ANNEXE

Séries de questions normalisées pour une demande de document portable A1

A. QUESTIONS GÉNÉRALES SUR LA PERSONNE CONCERNÉE PAR LE DOCUMENT PORTABLE A1 (DP A1)

Les questions suivantes doivent être utilisées dans chaque formulaire de demande et vérifiées par l’institution émettrice:

—

Nom

—

Prénom(s)

—	Date de naissance

—	Sexe: féminin/masculin/inconnu

—	Numéro d’identification personnel

—	Lieu de naissance

—	Nationalité

—	La personne réside légalement dans un État membre (pour les ressortissants de pays tiers)

—	Adresse dans l’État de résidence (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Adresse dans l’État de séjour (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Adresse de contact de la personne (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Intitulé du poste/profession/métier

B. QUESTIONS SPÉCIFIQUES EN FONCTION DES CIRCONSTANCES DANS LESQUELLES LE DOCUMENT PORTABLE A1 EST DEMANDÉ

En outre, sont énumérées ci-après des questions spécifiques pouvant être posées en fonction des circonstances dans lesquelles un DP A1 peut être demandé sur la base du titre II du règlement (CE) no 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (1).

1. Demande introduite en vertu de l’article 11, paragraphe 3, point a), du règlement (CE) no 883/2004 (activité salariée ou non salariée dans un État membre)

—

Employeur

—

Nom

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—

Activité non salariée

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Date de début/de fin de l’activité

2. Demande introduite en vertu de l’article 11, paragraphe 3, point b), du règlement (CE) no 883/2004 (fonctionnaires)

—

Employeur (administration qui emploie le fonctionnaire)

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—

Lieu(x) de travail à l’étranger (répéter autant de fois que nécessaire)

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Aucune adresse fixe dans l’État d’emploi

—	Date de début du travail à l’étranger

—	Date de fin du travail à l’étranger

3. Demande introduite en vertu de l’article 11, paragraphe 4, du règlement (CE) no 883/2004 (activité économique à bord d’un navire en mer)

—

Employeur

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Aucune adresse fixe dans l’État d’emploi

—	Nom du navire

—	État dont le navire bat pavillon

—	La rémunération est versée par l’entreprise dont le siège social ou le siège d’exploitation est situé dans un autre État: oui/non

—	Date de début de l’activité

—	Date de fin de l’activité

4. Demande au titre de l’article 11, paragraphe 5, du règlement (CE) no 883/2004 (membres de l’équipage de conduite ou de l’équipage de cabine)

—

Employeur

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Lieu où se trouve la base d’affectation

—	Date de début de l’activité

—	Date de fin de l’activité

5. Demande introduite en vertu de l’article 12, paragraphe 1, du règlement (CE) no 883/2004 (détachement des travailleurs)

—

Employeur dans l’État d’envoi

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Nomenclature statistique des activités économiques dans la Communauté européenne selon la NACE

—

Entreprise(s) dans l’État d’accueil/le(s) lieu(x) de détachement

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Aucune adresse fixe dans l’État d’emploi

—	Date de début du détachement

—	Date de fin du détachement

—	Le salarié est soumis à la législation de l’État d’envoi depuis au moins unmois précédant le détachement: oui/non

—	Détails de l’activité exercée au cours du mois précédant le détachement

—	Nature de l’activité dans l’État d’envoi

—	Nature de l’activité dans l’État d’accueil

—	Le salarié est détaché pour remplacer un autre travailleur détaché: oui/non

—	Dans l’affirmative, veuillez préciser la raison pour laquelle ce remplacement est jugé nécessaire

—	Le salarié a déjà travaillé dans l’État membre d’accueil concerné: oui/non

—	Dans l’affirmative, indiquez les périodes de détachement antérieures (date de début, date de fin)

—	Nombre de salariés de l’employeur dans l’État d’envoi (à l’exclusion du personnel administratif)

—	Nombre d’employés administratifs dans l’État d’envoi

—	Nombre de salariés détachés

—	Nombre de contrats exécutés dans l’État d’envoi

—	Nombre de contrats exécutés dans l’État d’accueil

—	Chiffre d’affaires réalisé dans l’État d’envoi (en %)

—	Chiffre d’affaires réalisé dans l’État d’accueil (en %)

—	L’employeur dans l’État d’envoi peut décider de résilier le contrat avec le salarié au cours de son détachement: oui/non

—	L’employeur dans l’État d’envoi est en mesure de décider des principaux aspects de l’activité réalisée dans l’État d’accueil: oui/non

—	Le contrat de travail est conclu avec: l’employeur dans l’état d’envoi/l’entreprise dans l’État d’accueil

—	Le salarié sera payé par: l’employeur dans l’État d’envoi/l’entreprise dans l’État d’accueil

—	La relation de travail continue-t-elle durant la période de détachement: oui/non

—	L’entreprise auprès de laquelle le salarié est détaché met-elle celui-ci à la disposition d’une autre entreprise: oui/non

6. Demande introduite en vertu de l’article 12, paragraphe 2, du règlement (CE) no 883/2004 (détachement des travailleurs non salariés)

—

Activité non salariée exercée dans l’État d’envoi

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—

Activité non salariée dans l’État d’accueil/le lieu de détachement

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Aucune adresse fixe dans l’État d’emploi

—	Date de début du détachement

—	Date de fin du détachement

—	Le travailleur non salarié a déjà travaillé dans l’État membre d’accueil concerné: oui/non

—	Dans l’affirmative, indiquez les périodes de détachement antérieures (date de début, date de fin)

—	Au cours du détachement, une structure d’entreprise sera maintenue dans l’État d’envoi, afin que l’activité professionnelle puisse être reprise au retour de l’étranger: oui/non

—	L’activité sera reprise au retour de l’État membre d’accueil

—	Nature de l’activité dans l’État d’envoi Nature de l’activité dans l’État d’accueil

7. Demande introduite en vertu de l’article 13, paragraphe 1, du règlement (CE) no 883/2004 (emploi dans deux ou plusieurs États membres, lorsque l’employeur ou les employeurs sont situés dans l’État où la personne a son domicile)

—

Employeur

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	États dans lesquels le travail est exercé

—

Détails sur le(s) lieu(x) où l’activité est exercée (répéter autant de fois que nécessaire)

—	Raison sociale

—	Numéro(s) d’identification

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Aucune adresse fixe dans l’État d’emploi

—	États où les activités représentent moins de 5 % du temps de travail normal du travailleur et/ou moins de 5 % de sa rémunération globale

—	Date de début des travaux dans chaque entreprise

—	Date de fin des travaux dans chaque entreprise

8. Demande introduite en vertu de l’article 13, paragraphe 1, du règlement (CE) no 883/2004 (emploi dans deux ou plusieurs États membres — autres situations)

—

Employeur(s) (répéter autant de fois que nécessaire)

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Nomenclature statistique des activités économiques dans la Communauté européenne de l’employeur selon la NACE

—	États dans lesquels le travail est exercé

—

Détails sur le(s) lieu(x) où l’activité est exercée (répéter autant de fois que nécessaire)

—	Raison sociale

—	Numéro(s) d’identification

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Aucune adresse fixe dans l’État d’emploi

—	États où les activités représentent moins de 5 % du temps de travail normal du travailleur et/ou moins de 5 % de sa rémunération globale

—	États où les activités représentent au moins 25 % du temps de travail normal du travailleur et/ou au moins 25 % de sa rémunération globale

—	Date de début du travail dans chaque entreprise

—	Date de fin du travail dans chaque entreprise

9. Demande introduite en vertu de l’article 13, paragraphe 2, du règlement (CE) no 883/2004 (activité non salariée dans deux ou plusieurs États membres)

—

Activité non salariée

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Nomenclature statistique des activités économiques dans la Communauté européenne de l’activité non salariée selon la NACE

—	États dans lesquels le travail est exercé

—

Détails sur le(s) lieu(x) où est exercée l’activité non salariée (répéter autant de fois que nécessaire)

—	Nom de l’entreprise (le cas échéant)

—	Numéro(s) d’identification (le cas échéant)

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Aucune adresse fixe dans l’État d’emploi

—	Chiffre d’affaires et/ou revenu dans chaque État membre où est exercée l’activité

—	Temps de travail dans chaque État membre où est exercée l’activité

—	Nombre de services rendus dans chaque État membre où est exercée l’activité

—	Date de début d’activité

—	Date de fin d’activité

10. Demande introduite en vertu de l’article 13, paragraphe 3, du règlement (CE) no 883/2004 (activité salariée et non salariée dans deux ou plusieurs États membres)

—

Activité non salariée (répéter autant de fois que nécessaire)

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—

Employeur (répéter autant de fois que nécessaire)

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Nomenclature statistique des activités économiques dans la Communauté européenne de l’employeur selon la NACE

—	États dans lesquels le travail est exercé

—

Détails sur les lieux où l’activité est exercée (répéter autant de fois que nécessaire)

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Aucune adresse fixe dans l’État d’emploi

—	États où les activités représentent moins de 5 % du temps de travail normal du travailleur et/ou moins de 5 % de sa rémunération globale

—	États où les activités représentent au moins 25 % du temps de travail normal du travailleur et/ou au moins 25 % de sa rémunération globale

—	Date de début d’activité

—	Date de fin d’activité

11. Demande introduite en vertu de l’article 13, paragraphe 4, du règlement (CE) no 883/2004 (fonctionnaire dans un État membre et salarié ou non salarié dans un autre État membre)

—

Employeur (administration qui emploie la personne)

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—

Activité non salariée et/ou salariée (répéter autant de fois que nécessaire)

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Date de début de l’activité

—	Date de fin de l’activitéμ

12. Demande introduite en vertu de l’article 15 du règlement (CE) no 883/2004 (agents contractuels de l’Union européenne)

—

Employeur (institution ou organe de l’Union européenne employant le travailleur)

—

Nom

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—

Lieu de travail à l’étranger

—

Nom

—	Numéro d’enregistrement

—	Numéro de sécurité sociale

—	Numéro d’identification fiscale

—	Adresse (au moins la ville, le code postal, le pays)

—	Aucune adresse fixe dans l’État d’emploi

—	Date de début de travail en qualité d’agent contractuel de l’Union européenne

—	La législation pour laquelle la personne concernée a opté: la législation de l’État d’emploi/la législation de l’État à laquelle elle a été soumise en dernier lieu/la législation de l’État dont elle est ressortissante

C. EXEMPLES DE DÉCLARATIONS À UTILISER DANS LES FORMULAIRES DE DEMANDE

1. Généralités:

—	«Je déclare que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts et complets.»

—	«À ma connaissance, j’ai répondu correctement à toutes les questions.»

2. Détachement de travailleurs salariés:

—	«Je déclare que je suis conscient(e) de la possibilité de contrôles tout au long de la période de détachement en vue de vérifier que celle-ci n’est pas terminée. Ces contrôles peuvent porter, notamment, sur le versement des cotisations et le maintien du lien organique.»

—

«En tant qu’employeur du salarié détaché, je déclare que les informations fournies sont complètes et correctes. Je suis conscient(e) du fait que les informations fournies peuvent être examinées par l’institution compétente de <nom de l’État membre d’envoi> ainsi que dans l’État d’emploi. Si les informations fournies ne correspondent pas à la situation de fait, le document concernant la législation applicable peut être retiré rétroactivement. Dans ce cas, la législation de l’État où l’emploi est effectivement exercé sera applicable. Je m’engage à informer l’institution compétente de <nom de l’État membre d’envoi> i) dans le cas où le salarié n’a pas été détaché ou si la période de détachement est interrompue pendant plus de deux mois ou ii) si le détachement prend fin avant l’expiration de la période prévisible de détachement.»

3. Détachement de travailleurs non salariés:

—

«Je déclare que je suis conscient(e) de la possibilité de contrôles tout au long de la période pendant laquelle j’exerce une activité temporaire dans l’État d’activité, en vue de vérifier que les conditions d’exercice de cette activité n’ont pas changé. Ces contrôles peuvent porter notamment sur le versement des cotisations et sur le maintien de l’infrastructure nécessaire à la poursuite de l’activité dans l’État d’établissement».

4. Activités exercées pour le compte d’un employeur dans deux ou plusieurs États membres — déclaration de l’employeur:

—

«Je déclare que les informations fournies sont complètes et correctes. Je suis conscient(e) du fait que les informations fournies peuvent être examinées par l’institution compétente de <nom de l’État membre d’envoi> ainsi que dans l’État d’emploi. Si les informations fournies ne correspondent pas à la situation de fait, le document concernant la législation applicable peut être retiré rétroactivement. Dans ce cas, la question de la législation applicable devra être déterminée à nouveau sur la base des circonstances factuelles. Je m’engage à informer l’institution compétente de <nom de l’État membre d’envoi> de tous les changements concernant la relation de travail (à savoir, le changement d’employeur, de centre d’intérêts, des horaires de travail, l’exercice de nouvelles activités).»

(1) JO L 166 du 30.4.2004, p. 1.