COMMUNICATION DE LA COMMISSION AU CONSEIL ET AU PARLEMENT EUROPEEN - La santé et la lutte contre la pauvreté dans les pays en développement

Synthèse

La présente communication s'inscrit dans le cadre de l'affirmation que la lutte contre la pauvreté constitue l'objectif central de l'effort global de développement de la Communauté, et de l'évolution des approches à l'égard de l'aide au développement. Elle précise les liens qui existent entre santé et pauvreté; elle expose les éléments clés d'une approche cohérente à l'égard du développement visant à améliorer la santé et le bien-être et elle établit, pour la première fois, un cadre politique communautaire unique pour la réalisation d'investissements dans le domaine de la santé, du sida et de la démographie, dans le cadre de l'aide globale apportée par l'Union européenne aux pays en développement.

Les objectifs de santé figurent au nombre des principaux objectifs de développement du millénaire auxquels souscrivent la Communauté européenne, les États membres et la communauté internationale. On observe un consensus de plus en plus marqué sur les principes clés qui laissent espérer une aide au développement plus efficace, un développement durable et de meilleurs résultats sur le plan de la santé des populations défavorisées, grâce à la mise en oeuvre de nouvelles approches au niveau national et mondial. Ces principes clés sont notamment: une participation plus active des pays en développement à l'élaboration des politiques d'aide et une plus grande appropriation de ce processus par ces pays, l'allégement du fardeau pesant sur les systèmes politiques et administratifs grâce au renforcement de la coordination entre donateurs, le recours à des approches communes en matière de financement groupé avec les pays partenaires chargés de concevoir leur propre politique de développement en consultation avec tous les acteurs intéressés (processus d'élaboration d'une stratégie de lutte contre la pauvreté), la poursuite du déliement de l'aide, la décentralisation et la nécessité pour les pays donateurs de se rapprocher de l'objectif de 0,7 % du PNB. Cette politique en matière de santé et de pauvreté s'articule autour de ces principes clés et, partant, s'efforce de contribuer à la réalisation des objectifs de développement du millénaire.

La présente communication propose quatre objectifs pour l'aide communautaire future: 1) améliorer, au niveau national, les résultats dans le domaine de la santé, du sida et de la démographie, en mettant particulièrement l'accent sur les catégories les plus pauvres; 2) maximiser les avantages sur le plan de la santé et minimiser les éventuels effets négatifs sur celle-ci du soutien communautaire accordé à d'autres secteurs; 3) assurer aux plus vulnérables une protection contre la pauvreté en soutenant des mécanismes équitables de financement de la santé; et 4) investir dans le développement de certains biens publics mondiaux.

Les investissements communautaires antérieurs visant à améliorer les résultats sanitaires ont été importants et l'enveloppe actuelle dépasse 1,4 milliard d'euros. Le lien clair qui existe entre l'amélioration de la santé et la réduction de la pauvreté justifie que l'on réalise de nouveaux investissements, en s'appuyant sur cette expérience approfondie.

Le niveau national demeurera le cadre principal dans lequel s'effectueront les futurs investissements en matière sanitaire, la CE s'engageant pour sa part au niveau régional et mondial où elle peut apporter une valeur ajoutée particulière. Au niveau national, la Communauté aura recours à toute une série d'interventions complémentaires dont: un soutien macro-économique lié à l'amélioration des résultats sanitaires; un appui aux secteurs ayant des effets plus importants sur les résultats sanitaires et une aide directe au secteur de la santé. La Communauté s'efforcera de parler d'une seule voix à tous les niveaux et recensera des modes de collaboration plus efficaces avec tous les partenaires au développement, dont le secteur privé.

Au nombre des défis particuliers figurent la mise en oeuvre de politiques de santé axées sur les pauvres, les efforts pour rendre les systèmes de santé plus équitables et pour garantir un environnement compatible avec un niveau élevé de santé humaine, le développement de la protection sociale, la concrétisation de nouveaux partenariats publics/privés en faveur de la santé, la nécessaire réalisation d'investissements plus importants dans certains biens publics mondiaux et l'évaluation des performances et des résultats. Le Conseil et le Parlement européen sont invités à collaborer avec la Commission pour faire progresser les orientations exposées dans la présente communication afin de contribuer au renforcement du soutien accordé dans le domaine de la santé et de la pauvreté dans les pays en développement.

La Commission est invitée à approuver la présente Communication et à la transmettre au Conseil et au Parlement.

TABLE DES MATIÈRES

1. INTRODUCTION

2. SANTÉ ET PAUVRETÉ: RAISONS D'INVESTIR DANS LA SANTÉ

3. ENVIRONNEMENT DE LA SANTÉ MONDIALE

4. S'ORIENTER VERS UNE AIDE AU DÉVELOPPEMENT PLUS EFFICACE DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ

5. CONTRIBUTION DE LA CE À L'AMÉLIORATION DE LA SANTÉ

6. CONTRÔLE DES INVESTISSEMENTS ET DE L'IMPACT DE L'AIDE COMMUNAUTAIRE AU DÉVELOPPEMENT DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ

7. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

Annexe 1: Les objectifs de développement du millénaire

Annexe 2 : Évolution des politiques de la CE en matière de santé, de sida et de démographie (1990-2000)

Annexe 3 : Principales causes de morbidité et de mortalité dans les pays en développement

Annexe 4 : Approches du développement

Annexe 5 : Principaux instruments de financement de l'aide de la CE en matière de santé, sida et démocratie

Annexe 6 : Résumé de la politique de développement de la Communauté, des investissements des États membres et des politiques de développement en matière de santé 35

1. INTRODUCTION

La santé est un facteur déterminant de la croissance économique et du développement, tandis que la maladie est à la fois une cause et un effet de la pauvreté. En ce début de 21ème siècle, l'état de la santé mondiale est bien plus préoccupant qu'il ne pourrait l'être. Les pays en développement de la planète sont accablés par des maladies dont plus d'une pourrait être évitée ou traitée avec les moyens disponibles. Les pauvres sont les premières victimes de ces maladies et de ces décès précoces. Dans de nombreux pays, la situation se dégrade et on assiste, dans les pays les plus touchés, à une annulation des résultats positifs enregistrés ces dernières décennies sur le plan de la santé et du développement. Ce recul traduit une crise de la santé publique et présente un défi majeur, sur le plan du développement, pour la communauté internationale. Améliorer la santé des pauvres représente donc à la fois une contribution essentielle aux efforts de réduction de la pauvreté et un impératif moral.

Les orientations actuelles relatives aux investissements dans le domaine de la santé, du sida et de la démographie sont exposées dans une série de communications et de résolutions communautaires datant de 1994. L'évolution des approches en matière d'aide au développement dans le contexte européen et mondial et une perception de plus en plus fine des relations existant entre la santé et la pauvreté justifient une révision de ces orientations. La politique de développement communautaire de 2000 a érigé la réduction de la pauvreté en objectif prioritaire de l'aide communautaire au développement. Dans son approche du développement durable, la Communauté met clairement l'accent sur la santé, considérée comme un indicateur des progrès socio-économiques et comme une condition préalable à l'équilibre socio-économique nécessaire au développement durable. La convergence croissante des objectifs de développement dans toute l'Union européenne vers les objectifs de développement du millénaire est l'occasion de renforcer la coordination des politiques et des approches de la Communauté et des États membres dans le domaine de la santé.

Les investissements communautaires effectués dans le domaine des connaissances et du soutien aux politiques et programmes relatifs à la santé, au sida et à la démographie dans les pays en développement ont été importants, l'enveloppe communautaire actuelle en matière de santé et de développement s'élevant à 1,4 milliard d'euros (point 6). Cette expérience approfondie justifie la poursuite et l'accroissement des investissements afin d'améliorer les résultats sanitaires par la mise en oeuvre d'une approche multisectorielle au niveau national et des efforts supplémentaires au niveau régional et mondial.

La présente communication précise les relations qui existent entre santé et pauvreté. Elle met en lumière les éléments clés d'une approche cohérente en matière de développement visant à améliorer la santé et le bien-être et elle établit, pour la première fois, un cadre d'action communautaire unique pour le soutien futur accordé en faveur de la santé, du sida, de la démographie et de la pauvreté, dans le cadre de l'aide globale apportée par la CE aux pays en développement [1].

[1] Liste des pays et territoires en développement établie par le CAD. Bénéficiaires de l'aide publique au développement en janvier 2001.

2. SANTÉ ET PAUVRETÉ: RAISONS D'INVESTIR DANS LA SANTÉ

Les pauvres sont privés de ressources, de possibilités et ne peuvent pas donner leur pleine mesure. Ils connaissent des conditions de vie précaires et marginales et leur capacité à résister aux chocs est limitée. Près de la moitié de la population mondiale subsiste avec moins de 2 USD par jour. Un accès limité à l'éducation restreint les possibilités d'emploi et l'accès à l'information qui seraient susceptibles d'améliorer leur bien-être. Leur exclusion géographique et sociale limite encore leur accès à l'emploi et aux marchés. Le délabrement de la santé, des décès précoces dus à la malnutrition, une mauvaise hygiène, le manque d'eau potable, un mode de vie malsain et des soins de santé inadéquats entraînent un gaspillage de capital humain important. Tous les indicateurs sociaux sont des plus préoccupants pour les pauvres, les femmes et les jeunes filles étant souvent les plus défavorisées.

La santé des personnes et des populations est un facteur clé de croissance économique et de développement social. Il existe un lien étroit entre les investissements dans le domaine de la santé publique, l'amélioration des résultats sur le plan de la santé et la croissance économique. Une meilleure santé améliore la qualité de la vie, étend le champ des possibilités et préserve les moyens de subsistance. Il existe un lien similaire entre la qualité de l'environnement et la santé des personnes qui y sont exposées. Au fur et à mesure que leur santé s'améliore, les parents investissent davantage dans l'éducation. L'amélioration du développement intellectuel et du bien-être physique accroît la productivité du travail ainsi que le revenu par habitant et la période de productivité économique des personnes. Les améliorations dans le domaine de la santé se traduisent par une baisse des taux de fécondité et des taux de dépendance plus faibles. Les taux de mortalité infantile et juvénile sont particulièrement sensibles à la sécurité économique, de faibles taux de mortalité infantile présentant une nette corrélation avec des taux de croissance économique plus élevés et un fléchissement des taux d'accroissement de la population. Une population en bonne santé peut améliorer le bien-être social et la stabilité macro-économique en permettant une augmentation des recettes fiscales et un allégement du fardeau des dépenses de santé.

La mauvaise santé débouche sur la pauvreté, sous l'effet de toute une série de mécanismes directs et indirects. La maladie, la malnutrition et une fécondité élevée entraînent les ménages dans la pauvreté ou les empêchent d'en sortir. Ce sont les pauvres qui sont les plus touchés par les maladies transmissibles et qui présentent les taux de fécondité les plus élevés - souvent pour compenser des taux élevés de mortalité des enfants en bas âge - et les taux les plus élevés de mortalité juvénile et maternelle. Ce sont eux qui ont le moins accès aux services de santé officiels et ils ont tendance à sous-utiliser les services de santé existants, en particulier les services de prévention, qu'ils perçoivent souvent comme ne répondant pas à leurs besoins immédiats. Les pauvres n'ont guère de ressources pour faire face à une maladie catastrophique susceptible de les faire tomber dans l'endettement et la misère profonde dont il est difficile de sortir. En Asie de l'Est, 50% des crises financières que connaissent les ménages sont déclenchées par ce type d'événements Les pauvres également sont particulièrement vulnérables aux catastrophes naturelles ou provoquées par l'homme. Ils vivent souvent dans des régions fragiles sur le plan écologique et ce type de catastrophe peut les plonger dans une pauvreté encore plus grande.

Le coût élevé de ces maladies réduit la croissance économique et limite les ressources dont peuvent disposer les gouvernements pour investir dans la santé publique, ou des efforts de lutte contre la pauvreté. La Banque mondiale estime que de nombreux pays africains pourraient perdre chaque année entre 0,5 et 1,2 % de croissance par habitant du fait du seul VIH/sida et il se peut que l'impact total de ce virus n'ait pas été complètement calculé. Le paludisme en Afrique subsaharienne est directement responsable d'une perte de 7,4% de PNB total. On observe une prise de conscience de plus en plus nette, qu'ont encore renforcée les travaux approfondis récemment menés par la commission de l'OMS sur la macroéconomie et la santé (CMH) [2], que l'ampleur et la durée de ces effets sont beaucoup plus profonds qu'on ne l'avait imaginé. La commission précitée estime à 18 % par an le rendement total des investissements effectués dans le domaine de la santé dans les pays en développement. Elle calcule en outre de façon prudente qu'un effort mondial de grande ampleur pour combattre les maladies évitables rapporterait chaque année, au bas mot, 168 milliards d'USD de recettes supplémentaires. Selon des estimations plus spécifiques, des économies globales de 1,5 milliard d'USD pourraient ainsi être réalisées chaque année une fois la poliomyélite éradiquée et toutes les mesures de contrôle arrêtées [3]. Ces estimations ne tiennent pas compte des gains supplémentaires découlant de l'amélioration des perspectives de croissance économique.

[2] Commission Macro-économie et santé; rapport intermédiaire, octobre 2001, rapport final, décembre 2001.

[3] Les analyses économiques de l'éradication des maladies demeurent problématiques et quelque peu controversées. Ce chiffre émane de l'analyse disponible, la plus exhaustive, bien qu'elle soit essentiellement axée sur les coûts et bénéfices dans les pays industrialisés. Source: Theme Papers, Disease eradication as a public health strategy: OMS 2000, 78(3)

3. ENVIRONNEMENT DE LA SANTÉ MONDIALE

Améliorations de la santé mondiale mais bénéfices inégaux et nouvelles menaces

On a assisté ces 40 dernières années à des améliorations sans précédent de la santé mondiale. L'espérance de vie, en particulier dans les pays en développement, a augmenté, la fécondité a baissé, les taux de mortalité infantile et juvénile ont diminué de moitié, les taux de malnutrition ont reculé d'un tiers et le pourcentage de la population ayant accès à de l'eau salubre a doublé pour atteindre 70%. Sur le plan de la santé publique, des succès remarquables ont été enregistrés: la variole a été éradiquée et la polio pourrait bientôt l'être également. Ces bénéfices toutefois n'ont pas été également partagés. Dans une grande partie des pays en développement, la mortalité infantile demeure 20 fois plus élevée que dans les pays développés, la malnutrition et la maladie sévissent et la moitié de la population n'a pas accès à de l'eau salubre ni aux systèmes d'assainissement.

La mondialisation offre des possibilités énormes, mais pose également des défis considérables à toutes les sociétés, développées et en développement. Il est possible de continuer d'améliorer la santé en renforçant le partage des connaissances, en élargissant l'accès des pays développés aux marchés mondiaux, en augmentant les investissements dans le domaine de la santé, de l'éducation et de la sécurité alimentaire, et en mettant au point de nouvelles technologies permettant de sauver des vies. Il existe néanmoins des menaces d'ordre social, environnemental et sanitaire telles que la pandémie du VIH/sida, l'augmentation rapide de la résistance microbienne, l'apparition ou le retour de maladies infectieuses, la migration de travailleurs qualifiés, la dégradation de l'environnement, la dévalorisation des pratiques traditionnelles et l'accès à des drogues bon marché. C'est dans les pays en développement que le défi du développement durable est le plus sérieux. Une détermination insuffisante à lutter contre les inégalités criantes qui existent entre les pays et en leur sein ne constitue pas seulement un échec en soi mais pourrait également saper les progrès réalisés jusqu'à présent.

Conditions qui influent sur la santé et le bien-être des pauvres

Le fardeau des maladies qui pèsent sur les pauvres se traduit essentiellement par la persistance d'un nombre élevé de maladies et de décès précoces imputables à un petit nombre de facteurs qui pourraient être évités ou gérés:

1) les maladies transmissibles dont le VIH/sida, le paludisme, la tuberculose, les infections respiratoires aiguës, les maladies diarrhéiques, parasitaires et les maladies à prévention vaccinale, qui, toutes, affectent les pauvres de manière disproportionnée; 2) les problèmes affectant la santé génésique, dont les maladies sexuellement transmissibles, l'avortement et les problèmes de santé maternelle qui touchent particulièrement les femmes pauvres; 3) les carences nutritionnelles qui touchent le plus les enfants pauvres; 4) les maladies liées au mode de vie, en particulier celles qui sont provoquées par la consommation croissante de tabac dans les pays en développement. Ces caractéristiques et l'ampleur de ces facteurs sont détaillés à l'annexe 3.

Les facteurs supplémentaires suivants contribuent au fardeau des maladies et aux mauvaises conditions de vie dont souffrent les pauvres:

Des taux élevés de croissance démographique font peser une énorme pression sur les sociétés, notamment sur une grande partie de celles qui supportent le plus lourd fardeau de maladies. La population mondiale a triplé au cours de ces 70 dernières années [4] - passant de 2 à 6,1 milliards - et elle atteindra 9,3 milliards d'ici 2050, 95% de cette croissance se produisant dans les pays en développement. Une croissance rapide de la population fait que les familles dépensent moins pour chaque enfant, ce qui a une incidence sur les perspectives en matière de santé et d'éducation; elle entraîne également une baisse de la production de denrées alimentaires et des nuisances pour l'environnement. On assistera à une augmentation du nombre de personnes âgées, de pauvres et de jeunes de moins de 18 ans qui représentent 50% de la population des pays en développement.

[4] FNUAP, l'État de la population mondiale, 2001

L'inégalité des sexes devant la santé: 70% environ des pauvres que compte la planète sont des femmes et des jeunes filles [5]. Elles souffrent davantage de maladies, ont moins de chances de bénéficier des services de santé, et se retrouvent prises dans un cycle de maladies, de grossesses - avec des taux élevés de morbidité et de mortalité -, et de durs travaux. L'issue des grossesses est l'exemple même de la persistance des inégalités entre les sexes au regard de la santé. Chaque décès maternel crée un handicap supplémentaire, des problèmes de santé persistants et produit un impact durable sur la famille. Il existe un lien étroit entre l'éducation des femmes et l'utilisation des services de santé (génésique), l'état de la santé et la mortalité des enfants des générations futures, et pourtant les filles continuent d'avoir moins de chances que les garçons de recevoir une instruction. Or celle-ci a un effet positif sur les relations entre les sexes et la capacité de faire des choix informés.

[5] PNUD, Rapport sur le développement humain (Gender and Human Development, 1995)

Les facteurs environnementaux sont responsables de 20% du total des maladies qui sévissent dans les pays en développement et de 30% de celles qui affectent l'Afrique sub-saharienne. Le manque d'accès à de l'eau salubre et à des systèmes d'assainissement abordables est une cause majeure de la mauvaise santé et des maladies qui mettent la vie en danger dans les pays en développement. Les maladies véhiculées par l'eau sont, selon les estimations, responsables du décès de trois millions de personnes par an, essentiellement de jeunes enfants, et l'amélioration de l'accès à l'eau salubre constitue la toute première priorité sur le plan de la santé des populations défavorisées. Sans une action ciblée pour favoriser une meilleure fourniture et utilisation de l'énergie, l'accroissement de la population entraînera des niveaux plus élevés d'émissions de gaz à effet de serre, au fur et à mesure qu'augmentera la consommation d'énergie; cela ne fera que contribuer au changement climatique. Une conséquence en sera la propagation des maladies à transmission vectorielle, dont peut-être la réapparition du paludisme dans des régions d'où il avait été précédemment éradiqué, une augmentation des risques d'inondations, de dégradation des sols et de conflits.

L'utilisation croissante des engrais et des pesticides, nécessaire pour augmenter le rendement des cultures, perturbera encore l'équilibre écologique. Le recul mondial de la biodiversité nuit également à l'état de la santé et à la capacité de production. Le brûlage de la biomasse traditionnelle pour la cuisine et le chauffage représente plus de la moitié de la consommation d'énergie dans de nombreux pays en développement et constitue un danger majeur pour la santé, en particulier des femmes et des enfants, la fumée dégagée faisant régner à l'intérieur des habitations un air vicié. L'absence ou le manque de contrôle des effets de l'industrialisation sur l'environnement peut constituer un danger supplémentaire menaçant directement ou indirectement la santé humaine. Toutes ces tendances négatives ont des effets disproportionnés sur les conditions actuelles et futures de subsistance des pauvres qui sont excessivement tributaires des revenus générés par les ressources environnementales de base.

Les investissements actuels effectués dans le domaine de la santé dans les pays en développement, qui ont une incidence sur les actions menées notamment en matière de santé publique, de services de santé individuels et d'éducation sont insuffisants et souvent inefficaces. Les pays en développement se trouvent confrontés à des choix difficiles lorsque leur budget ne présente même pas les ressources minimales nécessaires pour offrir à la population un système de santé de base. Les politiques et les plans sont souvent trop ambitieux, dotés de ressources insuffisantes et ne parviennent pas à établir des priorités pour les interventions à mener afin d'obtenir les meilleurs résultats en matière de santé et de lutte contre la pauvreté. Les coûts de la fourniture des services de santé commencent à être mieux cernés. Selon la CMH, des investissements publics compris entre 30 et 40 USD par habitant et par année seraient nécessaires pour offrir un système de santé élémentaire, susceptible de réduire de façon significative le nombre de décès évitables dans les pays à bas revenu [6]. L'OMS a chiffré le coût d'un système de santé plus complet à 60 USD par habitant et par année [7]. Par comparaison, le niveau moyen de dépenses dans les 49 pays les moins avancés (PMA) s'élève à 11 USD par an et par habitant [8]. Si les différences sont importantes, les ressources de toute évidence sont très insuffisantes. L'engagement pris par les dirigeants africains lors du sommet d'Abuja [9] d'affecter 15% de leur budget national à la santé est largement salué. Il conviendra toutefois que la communauté internationale s'emploie de façon beaucoup plus énergique à soutenir le processus d'accroissement des recettes intérieures et leur utilisation en faveur des secteurs sociaux, jusqu'à ce qu'un niveau de développement durable ait été atteint.

[6] Commission Macro-économie et santé, 2001. À noter: cela n'inclut pas des éléments importants tels que la planification familiale, les hôpitaux tertiaires et les urgences, qui devraient également faire partie de tout système de santé pleinement opérationnel. Pays à bas revenu - PNB par habitant inférieur à 760 USD en 1998

[7] Rapport sur la santé dans le monde, 2000

[8] Commission Macro-économie et santé, 2001. À noter: cela inclut l'ensemble des investissements effectués par les secteurs publics et privés et par les donateurs.

[9] Sommet africain sur le VIH/sida, la tuberculose et d'autres maladies infectieuses connexes, Abuja, avril 2001

4. S'ORIENTER VERS UNE AIDE AU DÉVELOPPEMENT PLUS EFFICACE DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ

La lutte contre la pauvreté comme objectif central et objectifs clairs au niveau international

La santé et la nécessité d'améliorer de façon spectaculaire la situation des pauvres sur ce plan figurent en bonne place sur l'agenda international du développement et ont occupé une place importante dans les grands forums internationaux de ces dernières années consacrés au développement, notamment les conférences des Nations unies et les sessions extraordinaires du Caire, de Pékin, de Copenhague et de New York ainsi que les sommets du G8. Le sommet de Johannesbourg offre une nouvelle possibilité de renforcer les liens entre la santé et le développement durable au niveau mondial et permet, plus particulièrement, à l'Union européenne, de faire la preuve de son expérience en matière de développement durable. Plus récemment, les membres de l'Organisation mondiale du commerce ont affirmé que l'accord TRIPS [10] n'empêchait pas, et ne devait pas empêcher, les membres de prendre des mesures pour protéger la santé publique.

[10] Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce et déclaration ministérielle de l'OMC sur l'accord TRIPS et la santé, adoptée à Doha le 14 novembre 2001 (paragraphe 4).

La plupart des gouvernements et des organisations internationales se sont engagés à atteindre une série de huit objectifs de développement du millénaire, ambitieux et étroitement liés (voir annexe 1). Au coeur de ces objectifs figure la réduction de moitié d'ici 2015 du pourcentage de personnes vivant dans une extrême pauvreté. Les objectifs en matière de santé occupent une place importante, soulignant le lien qui existe entre la réduction de la pauvreté de manière générale et les investissements dans le domaine sanitaire. Les tendances actuelles donnent à penser que ces objectifs ne pourront être atteints que par une utilisation plus efficace des interventions existantes parallèlement à un accroissement important du volume des investissements futurs et à la mise en oeuvre d'approches et de mesures d'incitation plus efficaces en matière de santé publique. Des travaux complémentaires sur la façon d'atteindre ces objectifs et de traduire les engagements internationaux en une stratégie s'accompagnant d'indicateurs de santé intermédiaires et nationaux ont été engagés; il s'agit là d'un processus qui requiert un suivi constant et une évaluation régulière, et qui est développé au point 6.

Améliorer l'efficacité de l'aide au développement dans le domaine de la santé

Approches en matière de développement

Toute une série d'approches actuellement mises en oeuvre tant au niveau national que mondial offrent la possibilité de fournir une aide au développement plus efficace et d'obtenir de meilleurs résultats en ce qui concerne la santé des pauvres. On trouvera à l'annexe 4 de plus amples détails sur ces approches en matière de développement. [11]

[11] Pour plus de détails sur les principes clés permettant de respecter les engagements en matière de pauvreté et de développement inscrits dans la déclaration du millénaire des Nations Unies, on se reportera au rapport du Groupe à haut niveau sur le financement du développement, préparé par E. Zedillo (55ème session de l'Assemblée Générale des Nations unies du 26.7.2001).

Au niveau national, une plus grande appropriation, une bonne gouvernance et une saine gestion constituent des préalables essentiels de l'efficacité et de l'efficience du développement. L'adoption de plus en plus fréquente des stratégies de lutte contre la pauvreté (traduites dans les cadres nationaux de développement ou, le cas échéant, dans les cadres stratégiques de lutte contre la pauvreté) en tant que cadre d'orientation de l'aide au développement accordée par l'ensemble des donateurs offre la possibilité de parvenir à une plus grande cohérence des politiques menées dans les différents secteurs. Les stratégies de lutte contre la pauvreté permettent de s'assurer que les politiques et les investissements menés dans des secteurs ayant un impact sur la santé (par ex. l'éducation, la sûreté et la sécurité alimentaires, la salubrité de l'eau et les systèmes d'épuration, les sources d'énergie non polluantes utilisées par les ménages, la fiscalité, la politique en matière commerciale et d'investissements et le microcrédit) sont cohérents et se traduisent par une amélioration de la santé. Au niveau mondial, il est nécessaire de favoriser la cohérence des actions prévues par les politiques et les institutions internationales de développement ainsi que dans le cadre des règles et traités multilatéraux concernant les politiques relatives au commerce et aux investissements, au développement économique, à l'environnement, à la protection de la propriété intellectuelle et au travail.

Le soutien grandissant aux approches sectorielles globales (ASG) offre de nouvelles possibilités d'accroître l'efficacité et l'efficience de l'aide bien qu'on ne dispose encore que d'une expérience limitée en ce qui concerne ces approches et qu'elles ne soient pas en elles-mêmes axées spécifiquement sur les pauvres. L'efficacité de l'aide passe également par une harmonisation des politiques et des procédures opérationnelles des donateurs, un meilleur ciblage de l'aide, une concentration des activités des donateurs dans les domaines où chacun est à même d'apporter la plus grande valeur ajoutée, la poursuite du déliement de l'aide au développement et un allégement plus important de la dette [12]. Les technologies de l'information et de la communication pourraient servir à améliorer l'efficacité de la gestion des ressources, de la mise au point de systèmes d'information adéquats et des services de fourniture de soins de santé, en particulier grâce aux applications à distance.

[12] Le fardeau persistant de la dette entrave les efforts de développement et l'initiative en faveur des pays pauvres très endettés (initiative PPTE), lancée en 1996, vise à accorder un allégement de dettes aux pays les plus pauvres et les plus lourdement endettés de la planète, les économies découlant de cet allégement devant être affectées à la réalisation d'investissements dans les secteurs sociaux.

Politiques de santé axées sur les pauvres

Les gouvernements doivent veiller à ce que les politiques de santé soient coordonnées et axées sur les pauvres. La fourniture de services de santé individuels et collectifs accessibles, la mise en oeuvre de politiques dans d'autres secteurs ayant un impact sur la santé et profitant particulièrement aux pauvres, et des mécanismes équitables de financement qui allègent la pression s'exerçant sur les services de santé, font tous partie d'une politique de santé axée sur les pauvres.

Les stratégies en faveur des pauvres supposent que l'on axe les services sur ces derniers, qu'on combatte les maladies liées à la pauvreté et/ou que l'on réaffecte des ressources au profit de zones géographiques plus pauvres. Les interventions traditionnelles en matière de santé publique sont par nature axées sur les pauvres. Elles concernent par exemple l'assainissement du milieu, la fourniture d'informations publiques sur les risques en matière de santé, le contrôle des prestataires de services de santé, des programmes d'enrichissement des aliments ainsi que des mesures pour garantir la salubrité de l'eau et la sécurité sur le lieu de travail.

Le développement de la protection sociale, notamment des mécanismes de financement équitables, doit supprimer les obstacles, encourager les personnes défavorisées à recourir aux services existants et les protéger contre le risque d'appauvrissement engendré par les dépenses de santé. Dans la plupart des pays pauvres, on observe un financement insuffisant des soins de santé par la fiscalité. Le caractère limité des ressources disponibles a amené plusieurs pays à introduire un élément de partage des coûts, avec l'instauration de filets de sécurité sociale, afin de garantir que les services de base demeurent abordables. Les versements directs effectués par les pauvres doivent être progressivement réduits et le partage des risques doit être étendu au moyen de systèmes d'assurance communautaires, privés, sociaux et nationaux. Il importe de veiller à ce que les dépenses publiques soient centrées sur les activités ayant le plus de chances de contribuer à l'amélioration de la santé des populations défavorisées et à ce que les enveloppes budgétaires reflètent la distribution de la population, la charge des maladies, le coût de la fourniture des services et les niveaux de pauvreté.

Un environnement sain

La santé peut être améliorée par un meilleur contrôle de l'environnement, notamment de la qualité de l'air et de l'eau, et par un renforcement de l'aide visant à gérer la pollution résultant du processus d'industrialisation, souvent mal contrôlée.

Encourager la responsabilité des entreprises

Ces dernières années ont vu une croissance importante des mouvements de capitaux dans le monde, si bien que le volume des investissements étrangers directs représente plus du triple du niveau de l'aide au développement. Les sociétés transnationales peuvent apporter une contribution importante au développement économique dans les pays en développement. L'impact positif de ces investissements sur le développement durable de manière générale, et sur les normes sociales en particulier, peut être optimisé grâce à une réglementation adéquate qui encourage les sociétés à adhérer à des normes plus strictes en matière de responsabilité sociale. Une façon de développer les bonnes pratiques consiste à encourager les entreprises européennes à utiliser les orientations de l'OCDE relatives aux investisseurs étrangers [13].

[13] Principes directeurs de l'OCDE à l'intention des entrprises multinationales (révision 2000).

Inverser la tendance au recul de l'aide globale au développement

On observe de la part de la Communauté et de ses États membres un nouvel effort pour respecter, de manière concertée, l'engagement pris de longue date d'affecter 0,7 % du PNB au développement (déclaration du Conseil de novembre 2001). Le niveau de l'aide a baissé pendant une grande partie des années 1990, de sorte qu'en 2000, les donateurs n'ont consacré que 0,22 % du PNB (53,06 milliards d'USD) [14] aux efforts de développement. La contribution de l'Union européenne représente 0,33% du PNB (25,4 milliards d'USD). Un pourcentage insuffisant de cette aide au développement a été affecté aux pays qui en ont le plus besoin - l'aide aux pays les plus pauvres n'a représenté en 1999 que 0,06% du PNB des donateurs. Atteindre l'objectif de 0,7% pourrait permettre de dégager une somme de 125 milliards d'USD supplémentaires chaque année. D'après les estimations de la Banque mondiale, l'objectif central d'une réduction de moitié de la pauvreté d'ici 2015, supposerait un doublement rapide des flux d'aide publique au développement. [15]

[14] Comité d'aide au développement (CAD) de l'OCDE, avril 2000

[15] Financement du développement, rapport préparé par la Banque mondiale et le FMI, août 2001.

Investissements dans les biens publics mondiaux

On reconnaît de plus en plus l'importance de certains biens publics mondiaux, en particulier en ce qui concerne la nécessité d'encourager la recherche et le développement de nouveaux produits. Cela supposera l'octroi d'incitations aux entreprises, de nouvelles approches et de nouveaux partenariats novateurs ainsi que de nouveaux instruments financiers. Actuellement, les secteurs tant public que privé consacrent moins de 10 % de leur budget de recherche en matière de santé aux problèmes sanitaires des pays en développement. Seuls 2% du financement mondial de la recherche et du développement sont consacrés à la recherche sur les principales maladies transmissibles. [16] Les investissements consacrés à la mise au point, par exemple, d'un vaccin contre le sida ou à l'éradication de la polio montrent cependant que les ressources engagées peuvent profiter à l'ensemble des sociétés et qu'elles ne doivent donc pas provenir exclusivement de l'aide au développement ou du financement public existants. Vaccins, nouveaux médicaments et diagnostics concernant le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose figurent parmi les besoins les plus pressants. Le programme d'action de la CE consacré aux maladies transmissibles préconise de mettre fermement l'accent sur les biens publics mondiaux parallèlement à d'autres actions destinées à améliorer l'impact des initiatives existantes et à rendre les médicaments plus abordables. Le financement communautaire prévu dans le dernier programme-cadre en faveur du développement clinique de vaccins contre le sida et le paludisme fournit également un bon exemple des investissements communautaires consacrés aux biens publics mondiaux.

[16] Forum mondial de la recherche en matière de santé, 1999.

Partenariats public-privé

Afin de relever les grands défis en matière de santé publique et de répondre à des préoccupations spécifiques, un nombre croissant de partenariats mondiaux entre le secteur public et le privé ont vu le jour. On citera le partenariat récent pour éradiquer la tuberculose («STOP TB»), celui pour faire reculer le paludisme («Roll Back Malaria»), l'Initiative internationale pour la mise au point d'un vaccin contre le sida (International AIDS Vaccine Initiative - IAVI -) et l'opération Médicaments contre le paludisme (MMV). Plusieurs des groupements européens de recherche-développement de vaccins, financés en vertu du 5ème programme-cadre, représentent des partenariats efficaces entre le public et le privé, conclus avec un ou plusieurs partenaires du secteur privé. La fondation philanthropique Gates a financé en grande partie l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI), qui relance les efforts internationaux en matière de vaccination. Le Fonds mondial nouvellement créé pour lutter contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme est le plus récent partenariat international de ce type. Si certains de ces partenariats ont commencé à donner des résultats, le risque subsiste qu'un foisonnement de systèmes divers, axé chacun sur une question ou une maladie différente, pose des problèmes de cohérence.

Les partenariats entre le public et le privé, de manière générale, jouent un rôle croissant au niveau national, renforçant les processus nationaux et permettant le développement de systèmes de soins équitables.

5. CONTRIBUTION DE LA CE À L'AMÉLIORATION DE LA SANTÉ

L'objet de la politique de développement de la Communauté européenne [17], tel qu'il est exposé dans la déclaration commune de novembre 2000 (annexe 6) est de contribuer à la réduction de la pauvreté par un soutien en faveur d'un développement économique, social et environnemental durable, et à l'intégration des pays en développement dans l'économie mondiale. Les principes clés de l'aide et des politiques axées sur les pauvres, qui visent à créer l'environnement propice à la croissance et à la réduction de la pauvreté, ont été énoncés au point 4. Le présent point expose une série de priorités communautaires devant permettre l'amélioration de la santé aux niveaux national, régional et mondial et de nouveaux modes de collaboration avec les États membres et d'autres partenaires dont les agences multilatérales, les Nations unies, la société civile et le secteur privé.

[17] La politique de développement de la Communauté européenne, Com (2000) 212.

Cadre d'action communautaire en matière de santé et de pauvreté - Accroissement des investissements en vue de l'amélioration de la santé

Les orientations communautaires actuelles relatives au soutien dans le domaine de la santé, du sida et de la démographie sont exposées dans une série de communications et de résolutions datant de 1994 (annexe 2). Le soutien a évolué au fil des ans: après avoir été centré initialement sur le développement des infrastructures de santé, il a été axé sur la fourniture de services de santé de base, le renforcement des institutions et le développement des ressources humaines. Un soutien spécifique aux actions et programmes concernant le VIH/sida a représenté une constante, tandis qu'un soutien plus large a porté notamment sur les achats de médicaments essentiels, les actions de réhabilitation, le financement de la santé et le renforcement des systèmes de santé.

Plus récemment, la Communauté européenne a acquis une expérience au niveau national, à la faveur d'approches sectorielles et de cofinancements ou de mise en commun des financements avec d'autres donateurs, et au niveau mondial par la formulation de politiques et de stratégies, ce qui lui a permis d'influer activement sur la politique internationale et la cohérence des actions extérieures. La Commission a de plus en plus joué un rôle de coordination au niveau de l'Union européenne pour les questions de santé et de développement et elle a noué une coopération étroite avec la société civile et engagé un dialogue avec le secteur privé. Le programme communautaire d'action sur les maladies transmissibles dans le cadre de la réduction de la pauvreté, publié en février 2001, témoigne de ces efforts.

Les objectifs généraux de la politique communautaire en matière de santé et de pauvreté sont les suivants:

* améliorer, au niveau national, les résultats dans le domaine de la santé, du sida et de la démographie, en axant les efforts sur les plus pauvres;

* maximiser les avantages sur le plan de la santé et minimiser les éventuels effets négatifs sur celle-ci du soutien communautaire accordé dans d'autres secteurs;

* assurer aux plus vulnérables une protection contre la pauvreté en soutenant des mécanismes équitables de financement de la santé;

* investir dans le développement de certains biens publics mondiaux.

Pour atteindre les objectifs précités, la Communauté européenne a recensé une série de priorités qui sont étroitement liées et se renforcent mutuellement, et pour lesquelles les interventions communautaires offrent une valeur ajoutée particulière. Le niveau national demeurera le cadre principal dans lequel s'effectueront les investissements communautaires en matière de santé et l'appui aux actions menées au niveau régional et mondial viendra renforcer et compléter les objectifs de santé des pays et des collectivités. De manière générale, les interventions de la CE devraient augmenter. En outre, la Communauté redoublera d'efforts pour parler d'une seule voix (Communauté et ses États membres) aux niveaux national et régional ainsi que dans les enceintes internationales.

Niveau national

La Communauté a conclu des partenariats solides et à long terme avec la plupart des pays en développement dans lesquels elle est également présente. Elle apportera un soutien à long terme aux politiques et pratiques qui permettent d'escompter les meilleurs résultats en matière de santé des pauvres et fixera des priorités pour les actions en tenant compte des problèmes sanitaires suivants qui touchent les pauvres de façon disproportionnée:

* développement de la santé publique - en particulier efforts de prévention (notamment éducation et information sur la propagation des maladies, lutte contre le tabagisme);

* renforcement des systèmes de santé pour un meilleur accès à des services de qualité;

* mesures pour garantir des systèmes de financement de la santé et de protection sociale axés sur les pauvres.

* maladies transmissibles - en particulier intégration du VIH/sida dans les politiques et programmes communautaires, paludisme et tuberculose;

* santé et droits en matière de sexualité et de reproduction - en particulier santé maternelle.

Les aspects précités seront traités par les actions suivantes:

* mise en oeuvre d'une approche globale en matière de programmation au niveau national, liant, dans toute la mesure du possible, l'ensemble des ressources et des instruments en soutien d'un cadre d'action sanitaire qu'il incombe au pays de s'approprier;

* renforcement, au niveau national, du dialogue de politique macroéconomique intéressant les secteurs sociaux, en particulier la santé et l'éducation, afin de maintenir et, si possible, d'accroître les budgets du secteur social et de s'employer à rendre leur ventilation plus équitable;

* veiller à ce que les documents stratégiques par pays (DSP) reflètent les principes de base du soutien de la CE en faveur de la santé, du sida et de la démographie dans les pays en développement [18];

[18] Voir les orientations en matière de programmation: soutien de la CE en faveur de la santé, du sida et de la démographie, octobre 2001.

* veiller, dans la planification des actions ainsi que la conception et l'exécution des programmes et projets, à garantir la cohérence entre le secteur de la santé et les autres secteurs qui ont une incidence particulière sur les résultats sanitaires;

* maintien et, le cas échéant, accroissement du soutien en faveur de la santé dans les pays en développement;

* soutien accru au développement des ressources humaines et au renforcement des capacités institutionnelles;

* soutien accru en faveur du contrôle des enveloppes budgétaires nationales affectées au secteur social et améliorations de la situation sanitaire dans le cadre du processus prévu par les documents stratégiques pour la réduction de la pauvreté;

* appui à l'acquisition et à la gestion des connaissances, au renforcement des capacités et à la diffusion des meilleures pratiques en s'appuyant sur des approches éprouvées mises en place dans les pays en développement.

Les destinataires de l'aide communautaire seront les pays à faible revenu [19]; l'établissement des priorités se fera toutefois de manière souple et tiendra également compte de critères autres que le revenu. Dans les pays à revenu intermédiaire [20], l'accent sera mis sur la réorganisation des systèmes de santé pour qu'ils deviennent plus équitables et plus efficaces, parallèlement à un soutien aux populations présentant une situation sanitaire préoccupante.

[19] Pays à faible revenu: PNB par habitant inférieur à 760 USD en 1998.

[20] Pays à revenu intermédiaire - PNB par habitant compris entre 761 et 3030 USD en 1998 (pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure) et entre 3031et 9360 en 1998 (tranche supérieure)

La Communauté travaillera en collaboration étroite avec les partenaires au développement dont le gouvernement, la société civile et le secteur privé, et, le cas échéant, encouragera l'organisation de forums réguliers de consultation des différents acteurs intéressés. Elle exploitera au maximum les possibilités de collaboration avec les États membres et d'autres donateurs.

L'approche, le niveau de l'aide et les instruments utilisés, spécifiques selon les pays (annexe 5) seront définis plus précisément par la qualité de la gestion macroéconomique et budgétaire, le degré de dépendance à l'égard de l'aide, la qualité des politiques et de la gestion sectorielles à l'intérieur du pays. L'appui budgétaire, le soutien au secteur social ainsi que le soutien aux projets et programmes peuvent être complémentaires pour autant qu'ils soutiennent un cadre d'action défini au niveau national. Lorsque l'appui budgétaire n'est pas adéquat, le financement communautaire soutiendra des programmes et projets s'inscrivant dans un cadre national et sera axé sur le renforcement des capacités. En l'absence de cadre national, la Communauté facilitera le passage à une approche sectorielle. Dans la plupart des pays en développement, la Communauté continuera, pendant une période transitoire de renforcement des capacités et de la confiance, à accorder une enveloppe diversifiée (soutien aux projets, fonds sectoriels communs, soutien budgétaire réservé).

Compte tenu de la réforme en cours du service extérieur de la Commission, notamment la déconcentration de la gestion de l'aide extérieure, les effectifs des délégations devraient être renforcés de façon à répondre aux besoins qui se font sentir dans le domaine du développement social.

Valeur ajoutée régionale

La Communauté européenne incarne l'expérience collective que possède l'Union européenne de l'intégration régionale. La Communauté a un rôle particulier à jouer dans le soutien de l'intégration régionale afin de relever les défis transfrontaliers. Le soutien régional passé et actuel accordé par la Communauté concerne entre autres domaines le VIH/sida en Afrique australe, la prévention du paludisme en Asie du Sud-Est, la santé génésique en Asie ainsi que la politique et les pratiques vaccinales et pharmaceutiques en Afrique occidentale. Les domaines suivants dans lesquels une approche régionale peut apporter une valeur ajoutée particulière sont considérés comme des priorités pour l'octroi d'une aide communautaire:

* expériences dans le domaine de la réforme du secteur de la santé et des approches et instruments en matière de fourniture des soins de santé liés aux priorités de santé publique; décentralisation, développement des ressources humaines, contrôle et évaluation des performances en matière de développement social;

* enquêtes démographiques, surveillance épidémiologique intégrée des maladies et préparation aux épidémies;

* questions liées à la politique en matière de produits pharmaceutiques, notamment la réglementation des médicaments, les achats régionaux et le développement des capacités pour la mise en oeuvre de l'accord TRIPS;

* soutien dans le domaine de la recherche et du développement, de la fourniture et de la protection de biens publics - en particulier de vaccins contre le sida et le paludisme - ainsi que dans le domaine des connaissances, de l'éducation, de la sécurité alimentaire, de l'environnement, de la paix et de la sécurité et de la stabilité financière.

Les aspects précités seront traités par les moyens suivants:

* l'insertion dans les accords de partenariat économique régionaux de dispositions permettant de garantir un traitement adéquat des questions sanitaires;

* un soutien en faveur d'analyses critiques des capacités des institutions régionales;

* le développement de partenariats avec les gouvernements, les institutions régionales, les agences multilatérales et bilatérales, les Nations unies, les groupes de la société civile, les banques de développement et le secteur privé;

* l'appui à l'acquisition et à la gestion des connaissances, au renforcement des capacités et à la diffusion des meilleures pratiques, en s'appuyant sur des approches éprouvées.

Les instruments existants de financement communautaire permettent un soutien adéquat des activités régionales. La CE étudiera la possibilité de fournir un soutien technique régional dans le cadre d'accords de collaboration avec les États membres. Les cas passés et actuels de détachement - par des États membres intéressés - d'experts régionaux du domaine de la santé auprès d'une délégation de la CE se sont avérés une stratégie hautement efficace et la possibilité de nouveaux arrangements sera examinée. D'autres mesures d'accompagnement en vue de la mise en place d'une approche sectorielle conforme aux stratégies de réduction de la pauvreté seront également étudiées.

Coordination, complémentarité et synergie avec les États membres

Les États membres se sont appuyés sur leur expérience respective et diverse pour la formulation de leur politique de développement, ce qui les a conduits à adopter un large éventail d'approches en matière d'amélioration de la situation sanitaire dans les pays en développement (annexe 6). Les domaines dans lesquels ils ont développé certains points forts et savoir-faire sont donc variables mais il existe entre eux un degré élevé de complémentarité et de synergie et, s'ajoutant à l'expérience communautaire, ils constituent un précieux réservoir de connaissances, de ressources et d'expérience dans lequel il est possible de puiser.

Si les différences en ce qui concerne les approches et les instruments subsistent, on observe une convergence de plus en plus nette vers les objectifs de développement du millénaire. Au fur et à mesure que s'approfondira la collaboration sur le plan sanitaire dans toute l'Union européenne, un consensus plus marqué et des niveaux plus élevés de coordination et de complémentarité offriront la possibilité de s'appuyer sur les meilleures pratiques et de maximiser l'impact de l'aide au développement dans le domaine sanitaire.

Au niveau national, la coordination des politiques et de la programmation doit être assurée dans le cadre du processus de stratégie national. Le document de stratégie par pays représente le principal instrument pluriannuel d'orientation, de gestion et de réexamen de l'aide communautaire au développement. Il s'appuie sur le cadre existant de développement national, y compris le cas échéant sur le CSLP. Sa mise au point s'effectue avec les gouvernements et en consultation avec les États membres, d'autres donateurs ainsi que la société civile. Les possibilités de partenariat, de coordination et de cofinancement entre les États membres de l'Union européenne augmentent au fur et à mesure de l'évolution de la politique vers des mécanismes de soutien sectoriel et dans certains pays vers une aide budgétaire. Le renforcement au niveau national du partenariat communautaire visera à faciliter la coordination des opérations, l'harmonisation des procédures, le contrôle conjoint et, le cas échéant, l'unification de l'aide financière.

Au niveau du siège et des délégations, l'expérience acquise ces dernières années en matière de coordination dans le cadre des groupes d'experts et des partenariats avec les organisations multilatérales a produit des résultats tangibles. Il convient de développer plus avant le groupe d'experts de la CE traitant des questions de santé, du sida et de la démographie, qui permet des discussions informelles sur des questions prioritaires et des consultations sur l'élaboration des politiques et des stratégies. Les efforts concertés dans le domaine du dialogue politique international doivent être intensifiés. Au nombre des réalisations communes récemment observées figurent les progrès sur le déliement de l'aide et la mise au point de la plate-forme de recherche commune de l'Union européenne dans le domaine des maladies transmissibles. L'initiative visant à mettre au point le programme communautaire d'action contre les principales maladies transmissibles est un autre exemple de coordination communautaire étroite.

La Communauté européenne érigera en priorités les domaines de travail suivants concernant la complémentarité et la coordination avec les États membres:

* recensement des mesures concrètes permettant d'améliorer la cohérence entre les politiques et les actions sectorielles de la CE;

* renforcement de la participation de la CE dans les partenariats public/privé et dans d'autres partenariats entre donateurs;

* renforcement de la coordination opérationnelle entre la CE et les États membres dans les pays en développement.

Les domaines précités pourraient être abordés dans le cadre des actions suivantes:

* déterminer l'avantage comparatif respectif de la Communauté européenne et de ses États membres dans le domaine de la santé et de la pauvreté et élaborer une proposition sur la meilleure façon de partager les responsabilités et les programmes de travail en vue d'exploiter au maximum la complémentarité de la CE au niveau national et mondial;

* renforcer le rôle de la Commission dans la coordination des politiques de l'Union européenne dans les domaines sanitaire et social ainsi que dans la mise en oeuvre des actions visant à assurer la complémentarité de l'aide communautaire;

* partager informations et savoir-faire dans le cadre d'une mise en réseau systématique, en partenariat étroit avec les pays en développement. La création et l'entretien d'un site web de la CE sur la santé et la pauvreté ainsi que d'une base de données, accessible au public, fournissant des informations sur les activités sanitaires de la CE et des États membres est un exemple d'action possible à explorer;

* renforcer les travaux du groupe d'experts de la santé, de la CE et des États membres, au niveau du siège;

* organiser régulièrement, au niveau national, des forums et des missions conjointes consacrés à la coopération de la CE dans le domaine sanitaire. La déconcentration des organismes d'aide de la CE et des États membres devrait faciliter la coopération au niveau national, avec une augmentation du personnel en place, qualifié et directement responsable;

* utiliser au maximum le personnel qualifié des États membres disposant de vastes compétences sur les questions sanitaires, en améliorant leur affectation et, le cas échéant, en les regroupant, afin d'obtenir une masse critique d'expertise européenne dans le domaine de la santé et de la pauvreté, au niveau national et régional;

* sensibiliser et conseiller le personnel des secteurs non sanitaires afin d'accroître leur perception des responsabilités en matière de santé et de pauvreté.

Renforcer l'accent mis sur les mesures visant à assurer un partenariat approfondi et actif entre la Communauté et les États membres dans le domaine de la santé, de la démographie et de la pauvreté suppose des instruments souples de financement et des ressources humaines suffisantes.

Contribution au niveau mondial - coopération avec les partenaires internationaux

Comme cela a été souligné au point 4, il incombe à la Communauté européenne et à ses États membres de soutenir les principes énoncés dans les accords internationaux tels que les programmes d'action du Caire (1994), de Copenhague et de Pékin (1995) ou la déclaration de l'UNGASS sur le VIH/sida, et de contribuer à atteindre les objectifs de développement du millénaire. Les travaux engagés par la Communauté ou financés par elle ont eu une influence sur la politique internationale dans le domaine de la santé. Les investissements communautaires ont également soutenu l'acquisition de connaissances et le renforcement des capacités au niveau mondial, comme en témoignent les partenariats en matière de recherche sur le VIH/sida noués avec le Banque mondiale et l'ONUSIDA.

La Communauté est un bailleur de fonds important des agences des Nations unies [21] et participe activement aux travaux du G8. L'établissement de relations transnationales étroites avec certains partenaires tels que les États-Unis, le Canada et le Japon a permis de donner plus de poids, dans les débats internationaux, aux principes communautaires en matière de santé et de pauvreté et de préconiser une augmentation des ressources affectées à la santé dans les pays en développement. La Commission joue un rôle actif dans la coordination de l'approche communautaire dans les négociations relatives à la convention mondiale sur le tabac, lancée par l'OMS. L'incidence de cette convention sur les pays en développement revêt la plus haute importance.

[21] Améliorer la coordination avec les Nations unies constitue une priorité communautaire, l'aide au développement constituant l'objectif premier du renforcement de la coopération. Pour plus de détails, on se reportera à la communication de la Commission au Conseil et au Parlement européen d'avril 2000 (Édifier un partenariat efficace avec les Nations unies dans les domaines du développement et des affaires humanitaires).

Le nouvel agenda mondial de la santé et de la pauvreté suppose un renforcement des partenariats internationaux conclus avec des agences clés. À cette fin, les priorités de l'aide communautaire sont les suivantes:

* confirmer l'accent mis par la CE sur des initiatives mondiales concernant certains biens publics mondiaux, les maladies transmissibles, la santé génésique, le tabac, les mécanismes équitables de financement et la protection sociale;

* garantir la cohérence des actions dans d'autres secteurs de compétence de la CE, dont le commerce, la recherche et développement, l'éducation, la sécurité alimentaire, l'agriculture et l'environnement;

* participer activement à la conception et à la concrétisation d'initiatives mondiales publiques/privées telles que le Fonds mondial de lutte contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme;

* continuer, au sein du G8 et d'autres enceintes internationales, à faire figurer en bonne place les questions relatives à la santé et à la pauvreté;

* étudier la possibilité de conclure ou d'approfondir des partenariats avec des banques internationales de développement et des agences spécialisées des Nations unies et nouer des relations avec d'autres organisations internationales;

* poursuivre la collaboration étroite engagée avec l'OMS sur la politique en matière de santé et de produits pharmaceutiques et les questions normatives, ainsi qu'avec l'ONUSIDA sur les aspects particuliers de la politique et des actions de lutte contre le VIH/sida;

* poursuivre, dans le cadre de partenariats nationaux et régionaux, la coopération nouée avec le FNUAP et l'UNICEF pour la fourniture de services et de denrées;

* intensifier la contribution de la Commission au sein du comité d'aide au développement de l'OCDE (CAD);

* travailler en collaboration étroite avec la Banque mondiale, dans le cadre de l'appui aux CSLP ainsi que dans le domaine de la politique, de la programmation, de la recherche et des actions en matière de santé et de pauvreté dans les pays en développement;

* étudier plus avant la possibilité de renforcer la coopération avec les partenariats publics/privés mondiaux (GAVI, IAVI et autres) et le soutien qui leur est accordé.

Les domaines précités seront traités de la façon suivante:

* intensification des efforts pour parler d'une seule voix (Communauté et États membres) dans les enceintes internationales [22];

[22] L'article 180 du traité CE prévoit une plus grande coordination des positions de la Communauté et des États membres au sein des organisations internationales.

* renforcement des efforts pour présenter, expliquer et situer les priorités de l'action communautaire dans le contexte mondial;

* renforcement de la présence et de la contribution de la Communauté dans différents organes de direction des organisations des Nations unies et dans d'autres enceintes internationales;

* examen des possibilités de collaboration avec le secteur privé marchand et le secteur des organismes privés à caractère non lucratif .

Afin d'utiliser la possibilité de nouer des partenariats novateurs avec différents acteurs et de contribuer, le cas échéant, lorsque cela est pleinement justifié, aux initiatives mondiales, un réexamen des instruments de financement de la Communauté peut s'avérer nécessaire. Une première tentative a été faite avec la proposition actuelle de révision du règlement concernant une ligne budgétaire spéciale pour les maladies liées à la pauvreté (B7-6211), qui devrait être adoptée en 2002 et prévoit un soutien financier en faveur d'une pleine participation de la Communauté au niveau mondial.

Organisations de la société civile et organisations non gouvernementales

La communauté des ONG a su exposer ses demandes de manière convaincante et a ainsi influé sur les mesures récemment adoptées dans le domaine de l'allégement de la dette, de l'accessibilité des médicaments et des brevets; elle a joué le rôle de baromètre de l'efficacité et de l'échec de l'aide au développement. La Commission renforcera encore la coopération avec les ONG/OSC afin de préconiser l'instauration d'un dialogue et d'une stratégie sur les grandes questions de développement et de santé et de pouvoir les influencer.

Au niveau national, la CE continuera à associer les ONG/OSC aux programmes; elles représentent en effet des partenaires importants pour la fourniture de services et l'évaluation des résultats ou des performances. Une part non négligeable des investissements de l'Union européenne est affectée à des programmes et projets menés avec le secteur des organismes privés sans but lucratif (annexe 5). La Commission continuera de s'employer à garantir la cohérence entre les travaux des ONG/OSC et ceux des gouvernements, des donateurs et d'autres partenaires. Elle instituera un groupe de travail sur la santé et la pauvreté auquel participeront la CE et la société civile. L'intention est de resserrer durablement des relations de travail, entre les représentants de la Commission et ceux de la société civile, qui soient basées sur la confiance. C'est une reconnaissance du fait que la Commission dispose de plusieurs moyens d'améliorer encore la transparence et l'ouverture, en particulier dans le domaine des politiques menées. Il est possible d'organiser des réunions sur une base semestrielle, auxquelles participent tous les acteurs intéressés - ONG/OSC, représentants des entreprises et des syndicats, membres du Parlement européen et représentants des États membres -; ces réunions ne doivent pas toutefois faire double emploi avec d'autres forums de consultation régulière entre la Communauté et la société civile.

Secteur privé

L'épidémie du VIH/sida a conduit nombre de multinationales, d'entreprises privées et d'investisseurs des pays en développement à revoir et à étendre leur engagement en matière de santé et de protection sociale. Le secteur privé pourrait toutefois fournir une contribution beaucoup plus importante à l'amélioration de la santé dans les pays en développement, par exemple par l'intermédiaire du Fonds mondial de lutte contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme, en prenant des engagements plus importants en matière de responsabilité des entreprises et en favorisant une application à grande échelle de la tarification échelonnée.

La coopération de la Communauté avec le secteur privé marchand reste à ce jour limitée; elle a commencé à devenir plus active dans le cadre du programme communautaire d'action sur les maladies transmissibles, dans le contexte de la réduction de la pauvreté (février 2001). Une plus grande attention sera portée à la mise au point de mécanismes de collaboration avec ce secteur, en particulier dans les domaines suivants:

* examen de nouvelles incitations visant à amener les multinationales et d'autres entreprises privées à se lancer dans le développement de biens publics mondiaux;

* renforcement de la coopération avec les investisseurs privés de manière à les rendre davantage responsables en ce qui concerne la santé dans les pays en développement;

* étude des possibilités d'accroître les capacités des pays en développement à fabriquer sur place les médicaments. Les projets viables seront soutenus par les facilités d'investissement existantes prévues par la BEI en faveur du secteur privé.

Les entreprises européennes seront invitées à suivre les orientations de l'OCDE à l'intention des investisseurs étrangers et à mesurer à cette aune les résultats obtenus.

6. CONTRÔLE DES INVESTISSEMENTS ET DE L'IMPACT DE L'AIDE COMMUNAUTAIRE AU DÉVELOPPEMENT DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ

Après avoir été initialement axée sur des investissements dans des projets spécifiques, l'aide communautaire au développement, dans le domaine de la santé, du sida et de la démographie s'est orientée vers un soutien sectoriel et un appui budgétaire général. De même, le contrôle, centré sur certains intrants et extrants communautaires, s'est orienté vers une évaluation des résultats par rapport à un cadre de développement sectoriel ou national. Ces évaluations sont réalisées conjointement avec tous les partenaires au développement. Un nouveau changement d'orientation s'est produit, le contrôle s'attachant désormais aux résultats obtenus à un niveau plus élevé et global et non aux intrants et extrants, bien que ces derniers demeurent des mesures intermédiaires importantes.

Évaluer les résultats par rapport au cadre de développement national permet aux partenaires du développement de comprendre et de gérer plus finement les contraintes sous-jacentes qui entravent l'efficacité de la mise en oeuvre des politiques et stratégies, dans le domaine de la santé, axées sur la réduction de la pauvreté et les catégories les plus défavorisées.

La Commission s'emploiera, avec les partenaires au développement, à définir des approches efficaces en matière de contrôle des objectifs sectoriels et thématiques, au niveau national et global.

Niveau national: lier les intrants aux performances et aux résultats dans le domaine de la santé

Dans de nombreux pays en développement, les systèmes de santé souffrent d'une pénurie de ressources. Il incombera aux pays en développement eux-mêmes de mobiliser une grande partie du volume accru d'investissements nécessaires à l'amélioration de la situation sanitaire. Des initiatives telles que celle qu'ont prise les gouvernements africains (Abuja 2001) d'affecter 15% de leur budget national à la santé sont certes louables mais, dans la plupart des pays à bas revenu, la communauté internationale devra compléter les investissements publics et privés réalisés à l'échelon national par une aide financière à long terme. De nombreux pays auront besoin d'une assistance technique et d'une aide au développement des capacités plutôt que d'importants transferts financiers.

Les pays et leurs partenaires au développement devront évaluer tous les intrants, y compris les ressources publiques, privées (qui représentent un pourcentage important dans de nombreux pays) et celles des donateurs. Les cadres nationaux d'évaluation doivent évaluer l'ensemble des investissements réalisés dans le domaine sanitaire, y compris l'appui direct au secteur de la santé, le soutien à d'autres secteurs ayant un impact sur la santé et le soutien macro-économique.

* Au moyen d'un dialogue politique engagé au niveau national, la CE contribuera à l'obtention d'un volume d'investissements suffisant pour permettre l'amélioration de la situation sanitaire. Elle fera, ce faisant, appel à toute une série d'instruments dont un soutien macro-économique, un allégement de dettes lié aux budgets du secteur social ainsi qu'un financement en faveur d'initiatives spécifiques ou dans le cas d'un déficit de financement manifeste.

Les stratégies nationales présentent rarement une analyse cohérente de la façon dont le soutien aux programmes et l'appui sectoriel ou macro-économique se traduiront par une amélioration de la situation sanitaire pour les pauvres. Les mesures adoptées sont souvent des investissements directs dans le secteur de la santé sans que l'on s'interroge sur le fait de savoir si d'autres interventions dans d'autres secteurs pourraient avoir un impact plus important sur les maladies affectant les pauvres ou sur la santé mondiale.

Afin de disposer d'une base pour les procédures de réexamen budgétaire et sectoriel, de nombreux pays sont en train de mettre au point toute une série d'indicateurs de référence, afin de mesurer le fonctionnement du système de santé et les progrès accomplis dans l'obtention de résultats définis sur le plan sanitaire, dans le cadre de la lutte contre la pauvreté et des objectifs de développement du millénaire. Ces indicateurs se composent généralement d'un mélange d'intrants, d'extrants, de résultats et de processus, et, dans une moindre mesure, de données sur l'impact. Si les indicateurs spécifiques au pays sont parfois imparfaits, l'expérience et le renforcement des capacités permettent de les améliorer.

Les indicateurs devront être évalués du point de vue de l'intérêt qu'ils présentent pour la mesure des améliorations de la situation sanitaire des pauvres. La Communauté a l'intention de lier les paiements futurs aux résultats obtenus par rapport à des objectifs arrêtés avec les pays et leurs partenaires. L'établissement d'un nombre limité d'indicateurs de résultats s'avère un véritable défi en l'absence de systèmes statistiques suffisamment perfectionnés et peut également produire un effet pervers, en incitant à ne se concentrer que sur les domaines clés qui serviront à la mesure des résultats.

* La CE s'assurera de l'utilité d'indicateurs intermédiaires dans un certain nombre de pays dans lesquels l'aide future sera fournie sous la forme d'un soutien macro-économique et/ou sectoriel.

* La Commission développera les travaux relatifs aux indicateurs intermédiaires avec les États membres et dans le cadre du CAD/de l'OCDE.

Les systèmes statistiques courants présentent souvent des carences et se limitent aux fournisseurs du secteur public et au secteur des institutions privées sans but lucratif. Les données agrégées peuvent dissimuler de grandes disparités et de profondes inégalités et souvent elles ne sont pas liées à l'élaboration des politiques ou à un soutien financier. Toutefois, certains pays améliorent la gestion de l'information et le contrôle des résultats au moyen d'une désagrégation des données (selon le genre, le niveau de revenu, la zone géographique, le fournisseur de service), d'une analyse et d'un feedback approfondis à l'intention des fournisseurs ainsi que de contacts étroits avec les décideurs.

* La Communauté continuera de faciliter les travaux visant à renforcer les systèmes et les capacités de contrôle, en coopération avec les pays et d'autres partenaires-clés.

Investissements aux niveaux régional et mondial

De nouveaux partenariats au niveau mondial offrent des possibilités accrues d'obtenir des ressources supplémentaires et plus efficaces débouchant sur l'amélioration des résultats dans le domaine sanitaire. Il n'existe pas de système efficace de contrôle de l'ensemble des investissements en matière sanitaire. Les objectifs de développement du millénaire sont des indicateurs de haut niveau, acceptés comme référence au niveau international. La communauté des acteurs du développement déploie de nombreux efforts pour établir une série limitée d'indicateurs intermédiaires clés susceptibles d'être utilisés par l'ensemble des partenaires au développement. L'OMS contrôle les résultats sur le plan de la santé mondiale.

* La CE jouera un rôle de plus en plus important dans les domaines stratégiques dans lesquels la contribution de l'Union européenne peut être décisive pour la réalisation des objectifs de développement du millénaire.

* La CE contribuera aux travaux consacrés aux indicateurs de haut niveau, en collaboration avec les États membres et dans le cadre du CAD (OCDE).

Contrôle de la gestion de l'aide communautaire

L'aide communautaire en faveur de la santé, de la lutte contre le sida et de la démographie a dépassé 700 millions d'euros en 1998, soit 8% du budget communautaire. L'enveloppe totale pour la période 1995-2000 dépasse 1,4 milliard d'euros (annexe 5). Une évaluation de l'enveloppe actuelle est en cours. Les premières recommandations concernent notamment ce qui suit: nécessité d'adopter des stratégies différenciées; le rôle essentiel de la déconcentration de l'aide communautaire; nécessité de continuer à fournir un soutien institutionnel aux pays afin d'encourager le développement de stratégies adaptées en matière de santé; nécessité d'un niveau plus élevé de cohérence, de coordination et de complémentarité; nécessité d'élaborer un ensemble d'indicateurs approprié pour mesurer les progrès accomplis. La présente communication intègre ces recommandations ainsi que celles dérivées d'évaluations précédentes du programme communautaire de lutte contre le VIH/sida et prévoit l'utilisation de lignes budgétaires spéciales pour le SIDA et la population [23].

[23] «Évaluation de l'aide de la coopération Nord-Sud en matière de lutte contre l'expansion de l'épidémie du HIV/SIDA et aide aux politiques et programmes démographiques dans les pays en développement 1997 - 1999», par Jean-Claude Deheneffe, et al., novembre 2000; «Evaluation of the EC AIDS/HIV Programme in developing countries», par Health Research for Action (HERA), décembre 1996.

La gestion de l'aide communautaire en faveur de la santé et de la lutte contre la pauvreté sera en outre évaluée dans le cadre d'un processus continu, en liaison avec la procédure budgétaire, l'examen des dotations, des évaluations sectorielles et thématiques, ainsi que par l'intermédiaire d'un rapport annuel sur les performances qui sera présenté dans le cadre du rapport annuel sur la politique de développement de la CE. Les mécanismes mis en place et les principes directeurs qui garantissent l'utilisation efficace des résultats des examens et évaluations seront présentés plus en détail dans un programme de travail spécifique qui suivra la présente communication.

Le financement fourni par la CE au titre du présent cadre politique communautaire sera supervisé et contrôlé par la Commission, conformément aux procédures habituelles qu'elle a fixées en vertu des dispositions en vigueur, notamment celles prévues dans le règlement financier applicable au budget général des Communautés européennes et dans le règlement financier du FED.

7. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

Le présent cadre d'action représente la réponse générale de la Communauté aux engagements pris par la communauté internationale de contribuer aux objectifs de développement du millénaire dans le domaine de la santé et de la pauvreté. Le sommet de Johannesbourg offre la possibilité de progresser dans cette voie, en confortant l'objectif commun qu'est la poursuite du développement durable. Une réponse efficace de la CE supposera que la Communauté et ses États membres s'efforcent de mener une action cohérente, en collaboration avec les pays partenaires, les partenaires internationaux et ceux de la société civile, le secteur privé, les Nations unies ainsi que d'autres organisations et acteurs multilatéraux.

Le choix de la politique proposée pose différents défis à la Communauté. De nouveaux modes de travail et l'accroissement des investissements doivent recevoir toute l'attention voulue. Il n'est pas possible de traiter en une seule fois l'ensemble des domaines suivants: la recherche d'une plus grande cohérence entre les politiques, le choix de poursuivre des objectifs de santé dans le cadre d'autres secteurs, l'engagement de lier les intrants aux performances et aux résultats dans le domaine de la santé, et d'augmenter, lorsque cela est possible, les investissements et les ressources et enfin la nécessité de faire en sorte que les instruments communautaires répondent de manière effective et efficace à l'accroissement de la demande. Il se pourrait que le principal défi réside dans la complémentarité de l'Union européenne et dans la division des tâches entre la Communauté et ses États membres ainsi que dans le renforcement de la coopération entre la Communauté et les États membres pour que tous deux puissent parler d'une seule voix dans les enceintes et les partenariats de développement.

La présente communication sera complétée par un programme de travail approfondi qui précisera les domaines d'action prioritaires ainsi que les ressources humaines et financières nécessaires, compatibles avec la programmation et les instruments financiers existants. Les besoins en ressources humaines et administratives seront couverts par l'allocation accordée à la direction générale gestionnaire dans le cadre de la procédure annuelle d'allocation.

Annexe 1: Les objectifs de développement du millénaire

>EMPLACEMENT TABLE>

* La sélection des indicateurs pour les objectifs 7 et 8 devra sans doute être affinée

Annexe 2 : Évolution des politiques de la CE en matière de santé, de sida et de démographie (1990-2000)

Santé (Communication de la Commission - COM (94) 77)

Priorités stratégiques :

(1) faire en sorte que la dimension "santé" soit davantage prise en compte dans les politiques de développement, particulièrement dans les programmes d'ajustement structurel;

(2) contribuer à corriger les déséquilibres structurels des systèmes de santé, en dirigeant l'action sur les services de base;

(3) faciliter les réformes institutionnelles en renforçant les capacités au niveau central et en soutenant la décentralisation;

(4) aider les pays à mettre au point des systèmes pour mesurer et mobiliser plus efficacement les ressources.

VIH/Sida

(Communication de la Commission - COM (94) 79)

Priorités stratégiques :

(1) limiter l'expansion de l'épidémie tout en évitant la discrimination et l'exclusion des personnes à risque ou porteuses du VIH et du sida;

(2) donner les moyens au secteur de la santé de faire face à la charge supplémentaire du VIH/sida;

(3) alléger l'impact de l'épidémie sur le développement économique et social;

(4) améliorer les connaissances scientifiques et le savoir-faire.

(Règlement du Conseil - 550/97 - actuellement en cours de révision comme base de l'aide de la CE en faveur de la lutte contre les 'maladies dues à la pauvreté' VIH/sida, paludisme et TB)

Priorités stratégiques :

(1) réduire la transmission du VIH/sida et l'expansion d'autres maladies transmissibles sexuellement ou dans un contexte périnatal;

(2) renforcer les systèmes sanitaires et sociaux afin qu'ils soient en mesure de faire face aux demandes croissantes résultant de l'épidémie;

(3) aider les gouvernements et les communautés à évaluer l'incidence de l'épidémie sur les différents secteurs économiques et sociaux et définir et mettre en oeuvre des stratégies pour y faire face;

(4) développer les connaissances scientifiques de l'épidémie et de l'incidence des mesures, afin d'en améliorer la qualité (tout en excluant la recherche fondamentale).

Démographie

(Règlement du Conseil - 1484/97 - actuellement en cours de réexamen comme base pour les aides de la CE destinées aux politiques et aux actions relatives à 'la santé et aux droits en matière de reproduction et de sexualité')

Priorités stratégiques :

(1) permettre aux femmes, aux hommes et aux adolescents de choisir librement le nombre de leurs enfants et l'intervalle entre les naissances;

(2) contribuer à la création d'un environnement socioculturel, économique et éducatif favorable au plein exercice de ce choix;

(3) contribuer à mettre au point ou réformer des systèmes afin d'améliorer l'accessibilité et la qualité des soins de santé génésique.

Maladies transmissibles

(Communication de la Commission - COM(2000) 585 et COM (2001) 96)

L'action sera accélérée dans les secteurs suivants :

(1) parvenir à un impact optimal des interventions, des services et des produits de base déjà disponibles dans le cadre de la lutte contre les principales maladies transmissibles frappant les populations les plus pauvres;

(2) rendre le prix des médicaments essentiels plus abordable par une approche globale et synergique;

(3) investir davantage dans la recherche et développement de biens mondiaux orientés vers la lutte contre les trois principales maladies transmissibles.

Annexe 3 : Principales causes de morbidité et de mortalité dans les pays en développement

Le VIH/sida risque de devenir la plus grave épidémie de l'histoire du monde. 40 millions de personnes sont porteuses du VIH et le sida a causé la mort de plus de 22 millions de personnes. Chaque année, cinq millions de personnes sont infectées. Près d'un tiers des personnes porteuses du VIH sont aussi atteintes de la tuberculose. Le VIH/sida touche les individus, les ménages, les communautés et les sociétés, pèse sur les systèmes sanitaires et éducatifs et ralentit la croissance économique. Peu de pays ont réussi à résoudre efficacement le problème et les taux d'infection ne cessent d'augmenter. Il y a actuellement 14 millions d'orphelins à cause du sida en Afrique et on estime qu'ils seront 40 millions en 2010. La découverte de traitements efficaces a creusé le fossé entre les sociétés et les individus riches et pauvres. Le VIH menace tous les pays et toutes les sociétés. C'est en Europe orientale que l'épidémie se développe le plus rapidement, et les Caraïbes sont la région la plus touchée après l'Afrique.

Cinquante ans après l'introduction d'un traitement efficace, la tuberculose (TB) est toujours la cause de deux millions de décès tous les ans et reste, associée au VIH/sida, la principale cause de décès des adultes. Le coût d'un traitement efficace n'est que de 10 USD, néanmoins 25 % seulement des patients dans le monde reçoivent un traitement approprié. Le problème de la tuberculose ne se limite pas aux pays les plus pauvres. Dans les pays de l'ancienne Union soviétique, 10 % de la population carcérale est atteinte de tuberculose évolutive et les taux d'infection sont cent fois plus élevés que ceux de la population en général. Des formes polypharmaco-résistantes de la tuberculose sont fréquentes et ont été signalées dans 100 pays.

Le paludisme est la cause de 500 millions d'épisodes d'infection et de plus d'un million de décès par an, la plupart en Afrique où les systèmes de lutte contre la maladie ont, dans de nombreux pays, totalement échoué. La maladie est réapparue dans des régions préalablement sous contrôle et la résistance aux traitements ordinaires s'accroît.

Les infections respiratoires aiguës et les maladies diarrhéiques restent les principales causes de maladie et de mortalité, particulièrement chez les enfants. Elles sont à la fois cause et conséquence de la malnutrition. Les maladies diarrhéiques sont le résultat d'une mauvaise hygiène et d'un accès limité à une eau salubre. Les maladies qui peuvent être prévenues par un vaccin sont responsables de trois millions de décès chaque année.

Près de la moitié de la mortalité infantile dans les pays à faible revenu peut être imputée à la malnutrition responsable de la morbidité des nourrissons, des enfants et des mères, d'une capacité d'apprentissage amoindrie, d'une plus faible productivité et de la mortalité. Pour réduire la pauvreté, il faut remédier à la malnutrition et aux carences en micronutriments spécifiques.

La santé et les droits en matière de reproduction et de sexualité constituent toujours une question-clé de santé publique. Chaque année, 600 000 femmes et plusieurs millions de nouveau-nés meurent à cause d'accidents natals et périnatals. Les taux de mortalité maternelle sont le témoin des inégalités entre les pays et au sein même des pays. La plupart des décès maternels sont dus à des complications liées à la naissance dont la plupart peuvent être évitées en utilisant des technologies existantes peu coûteuses. En 2000, l'OMS estimait que les conditions entourant la maternité venaient immédiatement après le VIH/sida dans la charge mondiale de la morbidité. En dépit d'importantes avancées dans l'accès à l'information et aux produits en matière de contraception, les droits en matière de reproduction sont loin d'être une réalité pour une grande partie de la population mondiale.

Le mode de vie devient de plus en plus fréquemment la cause de mauvaise santé dans les pays en développement. Les populations qui connaissent un grave problème de maladies transmissibles doivent souvent faire face à un fardeau supplémentaire dû à l'incidence croissante de maladies non transmissibles telles que les maladies cardiaques et le diabète. Il faut noter l'importance particulière des maladies liées au tabagisme (cancer, maladies cardio et cérébro-vasculaires et maladie des poumons) qui sont la cause de plus de quatre millions de décès en 1998, dont les deux tiers dans les pays en développement. Selon les projections, les décès liés au tabac devraient doubler au cours des 20 prochaines années. De nombreux pays se trouvent également confrontés à l'accroissement des effets négatifs sur la santé de comportements sexuels à haut risque, d'abus de drogues et notamment d'alcool, de violence, de conflits et d'accidents de la route. Dans de nombreux pays en développement, les maladies mentales sont également une cause négligée et cependant très commune de problèmes de santé.

Annexe 4 : Approches du développement

La bonne gouvernance est une question qui se pose tout d'abord au niveau national. La démocratie et l'État de droit sont les conditions sine qua non du développement durable. Jusqu'à présent, la réponse politique aux défis en matière de bonne gouvernance s'est révélée insuffisante à tous les niveaux - national, européen et international, public ou privé. Dans de nombreux pays, y compris les pays en développement, des politiques nationales inadéquates ont contribué à élargir le fossé entre les pauvres et les riches. De même, l'absence d'équilibre entre les forces du marché mondial d'une part, et les institutions de gouvernance mondiale d'autre part, a créé ce que l'on pourrait appeler un 'fossé de gouvernance mondiale'. Ces deux facteurs génèrent le mécontentement et des conflits et sapent le développement durable. Un aspect particulièrement important de la mauvaise gouvernance est la corruption, qui n'a pas seulement des effets dommageables sur le système politique d'un pays et sur son économie, mais éloigne également les investissements étrangers et a des répercussions négatives dans d'autres pays sous forme de blanchiment d'argent et de crime organisé international.

Il faut un sentiment d'appropriation, un engagement politique, une direction et une planification efficace pour faire avancer un processus de réforme sectorielle, pour garantir des financements suffisants, tant des autorités nationales que des donateurs, en vue de hiérarchiser les investissements et de répartir équitablement les ressources au sein du secteur de la santé. Dans le même temps, des efforts doivent être consentis pour assurer la responsabilité, encourager la vaste participation des parties concernées, notamment la société civile, au dialogue politique, à la fourniture de services et au suivi des résultats. Les échecs des anciens systèmes de santé ont conduit à revoir le rôle traditionnel du gouvernement en tant que principal fournisseur de services; on reconnaît de plus en plus que le gouvernement pourrait jouer le rôle de 'guide' en assumant la responsabilité de la surveillance, de la réglementation et du contrôle de la qualité de l'ensemble du secteur, plusieurs fournisseurs se partageant la responsabilité des prestations.

Cohérence des politiques au sein de l'UE. Les politiques de l'UE peuvent avoir des répercussions négatives dans d'autres pays, notamment dans le monde en développement. Dans certains domaines importants, les politiques de l'UE sont en conflit avec les objectifs de santé et de réduction de la pauvreté. La cohérence des politiques a plusieurs dimensions : cohérence des politiques menées dans différentes organisations internationales, cohérence entre les politiques extérieures; cohérence entre les politiques extérieures et les effets extérieurs des politiques nationales; cohérence entre les politiques communautaires et les politiques des États membres; cohérence dans un même domaine politique. Il s'agit là d'une gageure du point de vue politique, dès lors difficile à concrétiser.

Les stratégies nationales de développement visant à réduire la pauvreté sont exposées dans un document de stratégie de réduction de la pauvreté, qui est un cadre global par pays dont l'objet est de garantir que tous les investissements, nationaux et des donateurs, dans les secteurs pertinents et notamment la santé, sont complémentaires et oeuvrent tous vers le même objectif général qui est de réduire la pauvreté. Progressivement, les bailleurs de fonds et notamment la CE, lient leur aide à ces stratégies conçues avec la société civile et le secteur privé. Ce document permet de hiérarchiser les actions de manière à réduire la pauvreté en faisant transiter une part de plus en plus importante de l'aide extérieure par le budget national.

Les approches sectorielles constituent une méthode de travail entre gouvernement et bailleurs de fonds potentiellement plus efficace et efficiente. L'ensemble des crédits importants pour le secteur ne soutient qu'une seule politique sectorielle et un seul programme de dépenses, sous la direction du gouvernement, qui adopte des approches communes pour tout le secteur et s'appuie sur des procédures nationales pour débourser et justifier tous les fonds. Cette approche est le fruit de deux éléments : volonté d'améliorer la dotation du budget national et des flux des donateurs entre, et au sein, des secteurs, et constatation que l'approche traditionnelle des projets n'a pas donné d'améliorations durables des services. Si de premières expériences d'approches sectorielles sont concluantes, la mise en oeuvre ne fait que commencer. Il convient de veiller à ce que ces approches sectorielles soient bien axées sur les pauvres.

Le déliement de l'aide. À la suite des recommandations du CAD de l'OCDE, un consensus s'est formé au sein de l'UE sur l'utilité d'étudier les possibilités d'un déliement accru de l'aide au développement comme moyen d'en améliorer l'efficacité et l'efficience. L'UE a entamé ce processus en ce qui concerne les services et produits de base essentiels pour lutter contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme.

Annexe 5 : Principaux instruments de financement de l'aide de la CE en matière de santé, sida et démocratie

Fonds européen de développement (FED)

Le Fonds européen de développement (FED) constitue le pilier de la coopération de la Communauté avec les 77 pays ACP. L'accord de Cotonou (2000) pose les bases des protocoles de financement quinquennaux pour le 9e FED (2002-2006).

Coopération économique et technique avec l'Asie et l'Amérique latine

La coopération économique et technique avec l'Asie et l'Amérique latine est ancrée dans un règlement cadre du Conseil adopté en 1992. En outre, des accords de coopération concernant tant la coopération que le commerce ont été signés sur une base sous-régionale ou nationale. Les crédits déboursés annuellement proviennent directement du budget de la Communauté. Dans l'ensemble, quelque 18 pays d'Amérique latine et 17 pays d'Asie bénéficient de l'aide communautaire au titre du programme de coopération qui est essentiellement financé par les postes budgétaires B7-300 (Asie) et B7-310 (Amérique latine). Le règlement est en cours de réexamen. Un accord avec le Mexique a été étendu pour donner naissance à un partenariat plus complexe tandis que d'autres, avec le Mercosur et le Chili, font l'objet d'un nouveau processus de négociations. De manière générale, on assiste actuellement à une redéfinition des stratégies régionales et par pays visant à mieux cibler les interventions prioritaires qui diffèrent d'un pays à l'autre.

Coopération avec la Méditerranée dans le cadre du programme MEDA

Le partenariat euro-méditerranéen a été inauguré en novembre 1995 par la conférence ministérielle de l'UE à Barcelone. Ce partenariat souligne l'importance de l'aspect humain des relations entre les deux régions. La santé occupe une place prépondérante dans les efforts visant à promouvoir un développement durable et le bien-être général, étayés par une aide financière considérablement accrue. Le programme MEDA constitue le principal instrument financier de la CE pour la mise en oeuvre du partenariat euro-méditerranéen.

Lignes budgétaires spéciales VIH/sida et démographie

Des lignes budgétaires spéciales ont été utilisées pour appuyer des politiques et des stratégies-clés concernant le VIH/sida et la démographie, pour compléter les principaux instruments de coopération financière et technique. Ces fonds sont destinés à soutenir l'évaluation de méthodologies et stratégies novatrices ainsi que l'acquisition de connaissances. Les règlements concernant ces lignes budgétaires sont actuellement en cours de réexamen; ils sont axés sur la mise en oeuvre du programme d'action de la CE en matière de lutte contre les maladies transmissibles, prévoyant notamment une contribution au Fonds mondial de lutte contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme, et sur le soutien communautaire en faveur de la santé et des droits sexuels et génésiques.

Cofinancement des ONG

Créée en 1976, la ligne de cofinancement des ONG a été appelée à jouer un rôle de plus en plus important pour soutenir les actions en matière de santé, sida et démographie au cours des dernières années. Il s'agit là d'un mode de financement souple pour les ONG européennes qui, en collaboration avec leurs partenaires des pays en développement, sont considérées par la CE comme un moyen particulièrement efficace d'atteindre les communautés les plus pauvres et les plus marginalisées. Près de 25 % de tous les projets cofinancés par cette ligne budgétaire sont actuellement centrés sur la santé.

Aide humanitaire

L'aide humanitaire de la Communauté couvre un large éventail d'interventions, comprenant la fourniture d'aide d'urgence aux victimes de guerres et de catastrophes naturelles, l'assistance aux réfugiés et la réalisation de travaux de réhabilitation et de construction à court terme. En 1993, ECHO (l'Office humanitaire de la Communauté européenne) a été chargé de la gestion de l'aide humanitaire non alimentaire; le financement dans ce domaine a considérablement augmenté à partir de cette année. L'aide sanitaire et médicale a toujours constitué une part importante de l'ensemble de l'aide humanitaire.

Recherche

La CE soutient, sur le budget de son programme-cadre, la recherche axée sur les problèmes de santé des pays en développement. Par le passé, au cours du quatrième programme-cadre, le financement était assuré par le programme de collaboration internationale de la CE (INCO-DEV) qui mettait l'accent sur la collaboration active en matière de recherche entre les scientifiques des pays en développement et des institutions européennes sur la base de partenariats paritaires. L'INCO a permis de financer plus de 300 projets de partenariat dans le domaine de la santé, notamment des travaux liés au vaccin contre le VIH en Chine et en Tanzanie, ainsi que des travaux de recherche et de développement portant sur le vaccin antituberculeux en Zambie et en Éthiopie.

Au cours du cinquième programme-cadre, les activités se sont poursuivies grâce aux programmes suivants: «Affirmer le rôle international de la recherche communautaire» et «Améliorer le potentiel humain». Une initiative spécifique a été mise sur pied pour intensifier les essais de vaccin antipaludéen: le réseau européen d'essais de vaccin antipaludéen. La part des projets relatifs aux médicaments antipaludéens financés par la CE est également en augmentation. De plus, des fonds sont destinés à soutenir la participation de chercheurs des pays en développement à des projets de recherche financés par la CE.

Enveloppe

L'aide communautaire en faveur de la santé, de la lutte contre le sida et de la démographie a dépassé 700 millions d'euros en 1998, soit 8 % du budget communautaire. L'enveloppe totale pour la période 1995-2000 est supérieure à 1,4 milliard d'euros. Ce chiffre représente le financement dans le cadre du FED et au titre des lignes budgétaires Afrique du Sud et ALAMEDA, y compris un soutien budgétaire ciblé pour la période 1995-2000. Il n'intègre pas le cofinancement ONG, d'autres lignes budgétaires spéciales, la recherche, l'aide budgétaire non ciblée et l'aide humanitaire gérée par ECHO. La ventilation des 1,4 milliard d'euros est la suivante: 36 % pour les interventions dans la région ACP, 8 % pour l'Afrique du Sud, 30 % pour l'Asie, 20 % pour le sud de la Méditerranée (MEDA) et 6 % pour l'Amérique latine. Une autre ventilation par instrument et par thème montre que: 22 % des fonds ont été consacrés au soutien aux systèmes de santé, 21 % à l'aide humanitaire (hors ECHO), 14 % à la santé génésique, 5 % à la lutte contre le sida, 2 % aux autres maladies. On estime que 35 % de l'enveloppe totale a été engagée au titre de la ligne «ajustement structurel». D'après le rapport: «Évaluation de l'aide de la CE dans les pays ACP/ALA/MED dans le domaine de la santé» par le Dr Paud De Caluwe, Jean-Claude Deheneffe, Marlene Abrial, Helene Ryckmans, Delphine Huybrecht, Jean-Pierre d'Altillia; institutions participantes: COTA, AEDES, GRET, IIED. Projet de rapport publié le 17.01.2002.

Types d'engagements et distribution géographique des investissements dans les domaines de la santé, du VIH/SIDA et de la démographie Enveloppe totale: 1,4 milliard d'euros (1995-2000) [24]

[24] Ne comprend pas le cofinancement avec les ONG, les autres lignes budgétaires spéciales, la recherche, l'aide budgétaire non ciblée ou l'aide humanitaire gérée par ECHO.

>REFERENCE A UN GRAPHIQUE>

>REFERENCE A UN GRAPHIQUE>

TOTAL DES ENGAGEMENTS EN FAVEUR DE PROJETS/PROGRAMMES SSD AU COURS DE LA PÉRIODE 1995-2000 FINANCÉS PAR LE FED ET LES INSTRUMENTS DE COOPÉRATION FINANCIÈRE ET TECHNIQUE ALAMED [25]

[25] Inventaire EuropeAid Office de coopération au 7.3.2001. Cette liste ne comprend pas les interventions financées au titre d'autres instruments tels que l'aide budgétaire (y compris l'ajustement structurel), le cofinancement avec les ONG, la recherche, les lignes budgétaires en faveur des réfugiés ou ECHO ni les interventions en matière de santé financées dans le cadre de PHARE ou TACIS.

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Annexe 6 : Résumé de la politique de développement de la Communauté, des investissements des États membres et des politiques de développement en matière de santé

Politique de développement de la Communauté

La politique de développement de la Communauté européenne identifie un certain nombre de domaines sélectionnés pour la contribution qu'ils peuvent apporter à la réduction de la pauvreté et pour lesquels une action de la Communauté apporte une valeur ajoutée. Les six domaines prioritaires de la politique de développement de la Communauté européenne sont : transports, appui à l'intégration régionale, liens entre commerce et développement, appui aux politiques macroéconomiques et promotion d'un accès équitable aux services sociaux, sécurité alimentaire et développement rural durable, renforcement des capacités institutionnelles. La santé et l'éducation sont incluses dans le domaine prioritaire : appui aux politiques macroéconomiques et promotion d'un accès équitable aux services sociaux. La déclaration du Conseil et de la Commission de novembre 2000 met l'accent sur les secteurs sociaux : 'En cohérence avec le cadre macroéconomique, la Communauté doit en outre poursuivre ses appuis dans les secteurs sociaux (santé et éducation), notamment en vue d'assurer un accès équitable aux services sociaux.... Compte tenu de la dimension globale du problème et de la gravité de la situation concernant les maladies transmissibles et de leurs effets sur la pauvreté, une action accélérée de la Communauté et de ses États membres dans ce domaine, abordant ces différentes dimensions, doit être considérée comme une nécessité absolue'. La déclaration donne un mandat clair à la Commission en vue d'assurer la cohérence et le développement durable : 'Il faut une plus grande cohérence entre les différentes politiques communautaires centrées sur le développement durable. Le moyen d'y arriver est de procéder à une analyse systématique et approfondie de tous les effets indirects des mesures particulièrement dans les domaines sensibles et de tenir compte des problèmes de développement dans le processus de prise de décision de la Commission'. Dans la plupart des pays, l'aide au développement de la CE doit être limitée à un ou deux secteurs et, éventuellement, à l'appui macroéconomique. Compte tenu de cette limite, l'aide directe au secteur social, en particulier pour la santé, peut ne pas toujours être en première place dans l'ensemble de l'aide de la Communauté aux pays en développement. Toutefois, la contribution de la Communauté au secteur de la santé dans les pays en développement, par le biais d'un appui macroéconomique et d'un appui à d'autres secteurs, demeurera essentielle.

Total des investissements des États membres de l'UE dans le domaine de la santé dans les pays en développement

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Politiques de développement des États membres en matière de santé

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Une première évaluation de ce qui précède mène à la conclusion suivante : la plupart des États membres disposent de politiques de la santé bien établies pour les pays en développement et certains ont reformulé leurs politiques dans le contexte de la réduction de la pauvreté. La plupart des États membres concentrent leurs efforts au niveau national afin d'améliorer les résultats en matière de santé pour les pauvres et certains jouent un rôle essentiel au niveau mondial. Une moindre attention est accordée à la cohérence des politiques aux niveaux national et mondial. Peu d'États membres mettent en évidence les possibilités d'une approche plurisectorielle dans le domaine de la santé en dehors du VIH/sida. Peu d'États membres se concentrent sur un financement équitable et sur les investissements dans les biens publics mondiaux.