—

prezime,

—

ime,

—

datum rođenja,

—

spol: muški/ženski/nepoznat,

—

osobni identifikacijski broj,

—

mjesto rođenja,

—

državljanstvo,

—

osoba zakonito boravi u državi članici (za državljane trećih zemalja),

—

adresa u državi boravišta (barem grad, poštanski broj, zemlja),

—

adresa u državi privremenog boravišta (barem grad, poštanski broj, zemlja),

—

adresa za kontaktiranje osobe,

—

radno mjesto/zvanje/strukovno zanimanje.

—

Poslodavac

—

Djelatnost samozaposlenja

—

Datum početka/završetka rada

—

Poslodavac (uprava koja zapošljava službenika)

—

Mjesto rada u inozemstvu (ponoviti onoliko puta koliko je potrebno)

—

Datum početka rada u inozemstvu

—

Datum završetka rada u inozemstvu

—

Poslodavac

—

Ime broda

—

Država pod čijom zastavom brod plovi

—

Naknadu za rad plaća poduzeće čije je registrirano sjedište ili mjesto poslovanja u drugoj državi: da/ne

—

Datum početka rada

—

Datum završetka rada

—

Poslodavac

—

Mjesto u kojem se nalazi domaća baza

—

Datum početka rada

—

Datum završetka rada

—

Poslodavac u državi koja upućuje na rad

—

Poduzeće u državi primateljici/mjestu (mjestima) upućivanja na rad

—

Datum početka upućivanja

—

Datum završetka upućivanja

—

Na zaposlenika se jedan mjesec prije upućivanja primjenjuje zakonodavstvo države koja upućuje: da/ne

—

Pojedinosti o djelatnosti koja se obavljala jedan mjesec neposredno prije upućivanja

—

Priroda djelatnosti u državi koja upućuje

—

Priroda djelatnosti u državi primateljici

—

Zaposlenik se upućuje kako bi zamijenio drugog upućenog radnika: da/ne

—

Ako je odgovor „da”, navedite zašto se takva zamjena smatra potrebnom

—

Zaposlenik je već radio u dotičnoj državi članici primateljici: da/ne

—

Ako je odgovor „da”, naznačiti prethodna razdoblja upućivanja (datum početka, datum završetka)

—

Broj zaposlenika kod poslodavca u državi koja upućuje (neuključujući administrativne djelatnike)

—

Broj administrativnih djelatnika u državi koja upućuje

—

Broj upućenih zaposlenika

—

Broj ugovora izvršenih u državi koja upućuje

—

Broj ugovora izvršenih u državi primateljici

—

Promet u državi koja upućuje (u postocima)

—

Promet u državi članici primateljici (u postocima)

—

Poslodavac u državi koja upućuje može odlučiti raskinuti ugovor sa zaposlenicima tijekom njihova upućivanja: da/ne

—

Poslodavac u državi koja upućuje može donijeti odluku o ključnim aspektima djelatnosti koja se obavlja u državi primateljici: da/ne

—

Ugovor o radu se sklapa: s poslodavcem u državi koja upućuje/poduzećem u državi primateljici

—

Zaposlenika plaća: poslodavac u državi koja upućuje/poduzeće u državi primateljici

—

Hoće li se radni odnos nastaviti tijekom razdoblja upućivanja: da/ne

—

Hoće li poduzeće u koje se zaposlenik upućuje staviti tog zaposlenika na raspolaganje drugom poduzeću: da/ne

—

Samozaposlenje u državi koja upućuje

—

Samozaposlenje u državi primateljici/mjestu upućivanja

—

Datum početka upućivanja

—

Datum završetka upućivanja

—

Samozaposlena osoba je već radila u državi članici primateljici: da/ne

—

Ako je odgovor „da”, navedite prethodna razdoblja upućivanja (datum početka, datum završetka)

—

Tijekom upućivanja, u državi koja upućuje održavat će se poslovna struktura kako bi se poslovna djelatnost mogla nastaviti nakon povratka iz inozemstva: da/ne

—

Poslovna djelatnost će se nastaviti nakon povratka iz države članice-primateljice

—

Priroda djelatnosti u državi koja upućuje na rad

Priroda djelatnosti u državi primateljici

—

Poslodavac

—

Države u kojima se obavlja rad

—

Podaci o mjestu rada (ponoviti onoliko puta koliko je potrebno)

—

Države u kojima djelatnosti čine manje od 5 % redovnog radnog vremena radnika i/ili manje od 5 % ukupne naknade

—

Datum početka rada u svakom poduzeću

—

Datum završetka rada u svakom poduzeću

—

Poslodavac (ponoviti onoliko puta koliko je potrebno)

—

Statistička klasifikacija ekonomskih djelatnosti u Europskoj zajednici u pogledu poslodavca, prema NACE-u

—

Države u kojima se obavlja rad

—

Podaci o mjestu rada (ponoviti onoliko puta koliko je potrebno)

—

Države u kojima djelatnosti čine manje od 5 % redovnog radnog vremena radnika i/ili manje od 5 % ukupne naknade

—

Države u kojima djelatnosti čine najmanje 25 % redovnog radnog vremena radnika i/ili najmanje 25 % ukupne naknade

—

Datum početka rada u svakom poduzeću

—

Datum završetka rada u svakom poduzeću

—

Djelatnost samozaposlenja

—

Statistička klasifikacija ekonomskih djelatnosti u Europskoj zajednici u pogledu samozaposlenja, prema NACE-u

—

Države u kojima se obavlja rad

—

Podaci o mjestu djelatnosti samozaposlenja (ponoviti onoliko puta koliko je potrebno)

—

Promet i/ili dohodak u svakoj državi u kojoj se obavlja djelatnost

—

Radno vrijeme u svakoj državi u kojoj se obavlja djelatnost

—

Broj pruženih usluga u svakoj državi u kojoj se obavlja djelatnost

—

Datum početka djelatnosti

—

Datum završetka djelatnosti

—

Djelatnost samozaposlenja (ponoviti onoliko puta koliko je potrebno)

—

Poslodavac (ponoviti onoliko puta koliko je potrebno)

—

Statistička klasifikacija ekonomskih djelatnosti u Europskoj zajednici u pogledu poslodavca, prema NACE-u

—

Države u kojima se obavlja rad

—

Podaci o mjestima obavljanja djelatnosti (ponoviti onoliko puta koliko je potrebno)

—

Države u kojima djelatnosti čine manje od 5 % redovnog radnog vremena radnika i/ili manje od 5 % ukupne naknade

—

Države u kojima djelatnosti čine najmanje 25 % redovnog radnog vremena radnika i/ili najmanje 25 % ukupne naknade

—

Datum početka djelatnosti

—

Datum završetka djelatnosti

—

Poslodavac (uprava koja zapošljava službenika)

—

Djelatnost samozaposlenja i/ili zaposlenja (ponoviti onoliko puta koliko je potrebno)

—

Datum početka rada

—

Datum završetka rada

—

Poslodavac (institucija ili tijelo EU-a u kojem je osoba zaposlena)

—

Mjesto rada u inozemstvu

—

Datum početka rada kao član ugovornog osoblja Europske unije

—

Zakonodavstvo koje je odabrala dotična osoba: zakonodavstvo države u kojoj je osoba zaposlena/zakonodavstvo države kojemu je ta osoba zadnje podlijegala/zakonodavstvo države u kojoj ta osoba ima državljanstvo

—

„Izjavljujem da su informacije na ovom obrascu točne i potpune.”,

—

„Na sva pitanja odgovorio (odgovorila) sam točno, prema svojem najboljem saznanju.”

—

„Izjavljujem da sam svjestan (svjesna) mogućih provjera tijekom razdoblja upućivanja kako bi se utvrdilo da to razdoblje nije završilo. Takve provjere se posebice mogu odnositi na plaćanja doprinosa i postojanje izravne veze.”,

—

„Kao poslodavac upućenog zaposlenika izjavljujem da su navedene informacije točne i potpune. Svjestan (Svjesna) sam činjenice da dostavljene informacije može kontrolirati nadležna ustanova u <ime države članice koja upućuje na rad>, kao i nadležna ustanova u državi primateljici. Ako dostavljene informacije nisu u skladu s činjeničnim stanjem, dokument o primjenjivom zakonodavstvu može biti retroaktivno povučen. U tom slučaju, primjenjivat će se zakonodavstvo države primateljice u kojoj se posao zaista obavlja. Obvezujem se da ću obavijestiti nadležnu ustanovu u <ime države članice koja upućuje na rad> (i.) ako zaposlenik nije upućen na rad ili ako je razdoblje upućivanja prekinuto na više od dva mjeseca ili (ii.) ako je došlo do prestanka upućivanja prije kraja predviđenog razdoblja upućivanja.”

—

„Izjavljujem da sam svjestan (svjesna) mogućih provjera tijekom razdoblja u kojem obavljam privremenu djelatnost u državi u kojoj sam aktivan (aktivna) kako bi se utvrdilo da se uvjeti koji se primjenjuju na tu djelatnost nisu promijenili. Takve se provjere posebice mogu odnositi na plaćanja doprinosa i održavanje infrastrukture koja je potrebna za obavljanje djelatnosti u državi u kojoj imam poslovni nastan.”

—

„Izjavljujem da su navedene informacije točne i potpune. Svjestan (svjesna) sam činjenice da navedene informacije može kontrolirati nadležna ustanova u <ime države članice koja upućuje na rad>, kao i nadležna ustanova u državi primateljici u kojoj se obavlja rad. Ako dostavljene informacije nisu u skladu s činjeničnim stanjem, dokument o primjenjivom zakonodavstvu može se retroaktivno povući. U tom će se slučaju primjenjivo zakonodavstvo morati ponovno odrediti na temelju činjeničnih okolnosti. Obvezujem se da ću obavijestiti nadležnu ustanovu u <ime države članice koja upućuje na rad> o svim promjenama u radnom odnosu (tj. promjena poslodavca, promjena središta interesa, promjena radnog vremena, početak bavljenja novim djelatnostima).”