1.   Le formulaire à utiliser pour l'attestation mentionnée à l'article 45, paragraphe 3, point b), du règlement (UE) 2016/1103 figure à l'annexe I.

2.   Le formulaire à utiliser pour l'attestation concernant un acte authentique, mentionnée à l'article 58, paragraphe 1, et à l'article 59, paragraphe 2, du règlement (UE) 2016/1103, figure à l'annexe II.

3.   Le formulaire à utiliser pour l'attestation concernant une transaction judiciaire, mentionnée à l'article 60, paragraphe 2, du règlement (UE) 2016/1103, figure à l'annexe III.

ATTESTATION

CONCERNANT UNE DÉCISION EN MATIÈRE DE RÉGIMES MATRIMONIAUX

[article 45, paragraphe 3, point b), du règlement (UE) 2016/1103 du Conseil mettant en œuvre une coopération renforcée dans le domaine de la compétence, de la loi applicable, de la reconnaissance et de l’exécution des décisions en matière de régimes matrimoniaux (1)]

1. État membre d’origine (*)

Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Luxembourg Malte Pays-Bas Autriche Portugal Slovénie Finlande Suède

2. Juridiction ou autorité compétente délivrant l’attestation

2.1. Nom et désignation de la juridiction ou de l’autorité (*):

2.2. Adresse

2.2.1. Rue et numéro/boîte postale (*):

2.2.2. Localité et code postal (*):

2.3. Téléphone (*):

2.4. Fax

2.5. Courriel:

2.6. Autres informations utiles (veuillez préciser):

3. Juridiction (2) qui a rendu la décision (à compléter UNIQUEMENT si la juridiction est différente de l’autorité mentionnée dans la section 2)

3.1. Nom et désignation de la juridiction (*):

3.2. Adresse

(1) JO L 183 du 8.7.2016, p. 1.

(*) Informations obligatoires.

(2) Conformément à l’article 3, paragraphe 2, du règlement (UE) 2016/1103, le terme «juridiction» désigne, sous certaines conditions, outre les autorités judiciaires, toute autre autorité et tout professionnel du droit compétents en matière de d’effets patrimoniaux des partenariats enregistrés qui exercent des fonctions juridictionnelles ou agissent en vertu d’une délégation de pouvoirs d’une autorité judiciaire ou sous le contrôle d’une autorité judiciaire. La liste de ces autres autorités et professionnels du droit est publiée au Journal officiel de l’Union européenne.

3.2.1. Rue et numéro/boîte postale (*):

3.2.2. Localité et code postal (*):

3.3. Téléphone (*):

3.4. Fax

3.5. Courriel:

4. Décision

4.1. Date (jj/mm/aaaa) de la décision (*):

4.2. Numéro de référence de la décision (*):

4.3. Parties à la décision

4.3.1. Partie A

4.3.1.1. Nom et prénom(s) (*):

4.3.1.2. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance:

4.3.1.3. Numéro d’identification (1)

4.3.1.3.1. Numéro d’identité:

4.3.1.3.2. Numéro de sécurité sociale:

4.3.1.3.3. Autre (veuillez préciser):

4.3.1.4. Adresse

4.3.1.4.1. Rue et numéro/boîte postale:

4.3.1.4.2. Localité et code postal:

4.3.1.4.3. Pays

Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Luxembourg Malte Pays-Bas Autriche Portugal Slovénie Finlande Suède

Autre (veuillez préciser le code ISO):

4.3.1.5. Courriel:

4.3.1.6. Rôle dans la procédure (*)

(*) Informations obligatoires.

(1) Veuillez indiquer le numéro le plus pertinent, s’il y a lieu.

4.3.1.6.1. Demandeur

4.3.1.6.2. Défendeur

4.3.1.6.3. Autre (veuillez préciser):

4.3.2. Partie B

4.3.2.1. Nom et prénom(s) (*):

4.3.2.2. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance:

4.3.2.3. Numéro d’identification (1)

4.3.2.3.1. Numéro d’identité:

4.3.2.3.2. Numéro de sécurité sociale:

4.3.2.3.3. Autre (veuillez préciser):

4.3.2.4. Adresse

4.3.2.4.1. Rue et numéro/boîte postale:

4.3.2.4.2. Localité et code postal:

4.3.2.4.3. Pays

Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Luxembourg Malte Pays-Bas Autriche Portugal Slovénie Finlande Suède

Autre (veuillez préciser le code ISO):

4.3.2.5. Courriel:

4.3.2.6. Rôle dans la procédure (*)

4.3.2.6.1. Demandeur

4.3.2.6.2. Défendeur

4.3.2.6.3. Autre (veuillez préciser):

4.4. La décision a été rendue par défaut (*)

4.4.1. Oui [veuillez indiquer la date (jj/mm/aaaa) à laquelle l’acte introductif d’instance ou l’acte équivalent a été notifié ou signifié à la personne concernée]

4.4.2. Non

(*) Informations obligatoires.

(1) Veuillez indiquer le numéro le plus pertinent, s’il y a lieu.

4.5. L’inscription dans un registre public est-elle demandée?

4.5.1. Oui

4.5.2. Non

4.6. Si OUI au point 4.5.1., la décision est devenue insusceptible de recours ordinaire, y compris tout recours devant la juridiction de dernière instance:

4.6.1. Oui

4.6.2. Non

5. Force exécutoire de la décision

5.1. L’attestation est-elle demandée aux fins de l’exécution de la décision dans un autre État membre? (*)

5.1.1. Oui

5.1.2. Non

5.1.3. Je ne sais pas

5.2. Si OUI au point 5.1.1., la décision est exécutoire dans l’État membre d’origine sans que d’autres conditions ne doivent être remplies (*)

5.2.1. Oui (veuillez préciser la ou les obligations exécutoires):

5.2.2. Oui, mais seulement pour une/certaines partie(s) de la décision (veuillez préciser la ou les obligations exécutoires):

5.2.3. La ou les obligations sont exécutoires à l’égard de la ou des personnes suivantes:

5.2.3.1. Partie A

(*) Informations obligatoires.

5.2.3.2. Partie B

5.2.3.3. Autre (veuillez préciser):

6. Intérêts

6.1. Le recouvrement des intérêts est-il demandé? (*)

6.1.1. Oui

6.1.2. Non

6.2. Si OUI au point 6.1.1. (*)

6.2.1. Intérêts

6.2.1.1. Non précisés dans la décision

6.2.1.2. Oui, précisés dans la décision comme suit

6.2.1.2.1. Intérêts échus à compter du: [date (jj/mm/aaaa) ou événement] jusqu’au [date (jj/mm/aaaa) ou événement] (1)

6.2.1.2.2. Montant final:

6.2.1.2.3. Méthode de calcul des intérêts

6.2.1.2.3.1. Taux: %

6.2.1.2.3.2. Taux: % au-dessus du taux de référence (de la BCE/banque centrale nationale: )

en vigueur le: [date (jj/mm/aaaa) ou événement]

6.2.2. Intérêts légaux à calculer conformément à (veuillez préciser l’acte législatif applicable):

6.2.2.1. Intérêts échus à compter du: [date (jj/mm/aaaa) ou événement] jusqu’au: [date (jj/mm/aaaa) ou événement] (1)

6.2.2.2. Méthode de calcul des intérêts

6.2.2.2.1 Taux: %

6.2.2.2.2 Taux: % au-dessus du taux de référence (de la BCE/banque centrale nationale: )

en vigueur le: [date (jj/mm/aaaa) ou événement]

6.2.2.2.2.1. Première date du semestre au cours duquel le débiteur est en retard de paiement

6.2.2.2.2.2. Autre événement (veuillez préciser):

(*) Informations obligatoires.

(1) S’il y a plusieurs périodes, veuillez ajouter le nombre de périodes nécessaire.

6.2.3. Capitalisation des intérêts (veuillez préciser):

6.2.4. Devise

euro (EUR) lev (BGN)

couronne tchèque (CZK) kuna (HRK)

couronne suédoise (SEK) autre [veuillez préciser (code ISO)]:

7. Frais et dépens

7.1. Parties ayant bénéficié d’une aide juridique totale ou partielle

7.1.1. Partie A

7.1.2. Partie B

7.1.3. Autre partie (veuillez préciser):

7.2. Parties ayant bénéficié d’une exemption de frais et dépens:

7.2.1. Partie A

7.2.2. Partie B

7.2.3. Autre partie (veuillez préciser):

7.3. Le recouvrement des frais et dépens est-il demandé? (*)

7.3.1. Oui (1)

7.3.2. Non

7.4. Si OUI au point 7.3.1., la ou les personnes suivantes contre lesquelles l’exécution est demandée ont été condamnées aux frais et dépens (*)

7.4.1. Partie A

7.4.2. Partie B

7.4.3. Autre partie (veuillez préciser):

7.4.4. Si plus d’une personne est condamnée aux frais et dépens, le montant total peut-il être perçu auprès de l’une d’entre elles?

(*) Informations obligatoires.

(1) Ce point couvre également les situations dans lesquelles les frais et dépens sont adjugés dans une décision distincte.

7.4.4.1. Oui

7.4.4.2. Non

7.5. Si OUI au point 7.3.1., les frais et dépens pour lesquels le recouvrement est demandé sont détaillés comme suit (si les frais et dépens peuvent être recouvrés auprès de plusieurs personnes, veuillez indiquer la ventilation pour chaque personne séparément) (*)

7.5.1. Les frais et dépens ont été fixés dans la décision sous la forme d’un montant total (veuillez préciser le montant):

7.5.2. Les frais et dépens ont été fixés dans la décision sous la forme d’un pourcentage du total des frais (veuillez préciser le pourcentage du total): %.

7.5.3. La prise en charge des frais et dépens a été déterminée dans la décision et les montants exacts sont les suivants:

7.5.3.1. Frais de justice:

7.5.3.2. Honoraires d’avocats:

7.5.3.3. Frais de signification ou de notification des actes:

7.5.3.4. Autres (veuillez préciser):

7.5.4. Autre (veuillez préciser):

7.6. Si OUI au point 7.3.1. (*)

7.6.1. Intérêts sur les frais et dépens

7.6.1.1. Non précisés dans la décision

7.6.1.2. Oui, précisés dans la décision comme suit

7.6.1.2.1. Intérêts échus à compter du: [date (jj/mm/aaaa) ou événement]

jusqu’au: [date (jj/mm/aaaa) ou événement] (1)

7.6.1.2.2. Montant final:

7.6.1.2.3. Méthode de calcul des intérêts

7.6.1.2.3.1. Taux: %

7.6.1.2.3.2. Taux: % au-dessus du taux de référence (de la BCE/banque centrale nationale: ) en vigueur le: [date (jj/mm/aaaa) ou événement]

7.6.2. Intérêts légaux à calculer conformément à (veuillez préciser l’acte législatif applicable):

(*) Informations obligatoires.

(1) S’il y a plusieurs périodes, veuillez ajouter le nombre de périodes nécessaire.

7.6.2.1. Intérêts échus à compter du: [date (jj/mm/aaaa) ou événement]

jusqu’au: [date (jj/mm/aaaa) ou événement] (1)

7.6.2.2. Méthode de calcul des intérêts

7.6.2.2.1. Taux: %

7.6.2.2.2. Taux: % au-dessus du taux de référence (de la BCE/banque centrale nationale: )

en vigueur le: [date (jj/mm/aaaa) ou événement]

7.6.3. Capitalisation des intérêts (veuillez préciser):

7.6.4. Devise

euro (EUR) lev (BGN)

couronne tchèque (CZK) kuna (HRK)

couronne suédoise (SEK) autre [veuillez préciser (code ISO)]:

Si des feuilles supplémentaires sont jointes, veuillez indiquer le nombre total de pages (*)

Fait à (*): le (*): (jj/mm/aaaa)

Signature et/ou cachet de la juridiction ou de l’autorité compétente délivrant l’attestation (*):

(1) S’il y a plusieurs périodes, veuillez ajouter le nombre de périodes nécessaire.

(*) Informations obligatoires.

ATTESTATION

CONCERNANT UN ACTE AUTHENTIQUE EN MATIÈRE DE RÉGIMES MATRIMONIAUX

[article 58, paragraphe 1, et article 59, paragraphe 2, du règlement (UE) 2016/1103 du Conseil mettant en œuvre une coopération renforcée dans le domaine de la compétence, de la loi applicable, de la reconnaissance et de l’exécution des décisions en matière de régimes matrimoniaux (1)]

1. État membre d’origine (*)

Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Luxembourg Malte Pays-Bas Autriche Portugal Slovénie Finlande Suède

2. Autorité ayant établi l’acte authentique et délivrant l’attestation

2.1. Nom et désignation de l’autorité (*):

2.2. Adresse

2.2.1. Rue et numéro/boîte postale (*):

2.2.2. Localité et code postal (*):

2.3. Téléphone (*):

2.4. Fax

2.5. Courriel:

2.6. Autres informations utiles (veuillez préciser):

3. Acte authentique

3.1. Date (jj/mm/aaaa) à laquelle l’acte authentique a été dressé (*):

3.2. Numéro de référence de l’acte authentique:

3.3. Date (jj/mm/aaaa) à laquelle l’acte authentique a été

3.3.1. inscrit au registre dans l’État membre d’origine OU

3.3.2 déposé au registre dans l’État membre d’origine

(1) JO L 183 du 8.7.2016, p. 1.

(*) Informations obligatoires.

(3.3.1 ou 3.3.2 à compléter UNIQUEMENT si la date est différente de celle indiquée au point 3.1. et si la date d’inscription/de dépôt au registre détermine l’effet juridique de l’acte)

3.3.3. Numéro de référence dans le registre:

3.4. Parties à l’acte authentique (1)

3.4.1. Partie A

3.4.1.1. Nom et prénom(s) (*):

3.4.1.2. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance:

3.4.1.3. Numéro d’identification (2)

3.4.1.3.1. Numéro d’identité:

3.4.1.3.2. Numéro de sécurité sociale:

3.4.1.3.3. Autre (veuillez préciser):

3.4.1.4. Adresse

3.4.1.4.1. Rue et numéro/boîte postale:

3.4.1.4.2. Localité et code postal:

3.4.1.4.3. Pays

Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Luxembourg Malte Pays-Bas Autriche Portugal Slovénie Finlande Suède

Autre (veuillez préciser le code ISO):

3.4.2. Partie B

3.4.2.1. Nom et prénom(s) (*):

3.4.2.2. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance:

3.4.2.3. Numéro d’identification (2)

3.4.2.3.1. Numéro d’identité:

3.4.2.3.2. Numéro de sécurité sociale:

3.4.2.3.3. Autre (veuillez préciser):

3.4.2.4. Adresse

(1) Si l’acte authentique concerne plus de deux parties, veuillez joindre une feuille supplémentaire.

(*) Informations obligatoires.

(2) Veuillez indiquer le numéro le plus pertinent, s’il y a lieu.

3.4.2.4.1. Rue et numéro/boîte postale:

3.4.2.4.2. Localité et code postal:

3.4.2.4.3. Pays

Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Luxembourg Malte Pays-Bas Autriche Portugal Slovénie Finlande Suède

Autre (veuillez préciser le code ISO):

4. Acceptation de l’acte authentique [article 58 du règlement (UE) 2016/1103 du Conseil]

4.1. L’acceptation de l’acte authentique est-elle demandée? (*)

4.1.1. Oui

4.1.2. Non

4.2. Authenticité de l’acte ((*) si OUI au point 4.1.1.)

4.2.1. En application de la législation de l’État membre d’origine, l’acte authentique a une force probante spécifique par rapport aux autres écrits (*).

4.2.1.1. La force probante spécifique concerne les éléments suivants: (*)

4.2.1.1.1. la date à laquelle l’acte authentique a été dressé

4.2.1.1.2. le lieu où l’acte authentique a été dressé

4.2.1.1.3. l’origine des signatures des parties à l’acte authentique

4.2.1.1.4. le contenu des déclarations des parties

4.2.1.1.5. les faits que l’autorité déclare comme ayant été vérifiés en sa présence

4.2.1.1.6. les mesures que l’autorité déclare avoir prises

4.2.1.1.7. autre (veuillez préciser):

4.2.2. En application de la législation de l’État membre d’origine, l’acte authentique perd sa force probante spécifique sur la base (veuillez cocher, s’il y a lieu):

4.2.2.1. d’une décision judiciaire rendue dans

4.2.2.1.1. une procédure judiciaire ordinaire

4.2.2.1.2. une procédure judiciaire spéciale prévue à cette fin par la législation (veuillez indiquer le nom et/ou les références juridiques pertinentes):

(*) Informations obligatoires.

4.2.2.2. Autre (veuillez préciser):

4.2.3. À la connaissance de l’autorité, l’authenticité de l’acte n’a pas été contestée dans l’État membre d’origine. (*)

4.3. Actes et relations juridiques consignés dans l’acte authentique ((*) si OUI au point 4.1.1.)

4.3.1. À la connaissance de l’autorité, l’acte authentique (*):

4.3.1.1. ne fait pas l’objet d’une contestation relative aux actes juridiques et/ou aux relations juridiques qui y sont consignés

4.3.1.2. fait l’objet d’une contestation relative aux actes juridiques et/ou aux relations juridiques consignés, sur des points spécifiques non couverts par la présente attestation (veuillez préciser):

4.3.2. Autres informations utiles (veuillez préciser):

5. Autres informations

5.1. Dans l’État membre d’origine, l’acte authentique est un document valable aux fins de l’inscription d’un droit mobilier ou immobilier dans ses registres (1).

5.1.1. Oui (veuillez préciser):

5.1.2. Non

6. Force exécutoire de l’acte authentique [article 59 du règlement (UE) 2016/1103 du Conseil]

6.1. L’exécution de l’acte authentique est-elle demandée? (*)

6.1.1. Oui

(*) Informations obligatoires.

(1) L’inscription d’un droit mobilier ou immobilier dans un registre est régie par la législation de l’État membre dans lequel le registre est tenu.

6.1.2. Non

6.2. Si OUI au point 6.1.1., l’acte authentique est-il exécutoire dans l’État membre d’origine sans que d’autres conditions ne doivent être remplies? (*)

6.2.1. Oui (veuillez préciser la ou les obligations exécutoires):

6.2.2. Oui, mais seulement pour une/certaines partie(s) de l’acte authentique (veuillez préciser la ou les obligations exécutoires):

6.2.3. La ou les obligations sont exécutoires à l’égard de la ou des personnes suivantes: (*)

6.2.3.1. Partie A

6.2.3.2. Partie B

6.2.3.3. Autre (veuillez préciser):

7. Intérêts

7.1. Le recouvrement des intérêts est-il demandé? (*)

7.1.1. Oui

7.1.2. Non

7.2. Si OUI au point 7.1.1. (*)

7.2.1. Intérêts

7.2.1.1. Non précisés dans l’acte authentique

7.2.1.2. Oui, précisés dans l’acte authentique comme suit

7.2.1.2.1. Intérêts échus à compter du: [date (jj/mm/aaaa) ou événement]

jusqu’au: [date (jj/mm/aaaa) ou événement] (1)

(*) Informations obligatoires.

(1) S’il y a plusieurs périodes, veuillez ajouter le nombre de périodes nécessaire.

7.2.1.2.2. Montant final:

7.2.1.2.3. Méthode de calcul des intérêts

7.2.1.2.3.1. Taux: %

7.2.1.2.3.2. Taux: % au-dessus du taux de référence (de la BCE/banque centrale nationale: )

en vigueur le: [date (jj/mm/aaaa) ou événement]

7.2.2. Intérêts légaux à calculer conformément à (veuillez préciser l’acte législatif applicable):

7.2.2.1. Intérêts échus à compter du: [date (jj/mm/aaaa) ou événement]

jusqu’au: [date (jj/mm/aaaa) ou événement] (1)

7.2.2.2. Méthode de calcul des intérêts

7.2.2.2.1. Taux: %

7.2.2.2.2. Taux: % au-dessus du taux de référence (de la BCE/banque centrale nationale: )

en vigueur le: [date (jj/mm/aaaa) ou événement]

7.2.3. Capitalisation des intérêts (veuillez préciser):

7.2.4. Devise

euro (EUR) lev (BGN)

couronne tchèque (CZ kuna (HRK)

couronne suédoise (SEK) autre [veuillez préciser (code ISO)]:

Si des feuilles supplémentaires ont été ajoutées, veuillez indiquer le nombre total de pages (*):

Fait à (*): le (*): (jj/mm/aaaa)

Signature et/ou cachet de l’autorité délivrant l’attestation (*):

(1) S’il y a plusieurs périodes, veuillez ajouter le nombre de périodes nécessaire.

(*) Informations obligatoires.

ATTESTATION

CONCERNANT UNE TRANSACTION JUDICIAIRE EN MATIÈRE DE RÉGIMES MATRIMONIAUX

[article 60, paragraphe 2, du règlement (UE) 2016/1103 du Conseil mettant en œuvre une coopération renforcée dans le domaine de la compétence, de la loi applicable, de la reconnaissance et de l’exécution des décisions en matière de régimes matrimoniaux (1)]

1. État membre d’origine (*)

Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Luxembourg Malte Pays-Bas Autriche Portugal Slovénie Finlande Suède

2. Juridiction ayant approuvé la transaction judiciaire ou devant laquelle la transaction a été conclue et délivrant l’attestation

2.1. Nom et désignation de la juridiction (2) (*):

2.2. Adresse

2.2.1. Rue et numéro/boîte postale (*):

2.2.2. Localité et code postal (*):

2.3. Téléphone (*):

2.4. Fax

2.5. Courriel:

2.6. Autres informations utiles (veuillez préciser):

3. Transaction judiciaire

3.1. Date (jj/mm/aaaa) de la transaction judiciaire (*):

3.2. Numéro de référence de la transaction judiciaire (*):

(1) JO L 183 du 8.7.2016, p. 1.

(*) Informations obligatoires.

(2) Conformément à l’article 3, paragraphe 2, du règlement (UE) 2016/1103, le terme «juridiction» désigne, sous certaines conditions, outre les autorités judiciaires, toute autre autorité et tout professionnel du droit compétents en matière de d’effets patrimoniaux des partenariats enregistrés qui exercent des fonctions juridictionnelles ou agissent en vertu d’une délégation de pouvoirs d’une autorité judiciaire ou sous le contrôle d’une autorité judiciaire. La liste de ces autres autorités et professionnels du droit est publiée au Journal officiel de l’Union européenne.

3.3. Parties à la transaction judiciaire (1):

3.3.1. Partie A

3.3.1.1. Nom et prénom(s) (*):

3.3.1.2. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance:

3.3.1.3. Numéro d’identification (2)

3.3.1.3.1. Numéro d’identité:

3.3.1.3.2. Numéro de sécurité sociale:

3.3.1.3.3. Autre (veuillez préciser):

3.3.1.4. Adresse

3.3.1.4.1. Rue et numéro/boîte postale:

3.3.1.4.2. Localité et code postal:

3.3.1.4.3. Pays:

Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Luxembourg Malte Pays-Bas Autriche Portugal Slovénie Finlande Suède

Autre (veuillez préciser le code ISO):

3.3.1.5. Courriel:

3.3.1.6. Rôle dans la procédure (*)

3.3.1.6.1. Demandeur

3.3.1.6.2. Défendeur

3.3.1.6.3. Autre (veuillez préciser):

3.3.2. Partie B

3.3.2.1. Nom et prénom(s) (*):

3.3.2.2. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance:

3.3.2.3. Numéro d’identification (2)

(1) Si la transaction judiciaire concerne plus de deux parties, veuillez joindre une feuille supplémentaire.

(*) Informations obligatoires.

(2) Veuillez indiquer le numéro le plus pertinent, s’il y a lieu.

3.3.2.3.1. Numéro d’identité:

3.3.2.3.2. Numéro de sécurité sociale:

3.3.2.3.3. Autre (veuillez préciser):

3.3.2.4. Adresse

3.3.2.4.1. Rue et numéro/boîte postale:

3.3.2.4.2. Localité et code postal:

3.3.2.4.3. Pays

Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Luxembourg Malte Pays-Bas Autriche Portugal Slovénie Finlande Suède

Autre (veuillez préciser le code ISO):

3.3.2.5. Courriel:

3.3.2.6. Rôle dans la procédure (*)

3.3.2.6.1. Demandeur

3.3.2.6.2. Défendeur

3.3.2.6.3. Autre (veuillez préciser):

4. Force exécutoire de la transaction judiciaire

4.1. La transaction judiciaire est-elle exécutoire dans l’État membre d’origine sans que d’autres conditions ne doivent être remplies? (*)

4.1.1. Oui (veuillez préciser la ou les obligations exécutoires):

4.1.2. Oui, mais seulement pour une/certaines parties de la transaction judiciaire (veuillez préciser la ou les obligations exécutoires):

4.2. L’obligation est exécutoire à l’égard de la ou des personnes suivantes (*)

(*) Informations obligatoires.

4.2.1. Partie A

4.2.2. Partie B

4.2.3. Autre (veuillez préciser):

5. Intérêts

5.1. Le recouvrement des intérêts est-il demandé? (*)

5.1.1. Oui

5.1.2. Non

5.2. Si OUI au point 5.1.1. (*)

5.2.1. Intérêts

5.2.1.1. Non précisés dans la transaction judiciaire

5.2.1.2. Oui, précisés dans la transaction judiciaire comme suit:

5.2.1.2.1. Intérêts échus à compter du: [date (jj/mm/aaaa) ou événement]

jusqu’au: [date (jj/mm/aaaa) ou événement] (1)

5.2.1.2.2. Montant final:

5.2.1.2.3. Méthode de calcul des intérêts

5.2.1.2.3.1. Taux: %

5.2.1.2.3.2. Taux: % au-dessus du taux de référence (de la BCE/banque centrale nationale: )

en vigueur le: [date (jj/mm/aaaa) ou événement]

5.2.2. Intérêts légaux à calculer conformément à (veuillez préciser l’acte législatif applicable):

5.2.2.1. Intérêts échus à compter du: [date (jj/mm/aaaa) ou événement]

jusqu’au: [date (jj/mm/aaaa) ou événement] (1)

5.2.2.2. Méthode de calcul des intérêts

5.2.2.2.1. Taux: %

5.2.2.2.2. Taux: % au-dessus du taux de référence (de la BCE/banque centrale nationale: )

en vigueur le: [date (jj/mm/aaaa) ou événement]

(*) Informations obligatoires.

(1) S’il y a plusieurs périodes, veuillez ajouter le nombre de périodes nécessaire.

5.2.3. Capitalisation des intérêts (veuillez préciser):

5.2.4. Devise

euro (EUR) lev (BGN)

couronne tchèque (CZK) kuna (HRK)

couronne suédoise (SEK) autre [veuillez préciser (code ISO)]:

Si des feuilles supplémentaires ont été ajoutées, veuillez indiquer le nombre total de pages (*):

Fait à (*): le (*): (jj/mm/aaaa)

Signature et/ou cachet de la juridiction délivrant l’attestation (*):

(*) Informations obligatoires.