Űrlap a jogsegély iránti kérelem továbbításához

Különleges indokok (ha vannak), amelyekre hivatkozva kérhető e kérelem „sürgős” elbírálása

Iratok hivatkozási száma:

Továbbító: Az iratok továbbításának napja:

A továbbító hatóság adatai

Továbbító hatóság neve:

Tagállam:

Az iratokért felelős személy:

Cím:

Telefonszám:

Fax:

E-mail:

Címzett:

A fogadó hatóság adatai

Név:

Tagállam:

Cím:

Telefonszám:

Fax:

E-mail:

A jogsegélyért folyamodó személy vagy vállalkozás adatai

Személy vagy vállalkozás teljes neve:

A kérvényezőt képviselő személy családi és utóneve, ha a kérelmező kiskorú vagy cselekvőképtelen:

A kérvényezőt képviselő személy családi és utóneve, ha a kérelmező nagykorú és nem cselekvőképtelen (ügyvéd, ügynök stb.):

Cím:

Telefonszám:

Fax:

E-mail:

Nyelv:

Az eljárásra vonatkozó adatok

1. Felperes vagy alperes a jogsegélyt kérelmező személy vagy vállalkozás?

2. Válassza ki, hogy milyen célból kérvényezi a jogsegélyt:

a) per előtti tanácsadás O

b) nem hivatalos eljárás keretében nyújtott jogsegély (tanácsadás/vagy képviselet) O

c) tervezett bírósági eljárás keretében nyújtott jogsegély (tanácsadás/vagy képviselet O

d) folyamatban lévő bírósági eljárás keretében nyújtott jogsegély (tanácsadás/vagy képviselet O

Ha kiválasztotta valamelyiket, adja meg a következőket:

Nyilvántartási szám:

Meghallgatások dátuma:

Bíróság neve:

Bíróság címe:

e) valamely igazságügyi hatóság által már meghozott döntéshez kapcsolódó bírósági eljárás keretében történő tanácsadás és/vagy képviselet elnyerése O

Ha kiválasztotta, adja meg a következőket:

Igazságügyi hatóság neve és címe:

Határozathozatal napja:

Az eset jellege:

Fellebbezés a döntés ellen O

A határozat végrehajtása O

3. A másik fél:

4. Az eset jellegének rövid leírása, a 2. a), b) és c) pontban említett esetekben beleértve azokat az információkat, amelyek segítenek megállapítani a valószínűleg joghatósággal rendelkező bíróságot:

ÁTVÉTELI ELISMERVÉNY

A fogadó hatóság

Név:

Tagállam:

Az iratok hivatkozási száma:

Kézhezvétel napja:

Az iratokért felelős személy:

Cím:

Telefonszám:

Fax:

E-mail:

Ha helyénvaló, az iratokat továbbították:

Név:

Az iratokért felelős személy:

Cím:

Telefonszám:

Fax:

E-mail:

Az átvételi elismervény a következő hatóság által továbbított iratokra vonatkozik:

A továbbító hatóság

Név:

Tagállam:

Az iratok hivatkozási száma:

Az iratokért felelős személy:

Kelt: Dátum:

Aláírás: