ANNEXE I

Modèle de plan de surveillance

PARTIE A

FICHE DE RÉVISION

No de version	Date de référence	État à la date de référence  (1)	Parties révisées ou modifiées, avec explication succincte des modifications

PARTIE B

DONNÉES DE BASE

Tableau B.1

Identification du navire et du propriétaire du navire

Nom du navire
Numéro OMI d’identification du navire
Port d’immatriculation
Port d’attache (s’il n’est pas identique au port d’immatriculation)
Nom du propriétaire du navire  (2)
Numéro d’identification fiscale du propriétaire du navire (facultatif)
Personne de contact du propriétaire du navire (facultatif)
Adresse professionnelle (facultatif)
Ville (facultatif)
État/Province/Région (facultatif)
Numéro de téléphone professionnel (facultatif)
Adresse électronique professionnelle (facultatif)
Numéro OMI unique d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés  (3) du propriétaire enregistré
Pays d’enregistrement du propriétaire enregistré  (4)
Type de navire  (5)
Port en lourd (en tonnes métriques)
Jauge brute
Société de classification (facultatif)
Classe glace  (6)
État du pavillon (facultatif)
Efficacité technique (facultatif)  (7)
Champ descriptif facultatif ouvert pour la communication d’informations complémentaires sur les caractéristiques du navire  (8)

Tableau B.2

Informations concernant la compagnie

Nom de la compagnie
Nature de la compagnie  (9)
Numéro OMI unique d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés de la compagnie  (10)
Pays d’enregistrement de la compagnie  (11)
Numéro d’identification fiscale de la compagnie (facultatif)
Personne de contact
Adresse professionnelle
Ville
État/Province/Région
Code postal/ZIP
Numéro de téléphone professionnel
Adresse électronique professionnelle
Pays

Tableau B.3

Sources d’émission et types de combustible utilisés

No de référence de la source d’émission	Nom de la source d’émission	Type de source d’émission  (12)	Classe de la source d’émission  (13)	Description technique de la source d’émission (performance/puissance, consommation spécifique de combustible, année d’installation, numéro d’identification dans le cas où il existe plusieurs sources d’émission identiques, etc.)  (14)	Type(s) de combustible (potentiellement) utilisé(s)  (15)

Tableau B.4

Facteurs d’émission prévus à l’annexe I du règlement (UE) 2015/757

Type de combustible  (16)	Facteurs d’émission  (17) de dioxyde de carbone (en grammes de CO2/gramme de combustible) établis conformément à l’annexe I du règlement (UE) 2015/757	Facteurs d’émission  (18) de méthane (en grammes de CH4/gramme de combustible) établis conformément à l’annexe I du règlement (UE) 2015/757	Facteurs d’émission  (19) de protoxyde d’azote (en grammes de N2O/gramme de combustible) établis conformément à l’annexe I du règlement (UE) 2015/757

Tableau B.5

Coefficient d’échappement mentionné à l’annexe I du règlement (UE) 2015/757

No de référence de la source d’émission  (20)	Coefficient d’échappement (en % de la masse du combustible utilisé par la source d’émission) établi conformément à l’annexe I du règlement (UE) 2015/757

Tableau B.6

Application des technologies de captage et de stockage du carbone visées dans la partie C, point 1.4, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757

Description de la technologie utilisée	Preuves du respect des exigences énoncées à l’article 12, paragraphe 3 bis, ou à l’article 12, paragraphe 3 ter, de la directive 2003/87/CE	Source d’émission à laquelle s’appliquent le captage et le stockage et/ou le captage et l’utilisation du carbone

Tableau B.7

Procédures, systèmes et responsabilités mis en œuvre pour mettre à jour la liste des sources d’émission afin d’en garantir l’exhaustivité

Intitulé de la procédure	Gestion de l’exhaustivité de la liste des sources d’émission
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau B.8

Procédures, systèmes et responsabilités mis en œuvre pour déterminer et mettre à jour les facteurs d’émission conformément à l’annexe I du règlement (UE) 2015/757

Intitulé de la procédure	Détermination des facteurs d’émission
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)  (21)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau B.9

Procédure utilisée pour déterminer les facteurs d’émission de CO2 des biocarburants et des carburants renouvelables d’origine non biologique/carburants à base de carbone recyclé mentionnés dans la partie C, point 1.2, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757

Intitulé de la procédure	Détermination des facteurs d’émission
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)  (22)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

PARTIE C

DONNÉES D’ACTIVITÉ

Tableau C.1

Conditions d’exemption énoncées à l’article 9, paragraphe 2, du règlement (UE) 2015/757

Objet	Champ de confirmation
Nombre minimal de voyages prévus par période de déclaration relevant du champ d’application du règlement (UE) 2015/757 d’après le plan de navigation du navire
Y a-t-il des voyages prévus, par période de déclaration, qui ne relèvent pas du champ d’application du règlement (UE) 2015/757 d’après le plan de navigation du navire?  (23)
Les conditions énoncées à l’article 9, paragraphe 2, du règlement (UE) 2015/757 sont-elles remplies?  (24)
Si oui, avez-vous l’intention de faire usage de la dérogation à l’obligation de surveiller la quantité de combustible consommée par voyage?  (25) Veuillez noter que, en application de la partie C, point 2, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, vous devrez peut-être procéder à une surveillance par voyage de certaines informations pour pouvoir bénéficier de la dérogation prévue à l’article 12, paragraphes 3 -quinquies à 3 -ter, de la directive 2003/87/CE.

Tableau C.2

Surveillance des émissions de gaz à effet de serre et de la consommation de combustible

C.2.1.   Méthodes utilisées pour déterminer les émissions de gaz à effet de serre et la consommation de combustible de chaque source d’émission:

No de référence de la source d’émission  (26)	Nom de la source d’émission	Type de source d’émission  (27)	Méthode(s) choisie(s)  (28)

C.2.2.   Procédures de détermination du combustible souté et du combustible présent dans les soutes:

Intitulé de la procédure	Détermination du combustible souté et du combustible présent dans les soutes
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

C.2.3.   Vérifications régulières par recoupement entre la quantité soutée telle qu’indiquée dans la BDN et la quantité soutée mesurée au moyen des systèmes embarqués:

Intitulé de la procédure	Vérifications régulières par recoupement entre la quantité soutée telle qu’indiquée dans les BDN et la quantité soutée mesurée au moyen des systèmes embarqués
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure

C.2.4.   Description des instruments de mesure utilisés:

Équipement de mesure (nom)	Éléments concernés (par exemple: sources d’émission, soutes)	Description technique (spécifications, âge, méthodes et intervalles d’étalonnage, intervalles de maintenance)

C.2.5.   Procédures d’enregistrement, de récupération, de transmission et de stockage des informations concernant les mesures:

Intitulé de la procédure	Enregistrement, récupération, transmission et stockage des informations concernant les mesures
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

C.2.6.   Méthode de détermination de la densité:

Type de combustible/soute	Méthode de détermination des valeurs de densité réelle du combustible souté  (29)	Méthode de détermination des valeurs de densité réelle du combustible présent dans les soutes  (30)

C.2.7.   Degré d’incertitude associé à la surveillance du combustible:

Méthode de surveillance  (31)	Approche utilisée  (32)	Valeur

C.2.8.   Procédures d’assurance qualité de l’équipement de mesure:

Intitulé de la procédure	Assurance qualité de l’équipement de mesure
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

C.2.9.   Méthode de détermination de la répartition de la consommation de combustible entre fret et passagers (pour les navires rouliers à passagers uniquement):

Intitulé de la méthode	Détermination de la répartition de la consommation de combustible entre fret et passagers
Méthode d’allocation appliquée conformément à la norme EN 16258  (33)
Description de la méthode utilisée pour déterminer la masse du fret et des passagers, y compris l’utilisation éventuelle de valeurs par défaut pour le poids des engins de transport/mètres linéaires (si la méthode basée sur la masse est utilisée)
Description de la méthode utilisée pour déterminer la surface de pont affectée au fret et aux passagers, y compris la prise en compte des ponts suspendus et des véhicules particuliers sur les ponts de marchandises (si la méthode basée sur la superficie est utilisée)
Répartition de la consommation de combustible (en %) entre le fret et les passagers (uniquement si la méthode basée sur la superficie est utilisée)
Nom ou poste de la personne chargée de cette méthode
Formules et sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

C.2.10.   Procédures de détermination et d’enregistrement de la consommation de combustible lors des voyages en charge (surveillance facultative):

Intitulé de la procédure	Détermination et enregistrement de la consommation de combustible lors des voyages en charge
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Formules et sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

C.2.11.   Procédures de détermination et d’enregistrement de la consommation de combustible pour le réchauffage de la cargaison (surveillance facultative pour les navires-citernes pour produits chimiques):

Intitulé de la procédure	Détermination et enregistrement de la consommation de combustible pour le réchauffage de la cargaison
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Formules et sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

C.2.12.   Procédures de détermination et d’enregistrement de la consommation de combustible pour le positionnement dynamique (surveillance facultative pour les pétroliers et les «autres types de navires»):

Intitulé de la procédure	Détermination et enregistrement de la consommation de combustible pour le positionnement dynamique
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Formules et sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau C.3

Liste des voyages

Intitulé de la procédure	Enregistrement et garantie de l’exhaustivité des voyages
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description des procédures (y compris l’enregistrement des voyages, leur surveillance, etc. Une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau C.4

Distance parcourue

Intitulé de la procédure	Détermination et enregistrement de la distance parcourue par voyage effectué
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description des procédures (y compris l’enregistrement et la gestion des informations sur les distances. Une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Procédures de détermination et d’enregistrement de la distance parcourue lors de la navigation dans les glaces (surveillance facultative):

Intitulé de la procédure	Détermination et enregistrement de la distance parcourue lors de la navigation dans les glaces
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description de la procédure (y compris l’enregistrement et la gestion des informations sur les distances et sur les conditions hivernales. Une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Formules et sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau C.5

Quantité de marchandises transportée et nombre de passagers

Intitulé de la procédure	Détermination et enregistrement de la quantité de marchandises transportée et/ou du nombre de passagers
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description de la procédure (y compris la détermination et l’enregistrement de la quantité de marchandises transportée et/ou du nombre de passagers et l’utilisation de valeurs par défaut pour la masse des engins de transport, le cas échéant. Une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Unité utilisée pour la cargaison/les passagers  (34)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Formules et sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Procédures de détermination et d’enregistrement de la densité moyenne des cargaisons transportées (surveillance facultative pour les navires-citernes pour produits chimiques, les vraquiers et les transporteurs mixtes):

Intitulé de la procédure	Détermination et enregistrement de la densité moyenne des cargaisons transportées
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description des procédures (y compris l’enregistrement et la gestion des informations sur la densité de la cargaison. Une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Formules et sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau C.6

Temps passé en mer

Intitulé de la procédure	Détermination et enregistrement du temps passé en mer entre le quai du port de départ et le quai du port d’arrivée
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description de la procédure (y compris l’enregistrement et la gestion des informations sur les ports de départ et d’arrivée. Une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Formules et sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Procédures de détermination et d’enregistrement du temps passé en mer en navigation dans les glaces (surveillance facultative):

Intitulé de la procédure	Détermination et enregistrement du temps passé en mer en navigation dans les glaces
Référence de la procédure existante
Version de la procédure existante
Description de la procédure (y compris l’enregistrement et la gestion des informations sur les ports de départ et d’arrivée et sur les conditions hivernales. Une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Formules et sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

PARTIE D

LACUNES DANS LES DONNÉES

Tableau D.1

Méthodes à utiliser pour estimer les émissions de gaz à effet de serre et la consommation de combustible

Intitulé de la méthode	Méthode à utiliser pour estimer les émissions de gaz à effet de serre et la consommation de combustible
Méthode auxiliaire de surveillance  (35)
Formules utilisées
Description de la méthode à utiliser pour estimer les émissions de gaz à effet de serre et la consommation de combustible
Nom ou poste de la personne chargée de cette méthode
Sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau D.2

Méthodes à utiliser pour combler les lacunes dans les données relatives à la distance parcourue

Intitulé de la méthode	Méthode visant à combler les lacunes dans les données relatives à la distance parcourue
Formules utilisées
Description de la méthode visant à combler les lacunes dans les données
Nom ou poste de la personne chargée de cette méthode
Sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau D.3

Méthodes à utiliser pour combler les lacunes dans les données relatives à la cargaison transportée

Intitulé de la méthode	Méthode visant à combler les lacunes dans les données relatives à la cargaison transportée
Formules utilisées
Description de la méthode visant à combler les lacunes dans les données
Nom ou poste de la personne chargée de cette méthode
Sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau D.4

Méthodes à utiliser pour combler les lacunes dans les données relatives au temps passé en mer

Intitulé de la méthode	Méthode visant à combler les lacunes dans les données relatives au temps passé en mer
Formules utilisées
Description de la méthode visant à combler les lacunes dans les données
Nom ou poste de la personne chargée de cette méthode
Sources de données
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

PARTIE E

GESTION

Tableau E.1

Contrôle périodique de l’adéquation du plan de surveillance

Intitulé de la procédure	Contrôle périodique de l’adéquation du plan de surveillance
Référence de la procédure
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau E.2

Procédures applicables aux activités de gestion du flux de données

Intitulé de la procédure	Procédures applicables aux activités de gestion du flux de données
Référence de la procédure
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau E.3

Procédures relatives à l’évaluation des risques

Intitulé de la procédure	Procédures relatives à l’évaluation des risques
Référence de la procédure
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau E.4

Activités de contrôle: assurance qualité et fiabilité des systèmes informatiques

Intitulé de la procédure	Gestion des systèmes informatiques (par exemple: contrôles d’accès, systèmes de sauvegarde, restauration et sécurité)
Référence de la procédure
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Lieu d’archivage
Nom du système utilisé (le cas échéant)
Liste des systèmes de gestion existants

Tableau E.5

Activités de contrôle: analyses internes et validation des données pertinentes en ce qui concerne le règlement (UE) 2015/757

Intitulé de la procédure	analyses internes et validation des données pertinentes en ce qui concerne le règlement (UE) 2015/757
Référence de la procédure
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau E.6

Activités de contrôle: corrections et mesures correctives

Intitulé de la procédure	corrections et mesures correctives
Référence de la procédure
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau E.7

Activités de contrôle: activités externalisées (le cas échéant)

Intitulé de la procédure	Activités externalisées
Référence de la procédure
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

Tableau E.8

Activités de contrôle: documentation

Intitulé de la procédure	documentation
Référence de la procédure
Version de la procédure existante
Description de la procédure (une brève description de la procédure peut être fournie si elle existe déjà en dehors du plan de surveillance)
Nom ou poste de la personne chargée de cette procédure
Lieu d’archivage
Nom du système informatique utilisé (le cas échéant)

PARTIE F

AUTRES INFORMATIONS

Tableau F.1

Liste des définitions et des abréviations

Abréviation, acronyme, définition	Explication

Tableau F.2

Informations complémentaires

---

(1)  Statut à attribuer par le système informatique: «Projet en cours», «En cours de révision», «Version finale soumise au vérificateur», «Évalué par le vérificateur», «Modifié, pas de réévaluation requise», «Soumis à l’approbation de l’autorité responsable», «Approuvé».

(2)  Tel qu’il a été enregistré dans le système de numéros OMI uniques d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés.

(3)  Le propriétaire enregistré est le propriétaire indiqué sur le certificat d’immatriculation du navire.

(4)  Tel qu’il a été enregistré dans le système de numéros OMI uniques d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés.

(5)  (4) Sélectionner l’une des catégories suivantes: «Navire à passagers», «Navire roulier», «Porte-conteneurs», «Pétrolier», «Navire-citerne pour produits chimiques», «Transporteur de GNL», «Transporteur de gaz», «Vraquier», «Cargo de marchandises diverses», «Navire frigorifique», «Navire de transport de véhicules», «Transporteur mixte», «Navire roulier à passagers», «Porte-conteneurs/Navire roulier à cargaisons», «Autre type de navire». Dans la catégorie «Navire à passagers», le sous type «Navire à passagers de croisière» peut être sélectionné, le cas échéant. Dans la catégorie «Autre type de navire», le sous type «Navire de haute mer» peut être sélectionné, le cas échéant.

(6)  Obligatoire pour bénéficier de la dérogation pour les navires de classe glace prévue à l’article 12, paragraphe 3 -sexies, de la directive 2003/87/CE. Sélectionner l’une des classes polaires PC1 à PC7 ou l’une des classes glace finno-suédoises (IC, IB, IA ou IA Super). Pour établir la correspondance entre les classes glace, il convient de s’appuyer sur la recommandation Helcom 25/7.

(7)  Il convient d’indiquer l’indice d’efficacité technique EEDI ou EEXI du navire, ou, à défaut, sa valeur EIV.

(8)  Une personne de contact supplémentaire peut être indiquée dans ce champ.

(9)  Menu déroulant: Navire relevant du champ d’application du code ISM [Oui/Non]. Si «Oui» est sélectionné, sélectionnez l’une des catégories suivantes: «Propriétaire du navire», «Compagnie ISM distincte du propriétaire du navire». Si «Non» est sélectionné, «Propriétaire du navire» s’applique.

(10)  Numéro d’identification tel qu’il a été enregistré dans le système de numéros OMI uniques d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés.

(11)  Le pays d’enregistrement doit être identique au pays d’enregistrement tel qu’il est enregistré dans le système de numéros OMI uniques d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés.

(12)  Sélectionner l’une des catégories suivantes: «Moteurs principaux», «Moteurs auxiliaires», «Turbines à gaz», «Chaudières», «Générateurs de gaz inerte», «Piles à combustible», «Incinérateurs de déchets», «Autres».

(13)  Sélectionner l’une des catégories suivantes: Moteur à combustion interne (autre), GNL à cycle Otto (moteur bicarburant à vitesse moyenne), GNL à cycle Otto (moteur bicarburant à vitesse lente), GNL à cycle diesel (moteur bicarburant à vitesse lente), Mélange pauvre à allumage par étincelle, Turbine à gaz, Chaudières, Piles à combustible, Incinérateurs de déchets, Générateurs de gaz inerte.

(14)  Peut inclure le numéro d’identification dans le cas où il existe plusieurs sources d’émission identiques.

(15)  Sélectionner au moins une des catégories suivantes: «Fioul lourd», «Fioul léger», «Diesel/Gasoil (Diesel marine/Gasoil marine)», «Gaz naturel liquéfié (GNL)», «Gaz de pétrole liquéfié (Butane, GPL)», «Gaz de pétrole liquéfié (Propane, GPL)», «H2 (fossile)», «NH3 (fossile)», «Méthanol (fossile)», «Éthanol», «Biodiesel», «Huile végétale hydrotraitée», «Biométhane liquéfié en tant que carburant de transport (Bio-GNL)», «Biométhanol», «Autre biocarburant», «Bio-H2», «Diesel de synthèse», «Méthanol de synthèse», «GNL de synthèse», «H2 de synthèse», «NH3 de synthèse», «GPL de synthèse», «DME de synthèse», «Autre combustible non fossile».

(16)  Sélectionner au moins une des catégories suivantes: «Fioul lourd», «Fioul léger», «Diesel/Gasoil (Diesel marine/Gasoil marine)», «Gaz naturel liquéfié (GNL)», «Gaz de pétrole liquéfié (Butane, GPL)», «Gaz de pétrole liquéfié (Propane, GPL)», «H2 (fossile)», «NH3 (fossile)», «Méthanol (fossile)», «Éthanol», «Biodiesel», «Huile végétale hydrotraitée», «Biométhane liquéfié en tant que carburant de transport (Bio-GNL)», «Biométhanol», «Autre biocarburant», «Bio-H2», «Diesel de synthèse», «Méthanol de synthèse», «GNL de synthèse», «H2 de synthèse», «NH3 de synthèse», «GPL de synthèse», «DME de synthèse», «Autre combustible non fossile».

(17)  Confirmer l’utilisation des facteurs d’émission par défaut ou indiquer l’autre facteur d’émission appliqué. Pour les combustibles fossiles, seul le facteur d’émission de CO2 par défaut peut être utilisé.

(18)  Confirmer l’utilisation des facteurs d’émission par défaut ou indiquer l’autre facteur d’émission appliqué. Pour les combustibles GNL (GNL fossile, bio-GNL, GNL de synthèse), le facteur d’émission de CH4 est égal à zéro.

(19)  Confirmer l’utilisation des facteurs d’émission par défaut ou indiquer l’autre facteur d’émission appliqué.

(20)  Comme indiqué dans le tableau B.3.

(21)  Dans la description de la procédure, il convient, le cas échéant, d’indiquer comment les autres facteurs d’émission appliqués consignés dans les tableaux B.4 et B.5 sont dérivés pour approbation, ainsi que la méthode par laquelle est démontré le respect des conditions et restrictions applicables pour ce qui est de s’écarter des valeurs par défaut conformément à l’annexe I du règlement (UE) 2015/757.

(22)  Dans la description de la procédure, il convient, le cas échéant, d’indiquer comment les facteurs d’émission de CO2 sont dérivés pour approbation, ainsi que la méthode par laquelle est démontré le respect des conditions énoncées dans la partie C, point 1.2, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757.

(23)  Sélectionnez «Oui» ou «Non».

(24)  Sélectionnez «Oui» ou «Non».

(25)  Sélectionnez «Oui», «Non» ou «Sans objet».

(26)  Comme indiqué dans le tableau B.3.

(27)  Sélectionner l’une des catégories suivantes: «Moteurs principaux», «Moteurs auxiliaires», «Turbines à gaz», «Chaudières», «Générateurs de gaz inerte», «Piles à combustible», «Incinérateurs de déchets», «Autres».

(28)  Sélectionner une ou plusieurs des catégories suivantes: «Méthode A: BDN et inventaires périodiques des soutes à combustible», «Méthode B: surveillance des soutes à combustible à bord», «Méthode C: utilisation de débitmètres pour les procédés de combustion concernés» ou «Méthode D: mesure directe des émissions de gaz à effet de serre».

(29)  Sélectionner l’une des catégories suivantes: «Équipement de mesure embarqué», «Fournisseur de combustible» ou «Analyse de laboratoire».

(30)  Sélectionner l’une des catégories suivantes: «Équipement de mesure», «Fournisseur de combustible» ou «Analyse de laboratoire».

(31)  Sélectionner une ou plusieurs des catégories suivantes: «Méthode A: BDN et inventaires périodiques des soutes à combustible», «Méthode B: surveillance des soutes à combustible à bord», «Méthode C: utilisation de débitmètres pour les procédés de combustion concernés» ou «Méthode D: mesure directe des émissions de gaz à effet de serre».

(32)  Sélectionner l’une des catégories suivantes: «Valeur par défaut» ou «Estimation propre au navire».

(33)  Sélectionner «Méthode basée sur la masse» ou «Méthode basée sur la superficie».

(34)  Pour les navires à passagers, préciser l’«unité utilisée pour la cargaison/les passagers» en indiquant «passagers».

Pour les navires rouliers, les porte-conteneurs, les pétroliers, les navires-citernes pour produits chimiques, les transporteurs de gaz, les vraquiers, les navires frigorifiques et les transporteurs mixtes, préciser l’«unité utilisée pour la cargaison/les passagers» en indiquant «tonnes».

Pour les transporteurs de GNL et les porte-conteneurs/navires rouliers à cargaisons, préciser l’«unité utilisée pour la cargaison/les passagers» en indiquant «mètres cubes».

Pour les «cargos de marchandises diverses», préciser l’«unité utilisée pour la cargaison/les passagers» en indiquant, au choix: «tonnes de port en lourd» ou «tonnes de port en lourd et tonnes».

Pour les «navires de transport de véhicules», préciser l’«unité utilisée pour la cargaison/les passagers» en indiquant, au choix: «tonnes» ou «tonnes et tonnes de port en lourd».

Pour les navires rouliers à passagers, préciser l’«unité utilisée pour la cargaison/les passagers» en indiquant «tonnes» et «passagers».

Pour les autres types de navire, préciser l’«unité utilisée pour la cargaison/les passagers» en indiquant, au choix: «tonnes» ou «tonnes de port en lourd».

(35)  Sélectionner l’une des catégories suivantes: «Méthode A: BDN et inventaires périodiques des soutes à combustible», «Méthode B: surveillance des soutes à combustible à bord», «Méthode C: utilisation de débitmètres pour les procédés de combustion concernés», «Méthode D: mesure directe des émissions de gaz à effet de serre» ou «Sans objet». La catégorie choisie doit être différente de celle qui l’a été sous «Méthodes choisies pour les émissions de gaz à effet de serre et la consommation de combustible» dans le tableau C.2. (Surveillance des émissions de gaz à effet de serre et de la consommation de combustible — Méthodes utilisées pour déterminer les émissions et la consommation de combustible de chaque source d’émission).

ANNEXE II

Modèle de déclaration d’émissions et de déclaration d’émissions partielle

PARTIE A

Données d’identification du navire et de la compagnie

1.

Nom du navire.

2.

Numéro OMI d’identification du navire.

3.

Période de déclaration concernée [ou période durant laquelle le navire était sous la responsabilité de la compagnie au cours de la période de déclaration, pour les déclarations soumises en application de l’article 11, paragraphe 2, du règlement (UE) 2015/757].

4.

Port: a) port d’immatriculation; ou b) port d’attache (s’il est différent du port d’immatriculation).

5.

Type de navire [menu déroulant: «Navire à passagers», «Navire roulier», «Porte-conteneurs», «Pétrolier», «Navire-citerne pour produits chimiques», «Transporteur de GNL», «Transporteur de gaz», «Vraquier», «Cargo de marchandises diverses», «Navire frigorifique», «Navire de transport de véhicules», «Transporteur mixte», «Navire roulier à passagers», «Porte-conteneurs/Navire roulier à cargaisons», «Autre type de navire». Dans la catégorie «Navire à passagers», le sous type «Navire à passagers de croisière» peut être sélectionné, le cas échéant. Dans la catégorie «Autres type de navire», le sous type «Navire de haute mer» peut être sélectionné, le cas échéant].

6.

Classe glace du navire (obligatoire uniquement si elle est indiquée dans le plan de surveillance ou si la compagnie a l’intention de tirer profit de la dérogation pour les navires de classe glace prévue à l’article 12, paragraphe 3 -sexies, de la directive 2003/87/CE) [menu déroulant: classe polaire PC1 à PC7 ou classe glace finno-suédoise IC, IB, IA ou IA Super].

7.

Indiquer si la compagnie a l’intention de tirer profit de la dérogation prévue à l’article 12, paragraphe 3 -sexies, de la directive 2003/87/CE [case oui ou non].

8.

Pour les porte-conteneurs, indiquer (facultatif) si le navire, au cours de la période de déclaration, a effectué des voyages comprenant une escale dans un port visé par les actes d’exécution adoptés en vertu de l’article 3 octies bis, paragraphe 2, de la directive 2003/87/CE [case oui ou non].

9.

Efficacité technique du navire: a) indice nominal de rendement énergétique (EEDI) ou indice de rendement énergétique des navires existants (EEXI), si requis par la convention Marpol (annexe VI, chapitre 4, règle 22 ou 23 selon l’indice), exprimé en grammes de CO2 par tonne-mille marin; OU b) valeur de l’indice estimée (EIV), calculée conformément à la résolution MEPC.215 (63) de l’OMI, exprimée en grammes de CO2 par tonne-mille marin.

10.

Nom du propriétaire du navire.

11.

Numéro OMI unique d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés du propriétaire enregistré.

12.

Adresse du propriétaire du navire: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays (1).

13.

Siège de l’activité du propriétaire du navire.

14.

Nom de la compagnie (uniquement si elle diffère du propriétaire du navire).

15.

Numéro OMI unique d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés de la compagnie (uniquement si elle diffère du propriétaire du navire).

16.

Adresse de la compagnie (uniquement si elle diffère du propriétaire du navire): ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays (2).

17.

Siège de l’activité de la compagnie (uniquement si elle diffère du propriétaire du navire).

18.

Personne de contact de la compagnie: a) nom: titre, prénom, nom, nom de la compagnie, fonction; b) adresse professionnelle: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays; c) numéro de téléphone professionnel; d) adresse électronique professionnelle.

PARTIE B

Vérification

1.

Nom du vérificateur.

2.

Adresse du vérificateur et siège de son activité: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays.

3.

Numéro d’accréditation.

4.

Organisme national d’accréditation qui a accrédité le vérificateur.

5.

Déclaration du vérificateur.

PARTIE C

Informations concernant la méthode de surveillance utilisée et le niveau d’incertitude associé

1.

La référence et le numéro de version du dernier plan de surveillance évalué et, le cas échéant, approuvé, et la date à partir de laquelle il est applicable, ainsi que la référence et le numéro de version de tous les autres plans de surveillance pertinents pour l’année de déclaration.

2.

Source d’émission [menu déroulant: «Moteurs principaux», «Moteurs auxiliaires», «Turbines à gaz», «Chaudières», «Générateurs de gaz inerte», «Piles à combustible», «Incinérateurs de déchets», «Autres»].

3.

Méthode(s) de surveillance utilisée(s) (par source d’émission) [menu déroulant: «Méthode A: BDN et inventaires périodiques des soutes à combustible», «Méthode B: surveillance des soutes à combustible à bord», «Méthode C: utilisation de débitmètres pour les procédés de combustion concernés», «Méthode D: mesure directe des émissions de gaz à effet de serre»].

4.

Niveau d’incertitude associé, exprimé en % (par méthode de surveillance utilisée).

5.

Coefficient d’échappement utilisé (par source d’émission), le cas échéant.

PARTIE D

Résultats de la surveillance annuelle des paramètres énumérés à l’article 10

CONSOMMATION DE COMBUSTIBLE ET ÉMISSIONS DE GAZ À EFFET DE SERRE

1.

Quantité consommée et facteur d’émission de chaque type de combustible utilisé, au total: a) Type de combustible [menu déroulant: «Fioul lourd», «Fioul léger», «Diesel/Gasoil (Diesel marine/Gasoil marine)», «Gaz naturel liquéfié (GNL)», «Gaz de pétrole liquéfié (Butane, GPL)», «Gaz de pétrole liquéfié (Propane, GPL)», «H2 (fossile)», «NH3 (fossile)», «Méthanol (fossile)», «Éthanol», «Biodiesel», «Huile végétale hydrotraitée», «Biométhane liquéfié en tant que carburant de transport (Bio-GNL)», «Biométhanol», «Autre biocarburant», «Bio-H2», «Diesel de synthèse», «Méthanol de synthèse», «GNL de synthèse», «H2 de synthèse», «NH3 de synthèse», «GPL de synthèse», «DME de synthèse», «Autre combustible non fossile».]; b) Facteur d’émission de CO2, exprimé en grammes de CO2 par gramme de combustible; c) Facteur d’émission de N2O, exprimé en grammes de N2O par gramme de combustible; d) Facteur d’émission de CH4, exprimé en grammes de CH4 par gramme de combustible; e) Consommation totale de combustible, exprimée en tonnes de combustible.

2.

Émissions de gaz à effet de serre totales agrégées relevant du champ d’application du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.

3.

Émissions de gaz à effet de serre agrégées résultant de tous les voyages effectués entre des ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.

4.

Émissions de gaz à effet de serre agrégées résultant de tous les voyages effectués au départ de ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.

5.

Émissions de gaz à effet de serre agrégées résultant de tous les voyages effectués à destination de ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.

6.

Émissions de gaz à effet de serre qui se sont produites alors que le navire était à quai dans des ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.

7.

Émissions de gaz à effet de serre qui se sont produites alors que le navire était dans des ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.

8.

Consommation totale de combustible et émissions de gaz à effet de serre totales agrégées attribuées au transport de passagers (pour les navires rouliers à passagers), exprimées en tonnes de combustible et en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.

9.

Consommation totale de combustible et émissions de gaz à effet de serre totales agrégées attribuées au transport de marchandises (pour les navires rouliers à passagers), exprimées en tonnes de combustible et en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.

10.

Consommation totale de combustible et émissions de gaz à effet de serre totales agrégées lors des voyages en charge (facultatif), exprimées en tonnes de combustible et en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.

11.

Consommation totale de combustible pour le réchauffage de la cargaison (pour les navires-citernes pour produits chimiques, facultatif), exprimée en tonnes de combustible.

12.

Consommation totale de combustible pour le positionnement dynamique (pour les pétroliers et les «autres types de navires», facultatif), exprimée en tonnes de combustible.

DISTANCE PARCOURUE, TEMPS PASSÉ EN MER ET TRANSPORT EFFECTUÉ

1.

Distance totale parcourue, exprimée en milles marins.

2.

Distance totale parcourue en navigation dans les glaces (facultatif), exprimée en milles marins.

3.

Temps total passé en mer, exprimé en heures.

4.

Temps total passé en mer en navigation dans les glaces (facultatif), exprimé en heures.

5.

Transport total effectué, exprimé en: a) passagers-milles marins (pour les navires à passagers); b) tonnes-milles marins (pour les navires rouliers, les porte-conteneurs, les pétroliers, les navires-citernes pour produits chimiques, les transporteurs de gaz, les vraquiers, les navires frigorifiques, les navires de transport de véhicules et les transporteurs mixtes); c) mètres cubes-milles marins (pour les transporteurs de GNL et les porte-conteneurs/navires rouliers à cargaisons); d) port en lourd-tonne transportée-milles marins (pour les cargos de marchandises diverses); e) passagers-milles marin ET tonnes-milles marins (pour les navires rouliers à passagers); f) tonnes-milles marins OU port en lourd-tonne transportée-milles marins (pour les autres types de navires).

6.

Second paramètre pour le transport total effectué (facultatif), exprimé en: a) tonnes-milles marins (pour les cargos de marchandises diverses); b) port en lourd-tonne transportée-milles marins (pour les navires de transport de véhicules).

7.

Densité moyenne des cargaisons transportées durant la période de déclaration (pour les navires-citernes pour produits chimiques, les vraquiers et les transporteurs mixtes, facultatif), exprimée en tonnes par mètre cube.

EFFICACITÉ ÉNERGÉTIQUE

1.

Efficacité énergétique moyenne: a) Consommation de combustible par distance parcourue, exprimée en kilogrammes par mille marin; b) Consommation de combustible par transport effectué, exprimée en grammes par passager-mille marin, en grammes par tonne-mille marin, en grammes par mètre cube-mille marin, en grammes par port en lourd-tonne transportée-mille marin ou en grammes par passager-mille marin ET grammes par tonne-mille marin, selon la catégorie de navire concernée; c) Émissions de gaz à effet de serre par distance parcourue, exprimées en kilogrammes de CO2 par mille marin et en kilogrammes équivalent CO2 par mille marin; d) Émissions de gaz à effet de serre par transport effectué, exprimées en grammes de CO2 et en grammes équivalent CO2 par passager-mille marin, en grammes de CO2 et en grammes équivalent CO2 par tonne-mille marin, en grammes de CO2 et en grammes équivalent CO2 par mètre cube-mille marin, en grammes de CO2 et en grammes équivalent CO2 par port en lourd-tonne transportée-mille marin ou en grammes de CO2 et en grammes équivalent CO2 par passager-mille marin ET grammes de CO2 et grammes équivalent CO2 par tonne-mille marin, selon la catégorie de navire concernée; e) Consommation de combustible par temps passé en mer, exprimée en tonnes par heure (facultatif); f) Émissions de gaz à effet de serre par temps passé en mer, exprimées en tonnes de CO2 et en tonnes équivalent CO2 par heure (facultatif).

2.

Second paramètre pour l’efficacité énergétique moyenne par transport effectué (facultatif), exprimé en: a) grammes par tonne-mille marin et grammes de CO2 et grammes équivalent CO2 par tonne-mille marin (pour les cargos de marchandises diverses); b) grammes par port en lourd-tonne transportée-mille marin, grammes de CO2 et grammes équivalent CO2 par port en lourd-tonne transportée-mille marin (pour les navires de transport de véhicules).

3.

Efficacité énergétique moyenne différenciée (consommation de combustible et émissions de CO2) des voyages en charge (facultatif), exprimée en: a) kilogrammes par mille marin; b) grammes par tonne-mille marin, grammes par mètre cube-mille marin, grammes par port en lourd-tonne transportée-mille marin ou grammes par passager-mille marin, selon la catégorie de navire concernée; c) kilogrammes de CO2 et kilogrammes équivalent CO2 par mille marin; d) grammes de CO2 et grammes équivalent CO2 par tonne-mille marin, grammes de CO2 et grammes équivalent CO2 par mètre cube-mille marin, grammes de CO2 et grammes équivalent CO2 par port en lourd-tonne transportée-mille marin ou grammes de CO2 et grammes équivalent CO2 par passager-mille marin, selon la catégorie de navire concernée;

4.

Informations complémentaires visant à faciliter la compréhension des indicateurs opérationnels moyens de rendement énergétique du navire (facultatif).

PARTIE E

Résultats de la surveillance annuelle prévue à l’article 10, point k), du règlement (UE) 2015/757

ÉMISSIONS DE GAZ À EFFET DE SERRE ET AUTRES INFORMATIONS UTILES

1.

Quantité consommée et facteur d’émission de chaque type de combustible utilisé, au total, ainsi que, le cas échéant, pour chaque combustible admissible, la quantité de combustible faisant l’objet d’une dérogation en application de la partie C, point 1.2, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757: a) Type de combustible [menu déroulant: «Fioul lourd», «Fioul léger», «Diesel/Gasoil (Diesel marine/Gasoil marine)», «Gaz naturel liquéfié (GNL)», «Gaz de pétrole liquéfié (Butane, GPL)», «Gaz de pétrole liquéfié (Propane, GPL)», «H2 (fossile)», «NH3 (fossile)», «Méthanol (fossile)», «Éthanol», «Biodiesel», «Huile végétale hydrotraitée», «Biométhane liquéfié en tant que carburant de transport (Bio-GNL)», «Biométhanol», «Autre biocarburant», «Bio-H2», «Diesel de synthèse», «Méthanol de synthèse», «GNL de synthèse», «H2 de synthèse», «NH3 de synthèse», «GPL de synthèse», «DME de synthèse», «Autre combustible non fossile».]; b) Facteur d’émission de CO2, exprimé en grammes de CO2 par gramme de combustible; c) Facteur d’émission de N2O, exprimé en grammes de N2O par gramme de combustible; d) Facteur d’émission de CH4, exprimé en grammes de CH4 par gramme de combustible; e) Consommation totale de combustible, exprimée en tonnes de combustible; f) Émissions de CO2 faisant l’objet d’une dérogation en application de la partie C, point 1.2, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757.

2.

Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, point 1.1, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, résultant de tous les voyages entre des ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

3.

Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, point 1.1, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, résultant de tous les voyages effectués au départ de ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

4.

Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, point 1.1, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, résultant de tous les voyages effectués à destination de ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

5.

Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, point 1.1, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, qui se sont produites alors que le navire était dans des ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

6.

Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, point 1.1, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

7.

Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 et 1.2, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

8.

Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1, 1.2 et 1.3, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

9.

Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 à 1.4, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

10.

Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 à 1.5, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

11.

Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 à 1.6, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

12.

Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 à 1.7, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

---

(1)  Le pays doit être identique au pays d’enregistrement tel qu’il est enregistré dans le système de numéros OMI uniques d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés.

(2)  Le pays doit être identique au pays d’enregistrement tel qu’il est enregistré dans le système de numéros OMI uniques d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés.

ANNEXE III

Modèle de document de conformité

Il est certifié que la déclaration d’émissions du navire «NOM» couvrant la période «ANNÉE N – 1» satisfait aux exigences du règlement (UE) 2015/757.

Le présent document de conformité a été délivré le «JOUR/MOIS/ANNÉE N».

Le présent document de conformité se rapporte à la déclaration d’émissions no «NUMÉRO» et est valable jusqu’au 30 JUIN «ANNÉE N + 1».

1.   Description du navire

1.1.

Nom du navire.

1.2.

Numéro OMI d’identification du navire.

1.3.

Port: a) port d’immatriculation; ou b) port d’attache (s’il diffère du port d’immatriculation).

1.4.

Type de navire [menu déroulant: «Navire à passagers», «Navire roulier», «Porte-conteneurs», «Pétrolier», «Navire-citerne pour produits chimiques», «Transporteur de GNL», «Transporteur de gaz», «Vraquier», «Cargo de marchandises diverses», «Navire frigorifique», «Navire de transport de véhicules», «Transporteur mixte», «Navire roulier à passagers», «Porte-conteneurs/Navire roulier à cargaisons», «Autre type de navire». Dans la catégorie «Navire à passagers», le sous type «Navire à passagers de croisière» peut être sélectionné, le cas échéant. Dans la catégorie «Autres type de navire», le sous type «Navire de haute mer» peut être sélectionné, le cas échéant].

1.5.

État du pavillon/Immatriculation.

1.6.

Jauge brute.

2.   Coordonnées du propriétaire du navire

2.1.

Nom du propriétaire du navire et son numéro OMI unique d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés.

2.2.

Adresse du propriétaire du navire: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays (1).

2.3.

Siège de l’activité.

3.   Informations sur la compagnie qui remplit les obligations prévues par le règlement (UE) 2015/757 (facultatif)

3.1.

Nom de la compagnie et son numéro OMI unique d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés.

3.2.

Nature de la compagnie [menu déroulant: «Propriétaire du navire», «Compagnie ISM distincte du propriétaire du navire»].

3.3.

Adresse de la compagnie: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays (2).

3.4.

Siège de l’activité.

4.   Vérificateur

4.1.

Numéro d’accréditation.

4.2.

Nom du vérificateur.

4.3.

Adresse de la compagnie et siège de son activité: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays.

---

(1)  Le pays doit être identique au pays d’enregistrement tel qu’il est enregistré dans le système de numéros OMI uniques d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés.

(2)  Le pays doit être identique au pays d’enregistrement tel qu’il est enregistré dans le système de numéros OMI uniques d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés.

ANNEXE IV

Modèle de déclaration au niveau de la compagnie

PARTIE A

Données d’identification de la compagnie et des navires sous la responsabilité de la compagnie aux fins du SEQE

1.

Nom de la compagnie.

2.

Nature de la compagnie [menu déroulant: «Propriétaire du navire», «Compagnie ISM distincte du propriétaire du navire»].

3.

Numéro OMI unique d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés.

4.

Pays d’enregistrement de la compagnie [Le pays d’enregistrement doit être identique au pays d’enregistrement tel qu’il est enregistré dans le système de numéros OMI uniques d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés].

5.

Adresse de la compagnie: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays.

6.

Personne de contact: a) nom: titre, prénom, nom, fonction; b) adresse professionnelle: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays; c) numéro de téléphone professionnel; d) adresse électronique professionnelle.

7.

Autorité responsable.

8.

Liste des navires dont les émissions de gaz à effet de serre relèvent du champ d’application de la directive 2003/87/CE et qui sont sous la responsabilité de la compagnie au cours de la période de déclaration, comprenant pour chaque navire: — le numéro OMI d’identification du navire; — le numéro OMI unique d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés du propriétaire enregistré; — la période au cours de laquelle le navire était sous la responsabilité de la compagnie.

PARTIE B

Vérification

1.

Nom du vérificateur de la déclaration prévue à l’article 11 bis.

2.

Adresse du vérificateur: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays.

3.

Numéro d’accréditation.

4.

Organisme national d’accréditation qui a accrédité le vérificateur.

5.

Déclaration du vérificateur.

PARTIE C

Données d’émissions agrégées au niveau de la compagnie

RÉSULTATS DE L’AGRÉGATION, AU NIVEAU DE LA COMPAGNIE, DES ÉMISSIONS DE GAZ À EFFET DE SERRE À DÉCLARER AU TITRE DE LA DIRECTIVE 2003/87/CE

1.

Somme des émissions de gaz à effet de serre totales agrégées de l’ensemble des navires, à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, point 1.1, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

2.

Somme des émissions de gaz à effet de serre totales agrégées de l’ensemble des navires, à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 et 1.2, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

3.

Somme des émissions de gaz à effet de serre totales agrégées de l’ensemble des navires, à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1, 1.2 et 1.3, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

4.

Somme des émissions de gaz à effet de serre totales agrégées de l’ensemble des navires, à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 à 1.4, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.

RÉSULTATS AUX FINS DE LA TRANSMISSION AU REGISTRE DE L’UNION

5.

Somme des émissions de gaz à effet de serre totales agrégées de l’ensemble des navires, à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 à 1.5, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre et exprimées en tonnes et en équivalent CO2.

6.

Somme des émissions de gaz à effet de serre totales agrégées de l’ensemble des navires, à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 à 1.6, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre et exprimées en tonnes et en équivalent CO2.

7.

Somme des émissions de gaz à effet de serre totales agrégées de l’ensemble des navires, à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 à 1.7, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre et exprimées en tonnes et en équivalent CO2.

PARTIE D

Méthode d’agrégation des données d’émissions au niveau de la compagnie

Description de la méthode utilisée par la compagnie pour collecter et agréger ses données aux fins du présent rapport ainsi que des modifications apportées à la méthode par rapport à la période de déclaration précédente.