Coordonnées de la personne à contacter aux fins de la demande

Titre

Nom et prénoms

Fonction

Numéro de téléphone

Numéro de téléphone portable

Télécopieur (le cas échéant)

Adresse électronique

Principal conseiller professionnel ayant participé à la préparation de la demande (le cas échéant)

Titre

Nom et prénoms

Fonction

Numéro de téléphone

Numéro de téléphone portable

Télécopieur (le cas échéant)

Adresse électronique

Nom du demandeur et toute autre dénomination commerciale qu’il utilise ou prévoit d’utiliser

Modifications envisagées (le cas échéant) du nom du demandeur et explication des modifications envisagées

Logo

Forme juridique du demandeur

Date de constitution

Pays de constitution

Adresse du siège statutaire du demandeur et, si elles diffèrent, adresses de son administration centrale et de ses principaux sièges d’exploitation

Coordonnées du demandeur, si elles diffèrent des coordonnées fournies à la section 1.1 du présent tableau: numéro de téléphone, numéro de téléphone portable, fax (le cas échéant) et adresse électronique

Lorsque le demandeur est immatriculé dans un registre central, un registre du commerce, un registre des sociétés ou un registre public similaire, le nom de ce registre et le numéro d’immatriculation du demandeur ou un moyen équivalent d’identification dans ce registre

Identifiant d’entité juridique (LEI), le cas échéant, du demandeur

Date de fin de l’exercice comptable pour le demandeur

Adresse du site internet, le cas échéant, du demandeur

Annexe incluant une copie des statuts du demandeur ou de documents constitutifs équivalents et, le cas échéant, une preuve de l’immatriculation au registre désigné par la législation de l’État membre concerné conformément à l’article 16 de la directive (UE) 2017/1132 du Parlement européen et du Conseil (2)

Confirmation que le demandeur a/n’a pas exercé antérieurement des activités commerciales ou autres (oui/non) (dans l’affirmative, remplir les autres champs de la section 1.4 du présent tableau)

Informations détaillées sur les licences, agréments, enregistrements ou autres autorisations que le demandeur ou l’une de ses filiales s’est vu accorder par une autorité publique ou une autre entité exerçant des fonctions publiques dans un État membre ou un pays tiers pour l’exercice d’activités dans le secteur des services financiers, et qui relèvent des catégories définies à l’article 2, points a) i) à a) iv), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Informations détaillées sur tout événement important lié au demandeur ou à l’une de ses filiales qui s’est produit ou est en train de se produire et qui peut raisonnablement être considéré comme pertinent aux fins de l’agrément, y compris tout élément visé à l’article 2, point b), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Informations sur tout événement mentionné dans la déclaration, dont le nom et l’adresse de la juridiction pénale ou civile ou de l’autorité civile ou administrative compétente, la date de l’événement, le montant concerné, l’issue de la procédure et une explication des circonstances de l’événement qui a déclenché la procédure

Éléments nécessaires au calcul des éventuels frais applicables lorsque, en vertu du droit de l’Union ou du droit national, une taxe de dépôt ou redevance de surveillance à payer par le demandeur est calculée sur la base des activités ou des caractéristiques de ce dernier

Annexe incluant la preuve du paiement des éventuels frais de demande dus en vertu du droit de l’Union ou du droit national

Activités [article 3 du règlement délégué (UE) 2022/2580]

Annexe incluant le descriptif d’activités, y compris a) la liste des activités que le demandeur envisage d’exercer, notamment des activités énumérées à l’annexe I de la directive 2013/36/UE, et b) une description de la façon dont le programme d’activités cadre avec les activités envisagées

Annexe incluant des informations prévisionnelles sur le demandeur au niveau individuel et, le cas échéant, au niveau consolidé du groupe et au niveau sous-consolidé, conformément à l’article 4, point a), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe incluant les états financiers statutaires du demandeur au niveau individuel et, le cas échéant, au niveau consolidé du groupe et au niveau sous-consolidé, conformément à l’article 4, point b), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe donnant un aperçu de tout endettement contracté ou prévu par le demandeur avant le début de ses activités en tant qu’établissement de crédit, conformément à l’article 4, point c), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe incluant l’aperçu des sûretés, garanties ou contre-garanties que le demandeur a octroyées ou envisage d’octroyer avant le début de ses activités en tant qu’établissement de crédit

S’il en dispose, la notation de crédit du demandeur et la notation générale de son groupe

Annexe incluant, le cas échéant, l’analyse du périmètre de surveillance consolidée, conformément aux exigences de consolidation de l’article 4, point f), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Aperçu du cadre de gestion du risque, conformément à l’article 4, point g), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Aperçu de la politique de gestion du risque de liquidité

Aperçu de la politique de concentration et de diversification des fonds

Aperçu de la politique de gestion des sûretés

Aperçu de la politique en matière de dépôts

Aperçu de la politique de crédit et de prêt

Aperçu de la politique en matière de risque de concentration

Aperçu de la politique de provisionnement

Aperçu de la politique de distribution des dividendes

Aperçu de la politique en matière de portefeuille de négociation

Description du processus du demandeur pour l’élaboration d’un plan de redressement au sens de l’article 2, paragraphe 1, point 32), de la directive 2014/59/UE du Parlement européen et du Conseil (3), et, le cas échéant, d’un plan de redressement de groupe au sens de l’article 2, paragraphe 1, point 33), de ladite directive

Déclaration ou confirmation attestant qu’avant la date de l’agrément, ou au plus tard à cette date, le demandeur adhérera à un système de garantie des dépôts officiellement reconnu dans l’État membre où la demande est présentée, conformément à l’article 4, paragraphe 3, de la directive 2014/49/UE

Nom du système de garantie des dépôts

Nom de tout système de protection institutionnel, au sens du règlement (UE) no 575/2013 du Parlement européen et du Conseil (4), auquel le demandeur adhère ou prévoit d’adhérer

Annexe incluant le programme d’activités, conformément à l’article 5, paragraphe 1, point a), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe incluant la description de l’organisation, de la structure et des dispositifs de gouvernance du demandeur, conformément à l’article 5, paragraphe 1, point b), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe incluant une vue d’ensemble de l’organisation interne de la fonction de conformité, de la fonction de gestion des risques et de la fonction d’audit interne (notamment les ressources budgétaires et humaines qui y sont consacrées), conformément à l’article 5, paragraphe 1, point c) i), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Aperçu de la politique en matière d’alerte professionnelle

Aperçu de la politique en matière de conflits d’intérêts

Aperçu de la politique de traitement des plaintes

Aperçu de la politique en matière d’abus de marché

Aperçu de la politique en faveur de la diversité au sein de l’organe de direction

Aperçu de la politique de rémunération des membres du personnel dont les activités professionnelles ont une incidence importante sur le profil de risque du demandeur

Aperçu des systèmes et des politiques d’évaluation et de gestion des risques de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme, y compris une vue d’ensemble des procédures clés qui ont été mises en place pour prévenir le risque que le demandeur soit utilisé à des fins de délinquance financière

Description des ressources d’audit interne et aperçu de la méthodologie et du plan d’audit interne pour les trois années suivant l’agrément, y compris l’audit des services externalisés

Aperçu de la politique d’audit interne

Aperçu de la politique en matière de gouvernance des produits

Aperçu de la politique en matière de protection des consommateurs

Aperçu du plan et de la politique de poursuite de l’activité, comprenant une vue d’ensemble des systèmes de sauvegarde et de récupération disponibles et des plans garantissant la disponibilité du personnel clé dans les situations où la poursuite des activités doit être assurée

Aperçu des externalisations effectuées au sein et en dehors du groupe à l’appui du fonctionnement ou des activités de contrôle interne du demandeur, incluant les informations visées à l’article 5, paragraphe 1, point f) i), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Aperçu des responsabilités en matière de surveillance, des dispositifs, des systèmes et des contrôles pour chaque fonction externalisée qui est essentielle ou importante pour la gestion et les activités du demandeur

Aperçu des accords et dispositifs de niveau de service pour chaque fonction externalisée qui est essentielle ou importante pour la gestion et les activités du demandeur

Description de l’infrastructure informatique du demandeur, portant sur les systèmes qui sont ou seront utilisés, les modalités d’hébergement, l’organisation de la fonction informatique, la structure, la stratégie et la gouvernance informatiques, les politiques et procédures en matière de sécurité informatique, ainsi que tous les systèmes et contrôles qui ont été ou seront mis en place pour la prestation de services bancaires en ligne.

Nom

Adresse

Point de contact (nom, numéro de téléphone, adresse électronique)

Annexe incluant la preuve du capital émis par le demandeur, du capital libéré et du capital qui n’a pas encore été libéré

Description des types et montants de fonds propres correspondant au capital initial

Si le capital initial n’a pas été entièrement libéré au moment de la présentation de la demande, description du plan et du délai de mise en œuvre devant garantir que le capital initial sera entièrement libéré avant que l’agrément pour démarrer l’activité d’établissement de crédit ne soit effectif

Explication des sources de financement disponibles pour l’abondement des fonds propres et annexe incluant la preuve de la disponibilité de ces sources de financement, conformément à l’article 6, paragraphe 3, du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe incluant l’évaluation des montants, de la typologie et de la répartition du capital interne que le ‘demandeur considère comme adéquat par rapport à la nature et au niveau des risques auxquels il sera ou pourrait être exposé, ainsi que l’analyse requise par l’article 6, paragraphe 4, du règlement délégué (UE) 2022/2580

Nom, et tout autre nom antérieur différent

Sexe

Lieu de naissance

Date de naissance

Adresse

Numéro de téléphone

Numéro de téléphone portable

Adresse électronique

Nationalité

Numéro d’identification personnel ou annexe incluant une copie d’une carte d’identité ou d’un document équivalent

Informations détaillées sur le poste occupé ou devant être occupé par la personne, indiquant s’il s’agit de fonctions exécutives ou non exécutives, la date de début du mandat ou la date prévue pour le début du mandat, la durée du mandat et une description des principales fonctions et responsabilités de la personne

Annexe incluant un curriculum vitæ, conformément à l’annexe I, point 1 d), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe incluant une liste de noms de personnes de référence, comportant leurs coordonnées, obtenue de préférence auprès d’employeurs du secteur des services bancaires ou financiers et mentionnant leur nom complet, l’établissement où elles travaillent, leur fonction, leur numéro de téléphone, leur adresse électronique, la nature de leur relation professionnelle avec la personne concernée et l’existence ou non d’une relation non professionnelle passée ou présente avec cette dernière

Annexe incluant les antécédents judiciaires de la personne et toute information pertinente sur les enquêtes ou procédures pénales, les affaires civiles et administratives la concernant ou les mesures disciplinaires prises à son encontre (y compris toute révocation en tant que dirigeant de société et toute procédure de faillite, d’insolvabilité ou procédure similaire), notamment sous la forme d’une attestation officielle ou, si un tel document n’existe pas, provenant d’une source fiable d’informations concernant l’absence de condamnations, d’enquêtes ou de procédures pénales

Annexe incluant une déclaration indiquant si une procédure pénale est en cours ou si la personne, ou toute organisation qu’elle gère, a été partie, en tant que débiteur, à une procédure d’insolvabilité ou à une procédure comparable

Annexe incluant des informations sur les éléments visés à l’annexe I, point 1 f) iii), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe incluant une description de tous les intérêts financiers et non financiers de la personne susceptibles de créer des conflits d’intérêts potentiels, conformément à l’annexe I, point 1 g), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe incluant des informations qui montrent que la personne a suffisamment de temps à consacrer à son mandat, conformément à l’annexe I, point 1 h), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Résultats détaillés de toute évaluation de l’aptitude de la personne effectuée par le demandeur, conformément à l’annexe I, point 3, du règlement délégué (UE) 2022/2580 de la Commission

Description de tout comité de l’organe de direction dont la création est prévue au moment de la demande, et notamment de ses membres et de ses pouvoirs

Déclaration concernant l’évaluation globale, par le demandeur, de l’aptitude collective de l’organe de direction, y compris les procès-verbaux pertinents du conseil d’administration ou les rapports ou documents relatifs aux évaluations d’aptitude

Description de la manière dont la diversité des qualités et des compétences a été prise en considération lors de la sélection des membres de l’organe de direction

Nom, et tout autre nom antérieur différent

Sexe

Lieu de naissance

Date de naissance

Adresse

Numéro de téléphone

Numéro de téléphone portable

Adresse électronique

Nationalité

Numéro d’identification personnel ou annexe incluant une copie d’une carte d’identité ou d’un document équivalent

Informations détaillées sur le poste occupé ou devant être occupé par la personne, indiquant s’il s’agit de fonctions exécutives ou non exécutives, la date de début du mandat ou la date prévue pour le début du mandat, la durée du mandat et une description des principales fonctions et responsabilités de la personne

Annexe incluant un curriculum vitæ, conformément à l’annexe I, point 1 d), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe incluant une liste de noms de personnes de référence, comportant leurs coordonnées, obtenue de préférence auprès d’employeurs du secteur des services bancaires ou financiers et mentionnant leur nom complet, l’établissement où elles travaillent, leur fonction, leur numéro de téléphone, leur adresse électronique, la nature de leur relation professionnelle avec la personne concernée et l’existence ou non d’une relation non professionnelle passée ou présente avec cette dernière

Annexe incluant les antécédents judiciaires de la personne et toute information pertinente sur les enquêtes ou procédures pénales, les affaires civiles et administratives la concernant ou les mesures disciplinaires prises à son encontre (y compris toute révocation en tant que dirigeant de société et toute procédure de faillite, d’insolvabilité ou procédure similaire), notamment sous la forme d’une attestation officielle ou, si un tel document n’existe pas, provenant d’une source fiable d’informations concernant l’absence de condamnations, d’enquêtes ou de procédures pénales

Annexe incluant une déclaration indiquant si une procédure pénale est en cours ou si la personne, ou toute organisation qu’elle gère, a été partie, en tant que débiteur, à une procédure d’insolvabilité ou à une procédure comparable

Annexe incluant des informations sur les éléments visés à l’annexe I, point 1 f) iii), du règlement délégué (UE) 2022/2580

Résultats détaillés de toute évaluation de l’aptitude de la personne effectuée par le demandeur, conformément à l’annexe I, point 3, du règlement délégué (UE) 2022/2580

Description des pouvoirs, responsabilités et procurations des membres de l’organe de direction du demandeur et, si cela est pertinent conformément à l’article 7, paragraphe 2, du règlement délégué (UE) 2022/2580, des responsables de fonctions de contrôle interne et du directeur financier qui ne font pas partie de l’organe de direction

Annexe incluant, pour chaque personne physique ou morale détentrice d’une participation qualifiée, les informations visées à l’article 8, paragraphe 1, du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe incluant, pour chaque personne physique détentrice d’une participation qualifiée, les informations supplémentaires visées à l’article 8, paragraphe 2, du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe incluant, pour chaque personne morale ou entité qui n’est pas une personne morale et qui détient ou détiendra des participations en son nom propre, les informations supplémentaires visées à l’article 8, paragraphe 3, du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe incluant les informations visées à l’article 8, paragraphe 4, du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe incluant les informations visées à l’article 8, paragraphe 5, du règlement délégué (UE) 2022/2580

Annexe incluant un tableau présentant la structure de l’actionnariat du demandeur, notamment la répartition de son capital et des droits de vote

Annexe incluant la liste des noms de toutes les personnes et autres entités détentrices d’une participation du type décrit à l’article 9 du règlement délégué (UE) 2022/2580, indiquant pour chacune de ces personnes ou entités:

Informations requises par l’autorité compétente conformément à l’article 10, paragraphe 1, du règlement délégué (UE) 2022/2580 (récapituler ces informations dans la colonne de droite et en donner une description dans la colonne de gauche)