1.

Ovaj zahtjev za prethodnu odluku odnosi se na tumačenje članka 56. UFEU‑a, članka 10. stavka 1. ( 2 ) i članka 21. stavka 1. Povelje Europske unije o temeljnim pravima (u daljnjem tekstu: Povelja), članka 20. stavka 2. Uredbe (EZ) br. 883/2004 Europskog parlamenta i Vijeća od 29. travnja 2004. o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti ( 3 ) te članka 8. stavka 5. Direktive 2011/24/EU Europskog parlamenta i Vijeća od 9. ožujka 2011. o primjeni prava pacijenata u prekograničnoj zdravstvenoj skrbi ( 4 ).

2.

Pitanja koja su postavljena u ovom zahtjevu za prethodnu odluku od Suda zahtijevaju da ocijeni u kojem opsegu države članice moraju, kada provode članak 20. stavak 2. Uredbe br. 883/2004 te članke 7. i 8. Direktive 2011/24, uzeti u obzir osobni izbor pacijenta u kontekstu javnog pružanja prekogranične zdravstvene zaštite. Konkretno, Sud mora ispitati u kojoj mjeri – ako uopće – u ovom kontekstu treba udovoljiti pacijentovu izboru koji se temelji na vjerskoj osnovi, osobito uzimajući u obzir članak 10. stavak 1. Povelje ( 5 ) (kojim se predviđa da svatko ima pravo na slobodu vjeroispovijedi) i članak 21. stavak 1. Povelje (kojom se zabranjuje diskriminacija na osnovi religije) ( 6 ). Ta se pitanja javljaju u sljedećem kontekstu.

3.

Zahtjev je podnesen u okviru postupka između osobe A, koja je otac djeteta B, i Veselības ministrija (Ministarstvo zdravstva) Latvije. Osoba B rođena je s kardiovaskularnom bolesti čije je liječenje zahtijevalo operaciju. Ta vrsta zahvata se može obaviti u Latviji, ali nužno podrazumijeva transfuziju krvi. Dodatno, zahvat je među uslugama liječenja koje latvijsko zakonodavstvo predviđa unutar svojeg nacionalnog zdravstvenog sustava. Sud koji upućuje zahtjev je stoga istaknuo činjenicu da nema medicinskih razloga zbog kojih se osoba B ne bi mogla podvrgnuti zahvatu u pitanju u Latviji.

4.

Osoba A je Jehovin svjedok i, zbog toga, se protivi transfuziji krvi, čak i kad, kao u ovom slučaju, zahvat predstavlja liječenje koje je nužno i kojim se spašava život njezina mladog sina, osobe B. Čini se da Jehovini svjedoci na zabranu unošenja krvi gledaju kao na biblijski zahtjev s obzirom na savjet koji se nalazi u Djelima apostolskim 15:29, kojim se od Kršćana zahtijeva da se „uzdržava[ju] […] od mesa žrtvovana idolima, od krvi, od udavljenoga […]”, ali i kao na zabranu koja, kada se pojavi, postavlja praktični test vjere.

5.

Najprije bi se moglo reći da sekularni sud kao što je ovaj Sud ili sud koji je uputio zahtjev nikako ne mogu izabrati u pitanjima ovakve vrste. Raznolikost vjerskih i filozofskih pogleda bit je slobode mišljenja, savjesti i vjeroispovijedi zajamčene člankom 10. stavkom 1. Povelje. Sam tekst te odredbe – koji odražava duboko ukorijenjenu predanost, koja se također nalazi u Ustavima država članica, slobodi filozofskih uvjerenja i vjerskoj slobodi – pretpostavlja da države članice ne mogu propisivati što bi bilo pravilno ili uobičajeno u tom pogledu.

6.

Sve to znači da sudovi moraju osobito biti spremni štititi raznolikost pogleda u pitanjima savjesti, vjeroispovijedi i slobode mišljenja. To je, prema tome, opća pozadina ovog postupka. Međutim, važno je navesti da su pitanja koja se odnose na članak 10. stavak 1. i članak 21. stavak 1. Povelje o kojima je ovdje riječ ipak predstavljena blaže i manje intenzivno nego u mnogim prethodnim predmetima koji su se pojavili pred nacionalnim sudovima, a uključivali su Jehovine svjedoke. Mnogi od tih slučajeva odnosili su se na pravo nacionalnih sudova da se umiješaju i nalože transfuziju krvi djeci kada je kirurški zahvat nužan za potrebe spašavanja života.

7.

Taj problem zasad nije prisutan u ovom predmetu jer se zahvat za spašavanje života stvarno uspješno obavio na djetetu, doduše u Poljskoj, a ne u Latviji. Zahvat koji je obavljen u Poljskoj u travnju 2017. ustvari nije zahtijevao transfuziju krvi i upravo je to bio razlog zbog kojeg je osoba B putovala u Poljsku.

8.

Problem koji je tako predstavljen donekle je prozaičniji, to jest riječ je o pitanju ima li osoba A pravo zahtijevati od latvijske Državne zdravstvene službe nadoknadu nekih ili svih troškova zahvata koji je proveden u Poljskoj. U tu je svrhu osoba A od latvijske Državne zdravstvene službe zatražila da joj izda takozvani obrazac S2, time odobravajući njezinu sinu da ostvari pravo na određenu zdravstvenu zaštitu predviđenu u drugoj državi članici Europske unije, državi Europskog gospodarskog prostora (EGP) ili Švicarskoj u skladu s nacionalnim zakonodavstvom kojim se, među ostalim, prenosi članak 20. stavak 2. Uredbe br. 883/2004. Tim odobrenjem osiguralo bi se da se troškovi koji se odnose na zahvat u pitanju u Poljskoj financiraju iz latvijskog državnog proračuna. Međutim, odobrenje je odbijeno na temelju toga da se zahvat mogao obaviti u Latviji – premda bi, za razliku od Poljske, to podrazumijevalo upotrebu transfuzije krvi – i da nije bilo medicinskih razloga koji opravdavaju provedbu zahvata na osobi B bez transfuzije krvi.

9.

Osoba A smatra da je žrtva neizravne diskriminacije na osnovi vjere jer većina ljudi i njihove djece mogu ostvariti pravo na potrebne zdravstvene usluge bez ugrožavanja svojih vjerskih ili moralnih uvjerenja.

10.

Sud je, u skladu s tim, upitan da ocijeni može li takva navodna neizravna diskriminacija na osnovi vjere biti legitimna i odatle nužna i proporcionalna, osobito uzimajući u obzir činjenicu da prilagodba liječenja radi uzimanja u obzir takvih vjerskih uvjerenja može stvoriti dodatan teret na cjelokupni proračun za zdravstvenu zaštitu.

11.

Sud osobito mora ispitati jesu li medicinski kriteriji jedini kriteriji koje država članica mora uzeti u obzir u skladu s člankom 20. stavkom 2. Uredbe br. 883/2004 i člankom 8. stavkom 6. točkom (d) Direktive 2011/24 ili treba iskrena vjerska uvjerenja također uvrstiti kao čimbenike u jednadžbu.

12.

Međutim, prvo je potrebno utvrditi relevantne zakonodavne i druge odredbe prije razmatranja tih pitanja.

13.

Člankom 20. Uredbe br. 883/2004, naslovljenim „Putovanje s ciljem ostvarivanja davanja u naravi – Odobrenje za podvrgavanje odgovarajućem liječenju izvan države članice boravišta”, propisuje se:

„1.   Ako ovom Uredbom nije drugačije određeno, osigurana osoba koja putuje u drugu državu članicu s ciljem ostvarivanja davanja u naravi tijekom privremenog boravišta, mora zatražiti odobrenje nadležne ustanove.

2.   Osigurana osoba kojoj je nadležna ustanova odobrila odlazak u drugu državu članicu s ciljem podvrgavanja liječenju primjerenom njezinu stanju, ostvaruje uslugu u naravi koju joj u ime nadležne ustanove pruža ustanova mjesta privremenog boravišta, u skladu s odredbama zakonodavstva koje primjenjuje, kao da je osigurana na temelju spomenutog zakonodavstva. Odobrenje se izdaje ako je dotično liječenje uvršteno u davanja predviđena zakonodavstvom države članice u kojoj dotična osoba boravi i ako ga ne može ostvariti unutar medicinski opravdanog vremenskog razdoblja, uzimajući u obzir njezino trenutačno zdravstveno stanje i vjerojatan razvoj njezine bolesti.

3.   Stavci 1. i 2. primjenjuju se mutatis mutandis na članove obitelji osigurane osobe.

[…]”

14.

Člankom 7. Direktive 2011/24, naslovljenim „Opća načela nadoknade troškova” navodi se:

„1.   Ne dovodeći u pitanje Uredbu (EZ) br. 883/2004 i podložno odredbama članaka 8. i 9., država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada osigurava nadoknadu troškova nastalih osiguranoj osobi koja je dobila prekograničnu zdravstvenu zaštitu ako je dotična zdravstvena zaštita uvrštena u povlastice na koje osigurana osoba ima pravo u državi članici čijem sustavu pripada.

[…]

3.   Na državi članici čijem sustavu osigurana osoba pripada je da na lokalnoj, regionalnoj ili nacionalnoj razini odredi zdravstvenu zaštitu za koju osiguranik ima pravo na pokriće troškova i visinu tih troškova koji će biti pokriveni, bez obzira na to gdje se pruža zdravstvena zaštita.

4.   Troškove prekogranične zdravstvene zaštite nadoknađuje ili izravno plaća država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada do visine troškova koje bi pokrila država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada da je ta zdravstvena zaštita pružena na njezinom državnom području, s tim da se stvarni troškovi pružene zdravstvene zaštite ne mogu uvećati.

U slučajevima kada ukupan trošak prekogranične zdravstvene zaštite premašuje visinu troškova koji bi bili pokriveni da je zdravstvena zaštita pružena na njezinom državnom području, država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada ipak može odlučiti da nadoknadi ukupan trošak.

[…]

8.   Država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada ne smije uvjetovati nadoknadu troškova prekogranične zdravstvene zaštite prethodnim odobrenjem, osim u slučajevima navedenima u članku 8.

9.   Država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada može ograničiti primjenu pravila o nadoknadi troškova za prekograničnu zdravstvenu zaštitu na temelju prevladavajućih razloga od općeg interesa, kao što su zahtjevi u pogledu planiranja u vezi s ciljem osiguranja dostatne i trajne dostupnosti uravnotežene ponude liječenja u određenoj državi članici ili sa željom da se maksimalno obuzdaju troškovi i izbjegne svako rasipanje financijskih i tehničkih sredstava te ljudskih potencijala.

[…]”

15.

Člankom 8. Direktive 2011/24, naslovljenim „Zdravstvena zaštita koja može biti podložna prethodnom odobrenju” navodi se sljedeće:

„1.   Država članica čijem sustavu pripadaju može predvidjeti sustav prethodnog odobrenja za nadoknadu troškova prekogranične zdravstvene zaštite u skladu s ovim člankom i člankom 9.

2.   Zdravstvena zaštita koja može biti podložna prethodnom odobrenju ograničava se na zdravstvenu zaštitu koja:

[…]

5.   Ne dovodeći u pitanje stavak 6. točke od (a) do (c), država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada ne smije uskratiti prethodno odobrenje kada pacijent ima pravo na dotičnu zdravstvenu zaštitu u skladu s člankom 7., a kada se ta zdravstvena zaštita ne može pružiti na njezinom državnom području u roku koji je medicinski opravdan na temelju objektivne medicinske procjene pacijentova zdravstvenog stanja, povijesti i vjerojatnog tijeka pacijentove bolesti, pacijentova stupnja boli i/ili prirode pacijentova invaliditeta u trenutku kada je zahtjev za odobrenje podnesen ili obnovljen.

6.   Država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada može uskratiti prethodno odobrenje iz sljedećih razloga:

[…]

16.

Člankom 310. Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumi Nr. 1529, „Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība” (Uredba Vijeća ministara br. 1529 od 17. prosinca 2013. o organizaciji i financiranju zdravstvene zaštite) (u daljnjem tekstu: Uredba br. 1529) navodi se:

„310. Državna zdravstvena služba izdat će obrazac S2 osobi koja ima pravo na zdravstvene usluge obuhvaćene državnim proračunom i koja želi primiti zdravstvenu zaštitu predviđenu u drugoj državi članici [EU‑a], [EGP‑u] ili Švicarskoj, ako su ispunjeni sljedeći kumulativni uvjeti:

310.1. zdravstvene usluge su obuhvaćene državnim proračunom u skladu s mjerodavnim pravom za takvu zaštitu;

310.2. na dan ispitivanja zahtjeva, niti jedan od pružatelja zdravstvene zaštite koji su navedeni u točki 7. ove uredbe ne može osigurati te zdravstvene usluge i u tu svrhu je od pružatelja u pitanju dobiveno obrazloženo mišljenje;

310.3 zaštita u pitanju nužna je da se izbjegne nepovratno pogoršanje vitalnih funkcija ili zdravstvenog stanja osobe, uzimajući u obzir zdravstveno stanje osobe u trenutku kad je pregledana i predvidiv tijek bolesti.”

17.

Člankom 328. Uredbe br. 1529 predviđa se:

„328. [Državna zdravstvena] služba nadoknadit će osobama koje u Latviji imaju pravo na zdravstvenu zaštitu na teret državnog proračuna troškove te zaštite koje su podmirile vlastitim sredstvima, a pružena im je u drugoj državi članici [EU‑a] ili [EGP‑a] odnosno u Švicarskoj:

328.1. U skladu s odredbama Uredbe br. 883/2004 i Uredbe [EZ] br. 987/2009 [Europskog parlamenta i Vijeća od 16. rujna 2009. o utvrđivanju postupka provedbe Uredbe (EZ) br. 883/2004 o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti ( 7 )], uvjetima koje u pogledu troškova zdravstvene zaštite primjenjuje država u kojoj je ta zaštita pružena dotičnim osobama i informacijama koje je dostavila nadležna ustanova države članice [EU‑a] ili [EGP‑a] odnosno Švicarske o iznosu koji treba nadoknaditi tim osobama, u slučaju kada:

[…]

328.1.2. [Državna zdravstvena] služba donese odluku o izdavanju obrasca S2 tim osobama, ali su one troškove pružene im zdravstvene zaštite podmirile vlastitim sredstvima.

328.2. U skladu s cjenikom usluga zdravstvene zaštite koji je bio utvrđen u trenutku u kojem su ih te osobe primile, ili pak u skladu s iznosom naknada koji je bio utvrđen propisom o postupku isplate naknada za troškove kupnje lijekova ili medicinskih proizvoda namijenjenih za ambulantno liječenje u trenutku kupnje lijekova i medicinskih proizvoda o kojima je riječ, u slučaju kada je:

328.2.1. Dotičnim osobama pružena planirana zdravstvena zaštita (uključujući onu za koju je potrebno prethodno odobrenje), a da se pritom ne dovodi u pitanje situacija na koju se upućuje u točki 328.1.2. ove uredbe i kada se to liječenje nalazi među onima koja se u Republici Latviji podmiruju iz javnih sredstava u skladu s postupkom predviđenim ovom uredbom.

[…]”

18.

Sin (osoba B) tužitelja (osobe A) rođen je s po život opasnom kardiovaskularnom bolesti zbog koje je bila potrebna operacija kako bi se spriječilo nepovratno pogoršanje zdravlja osobe B. Nesporno je da je taj zahvat bio medicinski nužan. Ta konkretna vrsta operacije dostupna je u Latviji i uključen je na popis liječenja koje podmiruje latvijska država u vezi s njezinim javnim zdravstvenim sustavom.

19.

Kao što sam već naveo, problem se pojavljuje jer je osoba A Jehovin svjedok i, zbog toga, ne prihvaća korištenje transfuzija krvi. Budući da se u Latviji takav zahvat ne može obaviti bez transfuzije krvi, osoba A je zatražila od Nacionālais veselības dienests (Državna zdravstvena služba) da izda njezinu sinu obrazac S2 kojim se odobrava liječenje i njegovo podmirivanje u, među ostalim, drugoj državi članici. Državna zdravstvena služba odlukom od 29. ožujka 2016. odbila je izdati odobrenje. Odlukom od 15. srpnja 2016., Ministarstvo zdravstva potvrdilo je tu odluku.

20.

Osoba A podnijela je tužbu pred Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu nams (Općinski upravni sud u Rigi, Latvija) kojom je tražila da sud donese upravnu presudu u njezinu korist u pogledu prava njezina sina da dobije određene predviđene usluge zdravstvene zaštite. Presudom od 9. studenoga 2016. taj sud odbio je tužbu osobe A.

21.

U žalbenom postupku Administratīvā apgabaltiesa (Okružni upravni sud, Latvija) složila se s argumentacijom prvostupanjskog suda te je odbila žalbu presudom od 10. veljače 2017. Sud je naveo da je medicinski zahvat o kojem je riječ liječenje koje se financira iz državnog proračuna i nužno je kako bi se izbjegla nepovratna šteta za vitalne funkcije ili zdravlje sina osobe A. Zahvat se može obaviti u Latviji ali samo tako da se upotrijebi postupak koji uključuje transfuziju krvi. Osoba A je tvrdila da je se diskriminira jer „većina ljudi u društvu može ostvariti pravo na zdravstvenu zaštitu, a da se pritom ne mora odreći svojih vjerskih uvjerenja”. S obzirom na tu činjenicu, osoba A tvrdila je da je u različitoj situaciji od one ostalih pacijenata.

22.

Administratīvā apgabaltiesa (Okružni upravni sud) je, kao prvo, utvrdila da jedan od kumulativnih zahtjeva za izdavanje obrasca S2 nije ispunjen, u skladu s člankom 310.2 Uredbe br. 1529. U tom pogledu je sud primijetio da činjenica da bolnice u Latviji rabe metodu liječenja koja uključuje proizvode transfuzije krvi i da osoba A odbija takvo liječenje ne znači da te bolnice ne mogu pružiti zdravstvenu zaštitu o kojoj je konkretno riječ.

23.

Kao drugo, taj sud primijetio je da zdravstvena služba, s obzirom na to da se metoda liječenja mora temeljiti na medicinskim kriterijima, nije, odbivši dati odobrenje za liječenje koje je dostupno u Latviji, ograničila pravo osobe A na izbor u vezi s primanjem liječenja za stanje njezina sina i da odluka zdravstvene službe nije povezana s vjerskim uvjerenjima osobe A. Potencijalni pacijenti imaju pravo odbiti određenu vrstu liječenja i odabrati alternativno liječenje, ali država u tom slučaju nije obvezna podmiriti troškove takvog alternativnog liječenja.

24.

Kao treće, kako bi se osobi nadoknadili troškovi u skladu s iznosom utvrđenim u Latviji, potrebno je da zdravstvena služba izda prethodno odobrenje, za koje osoba A nije podnijela zahtjev. Stoga osoba A pogrešno tvrdi da nije moguće dobiti nadoknadu troškova za liječenje u poljskoj zdravstvenoj ustanovi, s obzirom na to da zahtjev za izdavanje odobrenja nije podnijela javnom tijelu u skladu s propisanim postupkom.

25.

Kao četvrto, sloboda vjeroispovijedi nije apsolutno pravo te ju je, stoga, u određenim okolnostima moguće ograničiti. S druge strane, ovaj slučaj odnosi se na slobodu vjeroispovijedi osobe A, a ne na slobodu vjeroispovijedi njezina sina, osobe B. Štoviše, sloboda roditelja da odlučuju o važnim pitanima umjesto svoje djece može se ograničiti radi zaštite najboljih interesa djeteta.

26.

Osoba A je sudu koji je uputio zahtjev podnijela žalbu u kasacijskom postupku. U tom zahtjevu je osoba A navela da je zahvat doista 22. travnja 2017. obavljen u Poljskoj kako se ne bi naštetilo zdravlju djeteta.

27.

Osoba A tvrdi da država mora stvoriti sustav zdravstvene zaštite koji se može prilagoditi osobnim okolnostima pacijenta, što uključuje uzimanje u obzir vjerskih uvjerenja roditelja ili skrbnika pacijenta koji je maloljetan. Liječenje pacijenata treba zajamčiti u potpunosti uzimajući u obzir dostojanstvo pacijenta, uključujući njegove moralne vrijednosti i vjerska uvjerenja. Međutim, prema mišljenju osobe A, Administratīvā apgabaltiesa (Okružni upravni sud) analizirala je navedena uvjerenja samo u odnosu na pravo roditelja da odaberu vrstu zdravstvene zaštite koju njihovo dijete prima. Nije razmatrala prisiljavaju li tijela neizravno time roditelje da se odreknu svojih vjerskih uvjerenja. Osoba A smatra da je povrijeđena zabrana diskriminacije jer je država na isti način postupala prema njoj i ostalim pacijentima koji se nalaze u drugačijim okolnostima i nije im potrebno prilagoditi metode liječenja.

28.

Ministarstvo zdravstva slaže se s Državnom zdravstvenom službom da zainteresirana osoba, u svrhu izdavanja obrasca S2, treba ispuniti niz kumulativnih uvjeta: (i.) da postoji obveza da se troškovi usluge zdravstvene zaštite o kojoj je riječ podmire iz državnog proračuna; (ii.) da je ta zaštita nužna kako bi se izbjeglo nepovratno pogoršanje vitalnih funkcija i (iii.) da se konkretna zdravstvena zaštita ne može pružiti u Latviji. Ta je odredba, predviđena i nacionalnim zakonodavstvom i Uredbom br. 883/2004, obvezujuća te se njome tijelima ne daje nikakva diskrecijska ovlast prilikom donošenja upravnog akta. Stoga nije ispunjen posljednji uvjet jer se u ovim okolnostima potrebno liječenje može pružiti u Latviji, iako se osoba A iz vjerskih razloga protivi transfuziji krvnih sastojaka. Ministarstvo zdravstva navodi da, unutar pravnog okvira, postoje određena razumna ograničenja u pogledu prilagodbe usluga zdravstvene zaštite kako bi se u najvećoj mogućoj mjeri osigurala racionalna raspodjela financijskih sredstava i zaštitili interesi društva u cjelini u vezi s raspoloživosti kvalitetne zdravstvene zaštite u Latviji.

29.

Osim toga, Ministarstvo zdravstva navodi da za primjenu odredbi Direktive 2011/24 nema temelja, s obzirom na to da žalitelj nije podnio zahtjev za prethodno odobrenje kako bi mu se nadoknadili troškovi u skladu s cjenikom usluga utvrđenim u Latviji. U konačnici, Ministarstvo zdravstva navodi da su razmatranja Suda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti objedinjena u Direktivi 2011/24 kojom se, pak, predviđa nadoknada troškova tog liječenja u skladu s troškovima utvrđenim u Latviji, a ne onim utvrđenim u državi u kojoj je to liječenje primljeno.

30.

Sud koji je uputio zahtjev navodi da je primjena istih pravila na različite situacije zabranjena, s obzirom na to da ona predstavlja neizravnu diskriminaciju, osim kada je takva primjena nužna za postizanje legitimnog cilja i ako je mjera proporcionalna cilju koji se želi postići. U ovim okolnostima, cilj primjene jednakog postupanja ili naizgled neutralnog kriterija mogao bi biti zaštita javnog zdravlja i prava trećih osoba, odnosno potreba da se na nacionalnom državnom području zadrži odgovarajuća, uravnotežena i trajna ponuda visokokvalitetne bolničke zaštite, kao i potreba za zaštitom financijske stabilnosti sustava socijalne sigurnosti. Sud koji je uputio zahtjev smatra da to može predstavljati legitiman cilj, s obzirom na to da prilagodba liječenja vjerskim uvjerenjima može stvoriti dodatan teret na cjelokupan proračun za zdravstvenu zaštitu.

31.

Sud koji je uputio zahtjev u vezi s ocjenom proporcionalnosti ističe da je bolnička skrb pacijenata povezana sa značajnim troškovima i da država ima široku diskrecijsku ovlast, osobito u pogledu raspodjele sredstava. Međutim, prilikom ispitivanja načela proporcionalnosti u kontekstu slobode vjeroispovijedi treba ispitati je li poštovana pravedna ravnoteža između interesa pojedinaca i društva, čak i ako bi to državi prouzročilo dodatne troškove. Stoga, sud koji je uputio zahtjev prihvaća da država članica može, u skladu s člankom 20. stavkom 2. Uredbe br. 883/2004, u vezi s člankom 21. stavkom 1. Povelje, odbiti izdati odobrenje u pitanju kada se bolnička skrb, čija medicinska učinkovitost nije osporena, a koja je dostupna u državi članici boravišta dotične osobe, protivi vjerskim uvjerenjima te osobe.

32.

Istodobno, sud koji je uputio zahtjev dvoji je li uvjet proporcionalnosti razumno ispunjen kada troškovi nastali na temelju zdravstvene zaštite koja je toj osobi pružena u drugoj državi članici uopće nisu nadoknađeni u situaciji u kojoj ta osoba, zbog svojih vjerskih uvjerenja, nije mogla dobiti potrebno bolničko liječenje u državi članici u kojoj ima boravište.

33.

Sud koji je uputio zahtjev u tom pogledu primjećuje da se člankom 7. stavkom 1. Direktive 2011/24 predviđa da, ne dovodeći u pitanje Uredbu br. 883/2004 i podložno odredbama članaka 8. i 9 te direktive, država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada osigurava nadoknadu prekograničnih troškova do razine troškova koji bi se pokrili u toj državi članici. Međutim na bolničko liječenje može se primijeniti prethodno odobrenje, u skladu s člankom 8. Direktive 2011/24, koje se može odbiti ako se na državnom području može pružiti jednako učinkovito liječenje. Sud koji je uputio zahtjev primjećuje da, u skladu s člankom 7. stavkom 4. Direktive 2011/24, troškovi koji su nastali ne smiju biti veći od troškova koji bi nastali da je liječenje trebalo pružiti u Latviji. Štoviše, uvodnom izjavom 29. Direktive 2011/24 izričito se predviđa da pokriće takvih troškova ne bi trebalo imati nikakve značajne učinke na financiranje nacionalnih sustava zdravstvene zaštite. Naprotiv, negativne posljedice za pacijente kojima je odbijena nadoknada troškova možda su neproporcionalno velike.

34.

U tim je okolnostima Augstākās Tiesas (Senāts) (Vrhovni sud, Latvija) odlučio prekinuti postupak i uputiti Sudu sljedeća prethodna pitanja:

35.

Osoba A, Ministarstvo zdravstva, talijanska, latvijska i poljska vlada te Europska komisija podnijeli su pisana očitovanja na pitanja koja je uputio Augstākās Tiesas (Senāts) (Vrhovni sud).

36.

Na raspravi pred Sudom održanoj 13. veljače 2020. saslušani su osoba A, Ministarstvo zdravstva, latvijska i poljska vlada te Komisija.

37.

U ovom predmetu riječ je o izdavanju takozvanog obrasca S2 osobi B radi ostvarivanja prekogranične zdravstvene zaštite u drugoj državi članici. Čini se da se izdavanje tog obrasca temelji, među ostalim, na nacionalnim odredbama kojima se prenosi članak 20. stavak 2. Uredbe br. 883/2004 i članak 26. Uredbe (EZ) br. 987/2009 Europskog parlamenta i Vijeća od 16. rujna 2009. o utvrđivanju postupka provedbe Uredbe br. 883/2004 ( 8 ), a ne na odredbama Direktive 2011/24 ili uostalom, članka 56. UFEU‑a. Međutim, s obzirom na to da se troškovi prekogranične zdravstvene zaštite mogu nadoknaditi i u skladu s Direktivom 2011/24, sud koji je uputio zahtjev smatrao je da je potrebno uzeti u obzir i tu direktivu te drugo pitanje koje je taj sud postavio upućuje, među ostalim, na članak 56. UFEU‑a i članak 8. stavak 5. Direktive 2011/24 ( 9 ).

38.

Međutim, Ministarstvo zdravstva te latvijska i poljska vlada tvrde da Direktiva 2011/24 nije relevantna u kontekstu ovog postupka jer osoba A nije, u skladu s tom direktivom, zatražila prethodno odobrenje za prekograničnu zdravstvenu zaštitu za osobu B. Štoviše, na raspravi 13. veljače 2020. tvrdilo se da osoba A nije zatražila nadoknadu troškova prekogranične zdravstvene zaštite koju je primila osoba B u roku od godine dana od primanja te zaštite, kako se zahtijeva nacionalnim zakonodavstvom kojim se prenosi Direktiva 2011/24. Dodatno, kako proizlazi iz niza pitanja koja je Suda postavio strankama na raspravi, čini se da je sustav prethodnog odobrenja, u skladu s nacionalnim pravom kojim se, među ostalim, prenosi članak 8. Direktive 2011/24, ukinut s učinkom od 1. rujna 2018.

39.

Stoga čini se da sve navedeno ukazuje na to da je u trenutku nastanka činjenica u glavnom postupku prethodno odobrenje bilo uvjet za nadoknadu troškova prekogranične zdravstvene zaštite ( 10 ) u skladu s nacionalnim zakonodavstvom kojim se prenosi i članak 20. stavak 2. Uredbe br. 883/2004 i članak 8. Direktive 2011/24. Međutim, osoba A je na raspravi navela da u relevantnom razdoblju u Latviji odgovarajuće informacije o pravilima koja se odnose na primjenu članka 8. Direktive 2011/24 i na uvjet prethodnog odobrenja nisu bile dostupne ( 11 ).

40.

Smatram da su ta pitanja i činjenična pitanja i pitanja primjene nacionalnog prava i prakse koja je jedino sud koji je uputio zahtjev nadležan provjeriti. Stoga se ne može reći da je tumačenje koje traži sud koji je uputio zahtjev u pogledu svojeg drugog pitanja nužno hipotetsko ( 12 ).

41.

Treba također primijetiti da primjenjivost Uredbe br. 883/2004 i, doista, Direktive 2011/24 ( 13 ) na činjenice ovog slučaja te činjenica da nacionalno zakonodavstvo jest u skladu s odredbama sekundarnog zakonodavstva nemaju učinak uklanjanja nacionalnog zakonodavstva iz područja primjene odredbi UFEU‑a i, proširenjem, pravila o slobodi pružanja usluga ili čak, prema mojem mišljenju, odredbi Povelje ( 14 ).

42.

Stoga smatram da su sve odredbe prava Unije na koje je upućeno u pitanjima koja je postavio sud koji je uputio zahtjev relevantne za ovaj slučaj ( 15 ). Postavljena pitanja zahtijevaju ispitivanje prirode i dosega uvjeta dobivanja (prethodnog) odobrenja u skladu s člankom 20. stavkom 2. Uredbe br. 883/2004 i člankom 8. Direktive 2011/24 radi ostvarivanja prava na nadoknadu u državi članici čijem sustavu osigurana osoba pripada svih ili dijela troškova prekogranične bolničke zdravstvene zaštite. Ispitivanje treba provesti osobito u svjetlu slobode vjeroispovijedi na koju se upućuje u članku 10. stavku 1. i slobode od diskriminacije na osnovi religije na koju se upućuje u članku 21. stavku 1. Povelje.

43.

Iz zahtjeva za prethodnu odluku proizlazi da se odbijanje izdavanja obrasca S2 u pogledu liječenja osoba B temeljilo isključivo na činjenici da se liječenje u pitanju moglo pružiti u Latviji. Stoga ostala ograničenja u općem interesu prava na prekograničnu zdravstvenu zaštitu koja se mogu odrediti u odnosu na pravo primanja nadoknade troškova nisu relevantna ( 16 ).

44.

U skladu s ustaljenom sudskom praksom, medicinske usluge koje se pružaju za naknadu obuhvaćene su područjem primjene odredbi o slobodi pružanja usluga, uključujući situacije u kojima se skrb pruža u okviru bolnice ( 17 ). Sloboda pružanja usluga uključuje slobodu za primatelje usluga, uključujući osobe kojima je potrebno liječenje, da putuju u drugu državu članicu kako bi tamo dobili te usluge ( 18 ).

45.

Sud je smatrao da uvjet prethodnog odobrenja u pogledu liječenja planiranog u drugoj državi članici o kojem ovisi odgovornost za plaćanje nadležne ustanove, u skladu s pravilima kojima se uređuje pokriće koje je na snazi u državi članici kojoj ta ustanova pripada, predstavlja, i za pacijente i za pružatelje usluga, prepreku slobodi pružanja usluga, s obzirom na to da takav sustav odvraća ili čak sprječava te pacijente da pristupe pružateljima medicinskih usluga koji se nalaze u državi članici radi dobivanja liječenja u pitanju ( 19 ).

46.

Ipak, Sud je također smatrao da, iako prethodno odobrenje predstavlja, i za pacijente i za pružatelje usluga, prepreku slobodi pružanja usluga, članak 56. UFEU‑a ne sprečava, u načelu, da pravo pacijenta na bolničko liječenje o trošku sustava u kojem je pacijent prijavljen ovisi o uvjetu prethodnog odobrenja ( 20 ). Kao svrha takvog uvjeta ranijeg odobrenja može se navesti (i.) izbjegavanje opasnosti od ozbiljnog ugrožavanja financijske ravnoteže sustava socijalne sigurnosti, (ii.) održavanje uravnotežene liječničke i bolničke usluge dostupne svima, (iii.) održavanje kapaciteta liječenja ili liječničke stručnosti na državnom području i (iv.) omogućavanje planiranja kako bi se osigurao dostatan i stalan pristup uravnoteženoj ponudi visokokvalitetnog bolničkog liječenja u dotičnoj državi članici ( 21 ).

47.

U točki 44. presude od 5. listopada 2010., Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), Sud je naveo da, iako pravo Unije, u načelu, ne sprečava sustav prethodnog odobrenja, ipak je potrebno da uvjeti koji su povezani s davanjem takvog odobrenja budu opravdani u svjetlu prethodno navedenih imperativa, ne prelaze ono što je objektivno potrebno za tu svrhu i da se isti rezultat ne može postići manje restriktivnim pravilima. Osim toga, takav sustav mora se temeljiti na objektivnim, nediskriminirajućim i unaprijed poznatim kriterijima, tako da se izvršavanje diskrecijske ovlasti od strane nacionalnih tijela ograniči kako se ona tom ovlasti ne bi koristila arbitrarno.

48.

Kako sam već naveo, ovaj postupak odnosi se, među ostalim, na dva zakonodavna sustava uspostavljena pravom Unije u skladu s kojima osigurana osoba može primiti prekograničnu zdravstvenu zaštitu, to jest na članak 20. Uredbe br. 883/2004 te na članke 7. i 8. Direktive 2011/24. Unatoč određenim sličnostima, ipak postoje važne razlike između tih zakonodavnih sustava.

49.

U skladu s člankom 20. stavkom 1. Uredbe br. 883/2004, osigurana osoba koja putuje u drugu državu članicu radi liječenja mora ( 22 ) zatražiti prethodno odobrenje nadležne ustanove. Unatoč imperativnom jeziku te odredbe, Sud je naveo da je jedina svrha članka 20. stavka 2. Uredbe br. 883/2004 utvrditi okolnosti u kojima je nadležna nacionalna ustanova spriječena odbiti izdati odobrenje koje se traži na temelju članka 20. ( 23 ). Stoga je Sud, u točki 53. presude od 5. listopada 2010., Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), naveo da se člankom 20. stavkom 2. Uredbe br. 883/2004 propisuju dva kumulativna uvjeta koja, ako su ispunjena, obvezuju nadležnu ustanovu da izda prethodno odobrenje za koje je podnesen zahtjev na temelju tog članka.

50.

Prvim uvjetom zahtijeva se da dotično liječenje bude uvršteno u davanja predviđena zakonodavstvom države članice u kojoj dotična osoba boravi ( 24 ). Iz zahtjeva za prethodnu odluku jasno proizlazi da je liječenje u pitanju u glavnom postupku s popisa liječenja koji se financiraju iz latvijskog državnog proračuna. U tom pogledu, treba primijetiti da ništa u zahtjevu za prethodnu odluku ni u spisu pred Sudom ne upućuje na to da je Ministarstvo zdravstva odbilo nadoknaditi troškove liječenja osobe B jer taj uvjet nije bio ispunjen ( 25 ).

51.

Sud koji je uputio zahtjev naveo je da je u pitanju drugi uvjet propisan člankom 20. stavkom 2. Uredbe br. 883/2004. Tim se uvjetom zahtijeva da se liječenje kojemu se osigurana osoba planira podvrgnuti u državi članici različitoj od države članice boravišta ne može ostvariti unutar uobičajeno potrebnog vremenskog razdoblja za dobivanje liječenja u pitanju u potonjoj državi članici, uzimajući u obzir njezino trenutačno zdravstveno stanje i vjerojatan razvoj njezine bolesti ( 26 ).

52.

Sud je u točkama 65. i 66. presude od 5. listopada 2010.Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:58) naveo da se odobrenje ne može odbiti kada je prvi uvjet ispunjen a isto ili jednako učinkovito liječenje ne može se pružiti bez nepotrebnog odgađanja u državi članici boravišta osigurane osobe. Kako bi se odredilo može li se liječenje koje je jednako učinkovito za pacijenta dobiti bez nepotrebnog odgađanja u državi članici boravišta, nadležna ustanova mora voditi računa o svim okolnostima svakog pojedinog slučaja i voditi računa, ne samo o pacijentovu zdravstvenom stanju u trenutku kad se odobrenje traži i o, kad je to prikladno, razini boli ili prirodi pacijentova invaliditeta koji može toj osobi, primjerice, onemogućiti ili pretjerano otežati obavljanje profesionalne djelatnosti, nego i o njegovoj povijesti bolesti ( 27 ).

53.

Kada su dva uvjeta u pitanju ispunjena, osigurana osoba ima pravo, u skladu s člankom 20. stavkom 2. Uredbe br. 883/2004, na nadoknadu troškova liječenja u skladu s odredbama zakonodavstva države u kojoj je liječenje pruženo. Ako je iznos nadoknade troškova koji su nastali za bolničko liječenje pruženo u državi članici različitoj od države boravišta, koji proizlazi iz pravila koja su na snazi u toj državi, manji od onog koji bi proizišao iz primjene zakonodavstva koje je na snazi u državi članici boravišta da je bolničko liječenje tamo pruženo, tada u skladu s člankom 56. UFEU‑a, kako ga je protumačio Sud, dopunsku nadoknadu troškova koja odgovara razlici između tih dvaju iznosa mora, dodatno, snositi nadležna ustanova ( 28 ).

54.

Smatram da se drugim uvjetom propisanim člankom 20. stavkom 2. Uredbe br. 883/2004 zahtijeva da pacijent pokaže da je prekogranična zdravstvena zaštita nužna zbog predstojeće medicinske potrebe. Država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada stoga mora izdati obrazac S2 i snositi povezane troškove ( 29 ) jer ne može na odgovarajući način pravovremeno zadovoljiti medicinsku potrebu u pitanju unatoč činjenici da se obvezala ispuniti tu potrebu, što pokazuje činjenica da je prvi uvjet iz članka 20. stavka 2. ispunjen. Stoga se mora reći da se sustav predviđen Uredbom br. 883/2004 odnosi isključivo na medicinsku potrebu, a ne na osobni izbor pacijenta u pitanju kao takav.

55.

Stoga proizlazi da, s obzirom na to da se drugi uvjet naveden u Uredbi br. 883/2004 odnosi isključivo na stvarnu medicinsku potrebu i ne uključuje nikakvo pitanje osobnog izbora (zbog vjerskih razloga ili bilo kojih drugih razloga), ne može se, načelno i uz primjenu Povelje, utvrditi da je odluka latvijskih tijela o odbijanju izdavanja obrasca S2 pogrešna u vezi s tim konkretnim uvjetom.

56.

Međutim to nije nužno odlučujući čimbenik u odnosu na zahtjev osobe B za nadoknadu troškova zdravstvene zaštite nastalih u Poljskoj, s obzirom na to da je u nastavku potrebno pitanje razmotriti u vezi s Direktivom 2011/24.

57.

Opći učinak članka 7. i članka 8. Direktive 2011/24 jest i kodificirati i razraditi sudsku praksu Suda o nadoknadi troškova prekogranične zdravstvene zaštite radi pružanja veće pravne sigurnosti i transparentnosti o tom pitanju ( 30 ).

58.

Člankom 7. stavkom 1. Direktive 2011/24 predviđa se da država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada osigurava nadoknadu troškova nastalih osiguranoj osobi koja je dobila prekograničnu zdravstvenu zaštitu ako je dotična zdravstvena zaštita uvrštena u povlastice na koje osigurana osoba ima pravo u državi članici čijem sustavu pripada.

59.

Za razliku od članka 20. stavka 2. Uredbe br. 883/2004, člankom 7. stavkom 4. prvim podstavkom Direktive 2011/24 predviđa se da troškove prekogranične zdravstvene zaštite nadoknađuje ili izravno plaća država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada do visine troškova koje bi pokrila država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada da je ta zdravstvena zaštita pružena na njezinu državnom području, s tim da se stvarni troškovi pružene zdravstvene zaštite ne mogu uvećati ( 31 ).

60.

Osigurana osoba stoga može tražiti nadoknadu do razine koju bi snosila država kojoj ona pripada troškova koji su nastali u pogledu, primjerice, savjetovanja s liječnikom opće prakse ili zubarom u drugoj državi članici pod uvjetom da je zdravstvena zaštita u pitanju među davanjima na koje osigurana osoba ima pravo u državi članici čijem sustavu pripada ( 32 ).

61.

Stoga se člankom 7. stavkom 1. Direktive 2011/24 potvrđuje da pacijenti, u načelu, imaju stvaran i istinski izbor države članice u kojoj mogu primiti zdravstvenu zaštitu. Proizlazi da se, pod uvjetom da je zdravstvena zaštita u pitanju među davanjima na koja osigurana osoba ima pravo u državi članici čijem sustavu pripada, njezini troškovi moraju nadoknaditi kao da je taj izbor ostvaren u toj državi članici. Zapravo pacijenti imaju pravo primiti prekograničnu zdravstvenu zaštitu i, prema mojem mišljenju, njihovi izbori u tom pogledu ne moraju biti motivirani isključivo medicinskim razlozima.

62.

Ovdje postoji jasna razlika između primjene Uredbe br. 883/2004, s jedne strane, i Direktive 2011/24, s druge strane.

63.

Stoga, prema sustavu predviđenom Direktivom 2011/24, pacijent može otići u državu članicu različitu od države članice čijem sustavu pripada i primiti zdravstvenu zaštitu zbog razloga kao što su primjerice blizina ili jednostavno preferencije ili jednako tako zbog vjerskih uvjerenja ( 33 ). Naravno točno je da mnogi pacijenti možda izabiru ne koristiti se prekograničnom zdravstvenom zaštitom zbog raznih razloga. Mnogi od tih razloga su vjerojatno osobni za pacijenta. Oni mogu izabrati da primjerice prime liječenje u njihovoj državi zbog toga što im je to praktičnije ili jer su općenito upoznati s tim medicinskim sustavom i njegovim osobljem.

64.

Međutim, s obzirom na to da je nadoknada troškova u skladu s Direktivom 2011/24 ograničena na iznos koji bi se nadoknadio u državi članici čijem sustavu osigurana osoba pripada, Sud je rekao da takvi čimbenici mogu ograničiti bilo kakav financijski utjecaj na sustav socijalne sigurnosti države članice i, primjerice, ukloniti uvjet prethodnog odobrenja u pogledu zaštite koja se pruža tijekom operacija stranih liječnika ( 34 ).

65.

Unatoč otvorenosti članka 7. stavka 1. Direktive 2011/24, člankom 8. stavkom 1. te direktive predviđa se ipak da država članica čijem sustavu pripadaju može ( 35 ) predvidjeti sustav prethodnog odobrenja za nadoknadu troškova određene prekogranične zdravstvene zaštite, osobito zaštite koja uključuje smještaj u bolnici preko noći i zaštite koja zahtijeva uporabu visokospecijalizirane opreme ( 36 ). Međutim, propisana ograničenja moraju se, u skladu s člankom 8. stavkom 1. Direktive 2011/24, ograničiti na ono što je nužno i razmjerno cilju koji se treba postići. Nijedno takvo ograničenje ne smije predstavljati sredstvo svojevoljne diskriminacije ili neopravdanu prepreku slobodnom kretanju pacijenata. Iz samog teksta članka 8. stavka 1. Direktive 2011/24 jasno proizlazi da je sustav prethodnog odobrenja, a tako i mogućnost ograničavanja pristupa prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti, iznimne naravi i prema tome ga se treba usko tumačiti.

66.

U tom pogledu se člankom 8. stavkom 2. točkom (a) Direktive 2011/24 predviđa da se zdravstvena zaštita koja može biti podložna prethodnom odobrenju ograničava na zdravstvenu zaštitu koja je, među ostalim, uvjetovana zahtjevima u pogledu planiranja koji se odnose na cilj osiguranja dostatne i trajne dostupnosti uravnoteženog opsega kvalitetnoga liječenja u određenoj državi članici ili na želju da se maksimalno obuzdaju troškovi i izbjegne svako rasipanje financijskih i tehničkih sredstava te ljudskih potencijala i uključuje smještaj određenog pacijenta u bolnici preko noći u trajanju od najmanje jedne noći ili zahtijeva uporabu visokospecijalizirane i skupe medicinske infrastrukture ili medicinske opreme ( 37 ).

67.

U svakom slučaju, člankom 8. stavkom 5. Direktive 2011/24 predviđa se, među ostalim, da država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada ne smije uskratiti prethodno odobrenje kada pacijent ima pravo na dotičnu zdravstvenu zaštitu u skladu s člankom 7., a kada se ta zdravstvena zaštita ne može pružiti na njezinu državnom području u roku koji je medicinski opravdan ( 38 ). Stoga, u skladu s člankom 8. stavkom 6. točkom (d) Direktive 2011/24, država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada može uskratiti prethodno odobrenje ako se ta zdravstvena zaštita može pružiti na njezinu državnom području u roku koji je medicinski opravdan.

68.

Stoga proizlazi da države članice mogu imati različite financijske obveze ovisno o tome radi li se o članku 20. stavku 2. Uredbe br. 883/2004 ili, podredno, o člancima 7. i 8. Direktive 2011/24. To je još jedna razlika između tih dvaju zakonodavnih sistema.

69.

Kao što sam već primijetio, sve stranke se slažu da je zahvat koji je obavljen na sinu osobe A, osobi B, bio nužan kako bi se izbjeglo nepovratno pogoršanje njezina zdravstvenog stanja. Iako ne postoji medicinski razlog zbog kojeg osoba B, nije mogla koristiti liječenje dostupno u Latviji, vjerska uvjerenja osobe A su, kao što smo već utvrdili, spriječila osobu B da se podvrgne zdravstvenoj zaštiti u pitanju ( 39 ). Slučaj u glavnom postupku se shodno tomu odnosi na nadoknadu troškova bolničke zdravstvene zaštite koju je osoba B primila u Poljskoj od strane latvijskog Ministarstva zdravstva, u skladu s člankom 20. stavkom 2. Uredbe br. 883/2004, s obzirom na to da je Ministarstvo zdravstva uskratilo odobrenje u pogledu te zdravstvene zaštite tako što je odbilo izdati obrazac S2 i također moguće u skladu s člancima 7. i 8. Direktive 2011/24 ( 40 ).

70.

Treba podsjetiti da se, kako bi se troškovi prekogranične zaštite nadoknadili, i člankom 20. stavkom 2. Uredbe br. 883/2004 i člankom 7. stavkom 1. Direktive 2011/24 zahtijeva da dotična zdravstvena zaštita bude uvrštena u davanja koja je predvidjela država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada. Budući da je ovaj uvjet ispunjen u slučaju zahvata obavljenog na osobi B, nema govora o tome da se od države članice, u ovom slučaju Republike Latvije, zahtijeva da plati liječenje na koje osigurana osoba (u ovom slučaju osoba B) ne bi imala pravo dobiti u državi članici čijem sustavu pripada.

71.

Stoga proizlazi da pitanje hoće li se od države članice poput Republike Latvije ikad moći zahtijevati da snosi dodatne i ponekad skupe pozitivne financijske obveze tako da pruža zdravstvenu zaštitu koja nije među davanjima koje predviđa država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada kako bi stvarno zajamčila pravo osobe da prakticira svoju vjeru i da je se na drugi način ne diskriminira na osnovi vjere jednostavno se ne pojavljuje u ovom predmetu s obzirom na to da je prvi uvjet iz članka 20. stavka 2. Uredbe br. 883/2004 u svakom slučaju bio ispunjen.

72.

Što se tiče drugog uvjeta iz članka 20. stavka 2. Uredbe br. 883/2004 i teksta članka 8. stavka 6. točke (d) Direktive 2011/24, te odredbe zapravo dopuštaju državi članici da odbije odobriti prekograničnu zdravstvenu zaštitu ili nadoknaditi njezine troškove ako ne postoji predstojeća medicinska potreba. Smatram da je tekst tih odredbi nedvosmislen i da su jedini kriteriji koji se posebno razmatraju medicinske naravi.

73.

Međutim, treba istaknuti da, u skladu s člankom 51. stavkom 1. Povelje, države članice moraju kad provode pravo Unije poštovati prava i držati se načela te promicati primjenu odredbi Povelje, uključujući članak 10. stavak 1. i članak 21. stavak 1. ( 41 ).

74.

Čini se, pod uvjetom da to provjeri sud koji je uputio zahtjev, da nacionalna pravila o kojima je riječ u glavnom postupku – koja se temelje, među ostalim, na članku 20. stavku 2. Uredbe br. 883/2004 i članku 8. stavku 6. točki (d) Direktive 2011/24 – koja se odnose na uvjet predstojeće medicinske potrebe kako bi se troškovi liječenja osobe B u Poljskoj nadoknadili ne ometaju izravno prakticiranje vjere niti dovode do izravne diskriminacije na osnovi vjere. Ta pravila su potpuno neutralna u tom pogledu.

75.

Sud koji je uputio zahtjev treba ocijeniti ometaju li ta nacionalna pravila neizravno prakticiranje vjere odnosno uvode li različito postupanje koje se neizravno temelji na vjeri ili uvjerenju ( 42 ). Međutim, jasno je da pravila u pitanju ne ometaju neopravdano prakticiranje vjere niti predstavljaju neizravnu diskriminaciju ako su objektivno opravdana legitimnim ciljem te ako su sredstva za postizanje tog cilja primjerena i nužna ( 43 ).

76.

Konačno to je pitanje koje treba odrediti sud koji je uputio zahtjev ( 44 ). Međutim, smatram da sudska praksa Suda o potrebi prethodnog odobrenja i slobodnog kretanja medicinskih usluga u skladu s člankom 56. UFEU‑a pruža brojne smjernice o tom pitanju.

77.

U tom pogledu valja podsjetiti da je ustaljena sudska praksa ( 45 ) da članak 56. UFEU‑a u načelu ne sprečava da pravo pacijenta na bolničko liječenje u drugoj državi članici o trošku sustava u kojem je pacijent prijavljen ovisi o prethodnom odobrenju ( 46 ) radi (i.) izbjegavanja opasnosti od ozbiljnog ugrožavanja financijske ravnoteže sustava socijalne sigurnosti, (ii.) održavanja uravnotežene liječničke i bolničke usluge dostupne svima, (iii.) održavanja kapaciteta liječenja ili liječničke stručnosti na državnom području i (iv.) omogućavanja planiranja kako bi se osigurao dostatan i stalan pristup uravnoteženoj ponudi kvalitetnog bolničkog liječenja u dotičnoj državi članici ( 47 ).

78.

Ako na trenutak ostavimo po strani prvi kriterij, koji je isključivo financijski i odnosi se na trošak pružanja zdravstvene zaštite, drugi kriteriji su, prema mojem mišljenju, organizacijske ili strukturne naravi i odnose se na uredno i uravnoteženo pružanje učinkovite zdravstvene zaštite od strane države članice čijem sustavu osigurana osoba pripada svima koji su osigurani ( 48 ). Kriteriji u pitanju su jednako primjenjivi u pogledu opravdanja prethodnog odobrenja za nadoknadu troškova i razloga za njegovo odbijanje koji se nalaze i u članku 20. stavcima 1. i 2. Uredbe br. 883/2004 i u članku 8. stavku 2. i članku 8. stavku 6. točki (d) Direktive 2011/24.

79.

Budući da je Republika Latvija, kako se čini, 1. rujna 2018. ukinula uvjet prethodnog odobrenja u skladu s nacionalnim pravom kojim se prenosi članak 8. Direktive 2011/24 ( 49 ), u najmanju ruku je dvojbeno, uz primjenu provjere suda koji je uputio zahtjev, je li, iz organizacijskih ili strukturnih razloga, zaista moglo biti opravdano da Ministarstvo zdravstva odlukom od 29. ožujka 2016. osobi B odbije izdati obrazac S2 ( 50 ) – manje od 18 mjeseci ranije ( 51 ).

80.

Prema mojem mišljenju, ako ne postoje nikakvi organizacijski ni strukturni razlozi koji bi opravdali ograničenje slobodnog kretanja usluga zdravstvene zaštite zajamčenog člankom 56. UFEU‑a, malo je vjerojatno da bi slični kriteriji mogli opravdati ograničenje prava na prakticiranje vjere ili na nediskriminaciju na osnovi vjere zajamčenih Poveljom, osim kada to može dovesti do povećanja zahtjeva za prekograničnu zdravstvenu zaštitu na temelju vjerskih razloga i ako bi to moglo znatno ugroziti uredno i uravnoteženo pružanje učinkovite zdravstvene zaštite u Latviji.

81.

U tom pogledu, primijetio bih da su se Ministarstvo zdravstva i latvijska vlada u svojim pisanim podnescima Sudu prvenstveno pozvali na ograničena financijska sredstva koja su u Republici Latviji dostupna za zdravstvenu zaštitu kao opravdanje za odbijanje prethodnog odobrenja. Nisu se navodili organizacijski ni strukturni razlozi kao opravdanje za uskratu prekogranične zdravstvene zaštite uslijed nepostojanja predstojeće medicinske potrebe.

82.

Trošak je važan čimbenik u ovom predmetu. Iako je sloboda vjeroispovijedi ključna u slobodnom društvu gdje država članica mora, uvijek kada je to moguće, dopustiti i zaštititi razlike u vjerskim i filozofskim uvjerenjima, dodjela financijske potpore iz javnih sredstava u te svrhe je sasvim drugo pitanje. Najšira jamstva vjerske slobode – poput onih iz članka 10. stavka 1. Povelje, članka 9. EKLJP‑a i, uostalom, nacionalnih ustava država članica – ne obvezuju sama po sebi te države da predvide sustav financijske potpore kako bi omogućile pojedincima da prakticiraju svoja vjerska uvjerenja. Nitko ne bi tvrdio, primjerice, da država članica mora osigurati prijevoz kako bi omogućila starijim i siromašnim pripadnicima određene vjere da prisustvuju crkvenom bogoslužju, čak i ako bi bilo moguće vjerodostojno pokazati da oni inače ne bi mogli izvršavati svoje vjerske obveze.

83.

Prema tome, trošak je čimbenik koji se nužno mora uzeti u obzir prilikom ocjene treba li i u kojoj mjeri zadovoljiti vjerska uvjerenja u kompleksnoj jednadžbi prekogranične zdravstvene zaštite i nadoknade troškova koji su s njom povezani.

84.

U odnosu na pitanje troška, može se povući jasno razlikovanje između uvjeta prethodnog odobrenja prekogranične zdravstvene zaštite u skladu s člankom 20. stavkom 2. Uredbe br. 883/2004, s jedne strane, i člankom 8. Direktive 2011/24, s druge strane. Financijski teret koji bi moguće država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada trebala snositi u pogledu prekogranične zdravstvene zaštite koja je odobrena u skladu s člankom 20. stavkom 2. Uredbe br. 883/2004 potencijalno je tegobniji od onog koji bi trebala snositi u slučaju članaka 7. i 8. Direktive 2011/24.

85.

Primjenom članka 20. stavka 2. Uredbe br. 883/2004, država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada mora snositi troškove te zdravstvene zaštite u državi članici liječenja, dok su, u slučaju članaka 7. i 8. Direktive 2011/24, obveze države članice čijem sustavu osigurana osoba pripada da jednostavno snosi troškove koje bi njezin sustav javnog zdravlja ionako snosio da je liječenje obavljeno u toj državi članici.

86.

Ako sud koji je uputio zahtjev nakon ispitivanja utvrdi takve financijske čimbenike zbog kojih bi latvijski sustav zdravstvene zaštite, kako bi zadovoljio vjerska uvjerenja a ne predstojeću medicinsku potrebu ( 52 ), bio u opasnosti da ga se optereti što bi pak dovelo do potencijalno znatnog povećanja troškova na štetu pružanja zdravstvene zaštite ostalima, tada takvo zadovoljenje vjerskih uvjerenje ne bi bilo ni potrebno ni proporcionalno.

87.

U takvim okolnostima, neuzimanje u obzir vjerskih uvjerenja u skladu s člankom 20. stavkom 2. Uredbe br. 883/2004 ne bi, samo po sebi, predstavljalo neopravdanu prepreku prava na prakticiranje vjere niti bi predstavljalo neizravnu diskriminaciju po osnovi vjere. To bi prije bilo objektivno opravdano legitimnim ciljem, a sredstva za postizanje tog cilja bila bi prikladna i nužna.

88.

Stoga smatram da se u takvim okolnostima od država članica ne zahtijeva da snose pozitivne financijske obveze koje bi bile dodatne onima koje se temelje na postojećoj medicinskoj potrebi ( 53 ).

89.

Smatram da proizlazi da članak 20. stavak 2. Uredbe br. 883/2004, u vezi s člankom 10. stavkom 1. i člankom 21. stavkom 1. Povelje, treba tumačiti na način da država članica može uskratiti odobrenje na koje se upućuje u članku 20. stavku 1. te uredbe kada je bolnička skrb, čija medicinska učinkovitost nije sporna, dostupna u državi članici čijem sustavu osigurana osoba pripada, iako je metoda liječenja koja se rabi protivna vjerskim uvjerenjima te osobe, ako je odbijanje objektivno opravdano legitimnim ciljem i ako su sredstva za postizanje tog cilja prikladna i nužna. Budući da ne postoje organizacijski ni strukturni uvjeti koji se odnose na uredno i uravnoteženo pružanje učinkovite zdravstvene zaštite od strane države članice čijem sustavu osigurana osoba pripada, ta država članica može, u skladu s drugim uvjetom predviđenim člankom 20. stavkom 2. Uredbe br. 883/2004, odbiti uzeti vjerska uvjerenja u obzir, ako bi to potencijalno dovelo do znatnog povećanja troškova za državu članicu čijem sustavu osigurana osoba pripada na štetu pružanja učinkovite zdravstvene zaštite ostalima. To je činjenično pitanje koje mora ocijeniti sud koji je uputio zahtjev.

90.

U odnosu na opravdanje uskrate prethodnog odobrenja na temelju financijskog kriterija, s obzirom na to da u skladu s člankom 7. stavkom 4. Direktive 2011/24 Republika Latvija (država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada) mora osigurati da se troškovi koje je imala osoba B koja je primila prekograničnu zdravstvenu zaštitu nadoknade do visine troškova koje bi pokrila ta država članica da je ta zdravstvena zaštita primljena na njezinu državnom području, čini se, što opet ovisi o provjeri suda koji je uputio zahtjev, da nije bilo financijskog opravdanja za odbijanje prethodnog odobrenja osobi B u skladu s člankom 8. Direktive 2011/24 ( 54 ).

91.

Može se podsjetiti da su i članak 7. i članak 8. Direktive 2011/24 u načelu vođeni slobodnim izborom ( 55 ) na strani osobe koja prima prekograničnu zdravstvenu zaštitu ( 56 ). U tom smislu je Direktiva 2011/24 različita od članka 20. Uredbe br. 883/2004, uz iznimku, kako smo vidjeli, članka 8. stavka 6. točke (d) kojim se dopušta državama članicama da odrede uvjete prethodnog odobrenja iz organizacijskih i strukturnih razloga, ali ih na to ne obvezuje.

92.

U ovom slučaju, s obzirom na očito nepostojanje ikakvih financijskih, organizacijskih ili strukturnih razloga za uskratu (prethodnog) odobrenja osobi B da primi prekograničnu zdravstvenu zaštitu u skladu s Direktivom 2011/24, to (prethodno) odobrenje se nije moglo legitimno odbiti samo zato što je zahvat bio dostupan i mogao se obaviti i unutar latvijskog sustava javnog zdravstva.

93.

Kada bi se drukčije zaključilo, to bi značilo da se pitanje pacijentova izbora, bilo zbog vjerskih uvjerenja ili drugih razloga, jednostavno ne bi razmatralo. Međutim, s obzirom na očito nepostojanje ikakvih financijskih, organizacijskih ili strukturnih razloga za uskratu (prethodnog) odobrenja osobi B da primi prekograničnu zdravstvenu zaštitu u skladu s člancima 7. i 8. Direktive 2011/24, takvo odbijanje ne čini se ni potrebnim radi općeg interesa ni proporcionalnim, a što se zahtijeva člankom 52. stavkom 1. Povelje.

94.

U ovom predmetu postoji niz činjeničnih nesigurnosti koje se odnose na pitanje je li osoba A mogla podnijeti zahtjev za (prethodno) odobrenje za liječenje osobe B u Poljskoj u skladu s nacionalnim odredbama kojima se prenosi članak 8. Direktive 2011/24 i bi li naknadno podnošenje zahtjeva za nadoknadu troškova bilo zakašnjelo zbog isteka razdoblja od godine dana na koje se upućivalo na raspravi.

95.

Međutim, ako je zahtjev za prethodno odobrenje podnesen u ovom predmetu u skladu sa sustavom koji se tada primjenjivao u Latviji do rujna 2018., kako je dopušteno člankom 8. stavkom 6. Direktive 2011/24, onda se, s obzirom na prednost pacijentova izbora predviđenog tom direktivom i važne razloge za taj izbor što se tiče ovog predmeta, čini malo vjerojatnim da su latvijska tijela mogla propisno odbiti takav zahtjev.

96.

U tim okolnostima, sud koji je uputio zahtjev treba općenitom pitanju nadoknade troškova pristupiti tako da propita je li se latvijskim sustavom dopuštalo, u teoriji ili u praksi, zakašnjelo podnošenje zahtjeva za odobrenje prekograničnog liječenja u skladu s Direktivom 2011/24 koje je uključivalo kompleksne zahvate i boravke u drugoj državi članici preko noći.

97.

Ako je odgovor na to pitanje potvrdan, onda sud koji je uputio zahtjev treba poništiti odluku o odbijanju nadoknade troškova u svjetlu prednosti pacijentova izbora u skladu s Direktivom 2011/24 (i važnih razloga za njegovo izvršenje u ovom slučaju), osim ako taj sud utvrdi da su 2016. postojali stvarni administrativni i organizacijski razlozi u ovom predmetu koji bi opravdali to što su latvijska tijela javnog zdravstva odbila prihvatiti zakašnjeli zahtjev ove vrste.

98.

Stoga smatram da, s obzirom na to da ne postoje organizacijski ni strukturni uvjeti koji se odnose na uredno i uravnoteženo pružanje učinkovite zdravstvene zaštite od strane države članice čijem sustavu osigurana osoba pripada, članak 56. UFEU‑a i članak 8. stavak 2., članak 8. stavak 5. i članak 8. stavak 6. točku (d) Direktive 2011/24, u vezi s člankom 10. stavkom 1. i člankom 21. stavkom 1. Povelje, treba tumačiti na način da država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada ne može uskratiti odobrenje na koje se upućuje u članku 8. stavku 1. te direktive kada je bolnička skrb, čija medicinska učinkovitost nije sporna, dostupna u državi članici čijem sustavu osigurana osoba pripada, ali je metoda liječenja koja se rabi protivna iskrenim vjerskim uvjerenjima te osobe, osim ako takvo postupanje može dovesti do povećanja zahtjeva za prekograničnu zdravstvenu zaštitu na temelju vjerskih razloga koje bi moglo znatno ugroziti uredno i uravnoteženo pružanje učinkovite zdravstvene zaštite u toj državi članici. To je činjenično pitanje koje mora ocijeniti sud koji je uputio zahtjev.

99.

Stoga predlažem da Sud na dva pitanja koja je uputio Augstākās Tiesas (Senāts) (Vrhovni sud, Latvija) odgovori na sljedeći način: