól …
-ig a 2. mezőben megnevezett személy
folytatott foglalkozást (vagy a 119. határozatban akként kezelt tevékenységet) (15)
… -tól
… -ig
nem folytatott foglalkozást (vagy a 119. határozatban akként kezelt tevékenységet) (15)
… -tól
… -ig
6.2.
Időszakban …
-tól …
-ig a 2. mezőben megnevezett személy
jogosult a családi juttatásokra a családtagok után
a családi juttatások teljes összege …
nem jogosult a családi juttatásokra a következő okok miatt:
…
nem nyújtott be igényt (10)
…
6.3.
A 2. és 3. mezőben megnevezett személyek jövedelme (4a)
…
E 411
7.
Információ, amely a 6. mezőben hivatkozott családi juttatásokra vonatkozik, családtagonként (11)
Vezetéknév
Utónevek
Születési idő
Rokonsági fok
Lakóhely
1.
… … … … …
2.
… … … … …
3.
… … … … …
4.
… … … … …
5.
… … … … …
6.
… … … … …
Kiegészítő információ családtagonként:
Családtag
Ellátás jogcíme (14)
Összeg (12)
Rendszeresség (hét/hónap)
1.
… … … …
2.
… … … …
3.
… … … …
4.
… … … …
5.
… … … …
6.
… … … …
8.
A 2. mezőben megnevezett személy munkaadója (9)
8.1.
Név (vállalat esetében annak neve) …
8.2.
Cím (4) …
…
8.3.
Pecsét
8.4.
Kelt …
8.5.
Aláírás …
9.
A családtagok lakóhelye szerinti illetékes intézmény (13)
9.1.
Név …
9.2.
Cím (4) …
…
9.3.
Ügyirat hivatkozási száma …
9.4.
Pecsét
9.5.
Kelt …
9.6.
Aláírás …
E 411
ÚTMUTATÓ
Kérjük a nyomtatványt nyomtatott betűkkel kitölteni, csak a pontozott sorokra írva. A nyomtatvány három oldalból áll, melyek egyike sem hagyható üresen, még ha nem tartalmaz is a tárgyra vonatkozó adatokat.
MEGJEGYZÉSEK
(1) Az országok jelzései, melyben a nyomtatványt kitöltő intézmény van: BE = Belgium; CZ = Csehország; DK = Dánia; DE = Németország; EE = Észtország; GR = Görögország; ES = Spanyolország; FR = Franciaország; IE = Írország; IT = Olaszország; CY = Ciprus; LV = Lettország; LT = Litvánia; LU = Luxemburg; HU = Magyarország; MT = Málta; NL = Hollandia; AT = Ausztria; PL = Lengyelország; PT = Portugália; SI = Szlovénia; SK = Szlovákia; FI = Finnország; SE = Svédország; UK = Egyesült Királyság; IS = Izland; LI = Liechtenstein; NO = Norvégia; CH = Svájc.
(1a) Spanyol állampolgárságúak esetében mindkét születési nevet közölni kell. Portugál állampolgárságúak esetében az összes nevet közölni kell (utónevek, vezetéknév, leánykori név) a személyi állapot sorrendjében, amelyben azok a személyi igazolványban vagy az útlevélben vannak feltüntetve.
(2) Portugál kerületek esetében a községi és a helyhatóságot is közölni kell.
(3) Ha a formanyomtatványt cseh intézménynek küldik, adja meg a születési számot; ha ciprusi intézménynek küldik, ciprusi állampolgárok esetében adja meg a ciprusi személyazonosító számot, nem ciprusi állampolgárok esetén az (ARC) számot; dán intézménynek adja meg a CPR számot; finn intézménynek adja meg a népességnyilvántartási számot; svéd intézménynek adja meg a személyi számot (personnummer); izlandi intézménynek adja meg a személyazonosító számot (kennitala); liechtensteini intézménynek adja meg az AHV biztosítási számot; litván intézménynek adja meg a személyazonosító számot; lett intézménynek adja meg az azonosító számot; magyar intézménynek adja meg a TAJ-számot (társadalombiztosítási azonosító jel); máltai intézménynek máltai állampolgárok esetében adja meg a személyi igazolvány számát, nem máltai állampolgárok esetén adja meg a máltai társadalombiztosítási számot; norvég intézménynek adja meg a személyazonosító számot (fodselsnummer); belga intézménynek adja meg a nemzeti szociális biztonsági azonosító számot (NISS); a német általános nyugdíjbiztosítási rendszer egyik intézményének adja meg a biztosítási számot (VSNR); spanyol intézménynek adja meg a nemzeti személyi igazolványon (DNI) feltüntetett számot, külföldiek esetében az N.I.E.-n feltüntetett számot akkor is, ha az igazolvány érvénytelen; lengyel intézménynek adja meg a PESEL és NIP számokat; portugál intézménynek adja meg az általános nyugdíjrendszerbeli regisztrációs számot, ha az érintett személy a portugál polgári szolgálatra vonatkozó társadalombiztosítási rendszerben biztosítva volt; szlovák intézménynek adja meg a születési számot; szlovén intézménynek adja meg a személyazonosító számot (EMSO) és az adószámot; svájci intézménynek adja meg az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot.
(4) Utca, házszám, irányítószám, város, ország. Ha a nyomtatványt magyar intézménynek küldik, fel kell tüntetni az utolsó magyar lakcímet is.
(4a) Cseh intézmények részére csatolni kell a 2. és 3. pontban megnevezett személyek jövedelemigazolását. Ha a családi ellátást folyó év szeptember 30. előtt igénylik, a jövedelemigazolásnak az előző évet megelőző naptári évre kell vonatkoznia; ha a családi ellátást folyó év október 1. után igénylik, a jövedelemigazolásnak az előző naptári évre kell vonatkoznia. Kérjük az összes jövedelmet forrása szerint (munkaviszony, önálló vállalkozás, bérlet, ösztöndíj, tartásdíj stb.) feltüntetni, beleértve a juttatásokat (munkanélküli járadék, nyugdíj, táppénz, családtámogatási ellátás stb.).
(5) Az egyes családtagoknak a munkavállalóhoz való rokonsági fokát mutatja, az alábbi szimbólumok alkalmazásával:A = törvényes gyermek. Spanyolországban és Lengyelországban a törvényes (házasságban született) és a természetes (házasságon kívül született) gyermek.
B = törvényesített gyermek.
C = örökbefogadott gyermek.
D = természetes gyermek (ha a nyomtatványt férfi dolgozó tölti ki, a természetes gyermeket csak akkor kell említeni, ha a dolgozó apasági eltartási kötelezettségét hivatalosan elismerték).
E = a dolgozó háztartásába tartozó házastárs gyermeke.
F = unokák, férfi- és nőtestvérek, akiket a dolgozó a háztartásába vett. Harmadfokig unokafivérek és unokanővérek is, ha az illetékes intézmény görög. Ha az illetékes intézmény lengyel, csak az unokák és testvérek, akiknek a törvényes gyámjuk egy jogosult személy vagy annak a házastársa.
G = egyéb gyermekek, akik tartósan ugyanolyan alapon a dolgozó háztartásába tartoznak, mint a saját gyermekei (nevelt gyermekek).
Ha az illetékes intézmény lengyel, csak az egyéb gyermekek, akiknek a törvényes gyámjuk egy jogosult személy vagy annak a házastársa.
H = cseh intézmény alkalmazásában fel kell tüntetni a felügyelet egyéb formáját (a szülőtől, gyámtól, gondnoktól stb. eltérő személy bírósági határozattal megállapított felügyeleti joga).
Egyéb rokonsági fokot (pl. nagyapa) teljes egészében ki kell írni. Cseh intézmény alkalmazásában törvényesített és örökbefogadott B és C jelű gyermekek státusza megegyezik.
(6) Norvég intézmények alkalmazásában csak 16 éven aluli gyermekek esetében kell nyilatkozni. Lett intézmények alkalmazásában csak a 15 év alatti gyermekeket kell feltüntetni, illetve a 20 év alattiakat abban az esetben, ha általános vagy szakmai tanintézetet látogatnak, nem részesülnek ösztöndíjban és nem házasok.
(7) Ha a családtag más címen lakik, mint ami a 2.3. alatt bejelentett, akkor azt itt kell feltüntetni. Lett és norvég intézmények alkalmazásában nyilatkozzon, ha a gyermek árvaházban, különleges iskolában vagy egyéb bentlakásos intézményben lakik.
Vezetéknév és utónevek
…
…
Cím (4)
…
…
(8) A küldő intézmény használatára.
(9) Az igazolást csak a munkaadónak kell kitöltenie, ha neki kell kifizetnie a lakóhelyet adó ország családi juttatását.
(10) A lakóhely szerinti intézménynek fel kell tüntetnie annak a családi juttatásnak az összegét, amit oda kellett volna ítélnie, ha igényt nyújtottak volna be. Ha az intézmény nem rendelkezik elegendő információval ahhoz, hogy ezt megtegye, akkor a 7. mezőben kell feltüntetnie azokat a díjszabásokat, melyeket a törvényei biztosítanak az egyes családtagok számára.
(11) A norvég családi juttatásokhoz csak a teljes összeget kell megadni.
(12) Ahol megfelelő, a (10) lábjegyzetben hivatkozott díjszabásokat kell feltüntetni.
(13) A családtagok lakóhelye szerinti intézménynek kell kitöltenie, vagy ennek elmulasztása esetén a kapcsolattartó testületnek.
(14) A szlovák és cseh intézményeknek a családi juttatás fajtáját fel kell tüntetni.
(15) HL C 295., 1983.11.2., 3. o.