ANNEXE
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE JUDICIAIRE DANS UN AUTRE ÉTAT MEMBRE DE L’UNION EUROPÉENNE
INSTRUCTIONS
1. Avant de remplir le formulaire, veuillez lire attentivement ces instructions.
2. Tous les renseignements demandés doivent être fournis.
3. La fourniture d’informations imprécises, erronées ou incomplètes peut retarder le traitement de votre demande.
4. La communication d’informations fausses ou incomplètes peut avoir de sérieuses conséquences sur le plan judiciaire: rejet de la demande d’aide, poursuites pénales, etc.
5. Veuillez joindre toutes les pièces justificatives.
6. Veuillez noter que la présentation de la présente demande n’affecte pas les délais applicables pour engager une procédure judiciaire ou former un recours.
7. Veuillez dater et signer le formulaire après l’avoir rempli puis l’adresser à l’autorité compétente suivante:
7.a. Vous pouvez choisir d’adresser votre demande à l’autorité compétente expéditrice de l’État membre dans lequel vous résidez. Celle-ci la transmettra à l’autorité compétente de l’État membre pertinent. Si tel est votre choix, veuillez indiquer:
Nom de l’autorité compétente de votre État membre de résidence:
Adresse:
Téléphone/Télécopieur/Courrier électronique:
7.b. Vous pouvez choisir d’adresser votre demande à l’autorité compétente d’un autre État membre, si vous êtes certain(e) de sa compétence en la matière. Si tel est votre choix, veuillez indiquer:
Nom de l’autorité:
Adresse:
Téléphone/Télécopieur/Courrier électronique:
Pouvez-vous comprendre la langue officielle ou une des langues officielles de ce pays? OUI NON
Dans la négative, en quelle langue est-il possible de communiquer avec vous aux fins de l’aide judiciaire?
A. Renseignements concernant le demandeur de l’aide judiciaire
A.1. Sexe: Masculin Féminin
Nom et prénom (ou, le cas échéant, raison sociale):
Date et lieu de naissance:
Nationalité:
Numéro de la carte d’identité:
Adresse:
Téléphone:
Télécopieur:
Courrier électronique:
A.2. Le cas échéant, renseignements concernant la personne représentant le demandeur si celui-ci est mineur ou incapable:
Nom et prénom:
Adresse:
Téléphone:
Télécopieur:
Courrier électronique:
A.3. Le cas échéant, renseignements concernant le représentant légal du demandeur (avocat, agent, etc.):
dans l’État membre de résidence du demandeur:
Nom et prénom:
Adresse:
Téléphone:
Télécopieur:
Courrier électronique:
dans l’État membre où l’aide judiciaire doit être accordée:
Nom et prénom:
Adresse:
Téléphone:
Télécopieur:
Courrier électronique:
B. Renseignements concernant le litige pour lequel l’aide est demandée
Veuillez joindre des copies de toutes les pièces justificatives
B.1. Nature du litige (divorce, garde d’enfant, emploi, litige commercial, de consommation, etc.):
B.2. Montant du litige, si celui-ci peut être exprimé en termes monétaires. Veuillez préciser la monnaie:
B.3. Description des circonstances du litige. Mentionner la date et le lieu des faits en cause et l’existence éventuelle d’éléments de preuve (témoins, etc.):
C. Renseignements concernant la procédure
Veuillez joindre des copies des pièces justificatives.
C.1. Êtes-vous demandeur ou défendeur?
Décrivez votre réclamation ou la réclamation dont vous faites l’objet:
Nom et coordonnées de la partie adverse:
C.2. Le cas échéant, raisons particulières pour lesquelles vous souhaitez une prise en compte rapide de votre demande, par exemple délais impératifs à observer pour engager une procédure:
C.3. Demandez-vous une aide judiciaire totale ou partielle?
Si vous demandez une aide judiciaire partielle, précisez ce qu’elle doit couvrir:
C.4. Vous souhaitez une aide judiciaire pour obtenir:
un conseil précontentieux
une assistance (conseil et/ou représentation) dans le cadre d’une procédure extrajudiciaire
une assistance (conseil et/ou représentation) dans le cadre d’une procédure judiciaire
une assistance (conseil et/ou représentation) dans le cadre d’un procès en cours. Dans l’affirmative, veuillez préciser:
le numéro d’enregistrement:
les dates d’audience:
le nom de la juridiction:
l’adresse de la juridiction:
obtenir conseil et/ou représentation dans le cadre d’un litige portant sur une décision déjà prise par une autorité judiciaire. Dans l’affirmative, préciser:
les nom et adresse de l’autorité judiciaire:
la date de la décision:
la nature du litige:
Recours contre la décision
Exécution forcée de la décision
C.5. Précisez quels sont les coûts supplémentaires que vous prévoyez en raison de la nature transfrontalière du litige (traductions, frais de déplacement, etc.):
C.6. Disposez-vous d’une forme d’assurance ou d’autres droits et facilités susceptibles de couvrir tout ou partie des frais judiciaires? Dans l’affirmative, précisez:
D. Situation de famille
Combien de personnes vivent sous votre toit?
Veuillez préciser leur relation avec vous (le demandeur):
Nom et prénom
Relation avec le demandeur
Date de naissance (si enfant)
Cette personne dépend-elle financièrement du demandeur?
Le demandeur dépend-il financièrement de cette personne?
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
Y a-t-il une personne financièrement à votre charge et qui ne vit pas sous votre toit? Dans l’affirmative, précisez:
Nom et prénom
Relation avec le demandeur
Date de naissance (si enfant)
Y a-t-il une personne dont vous dépendez financièrement et qui ne vit pas sous votre toit?
Dans l’affirmative, précisez:
Nom et prénom
Relation avec le demandeur
E. Renseignements financiers
Veuillez fournir tous les renseignements demandés concernant vous-même (I), votre conjoint ou partenaire (II), toute personne financièrement à votre charge et qui habite avec vous (III) ou toute personne dont vous dépendez financièrement et qui habite avec vous (IV).
Si vous recevez des ressources financières autres qu’une pension alimentaire d’une personne dont vous dépendez financièrement et qui n’habite pas avec vous, mentionnez ces ressources sous le titre «autres revenus» en E.1.
Si vous fournissez des ressources financières autres qu’une pension alimentaire à une personne qui est financièrement à votre charge et qui n’habite pas avec vous, mentionnez ces ressources sous le titre «autres dépenses» en E.3.
Des pièces justificatives doivent être fournies: déclaration d’impôt sur le revenu, attestation de prestations servies par l’État, etc.
En complétant les tableaux ci-dessous, veuillez préciser en quelle monnaie sont exprimés les montants.
E.1. Revenu mensuel moyen
I. Demandeur
II. Conjoint ou partenaire
III. Personnes à la charge du demandeur
IV. Personnes ayant le demandeur à leur charge
Salaires:
Profits commerciaux:
Retraites:
Pension alimentaire:
Prestations d’État:
Veuillez préciser:
1. Allocations familiales et de logement
2. Allocations chômage et prestations sociales:
Revenus du capital (biens mobiliers, immobilier):
Autres revenus:
TOTAL:
E.2. Montant du patrimoine
I. Demandeur
II. Conjoint ou partenaire
III. Personnes à la charge du demandeur
IV. Personnes ayant le demandeur à leur charge
Bien immobilier servant de résidence principale:
Autres biens immobiliers:
Terrains:
Épargne:
Actions:
Véhicules à moteur:
Autres actifs:
TOTAL:
E.3. Dépenses mensuelles
I. Demandeur
II. Conjoint ou partenaire
III. Personnes à la charge du demandeur
IV. Personnes ayant le demandeur à leur charge
Impôt sur le revenu:
Cotisations sociales:
Impôts locaux:
Remboursement de prêt immobilier:
Frais de loyer, de logement:
Frais scolaires:
Frais de garde d’enfants:
Paiement de dettes:
Remboursement de prêts:
Allocation versée à un tiers en vertu d’une obligation légale:
Autres dépenses:
TOTAL:
Je déclare sur l’honneur que les informations fournies sont exactes et complètes et je m’engage à communiquer sans délai à l’autorité traitant ma demande tout changement dans ma situation financière.
Date et lieu:
Signature: