MELLÉKLET

A. RÉSZ

KÁRTÖRTÉNETI IGAZOLÁS

Ezt a kártörténeti igazolást a gépjármű-felelősségbiztosításról és a biztosítási kötelezettség ellenőrzéséről szóló, 2009. szeptember 16-i 2009/103/EK európai parlamenti és tanácsi irányelv 16. cikkével összhangban állítják ki.

A. A kártörténeti igazolás kibocsátójának azonosítója
1. Hivatalos név
2. Tagállam
3. Nyilvántartási szám vagy jogalap
4. Kapcsolattartási adatok	Cím
	E-mail-cím
	Telefonszám

B. A biztosított személyazonossága és kapcsolattartási adatai
5. Keresztnév és családi név (nevek) vagy hivatalos név
6. Születési idő (ÉÉÉÉ.HH.NN.)
7. Azonosító szám
8. Kapcsolattartási adatok

C. Biztosított jármű(vek)
9. A jármű kategóriája	10. A jármű márkája	11. Jármű-azonosító szám	12. A jármű rendszáma vagy a jármű egyéb azonosítója

D. Biztosítási szerződés(ek)
13. Biztosító	14. Kötvényszám	15. A biztosítási időszak kezdete (ÉÉÉÉ.HH.NN.)	16. A biztosítási időszak lejárta (ÉÉÉÉ.HH.NN.)

E. Kárigény(ek)
17. A baleset(ek) időpontja (ÉÉÉÉ.HH.NN.)	18. Kárigények száma	19. Rendezett kárigények száma	20. Megosztott felelősség (IGEN NEM)

F. További információk a tagállamokban alkalmazandó, a díjkedvezményekre vagy büntetésekre vonatkozó szabályokról vagy gyakorlatról, valamint a díjszámítást befolyásoló szerződéses megállapodásokra vonatkozóan

21.

H. Dátum és aláírás
22. Az aláíró személy neve
23. Hely és időpont (ÉÉÉÉ.HH.NN)
24. Aláírás

B. RÉSZ

ÚTMUTATÓ A KÁRTÖRTÉNETI IGAZOLÁS KITÖLTÉSÉHEZ

A szakasz: A kártörténeti igazolás kibocsátójának azonosítója

Az igazolást kiállító biztosítónak vagy szervezetnek az A. szakaszban az azonosítása szempontjából releváns információkat kell megadnia.

Az 1. pontban a kibocsátónak azt is fel kell tüntetnie, hogy biztosító vagy más, kártörténeti igazolások kiállítására jogosult szervezet-e.

A 2. pontban a kibocsátó az ISO-alpha-2 országkód használatával feltünteti az országkódot, amely azonosítja a székhelye szerinti tagállamot.

A 3. pontban a biztosítónak a nemzeti jog szerint előírt vagy a kibocsátó székhelye szerinti tagállamban szokásosan alkalmazott módon kell megadnia nyilvántartási számát, míg a szervezetnek fel kell tüntetnie a kártörténeti igazolások kiállítására feljogosító vonatkozó jogalapot.

B. szakasz: A biztosított személyazonossága és kapcsolattartási adatai

A szerződőre vonatkozó információk esetében csak a vonatkozó tételeknek megfelelő mezőket kell kitölteni.

Az 5. pontban kell feltüntetni a természetes személynek minősülő szerződők családi és utónevét, valamint a jogi személynek minősülő szerződők hivatalos nevét.

A 6. pontot természetes személyek esetében kell kitölteni. Ez az információ elhagyható, ha a kibocsátó székhelye szerinti tagállamban természetes személyekre vonatkozó azonosító számot használnak, és ezt a számot a 7. pont tartalmazza.

A 7. pontot csak a nemzeti jog szerinti azonosítóval rendelkező jogi személyek esetében kell kitölteni, vagy a kibocsátó székhelye szerinti tagállamban szokásos módon. Természetes személyek esetében is kitölthető, ha a kibocsátó székhelye szerinti tagállamban rendszerint azonosító számot használnak, a nemzeti azonosító szám vagy bármely más általánosan alkalmazandó azonosító feldolgozására vonatkozó egyedi feltételekkel összhangban.

A 8. pontban a kibocsátónak fel kell tüntetnie a biztosított által megadott elérhetőségi adatokat.

C. szakasz: Biztosított jármű(vek)

A C. szakasznak tartalmaznia kell az azon jármű vagy járművek azonosításához szükséges információkat, amelyek használatát a biztosítási szerződés vagy szerződések fedezik. Minden járművet külön sorban kell feltüntetni.

A 9. pontban meg kell adni a jármű kategóriáját:

A:	Személygépkocsi

B:	Motorkerékpár

C:	Tehergépjármű vagy vontató

D:	Segédmotorral felszerelt kerékpár

E:

Busz

F:

Pótkocsi

G:

Egyéb

A 10. pontban meg kell adni a jármű márkáját. A modellt is fel lehet tüntetni.

A 11. pontot akkor kell kitölteni, ha a jármű-azonosító száma (VIN) a kibocsátó rendelkezésére áll.

A 12. pontot akkor kell kitölteni, ha a jármű rendszáma a kibocsátó rendelkezésére áll. Amennyiben sem a jármű rendszáma, sem a jármű-azonosító szám nem áll rendelkezésre, helyette más járműazonosítókat, például az alvázszámot, a motorszámot vagy a sorozatszámot kell feltüntetni.

D. szakasz: Biztosítási szerződés(ek)

A D. szakasz szerinti információknak azonosítaniuk kell a szerződés(ek) egyes kulcsfontosságú elemeit. Ebbe a szakaszba több szerződés is belefoglalható, attól függően, hogy a kibocsátó ismeri-e azokat. Minden szerződést külön sorban kell feltüntetni. Amennyiben a kártörténeti igazolás kibocsátója nem biztosító, az érintett biztosítót a 13. pontban kell megadni.

A biztosítási időszak kezdete azt az időpontot jelöli, amikor a szerződés által nyújtott biztosítási fedezet megkezdődik. A biztosítási időszak lejárata az a nap, amikor a biztosítási fedezet megszűnik. Amennyiben a szerződés lejártának időpontja nem ismert, a 16. pontban az „ismeretlen” kifejezést kell feltüntetni.

E. szakasz: Kárigények

A 17. pontban a kibocsátónak adott esetben fel kell tüntetnie a baleset(ek) időpontját.

A 18. pontban a kibocsátónak fel kell tüntetnie a kárigények számát balesetenként. Ha nincs kárigény, ezt egyértelműen jelezni kell.

A 19. pontban a kibocsátónak fel kell tüntetnie a rendezett kárigények számát balesetenként.

A 20. pontban kell megadni az arra vonatkozó információt, hogy a biztosított nem felel teljes mértékben a balesetben okozott kárért (azaz a felelősségi arány 100 % alatt van), amennyiben a biztosító rendelkezik ilyen információval.

F. szakasz: Egyéb lényeges tényezők

A 21. pont a kibocsátók megadhatnak további, az adott tagállamban alkalmazandó szabályok vagy gyakorlatok alapján releváns információkat. Itt feltüntethető a kibocsátó rendelkezésére álló bármely olyan információ, amely releváns a díj kiszámításának módjára hatást gyakorló hatályos nemzeti jogszabályok, nemzeti gyakorlatok, vagy egyedi szerződéses megállapodások szerinti díjkedvezmények, vagy szankciók figyelembevétele szempontjából. Ez magában foglalhatja a kijelölt gépjárművezetőkre és arra vonatkozó információkat is, hogy ők okozták-e a balesetet.