1.  Uimhir an doiciméid

2.  (roghnaigh de réir mar is iomchuí)

3.  Ainm agus seoladh an oibreora, an ghrúpa oibreoirí nó an onnmhaireora:

4.  Ainm, seoladh agus códuimhir údarás rialaithe nó chomhlacht rialaithe an oibreora, an ghrúpa oibreoirí nó an onnmhaireora:

5.  Gníomhaíocht nó gníomhaíochtaí an oibreora, an ghrúpa oibreoirí nó an onnmhaireora (roghnaigh de réir mar is iomchuí):

6.  Catagóir nó catagóirí na dtáirgí dá dtagraítear in Airteagal 35(7) de Rialachán (AE) 2018/848 ó Pharlaimint na hEorpa agus na Comhairle (1) agus modhanna táirgthe (roghnaigh de réir mar is iomchuí):

(a)  plandaí neamhphróiseáilte agus táirgí plandaí, lena n-áirítear síolta agus ábhar eile atáirgthe plandaí

An modh táirgthe:

□  táirgeadh orgánach seachas le linn na tréimhse tiontaithe

□  táirgeadh le linn na tréimhse tiontaithe

□  táirgeadh orgánach le táirgeadh neamhorgánach

(b)  beostoc agus táirgí beostoic neamhphróiseáilte

An modh táirgthe:

□  táirgeadh orgánach seachas le linn na tréimhse tiontaithe

□  táirgeadh le linn na tréimhse tiontaithe

□  táirgeadh orgánach le táirgeadh neamhorgánach

(c)  algaí agus táirgí dobharshaothraithe neamhphróiseáilte

An modh táirgthe:

□  táirgeadh orgánach seachas le linn na tréimhse tiontaithe

□  táirgeadh le linn na tréimhse tiontaithe

□  táirgeadh orgánach le táirgeadh neamhorgánach

(d)  táirgí talmhaíochta próiseáilte, lena n-áirítear táirgí dobharshaothraithe, a úsáidtear mar bhia

An modh táirgthe:

□  táirgeadh táirgí orgánacha

□  táirgeadh táirgí atá á dtiontú

□  táirgeadh orgánach le táirgeadh neamhorgánach

(e)  beatha

An modh táirgthe:

□  táirgeadh táirgí orgánacha

□  táirgeadh táirgí atá á dtiontú

□  táirgeadh orgánach le táirgeadh neamhorgánach

(f)  fíon

An modh táirgthe:

□  táirgeadh táirgí orgánacha

□  táirgeadh táirgí atá á dtiontú

□  táirgeadh orgánach le táirgeadh neamhorgánach

(g)  táirgí eile a liostaítear in Iarscríbhinn I a ghabhann le Rialachán (AE) 2018/848 nó nach gcumhdaítear leis na catagóirí roimhe seo:

An modh táirgthe:

□  táirgeadh táirgí orgánacha

□  táirgeadh táirgí atá á dtiontú

□  táirgeadh orgánach le táirgeadh neamhorgánach

7.  Eolaire táirgí:

Ainm an táirge agus/nó an cód Ainmníochta Comhcheangailte (AC) dá dtagraítear i Rialachán (CEE) Uimh. 2658/87 ón gComhairle (2) le haghaidh táirgí a thagann faoi raon feidhme Rialachán (AE) 2018/848

□  Orgánach

□  Atá á thiontú

Eisíodh an doiciméad seo i gcomhréir le Rialachán Cur Chun Feidhme (AE) 2021/1378 (3) ón gCoimisiún chun a dheimhniú go gcomhlíonann an t-oibreoir, an grúpa oibreoirí nó an t-onnmhaireoir (roghnaigh de réir mar is iomchuí) Rialachán (AE) 2018/848.

8.  Dáta, áit

Ainm agus síniú thar ceann an údaráis rialaithe eisiúna nó an chomhlachta rialaithe eisiúna:

9.  Deimhniú bailí ón………. [cuir isteach an dáta] go dtí an.………[cuir isteach an dáta]

Ainm an bhaill

Seoladh nó modh eile chun ball a shainaithint

Ainm an táirge agus/nó cód AC dá dtagraítear i Rialachán (CEE) Uimh. 2658/87 le haghaidh táirgí a thagann faoi raon feidhme Rialachán (AE) 2018/848.

□Orgánach

□Atá á thiontú

Cainníocht arna meas i gcileagraim, i lítir nó, i gcás inarb ábhartha, i líon na n-aonad.

Ainm an táirge

□Orgánach

□Atá á thiontú

□Neamhorgánach

Dromchla i heicteáir

Seoladh nó geoshuíomh

Tuairisc ar an ngníomhaíocht nó ar na gníomhaíochtaí dá dtagraítear i bpointe 5 de chuid I

Tuairisc ar an ngníomhaíocht nó ar na gníomhaíochtaí dá dtagraítear i bpointe 5 de chuid I

□Gníomhaíocht/gníomhaíochtaí a dhéanann an t-oibreoir nó an grúpa oibreoirí ar a shon féin

□Gníomhaíocht/gníomhaíochtaí a dhéantar mar fhochonraitheoir d’oibreoir eile, fad agus a leanann an fochonraitheoir de bheith freagrach as an ngníomhaíocht nó as na gníomhaíochtaí a dhéantar

Tuairisc ar an ngníomhaíocht nó ar na gníomhaíochtaí dá dtagraítear i bpointe 5 de chuid I

□Leanann an t-oibreoir nó an grúpa oibreoirí de bheith freagrach

□Is é an tríú páirtí ar fochonradh atá freagrach

Ainm agus seoladh

Tuairisc ar an ngníomhaíocht nó ar na gníomhaíochtaí dá dtagraítear i bpointe 5 de chuid I