«Document de mouvement pour mouvements/transferts transfrontaliers de déchets
1. Correspondant à la notification no:
2. Numéro de série du transfert/nombre total
/
3. Exportateur — notifiant
No d'enregistrement:
Nom:
Adresse:
Personne à contacter:
Tél.
Fax
Courrier électronique:
4. Importateur — destinataire
No d'enregistrement:
Nom:
Adresse:
Personne à contacter:
Tél.
Fax
Courrier électronique:
5. Quantité réelle:
Tonnes (Mg):
m3:
6. Date réelle du transfert:
7. Conditionnement
Type(s) (1):
Nombre de colis:
Prescriptions spéciales de manutention: (2)
Oui:
Non:
8. a) 1er transporteur (3):
No d'enregistrement:
Nom:
Adresse:
Tél.
Fax
Courrier électronique:
8. b) 2e transporteur:
No d'enregistrement:
Nom:
Adresse:
Tél.
Fax
Courrier électronique:
8. c) Dernier transporteur:
No d'enregistrement:
Nom:
Adresse:
Tél.
Fax
Courrier électronique:
- - - - - - - À remplir par le représentant du transporteur - - - - - - -
Plus de trois transporteurs (2)
Moyen de transport (1):
Date de la prise en charge:
Signature:
Moyen de transport (1):
Date de la prise en charge:
Signature:
Moyen de transport (1):
Date de la prise en charge:
Signature:
9. Producteur(s) des déchets (4) (5) (6):
No d'enregistrement:
Nom:
Adresse:
Personne à contacter:
Tél.
Fax
Courrier électronique:
Lieu de production (2):
12. Dénomination et composition des déchets (2):
13. Caractéristiques physiques (1):
14. Identification des déchets (indiquer les codes correspondants)
i) Convention de Bâle — annexe VIII (ou IX s'il y a lieu):
ii) Code OCDE [si différent de i)]:
iii) Liste des déchets de la CE:
iv) Code national dans le pays d'exportation:
v) Code national dans le pays d'importation:
vi) Autres (préciser)
vii) Code Y:
viii) Code H (1):
ix) Classe ONU (1):
x) No d'identification ONU:
xi) Dénomination ONU:
xii) Code(s) des douane(s) (SH):
10. Installation d'élimination
ou de valorisation
No d'enregistrement:
Nom:
Adresse:
Personne à contacter:
Tél.
Fax
Courrier électronique:
Lieu effectif de l'élimination/de la valorisation (2)
11. Opération(s) d'élimination — de valorisation
Code D/R (1):
15. Déclaration de l'exportateur/du notifiant/du producteur (4):
Je soussigné, certifie que les renseignements portés dans les cases ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi. Je certifie également que les obligations contractuelles écrites prévues par la réglementation ont été remplies, que le mouvement transfrontalier est couvert par toutes les assurances ou garanties financières éventuellement requises et que toutes les autorisations requises ont été reçues des autorités compétentes des pays concernés.
Nom:
Date:
Signature:
16. À remplir par toute personne impliquée dans le mouvement transfrontalier s'il y a lieu de fournir d'autres renseignements:
17. Transfert reçu par l'importateur — le destinataire (autre qu'une installation):
Nom:
Date:
Signature:
À REMPLIR PAR L'INSTALLATION D'ÉLIMINATION/DE VALORISATION
18. Transfert reçu à l'installation d'élimination
ou de valorisation
Date de réception:
Acceptée
Rejetée (*):
Quantité reçue:
Tonnes (Mg):
m3:
(*) contacter immédiatement les autorités compétentes
Date approximative d'élimination/de valorisation:
Opération d'élimination/de valorisation (1):
Nom:
Date:
Signature:
19. Je soussigné, certifie que l'élimination/la valorisation des déchets décrits ci-dessus a été effectuée.
Nom:
Date:
Signature et cachet:
(1) Voir les codes sur la liste des abréviations et des codes ci-jointe.
(2) Joindre des renseignements plus détaillés s'il y a lieu.
(3) S'il y a plus de trois transporteurs, joindre les renseignements prévus aux cases 8 a, b, c).
(4) Requis par la convention de Bâle.
(5) Joindre une liste s'il y a plusieurs producteurs.
(6) Si la législation nationale l'exige.
RÉSERVÉ AUX BUREAUX DE DOUANE (si la législation nationale l'exige)
20. Pays d'exportation — d'expédition ou bureau de douane de sortie
Les déchets décrits dans le présent document de mouvement ont quitté
le pays le:
Signature:
Cachet:
21. Pays d'importation — de destination ou bureau de douane d'entrée
Les déchets décrits dans le présent document de mouvement sont entrés
dans le pays le:
Signature:
Cachet:
22. Cachet des bureaux de douane des pays de transit
Nom du pays:
Nom du pays:
Entrée:
Sortie:
Entrée:
Sortie:
Nom du pays:
Nom du pays:
Entrée:
Sortie:
Entrée:
Sortie:
Liste des abréviations et des codes utilisés dans le document de mouvement
OPÉRATIONS D'ÉLIMINATION (case 11)
D1 Dépôt sur ou dans le sol (par exemple, mise en décharge, etc.)
D2 Traitement en milieu terrestre (par exemple, biodégradation de déchets liquides ou de boues dans les sols, etc.)
D3 Injection en profondeur (par exemple, injection des déchets pompables dans des puits, des dômes de sel ou des failles géologiques naturelles, etc.)
D4 Lagunage (par exemple, déversement de déchets liquides ou de boues dans des puits, des étangs ou des bassins, etc.)
D5 Mise en décharge spécialement aménagée (par exemple, placement dans des alvéoles étanches séparées, recouvertes et isolées les unes des autres et de l'environnement)
D6 Rejet dans le milieu aquatique, excepté les mers ou océans
D7 Rejet dans les mers ou océans, y compris enfouissement dans le sous-sol marin
D8 Traitement biologique non spécifié ailleurs sur cette liste, aboutissant à des composés ou à des mélanges qui sont éliminés selon l'un des procédés de cette liste
D9 Traitement physico-chimique non spécifié ailleurs sur cette liste, aboutissant à des composés ou à des mélanges qui sont éliminés selon l'un des procédés de cette liste (par exemple, évaporation, séchage, calcination, etc.)
D10 Incinération à terre
D11 Incinération en mer
D12 Stockage permanent (par exemple, placement de conteneurs dans une mine, etc.)
D13 Mélange ou regroupement préalablement à l'une des opérations de cette liste
D14 Reconditionnement préalablement à l'une des opérations de cette liste
D15 Stockage préalablement à l'une des opérations de cette liste.
OPÉRATIONS DE VALORISATION (case 11)
R1 Utilisation comme combustible (autre qu'en incinération directe) ou autre moyen de produire de l'énergie (Bâle/OCDE) — utilisation principalement comme combustible ou autre moyen de produire de l'énergie (UE)
R2 Récupération ou régénération des solvants
R3 Recyclage ou récupération des substances organiques qui ne sont pas utilisées comme solvants
R4 Recyclage ou récupération des métaux ou des composés métalliques
R5 Recyclage ou récupération d'autres matières inorganiques
R6 Régénération des acides ou des bases
R7 Récupération des produits servant à capter les polluants
R8 Récupération des produits provenant des catalyseurs
R9 Régénération ou autres réemplois des huiles usées
R10 Épandage sur le sol au profit de l'agriculture ou de l'écologie
R11 Utilisation de matériaux résiduels obtenus à partir de l'une des opérations numérotées R1 à R10
R12 Échange de déchets en vue de les soumettre à l'une quelconque des opérations numérotées R1 à R11
R13 Stockage de matériaux en vue de les soumettre à l'une des opérations de cette liste.
TYPES DE CONDITIONNEMENT (case 7)
1. Fût métallique
2. Tonneau en bois
3. Bidon (jerricane)
4. Caisse
5. Sac
6. Emballage composite
7. Récipient à pression
8. Récipient pour vrac
9. Autre (préciser)
CODE H ET CLASSE ONU (case 14)
Classe
Code
Caractéristiques
1
H1
Matières explosives
3
H3
Matières liquides inflammables
4.1
H4.1
Matières solides inflammables
4.2
H4.2
Matières spontanément inflammables
4.3
H4.3
Matières qui, au contact de l'eau, émettent des gaz inflammables
5.1
H5.1
Matières comburantes
5.2
H5.2
Peroxydes organiques
6.1
H6.1
Matières toxiques (aiguës)
6.2
H6.2
Matières infectieuses
8
H8
Matières corrosives
9
H10
Matières libérant des gaz toxiques au contact de l'air ou de l'eau
9
H11
Matières toxiques (effets différés ou chroniques)
9
H12
Matières écotoxiques
9
H13
Matières susceptibles après élimination de donner lieu, par quelque moyen que ce soit, à une autre substance, par exemple à un produit de lixiviation, qui possède l'une des caractéristiques énumérées ci-dessus.
MOYENS DE TRANSPORT (case 8)
R = Route
T = Train/Rail
S = Mer
A = Air
W = Navigation intérieure
CARACTÉRISTIQUES PHYSIQUES (case 13)
1. Poudreux/pulvérulent
2. Solide
3. Pâteux/sirupeux
4. Boueux
5. Liquide
6. Gazeux
7. Autre (préciser)
On trouvera davantage d'informations, notamment sur l'identification des déchets (case 14), c'est-à-dire sur les codes des déchets figurant aux annexes VIII et IX de la convention de Bâle, les codes OCDE et les codes Y, dans un manuel d'application/d'instructions disponible auprès de l'OCDE et du secrétariat de la convention de Bâle.»
