1.1.

Svako istražno tijelo planira unaprijed kako bi osiguralo da se nepotrebna kašnjenja nakon obavijesti i tijekom pokretanja svake istrage ne javljaju kao rezultat pomanjkanja odgovarajućih/neophodnih informacija, pripravnosti ili znanja. Takav plan pripravnosti osigurava da sredstva i postupci budu što je više moguće na raspolaganju kako bi se ispunili zahtjevi, uključujući dovoljan broj odgovarajuće osposobljenih istražitelja i svu potrebnu usklađenost na nacionalnoj i međunarodnoj razini, da se omogući pravodobno poduzimanje početnih mjera nakon primanja obavijesti o nesreći ili nezgodi.

1.2.

Uvodi se sustav kojim se osigurava da istražno tijelo pravodobno prima obavijesti o nesreći ili nezgodi dvadeset četiri sata na dan.

2.1.

Po primitku obavijesti, istražna tijela ocjenjuju situaciju. Početna ocjena ključna je za istražna tijela kako bi se što je brže moguće dobio pregled, smanjio potencijalni gubitak dokaza te odredio opseg potrebnih informacija radi odlučivanja o odgovarajućim mjerama.

2.2.

Ta ocjena uključuje, u što je moguće većoj mjeri, razumijevanje

Osim čimbenika navedenih u članku 5. stavku 2. Direktive 2009/18/EZ, prilikom odlučivanja koje manje ozbiljne nesreće ili nezgode treba istražiti, također se između ostalog može uzeti u obzir sljedeće:

2.3.

Nakon donošenja odluke o istraživanju ozbiljne nesreće ili druge pomorske nesreće ili nezgode, istraga se obično provodi jednako hitno kao u slučaju vrlo ozbiljne nesreće.

Ako se mora provesti istraga, istražna tijela poduzimaju hitne mjere, koliko je to moguće, kako bi se osiguralo očuvanje dokaza, usklađenost s ostalim bitno zainteresiranim stranama i imenovanje države koja vodi istragu.

3.1.

Istražno tijelo države članice koja vodi istragu, u uskoj suradnji s istražnim tijelima drugih bitno zainteresiranih država, hitno razvija strategiju u vezi s opsegom, smjerom i vremenskim rasporedom istrage.

3.2.

Istražno tijelo tijekom istrage stalno razmatra plan; do završetka faze prikupljanja dokaza istražno tijelo mora osigurati, što je više moguće, cjelokupnost dokaza iz svih područja koja su mogla utjecati na nesreću ili nezgodu.

3.3.

Opseg sigurnosne istrage i postupak kojeg se treba pridržavati dovoljni su da se isključi neizvjesnost i dvosmislenost u najvećoj mogućoj mjeri i tako omogući donošenje solidnih logičnih ocjena o tome što je moglo prouzročiti pomorsku nesreću ili nezgodu.

3.4.

Istražna tijela bitno zainteresiranih država članica pravodobno pružaju potporu državi članici koja vodi istragu u izvedivom opsegu.

3.5.

Tijelo koje vodi istragu imenuje istražitelja koji će obavljati istragu, rasporediti odgovarajuća sredstva i započeti prikupljanje dokaza što je prije moguće, budući da dokazi, posebno oni koji se odnose na točnost ljudskog pamćenja, mogu s vremenom brzo izgubiti na kvaliteti; te imajući na umu da ni jedan brod uključen u pomorsku nesreću ili nezgodu ne smije kasniti više nego što je to apsolutno potrebno radi prikupljanja dokaza.

3.6.

U početnoj fazi svake istrage, istražitelji prikupljaju što je moguće više odgovarajućih dokaza koji mogu pomoći u razumijevanju nezgode i utvrđivanju njenih uzroka, imajući na umu moguću širinu svake istrage.

3.7.

Osim podataka dobivenih u početnoj fazi obavješćivanja, istražitelji dobivaju odgovarajuće osnovne i referentne podatke. To može uključivati dokaze ili podatke koje zahtijeva svaki sustav nadzora, sustav upravljanja prometom, pomorska uprava, službe spašavanja, brodarska kompanija i brod u nesreći.

3.8.

Ako je to potrebno, istražno tijelo ispituje baze podataka, uključujući baze podataka Europske informacijske platforme za pomorske nesreće, i druge izvore informacija koji će pomoći u utvrđivanju mogućih sigurnosnih pitanja koja mogu biti značajna za pomorsku nesreću ili nezgodu koja se istražuje.

3.9.

U načelu, istražitelji ako je moguće obilaze mjesto nesreće i/ili događaja radi dobivanja nenarušenog dokaza i početne ocjene nezgode. Ako nije moguće zaštititi mjesto nesreće, po mogućnosti se poduzimaju mjere da se dobije odgovarajuća dokumentacija situacije, na primjer pomoću fotografija, audiovizualnih zapisa, skica ili drugih raspoloživih sredstava radi prikupljanja važnih dokaza te po mogućnosti naknadne rekonstrukcije događaja.

3.10.

Ako je ugrađen zapisivač podataka o putovanju (VDR), istražitelji nastoje dobiti i sačuvati informacije zabilježene na njemu. Posebno poduzimaju rane mjere kojima se osigurava pohrana VDR-a da bi se spriječilo zapisivanje preko tih podataka. Također ulažu napore za dobivanje svih važnih informacija iz elektroničkih izvora, na brodu i na kopnu. Pregledavaju sve raspoložive relevantne dokumente, postupke i podatke redoslijedom koji smatraju prikladnim.

3.11.

Vode se razgovori sa svim dostupnim svjedocima koje tijelo koje vodi istragu smatra važnima. Istražitelji određuju s kojim svjedocima prvo žele obaviti razgovor, te oblikuju plan razgovora. Taj plan, između ostalog, uzima u obzir zamor (i svjedoka i istražitelja), vjerodostojnost ljudskog dokaza i predviđeno kretanje mogućih svjedoka.

Potencijalni svjedoci mogu između ostalog obuhvaćati:

Ako nije moguće razgovarati izravno s nekim svjedocima, tijelo koje vodi istragu poduzima mjere za dobivanje dokaza na drugi način.

Dokazi se mogu od tih svjedoka dobiti telefonskim razgovorima ili se može zatražiti od drugih osposobljenih sigurnosnih istražitelja da obave razgovor u ime države koja vodi istragu. U potonjem slučaju, istražitelj koji provodi istragu mora pomno upoznati sa situacijom osobu koja obavlja razgovor. S mnogim ključnim svjedocima možda će biti potrebno ponovno obaviti razgovor nekoliko puta.

3.12.

Informacije se provjeravaju kad god je to moguće. Izjave različitih svjedoka mogu biti proturječne, te mogu biti potrebna dodatna dokazna sredstva. Kako bi se osiguralo otkrivanje svih bitnih činjenica, postavljaju se šira pitanja „tko”, „što”, „kada”, „kako” i „zašto”.

3.13.

Ljudski faktor čini sastavni dio većine istraga i sigurnosni istražitelji moraju biti odgovarajuće osposobljeni. Uspjeh istraživanja ljudskog faktora u velikoj mjeri ovisi o vrsti i kvaliteti prikupljenih informacija. Kako dva događaja nikad nisu ista, istražno tijelo određuje vrstu i kvalitetu podataka koji se moraju prikupiti i pregledati. U pravilu, istražitelj u početku prikuplja što veću količinu informacija, te tijekom istrage izdvaja nepotrebne podatke.

3.14.

Ako je potrebno, istražno tijelo mora osigurati neke fizičke dokaze, posebno radi obavljanja znanstvenog istraživanja, inspekcijskog pregleda ili ispitivanja na kopnu. U tim slučajevima, istražitelji imaju na umu da protek vremena može onečistiti raspoložive dokaze, te ih stoga izuzimaju što je prije moguće. Prije izuzimanja, ti se dokazi po mogućnosti fotografiraju na licu mjesta. Njihovo izuzimanje i zaštita obavljaju se sa svim odgovarajućim mjerama opreza kako ne bi utjecali na istragu.

3.15.

Ako se pokaže da je to važno za događaj, istražna tijela mogu kao dio istrage obaviti ili naručiti specijalističko ispitivanje, posebno tehničko ispitivanje broda te različitih sustava i opreme na brodu, koje prema potrebi obavljaju odgovarajući stručnjaci.

3.16.

Pri prikupljanju dokaza, istražna tijela pokušavaju utvrditi sve dokaze koji nedostaju.

4.1.

Nakon prikupljanja dokaza i pripadajućih dodatnih podataka, istražno tijelo države članice koja vodi istragu, prema potrebi u suradnji s drugim bitno zainteresiranim državama, analizira te dokaze i podatke radi utvrđivanja uzročnih i dodatnih čimbenika.

U tom pogledu, istražitelji uzimaju u obzir promjenjivu vrijednost prikupljenih dokaza i razmatraju kako bi najbolje riješili sve nejasne i proturječne dokaze.

4.2.

Pravilno utvrđivanje uzročnih čimbenika zahtijeva pravodobnu i metodičnu istragu, koja prelazi okvire neposrednih dokaza te utvrđuje skrivene uzroke, koji mogu biti udaljeni od mjesta pomorske nesreće ili nezgode, te koji mogu prouzročiti druge buduće pomorske nesreće ili nezgode. Stoga bi pomorske sigurnosne istrage u načelu trebale služiti kao sredstvo utvrđivanja ne samo neposrednih uzročnih čimbenika već i uvjeta koji mogu biti prisutni u cijelom operativnom procesu. Da bi se to postiglo, analiza prikupljenih dokaza mora biti temeljita i iterativna.

4.3.

Ako se nedostatak informacija ne može riješiti, te se popunjava logičnom ekstrapolacijom i razumnim pretpostavkama, ta ekstrapolacija i pretpostavke pojašnjavaju se u tekstu izvješća. Korisno sredstvo u tom postupku može biti utvrđivanje svih mogućnosti i njihovo analitičko reduciranje kako bi se postigle najvjerojatnije pretpostavke.

5.1.

Sve sigurnosne pretpostavke temelje se na analizi. One se upućuju organizacijama ili pojedincima koji su u najboljem položaju za poduzimanje popravnih mjera.

5.2.

Mogu se temeljiti na sigurnosnim istragama ili na istraživanju i analizi apstraktnih podataka. Njihova se formulacija može postići u suradnji i savjetovanju s odgovarajućim akterima jer su oni često u dobrom položaju za utvrđivanje i provedbu odgovarajućih sigurnosnih mjera. Konačnu odluku o sadržaju i adresatima sigurnosnih preporuka ipak donosi tijelo koje vodi istragu.

5.3.

Ako se uzročni ili dodatni čimbenik smatra tako ozbiljnim da ga treba hitno rješavati, poduzimaju se odgovarajuće popratne mjere, kao što je na primjer izdavanje privremene sigurnosne preporuke.

5.4.

Da bi prihvaćanje i provedba za primatelja bili što jednostavniji, svaka preporuka mora biti:

6.1.

Istražno tijelo države članice koja vodi istragu sastavlja nacrt izvješća u suradnji s drugim bitno zainteresiranim državama. U njemu su jasno prikazane, na dosljedan i sažet način, činjenice i analiza kojima se potvrđuju zaključci i preporuke.

6.2.

Ako je izvedivo, nacrt izvješća ili njegovi odgovarajući dijelovi u povjerenju se dostavljaju radi savjetovanja svim osobama ili organizacijama na koje bi se on mogao odnositi. Istražno tijelo objavljuje konačno izvješće, koje je prema potrebi izmijenjeno.