IARSCRÍBHINN I

“IARSCRÍBHINN III

Téacs an íomhá

Téacs an íomhá

CÉADAINMNEACHA IOMLÁNA

SLOINNTE (2)

ÁIT CHÓNAITHE (sráid, uimhir, cód poist, cathair, tír) (3)

DÁTA BREITHE AGUS ÁIT (4) BHREITHE

NÁISIÚNTACHT

DÁTA AGUS SÍNIÚ (5)

(1) Clófar an fhoirm ar bhileog amháin. Féadfaidh eagraithe bileog dhéthaobhach a úsáid.

(2) Maidir leis an Ísiltír agus leis an tSlóvaic, luaigh freisin, le do thoil, an sloinne tráth na breithe.

(3) Maidir leis an bhFionlainn, ná luaigh ach an tír ina bhfuil an áit chónaithe bhuan, le do thoil.

(4) Maidir le hÉirinn, leis an bhFionlainn agus leis an Ríocht Aontaithe, ná luaigh ach an dáta breithe, le do thoil.

(5) Níl an síniú éigeantach má dhéantar an fhoirm a sheoladh isteach go leictreonach ag baint úsáid as córas bailithe ar líne dá dtagraítear in Airteagal 6 de Rialachán (AE) Uimh. 211/2011.

Ráiteas príobháideachais: I gcomhréir le hAirteagal 10 de Threoir 95/46/CE ó Pharlaimint na hEorpa agus ón gComhairle an 24 Deireadh Fómhair 1995 maidir le daoine aonair a chosaint i ndáil le sonraí pearsanta a phróiseáil agus maidir le saorghluaiseacht sonraí den sórt sin, ní dhéanfar na sonraí pearsanta a sholáthraítear ar an bhfoirm seo d’eagraithe an tionscnaimh bheartaithe a chur ar fáil ach do na húdaráis inniúla amháin chun go ndéanfar fíorú agus deimhniú maidir le líon na ráiteas tacaíochta bailí a fuarthas don tionscnamh beartaithe seo ó na saoránaigh (féach Airteagal 8 de Rialachán (AE) Uimh. 211/2011 ó Pharlaimint na hEorpa agus ón gComhairle an 16 Feabhra 2011 maidir leis an tionscnamh ó na saoránaigh) agus ní dhéanfar iad a phróiseáil tuilleadh ach amháin más gá chun críche imeachtaí dlíthiúla nó riaracháin a bhaineann leis an tionscnamh beartaithe seo ó na saoránaigh (féach Airteagal 12 de Rialachán (AE) Uimh. 211/2011). Ní fhéadfar na sonraí a úsáid chun aon chríche eile. Tá ábhair sonraí i dteideal rochtain a bheith acu ar a sonraí pearsanta. Scriosfar na ráitis uile tacaíochta 18 mí ar a dhéanaí tar éis dháta cláraithe an tionscnaimh bheartaithe ó na saoránaigh nó, i gcás imeachtaí riaracháin nó dlíthiúla, seachtain amháin ar a dhéanaí tar éis an dáta a thugtar na himeachtaí sin chun críche.

Téacs an íomhá

Téacs an íomhá

CÉADAINMNEACHA IOMLÁNA

SLOINNTE (2)

ÁIT CHÓNAITHE (sráid, uimhir, cód poist, cathair, tír) (3)

DÁTA BREITHE AGUS ÁIT BHREITHE (4)

NÁISIÚNTACHT

UIMHIR AITHEANTAIS PHEARSANTA/CINEÁL AGUS UIMHIR AN DOICIMÉID AITHEANTAIS PHEARSANTA (5)

DÁTA AGUS SÍNIÚ (6)

(1) Clófar an fhoirm ar bhileog amháin. Féadfaidh eagraithe bileog dhéthaobhach a úsáid.

(2) Maidir leis an mBulgáir agus leis an nGréig, luaigh sloinne an athar freisin. Maidir leis an nGréig, luaigh freisin, le do thoil, an sloinne tráth na breithe.

(3) Ní bhaineann seo ach leis an bhFrainc, leis an gCróit, leis an Iodáil, leis an Ostair, leis an bPolainn agus leis an Rómáin.

(4) Maidir leis an nGréig, leis an Spáinn, le Málta, leis an bPortaingéil agus leis an Rómáin, ná luaigh ach an dáta breithe, le do thoil. Maidir leis an bhFrainc, leis an Iodáil, leis an Ostair agus leis an tSlóivéin, luaigh an dáta breithe agus an áit bhreithe araon, le do thoil. Maidir leis na Ballstáit eile, ná luaigh aon rud, le do thoil.

(5) Maidir le doiciméid aitheantais na hIodáile, luaigh an t-údarás eisiúna freisin, le do thoil.

(6) Níl an síniú éigeantach má dhéantar an fhoirm a sheoladh isteach go leictreonach ag baint úsáid as córas bailithe ar líne dá dtagraítear in Airteagal 6 de Rialachán (AE) Uimh. 211/2011.

Cuid C

1. Ceanglais i gcás na mBallstát nach gceanglaíonn go soláthrófar uimhir aitheantais phearsanta/uimhir doiciméid aitheantais phearsanta (foirm ráitis tacaíochta — Cuid A)

Ballstát

Sínitheoirí a ndéanfar a ráiteas tacaíochta a thíolacadh don Bhallstát lena mbaineann

An Bheilg

—	cónaitheoirí sa Bheilg

—	náisiúnaigh Bheilgeacha atá ina gcónaí taobh amuigh den tír, má tá siad tar éis a n-áit chónaithe a chur in iúl dá n-údaráis náisiúnta

An Danmhairg

—	cónaitheoirí sa Danmhairg

—	náisiúnaigh Dhanmhargacha atá ina gcónaí taobh amuigh den tír, má tá siad tar éis a n-áit chónaithe a chur in iúl dá n-údaráis náisiúnta

An Ghearmáin

—	cónaitheoirí sa Ghearmáin

—	náisiúnaigh Ghearmánacha atá ina gcónaí taobh amuigh den tír, má tá siad tar éis a n-áit chónaithe a chur in iúl dá n-údaráis náisiúnta

An Eastóin

—	cónaitheoirí san Eastóin

—	náisiúnaigh Eastónacha atá ina gcónaí taobh amuigh den tír

Éire

—	cónaitheoirí in Éirinn

Lucsamburg

—	cónaitheoirí i Lucsamburg

—	náisiúnaigh Lucsamburgacha atá ina gcónaí taobh amuigh den tír, má tá siad tar éis a n-áit chónaithe a chur in iúl dá n-údaráis náisiúnta

An Ísiltír

—	cónaitheoirí san Ísiltír

—	náisiúnaigh Ísiltíreacha atá ina gcónaí taobh amuigh den tír

An tSlóvaic

—	cónaitheoirí sa tSlóvaic

—	náisiúnaigh Shlóvacacha atá ina gcónaí taobh amuigh den tír

An Fhionlainn

—	cónaitheoirí san Fhionlainn

—	náisiúnaigh Fhionlannacha atá ina gcónaí taobh amuigh den tír

An Ríocht Aontaithe

—	cónaitheoirí sa Ríocht Aontaithe

2. Liosta na mBallstát a cheanglaíonn go soláthrófar ceann amháin de na huimhreacha aitheantais pearsanta/huimhreacha doiciméid aitheantais pearsanta a shonraítear thíos agus arna n-eisiúint ag an mBallstát lena mbaineann (foirm ráitis tacaíochta — Cuid B)

AN BHULGÁIR

—	Единен граждански номер (uimhir phearsanta)

POBLACHT NA SEICE

—	Občanský průkaz (cárta aitheantais náisiúnta)

—	Cestovní pas (pas)

AN GHRÉIG

—	Δελτίο Αστυνομικής Ταυτότητας (cárta aitheantais)

—	Διαβατήριο (pas)

—	Βεβαίωση Εγγραφής Πολιτών Ε.Ε./Έγγραφο πιστοποίησης μόνιμης διαμονής πολίτη Ε.Ε. (deimhniú cónaithe/deimhniú buanchónaithe)

AN SPÁINN

—	Documento Nacional de Identidad (cárta aitheantais)

—	Pasaporte (pas)

—	Número de Identidad de Extranjero, de la tarjeta o certificado, correspondiente a la inscripción en el Registro Central de Extranjeros (uimhir aitheantais eachtrannaigh (NIE) an chárta nó an deimhnithe, a fhreagraíonn don chlárú i gClár Lárnach na nEachtrannach)

AN FHRAINC

—	Passeport (pas)

—	Carte nationale d'identité (cárta aitheantais náisiúnta)

AN CHRÓIT

—	Osobni identifikacijski broj (uimhir aitheantais phearsanta)

AN IODÁIL

—	Passaporto (pas), inclusa l'indicazione dell'autorità di rilascio (lena n-áirítear an t-údarás eisiúna)

—	Carta di identità (cárta aitheantais), inclusa l'indicazione dell'autorità di rilascio (lena n-áirítear an t-údarás eisiúna)

AN CHIPIR

—	Δελτίο Ταυτότητας (cárta aitheantais an náisiúnaigh nó an chónaitheora)

—	Διαβατήριο (pas)

AN LAITVIA

—	Personas kods (uimhir aitheantais phearsanta)

AN LIOTUÁIN

—	Asmens kodas (uimhir phearsanta)

AN UNGÁIR

—	személyazonosító igazolvány (cárta aitheantais)

—	útlevél (pas)

—	személyi azonosító szám (személyi szám) (uimhir aitheantais phearsanta)

MÁLTA

—	Karta tal-Identità (cárta aitheantais)

—	Dokument ta 'residenza (doiciméad cónaithe)

AN OSTAIR

—	Reisepass (pas)

—	Personalausweis (cárta aitheantais)

AN PHOLAINN

—	Numer ewidencyjny PESEL (uimhir aitheantais PESEL)

AN PHORTAINGÉIL

—	Bilhete de identidade (cárta aitheantais)

—	Passaporte (pas)

—	Cartão de Cidadão (cárta saoránaigh)

AN RÓMÁIN

—	carte de identitate (cárta aitheantais)

—	pașaport (pas)

—	certificat de înregistrare (deimhniú clárúcháin)

—	carte de rezidență permanentă pentru cetățenii UE (cárta buanchónaithe le haghaidh saoránaigh den Aontas Eorpach)

—	Cod Numeric Personal (uimhir aitheantais phearsanta)

AN tSLÓIVÉIN

—	Enotna matična številka občana (uimhir aitheantais phearsanta)

AN tSUALAINN

—	Personnummer (uimhir aitheantais phearsanta)”

IARSCRÍBHINN III

“IARSCRÍBHINN VII

FOIRM CHUN TIONSCNAMH Ó NA SAORÁNAIGH A THÍOLACADH DON CHOIMISIÚN

Téacs an íomhá

”