1. 

Käsiteltävänä olevassa ennakkoratkaisumenettelyssä Verwaltungsgerichtshof (Itävalta) kysyy yhteisöjen tuomioistuimelta, onko sellainen kansallinen säännöstö yhteisön oikeuden mukainen, jossa asetetaan sairaanhoitolaitoksen perustamisen ja pitämisen edellytykseksi hallinnollinen ennakkolupa, joka perustuu väestön terveydenhoitotarpeiden arviointiin.

2. 

Itävallan lainsäädännön mukaan itsenäisenä poliklinikkana toimivan sairaanhoitolaitoksen perustamiseen ja pitämiseen voidaan myöntää lupa vain, jos suunnitellun sairaanhoitolaitoksen tarjoamille palveluille on tarvetta. Tarve arvioidaan osavaltion tasolla, ja arvioinnissa otetaan huomioon olemassa oleva hoitotarjonta, josta huolehtivat sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevat palveluntarjoajat, jotka voivat olla julkisia tai yksityisiä yleishyödyllisiä sairaanhoitolaitoksia, sairausvakuutuskassojen omistamia laitoksia tai sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevia hammaslääkäreitä.

3. 

Tämä ennakkoratkaisupyyntö liittyy riita-asioihin, joissa ovat vastakkain saksalainen yritys Hartlauer Handelsgesellschaft mbH ( 2 ) sekä yhtäältä Wiener Landesregierung (Wienin osavaltion hallitus) ja toisaalta Oberösterreichische Landesregierung (Ylä-Itävallan osavaltion hallitus). Hartlauer haki lupaa perustaa itsenäisenä hammaslääketieteellisenä poliklinikkana toimiva yksityinen sairaanhoitolaitos kyseisiin osavaltioihin. Wiener Landesregierung teki 29.8.2001 ja Oberösterreichische Landesregierung päätöksen olla myöntämättä lupaa (jäljempänä ensimmäinen riidanalainen päätös ja toinen riidanalainen päätös) sillä perusteella, että niiden mukaan Hartlauerin suunnittelemille palveluille ei ollut mitään tarvetta.

4. 

Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin pohtii Itävallan lainsäädännön yhdenmukaisuutta EY 43 artiklassa taatun sijoittautumisvapauden kanssa.

5. 

Osoitan tässä ratkaisuehdotuksessa, että kansallinen säännöstö, jonka mukaan sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja pitäminen edellyttää väestön terveydenhoitotarpeiden arviointiin perustuvaa ennakkolupaa, rajoittaa sijoittautumisvapautta.

6. 

Osoitan myös, että vaikka jäsenvaltio voi perustellusti rajoittaa kyseistä vapautta säilyttääkseen sosiaaliturvajärjestelmänsä taloudellisen tasapainon ja taatakseen alueellaan korkealaatuisen, tasapainoisen ja kaikkien sairausvakuutuskassaan kuuluvien saatavilla olevan terveydenhoidon, kyseisen toimenpiteen on sovelluttava tavoitellun päämäärän saavuttamiseen eikä sillä saa ylittää sitä, mikä on tarpeen tämän päämäärän saavuttamiseksi. Tässä yhteydessä pohdin kyseisen säännöstön suhteellisuutta sikäli, että hammaslääkärien yhteisvastaanoton perustaminen Itävallan alueelle ei edellytä väestön terveydenhoitotarpeiden arviointia. Tietojen riittämättömyyden takia ehdotan yhteisöjen tuomioistuimelle, että se antaa kansallisen tuomioistuimen tehtäväksi arvioida, toimivatko nämä kaksi yksikköä samoilla markkinoilla.

7.

EY 43 artiklan ensimmäisessä alakohdassa kielletään rajoitukset, jotka koskevat jäsenvaltion kansalaisen vapautta sijoittautua toisen jäsenvaltion alueelle. EY 43 artiklan toisen alakohdan mukaan sijoittautumisvapauteen kuuluu oikeus ryhtyä harjoittamaan ja harjoittaa itsenäistä ammattia sekä oikeus perustaa ja johtaa yrityksiä.

8.

EY 48 artiklan ensimmäisen alakohdan mukaan EY 43 artiklassa vahvistetut oikeudet koskevat myös jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti perustettuja yhtiöitä, joiden sääntömääräinen kotipaikka, keskushallinto tai päätoimipaikka on Euroopan yhteisön alueella.

9.

EY 47 artiklan 3 kohdan mukaan lääkärinammattia, lääketieteeseen liittyviä ammatteja ja apteekkialan ammatteja koskevien rajoitusten asteittainen poistaminen riippuu niiden harjoittamisen edellytysten yhteensovittamisesta eri jäsenvaltioissa. Hammaslääketieteellisen hoidon alalla on annettu direktiivit 78/686/ETY ( 3 ) ja 78/687/ETY. ( 4 )

10.

Euroopan unionin neuvosto ja Euroopan yhteisöjen komissio ovat tunnustaneet, että EY 43 artiklan välitön oikeusvaikutus, joka vahvistetaan asiassa Reyners ( 5 ) alkaneeksi 1.1.1970, jolloin siirtymäaika päättyi, koskee myös terveydenhuoltoalan ammatteja. ( 6 ) Lääkärinammatin, lääketieteeseen liittyvien ammattien ja apteekkialan ammattien alalla on lisäksi annettu yhteensovittamisdirektiivejä. ( 7 )

11.

EY 46 artiklan 1 kohdan mukaan EY 43 artikla ei estä kansanterveyden suojeluun perustuvia rajoituksia.

12.

Lopuksi EY 152 artiklan mukaan yhteisöllä on vain rajoitettu toimivalta kansanterveyden alalla. Yhteisön toiminnassa on otettava täysimääräisesti huomioon jäsenvaltioiden terveyspalvelujen ja sairaanhoidon järjestämiseen ja tarjoamiseen liittyvät velvollisuudet.

13.

Itävallan tasavalta on oman toimivaltansa puitteissa rakentanut terveydenhuoltojärjestelmänsä ja järjestänyt sairaanhoidon tarjoamisen alueellaan.

14.

Liittovaltion perustuslain (Bundes-Verfassungsgesetz, jäljempänä B-VG) 12 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan liittovaltio antaa sairaanhoitolaitoksiin liittyvän säännöstön. Osavaltiot säätävät puolestaan B-VG:n täytäntöönpanotoimet.

15.

Kun ensimmäinen riidanalainen päätös tehtiin, sairaanhoitolaitosten perustamista ja pitämistä säänneltiin Itävallassa sairaanhoitolaitoksista annetulla liittovaltion lailla (Krankenanstaltengesetz). ( 8 ) KAG:tä muutettiin vuonna 2006 – samana vuonna kuin toinen riidanalainen päätös tehtiin – sairaanhoitolaitoksista ja kuntoutuskeskuksista annetulla liittovaltion lailla (Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz). ( 9 )

16.

Käsiteltävänä olevissa riita-asioissa sovellettavat säännökset, eli KAG:n ja KAKuG:n 1–3 §, ovat sanamuodoltaan lähes samanlaiset. Selkeyden vuoksi viittaan tässä ratkaisuehdotuksessa vain KAKuG:n säännöksiin siinä muodossa, jossa ne olivat voimassa, kun toinen riidanalainen päätös tehtiin. ( 10 )

17.

KAKuG:n 1 §:ssä määritellään sairaanhoitolaitokset rakennuksiksi, joissa on tarkoitus selvittää potilaiden terveydentila ja seurata sitä tutkimusten avulla, toteuttaa kirurgisia toimenpiteitä, ehkäistä, hoitaa ja parantaa sairauksia, hoitaa synnytyksiä ja tarjota hedelmöityshoitoja sekä lääketieteellisesti huolehtia kroonisesti sairaista potilaista ja hoitaa heitä.

18.

KAKuG:n 2 §:n 1 momentin 7 kohdan mukaan itsenäiset poliklinikat (röntgenlaitokset, hammaspoliklinikat ja vastaavat laitokset) ovat sairaanhoitolaitoksia. Ne ovat organisatorisesti itsenäisiä laitoksia, joissa on tarkoitus tutkia tai hoitaa henkilöitä, joiden terveydentila ei edellytä laitoshoitoa. Itsenäisen poliklinikan tehtävä ei muutu, vaikka siellä olisi asianmukainen määrä vuoteita, joita tarvitaan polikliinisten ( 11 ) diagnostisten ja terapeuttisten toimenpiteiden edellyttämään lyhytaikaiseen oleskeluun.

19.

KAKuG:n 3 §:n 1 momentin nojalla sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja pitäminen edellyttää osavaltion hallituksen myöntämää lupaa. Lupahakemuksessa on yksityiskohtaisesti määritettävä suunnitellun sairaanhoitolaitoksen tarkoitus ja palvelut.

20.

KAKuG:n 3 §:n 2 momentin a alakohdan mukaan kyseinen lupa voidaan myöntää vain, jos laitoksen hakemuksessa ilmoitetun tarkoituksen ja suunnitellun palvelutarjonnan perusteella sille on tarvetta, kun otetaan huomioon asianomaisen osavaltion sairaanhoitolaitoksia koskeva suunnitelma ja olemassa oleva hoitotarjonta, josta huolehtivat julkiset, yksityiset yleishyödylliset tai muut sairausvakuutuskassojen sopimuslaitokset sekä – kun on kyse itsenäisenä poliklinikkana toimivan sairaanhoitolaitoksen perustamisesta – hoitotarjonta, josta huolehtivat kyseisten sairaanhoitolaitosten polikliiniset hoitopalvelut ja sairausvakuutuskassojen sopimuslääkärit, sairausvakuutuskassojen omistamat laitokset ja sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevat laitokset sekä hammaspoliklinikoiden osalta sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevat hammaslääkärit ja Dentist-ammattinimikkeellä toimivat hammaslääkärit.

21.

Wiener Landesregierungia koskevan riita-asian kannalta merkitykselliseen aikaan sovellettiin liittovaltion tasolla KAG:tä. Ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevasta päätöksestä ( 12 ) ilmenee, että kyseinen laki pantiin Wienin osavaltiossa täytäntöön sairaanhoitolaitoksista vuonna 1987 annetulla Wienin osavaltion lailla (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987). ( 13 )

22.

Wr. KAG:n 4 §:n 2 momentin mukaan itsenäisen poliklinikan kaltaisen sairaanhoitolaitoksen perustamislupa voidaan myöntää vain, jos seuraavat edellytykset täyttyvät:

”– –

– –”

23.

Oberösterreichische Landesregierungia koskevan riita-asian kannalta merkitykselliseen aikaan sovellettiin liittovaltion tasolla KAKuG:tä. Ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevasta päätöksestä ( 14 ) ilmenee, että kyseinen laki pantiin täytäntöön sairaanhoitolaitoksista vuonna 1997 annetulla Ylä-Itävallan osavaltion lailla (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997). ( 15 )

24.

Oö. KAG:n 5 § kuuluu seuraavasti:

”1.   – – sairaanhoitolaitoksen perustamislupa myönnetään, kun

2.   sairaanhoitolaitoksen, jonka tarkoitus ja palvelutarjonta ilmoitetaan hakemuksessa, tarve arvioidaan Ylä-Itävallan osavaltion sairaanhoitolaitoksia koskevassa suunnitelmassa vahvistetun vuoteiden enimmäismäärän perusteella – –, kun otetaan huomioon tietyllä osastolla olemassa oleva hoitotarjonta, josta huolehtivat julkiset, yksityiset yleishyödylliset tai muut sairausvakuutuskassojen sopimuslaitokset sekä – kun on kyse itsenäisenä poliklinikkana toimivan sairaanhoitolaitoksen perustamisesta – hoitotarjonta, josta huolehtivat edellä mainittujen sairaanhoitolaitosten polikliiniset hoitopalvelut ja sairausvakuutuskassojen sopimuslääkärit, sairausvakuutuskassojen omistamat laitokset ja sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevat laitokset sekä hammaspoliklinikoiden osalta sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevat Dentist-ammattinimikkeellä toimivat hammaslääkärit. – –”

25.

Toisen riidanalaisen päätöksen valvonnan kannalta merkityksellinen lainsäädäntö eroaa siis siitä, joka oli voimassa, kun ensimmäinen riidanalainen päätös tehtiin, sikäli kuin siitä lähtien, kun KAKuG annettiin, hoidontarpeiden arvioinnissa on täytynyt ottaa huomioon julkisten, yksityisten yleishyödyllisten ja muiden sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien sairaanhoitolaitosten tarjoamat polikliiniset hoitopalvelut.

26.

Lääkärin ammatin harjoittamista säännellään Itävallassa 10.11.1998 annetulla lääkärilailla (Ärztegesetz). ( 16 ) Laki annettiin sen jälkeen, kun Itävalta oli liittynyt Euroopan unioniin, erityisesti sitä varten, että siinä vahvistetaan uusi koulutusjärjestelmä hammaslääkäreiden erikoistumista varten. Hammaslääkärin ammatin harjoittamista on lähtien säännelty hammaslääkärilailla (Zahnärztegesetz). ( 17 )

27.

Lääkärilain, sellaisena kuin se on muutettuna, 52a §:ssä ja hammaslääkärilain, sellaisena kuin se on muutettuna, 26 §:ssä tarkoitettu yhteisvastaanotto voidaan perustaa vain voittoa tavoittelevan avoimen yhtiön (offene Erwerbsgesellschaft) muodossa. ( 18 ) Siihen voi kuulua vain henkilökohtaisessa vastuussa olevia osakkaita, joilla on lupa harjoittaa itsenäisesti hammaslääkärin ammattia. Toisin kuin poliklinikalle, yhteisvastaanotolle ei voida palkata lääkäreitä tai hammaslääkäreitä työsuhteeseen.

28.

Itävallan tasavalta on vahvistanut kansallisessa lainsäädännössä sosiaaliturvajärjestelmänsä toiminnan yksityiskohtaiset säännöt, ja se on määritellyt kunkin riskin osalta etuuksien tason ja niiden rahoitustavan ja -asteen.

29.

Itävallan tasavalta on luonut pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän, jota hallinnoivat sairausvakuutuskassat. Järjestelmä rahoitetaan vakuutettujen ja työnantajien vakuutusmaksuilla sekä valtion joka vuosi talousarviostaan yleiseen sairausvakuutuskassaan suorittamalla osuudella.

30.

Itävallan sosiaaliturvajärjestelmä on yhdistelmämallia. ( 19 ) Se perustuu yhtäältä luontoisetuusjärjestelmään, jossa sosiaalivakuutuslaitos maksaa lääkärin- ja sairaalahoidon osittain tai kokonaan potilaan puolesta, ja toisaalta korvausjärjestelmään, jossa sosiaalivakuutuslaitos korvaa potilaalle osittain tai kokonaan hoidosta aiheutuneet kustannukset.

31.

Luontoisetuusjärjestelmästä säädetään yleisessä sosiaalivakuutuslaissa (Allgemeines Sozialversicherungsgesetz). ( 20 )

32.

Järjestelmä perustuu kansallisen sosiaalivakuutuslaitosten keskusliiton ja palveluntarjoajia laillisesti edustavien elinten välisiin puitesopimuksiin.

33.

Puitesopimusten sisällöstä vahvistetaan ASVG:n 342 §:ssä seuraavaa:

”– –

– –”

34.

ASVG:n 338 §:n 3 momentin mukaan näitä säännöksiä sovelletaan soveltuvin osin sosiaalivakuutuslaitosten ja sairaanhoitolaitosten välisten suhteiden sääntelyyn. Sairausvakuutuskassat tekevät sairaanhoitolaitosten ja itsenäisten ammatinharjoittajien kanssa sopimuksia, joissa vahvistetaan ennalta palvelujen sisältö ja laatu sekä kyseisen kassan maksuosuus.

35.

Itävallan säännöstön nojalla vakuutetulle, joka käyttää sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien kumppaneiden sijasta itse valitsemansa lääkärin palveluja, korvataan hoitokuluja 80 prosenttia määrästä, jonka sairausvakuutuskassa olisi joutunut maksamaan, jos vakuutettu olisi käyttänyt sairausvakuutuskassaan sopimussuhteessa olevan palveluntarjoajan palveluja. ( 21 )

36.

Ensimmäisellä riidanalaisella päätöksellä Wiener Landesregierung epäsi Hartlauerilta luvan perustaa Wienin 21. kaupunginosaan itsenäisenä hammaspoliklinikkana toimiva yksityinen sairaanhoitolaitos. Päätös perustui Wr. KAG:n 4 §:ään.

37.

Wiener Landesregierung tukeutui päätöksessään hallinnon toimittamaan asiantuntijalausuntoon. Siinä todettiin, että hammashoitopalvelujen tarpeen Wienissä täyttivät jo riittävän hyvin julkiset, yksityiset yleishyödylliset ja muut sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevat sairaanhoitolaitokset, sairausvakuutuskassojen sopimuslääkärit, sairausvakuutuskassojen omistamat laitokset, sairausvakuutuskassojen sopimuslaitokset sekä sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevat Dentist-ammattinimikkeellä toimivat hammaslääkärit, jotka tarjoavat samankaltaisia palveluja. Arviointi perustui asukasmäärän ja hammaslääkäreiden määrän väliseen suhteeseen (1 hammaslääkäri 2207:ää asukasta kohti Wienissä vuonna 1999). Asiantuntijalausunnon nojalla Wiener Landesregierung totesi, ettei sairaanhoitolaitoksen perustaminen helpottaisi, nopeuttaisi, tehostaisi tai muuten parantaisi olennaisesti Wienin asukkaiden hammashoitoa eikä suunnitellulle hammaspoliklinikalla siten ollut tarvetta.

38.

Samankaltaisista syistä Oberösterreichische Landesregierung epäsi toisella riidanalaisella päätöksellä Hartlauerilta luvan perustaa itsenäinen hammaspoliklinikka Welsin kaupunkiin. Tämä päätös perustui Oö. KAG:n 4 ja 5 §:ään.

39.

Oberösterreichische Landesregierung tukeutui tarkastelussaan Itävallan hammaslääkäriliiton hallituksen huomioihin. Tarkastelu perustui siihen, kuinka kauan kesti päästä Oö. KAG:n 5 §:n 2 momentissa mainittujen palveluntarjoajien vastaanotolle, mukaan lukien ne, jotka tarjosivat polikliinistä hoitoa kyseisissä sairaanhoitolaitoksissa. Oberösterreichische Landesregierung totesi, ettei asianomaiselle poliklinikalle ollut mitään tarvetta, koska sen mielestä vastaanotolle pääsy ei kestänyt liian pitkään ja potilaiden hoito asianomaisen poliklinikan toimialueella oli riittävän hyvin turvattu.

40.

Hartlauer valitti kummastakin päätöksestä Verwaltungsgerichtshofiin, jossa nämä kaksi menettelyä yhdistettiin.

41.

Verwaltungsgerichtshof epäilee asianomaisen säännöstön yhdenmukaisuutta EY 43 artiklassa taatun sijoittautumisvapauden kanssa. Vaikka säännöstö ei syrjikään muihin jäsenvaltioihin sijoittautuneita yrityksiä, ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin pohtii, haittaako se tämän perusvapauden käyttämistä tai tekeekö se siitä vähemmän houkuttelevaa.

42.

Verfassungsgerichtshof (Itävalta) totesi jo 7.3.1992 antamassaan tuomiossa, että asianomainen säännöstö haittaa suhteettomasti kansalaisten yleisiin oikeuksiin liittyvän perustuslain (Staatsgrundgesetz über die allgemeinen Rechte der Staatsbürger) 6 §:n 1 momentissa taattua ammatinharjoittamisen vapautta silloin, kun sillä suojellaan voittoa tavoittelevia yksityisiä sairaanhoitolaitoksia kilpailulta.

43.

Sama tuomioistuin katsoi kuitenkin 10.3.1999 antamassaan tuomiossa, että kansalaisia on ensisijaisesti hoidettava yleishyödyllisissä sairaanhoitolaitoksissa. Nämä laitokset, jotka täyttävät julkisen palvelun tehtävää, ovat tuomioistuimen mukaan olennainen osa kansanterveyttä palvelevaa terveydenhuoltojärjestelmää. Näin ollen niiden talous on turvattava. Tässä tilanteessa säännöstö, jolla kyseisiä laitoksia suojellaan kilpailulta, on kansalaisten yleisiin oikeuksiin liittyvän perustuslain 6 §:n mukainen, kunhan se ei ole suhteeton. Verfassungsgerichtshof katsoi, että riidanalainen säännöstö vaikuttaa myönteisesti Itävallan sairausvakuutusjärjestelmän tasapainoon, kun järjestelmässä palvelujen tarjoaminen kuuluu ensisijaisesti sairausvakuutuskassojen sopimuslääkäreille.

44.

Edellä esitetyn perusteella Verwaltungsgerichtshof päätti lykätä asian ratkaisua ja esittää yhteisöjen tuomioistuimelle seuraavat ennakkoratkaisukysymykset:

45.

Kuten edellä mainitsin, yhteisöllä on kansanterveyden alalla vain rajoitettu toimivalta. Se voi siis vain täydentää jäsenvaltioiden toimintaa, ja sen on kunnioitettava jäsenvaltioiden velvollisuuksia terveydenhoitopalvelujen järjestämisen, suunnittelun ja tarjoamisen alalla.

46.

Yhteisöjen tuomioistuin on kuitenkin myöntänyt, että tämä yhteisön lainsäädäntövallan rajallisuus ei vaikuta jäsenvaltioiden velvollisuuteen noudattaa yhteisön oikeutta ja erityisesti vapaaseen liikkuvuuteen liittyviä määräyksiä, kun ne käyttävät niille varattua toimivaltaa. ( 22 ) Perustamissopimuksessa taattujen perusvapauksien toteutuminen velvoittaa siis väistämättä jäsenvaltiot muokkaamaan terveydenhuoltojärjestelmäänsä.

47.

Esimerkiksi tavaroiden ja palvelujen vapaan liikkuvuuden periaatteen soveltaminen saattaa vaikuttaa lääkinnällisten laitteiden hyväksymismenettelyihin tai sairaaloiden lääkehankintojen edellytyksiin. ( 23 ) Saman periaatteen täytäntöönpano on myös saanut yhteisön lainsäätäjän yhdenmukaistamaan lääkkeiden myyntilupamenettelyjä ja sääntelemään jätteiden käsittelyä.

48.

Yhteisöjen tuomioistuin on myös määritellyt tietyt perusperiaatteet, jotka liittyvät potilaiden liikkuvuuteen yhteisössä ja terveydenhoitopalvelujen rajat ylittävään tarjontaan. Näitä on käsitelty erityisesti tuomioissa, jotka on annettu asiassa Kohll, ( 24 ) edellä mainitussa asiassa Smits ja Peerbooms, asiassa Müller-Fauré ja van Riet, ( 25 ) asiassa Watts ( 26 ) ja edellä mainitussa asiassa Stamatelaki. Kaikki nämä asiat liittyvät erityiseen tilanteeseen, jossa 27 jäsenvaltion yhteismarkkinoilla on rinnakkain erilaisia kansallisia terveydenhuoltojärjestelmiä. Yhteisöjen tuomioistuin on niiden yhteydessä päässyt tarkentamaan edellytyksiä, joilla potilaat voivat EY 49 artiklan nojalla käydä lääkärillä toisessa jäsenvaltiossa ja saada hoidosta korvauksen omasta kansallisesta sairausvakuutusjärjestelmästään.

49.

Yhteisöjen tuomioistuin on myös käsitellyt terveydenhoitoalan ammattilaisten liikkuvuutta yhteisössä ja ottanut useaan otteeseen kantaa lääkärin tai hammaslääkärin ammattiin pääsyn ja ammatin harjoittamisen edellytyksiin tutkintotodistusten vastavuoroisen tunnustamisen näkökulmasta. ( 27 )

50.

Sen sijaan vaikuttaa siltä, ettei yhteisöjen tuomioistuinta ole koskaan pyydetty ottamaan kantaa sellaisten käsiteltävänä olevan säännöstön kaltaisten kansallisten säännöstöjen yhteensopivuuteen yhteisön oikeuden kanssa, joissa edellytetään, että terveydenhoitoalan ammattilaisten sijoittautumisessa otetaan huomioon vastaanottavan jäsenvaltion taloudellisia ja sosiaalisia tekijöitä, jotka liittyvät terveydenhoitopalvelujen markkinoihin.

51.

Tässä yhteydessä on tärkeää pitää mielessä, että vaikka terveydenhoito on luonteeltaan julkinen palvelu, jäsenvaltiot pyrkivät rajaamaan ja hallitsemaan sen kustannuksia mahdollisimman hyvin.

52.

Terveydenhoitopalvelut rahoitetaan kaikissa jäsenvaltioissa pääasiallisesti julkisin varoin, mistä seuraa tietynlaista käyttäytymistä, ja se mutkistaa rahoitusmekanismeja.

53.

Potilaan ja terveydenhoitopalvelujen tarjoajan välisiin rahoitussuhteisiin osallistuu erilaisia toimijoita, jotka hoitavat varojen keruun, niiden yhdistämisen ja niiden jakamisen. Näiden eri vaiheiden kautta rahoitusjärjestelmällä on tarkoitus varmistaa, että kaikilla vakuutetuilla on yhtäläinen mahdollisuus saada korkealaatuista hoitoa. Niiden kautta on myös voitava käyttää tehokkaasti rajallisia julkisia varoja.

54.

Tämän tavoitteen saavuttamiseksi jäsenvaltiot etsivät uusia rahoituslähteitä yksityisen sektorin puolelta. Markkinamekanismien käyttöönotto terveydenhoitoalalla on muuttanut julkisen ja yksityisen terveydenhoidon välistä rajaa, ja uudenlaisia sairaanhoitolaitoksia, joilla on uudenlaisia rahoitusmekanismeja, on alkanut ilmestyä. Julkiset sairaanhoitolaitokset eivät ole enää ainoita, jotka osallistuvat terveydenhoidon julkiseen palveluun, vaan yksityisetkin laitokset voivat osallistua siihen. ( 28 ) Yksityiset laitokset voivat olla voittoa tavoittelevia, kuten klinikat, tai voittoa tavoittelemattomia, kuten säätiöiden, seurakuntien tai keskinäisten vakuutusyhtiöiden ylläpitämät laitokset. Se, onko laitos julkinen vai yksityinen, vaikuttaa laitokseen sovellettavaan sääntelyyn ja rahoitusjärjestelmään.

55.

Terveydenhoidosta on näin ollen tullut yhä monimuotoisemmin tarjottava palvelu, ja markkinoiden avautuminen muihin jäsenvaltioihin sijoittautuneille palveluntarjoajille voimistaa tätä suuntausta.

56.

Ensimmäisellä ennakkoratkaisukysymyksellä ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin haluaa tietää, onko EY 43 ja EY 48 artiklaa tulkittava siten, että ne ovat esteenä jäsenvaltion lainsäädännölle, jonka mukaan itsenäisenä hammaspoliklinikkana toimivan sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja pitäminen edellyttää hallinnollista ennakkolupaa, joka perustuu väestön hoidontarpeiden arviointiin.

57.

Kuten alustavissa huomautuksissa esitin, yhteisön lainsäädännöllä ei yhdenmukaisteta terveydenhoitopalvelujen tarjontaa. Jäsenvaltiot voivat siis järjestää terveydenhuoltojärjestelmänsä ja sairaanhoitopalvelujen tarjonnan alueellaan itse määrittelemiensä prioriteettien perusteella. Kun yhteisiä tai yhdenmukaistettuja sääntöjä ei ole, jäsenvaltiot voivat muun muassa vapaasti päättää, millä tasolla ne varmistavat kansanterveyden suojelun ja millä tavalla tämä taso saavutetaan, kunhan ne noudattavat suhteellisuusperiaatetta. ( 29 )

58.

Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan jäsenvaltioiden on kuitenkin tätä niille varattua toimivaltaa käyttäessään noudatettava yhteisön oikeutta ja erityisesti perustamissopimuksella taattuun vapaaseen liikkuvuuteen liittyviä määräyksiä. ( 30 )

59.

Sairaalahoito, lääkärinhoito tai lääketieteeseen liittyvä toiminta, kuten hammashoito, on taloudellista toimintaa, ja sellaisena siihen sovelletaan sisämarkkinoiden sääntöjä. Tämä arviointi saa tukea EY 47 artiklan 3 kohdasta sijoittautumisvapauden alalla.

60.

Näin ollen toimet, joilla jäsenvaltio sääntelee sairaala- tai lääkärinhoidon tarjontaa, eivät saa rikkoa vapaaseen liikkuvuuteen liittyviä perustamissopimuksen sääntöjä, kuten sijoittautumisvapautta. ( 31 )

61.

Itävallan lainsäädännön yhteensopivuutta yhteisön oikeuden kanssa on tarkasteltava nimenomaan tätä vapautta vasten, sillä pääasioissa kyseessä olevassa tilanteessa yritys, joka on laillisesti sijoittautunut Saksaan, haluaa sijoittautua Itävaltaan aloittaakseen siellä hammashoidon tarjoamisen.

62.

EY 43 ja EY 48 artiklassa vahvistettu sijoittautumisvapaus takaa jonkin jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti perustetulle yhtiölle oikeuden ryhtyä harjoittamaan ja harjoittaa toisessa jäsenvaltiossa pysyvästi itsenäistä toimintaa samoilla edellytyksillä kuin yhtiöt, joiden kotipaikka on kyseisessä valtiossa. Tämä perusvapaus kattaa oikeuden perustaa yritys ja hoitaa sitä sekä oikeuden perustaa liikkeitä, sivuliikkeitä ja tytäryhtiöitä. EY 43 artiklassa velvoitetaan poistamaan syrjivät toimenpiteet.

63.

Lisäksi vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan kaikkia toimia, joilla kielletään yhteisön kansalaisia käyttämästä sijoittautumisvapautta, haitataan sitä tai tehdään se vähemmän houkuttelevaksi, pidetään perustamissopimuksen vastaisina rajoituksina, vaikka niitä sovellettaisiinkin erotuksetta. ( 32 )

64.

Itävallan lainsäädännön mukaan hammaspoliklinikkana toimiva sairaanhoitolaitos voidaan perustaa ja sitä voidaan pitää vain, jos laitoksen suunnittelemalle palvelutarjonnalle on tarvetta. Lainsäädäntöä sovelletaan alkuperämaahan katsomatta kaikkiin yksiköihin, jotka haluavat perustaa sairaanhoitolaitoksen ja pitää sitä.

65.

KAG:n 3 §:n 2 momentin a kohdassa, joka oli ensimmäisen riidanalaisen päätöksen tekohetkellä sovellettava säännös, säädetään, että tarpeen arvioinnissa otetaan erityisesti huomioon julkisten, yksityisten yleishyödyllisten ja muiden sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien sairaanhoitolaitosten, sairausvakuutuskassojen sopimuslääkäreiden, sairausvakuutuskassojen omistamien laitosten, sairausvakuutuskassojen sopimuslaitosten sekä sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien Dentist-ammattinimikkeellä toimivien hammaslääkäreiden jo tarjoamat palvelut.

66.

KAKuG:n 3 §:n 2 momentin a kohdassa, joka oli toisen riidanalaisen päätöksen tekohetkellä sovellettava säännös, säädetään, että tarpeen arvioinnissa otetaan huomioon myös kyseisten sairaanhoitolaitosten polikliiniset hoitopalvelut.

67.

Toimivaltaiset viranomaiset ottavat siis tarpeiden arvioinnissa huomioon ainoastaan sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien kumppaneiden tarjoaman hoidon.

68.

Ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen mukaan tarve on olemassa, jos poliklinikan perustaminen helpottaa, nopeuttaa, tehostaa tai muuten parantaa olennaisesti väestön terveydenhoitoa.

69.

Näin ollen mitään tarvetta ei ole, jos olemassa oleva tarjonta tyydyttää kysynnän suunnitellun sairaanhoitolaitoksen toimialueella.

70.

Asianomainen osavaltio arvioi väestön terveydenhoitotarpeet paikallisella tasolla käyttäen vaihtelevia menetelmiä. Wienin osavaltiossa arvio perustui asukasmäärän ja suunnitellun poliklinikan toimialueella toimivien hammaslääkäreiden määrän väliseen suhteeseen. Asiakirja-aineistosta ilmenee, ettei suhdelukua ole tarkennettu ennalta. Asiasta annetussa lääketieteellisessä asiantuntijalausunnossa todettiin, että samantyyppiset olemassa olevat laitokset täyttivät jo tarpeet ja että tilanne oli yleisesti ottaen hyvä. ( 33 ) Ylä-Itävallan osavaltiossa taas tarve arvioitiin vastaanotolle pääsyyn kuluvan ajan perusteella. Arvioinnissa otettiin huomioon suunnitellun poliklinikan toimialalla toimivien hammaslääkäreiden antamat vastaukset.

71.

Käsiteltävänä olevissa riita-asioissa on mielestäni ilmeistä, että asianomainen säännöstö rajoittaa EY 43 artiklassa taattua oikeutta, ( 34 ) vaikka ammatinharjoittajia ei syrjitäkään kansalaisuuden perusteella. ( 35 )

72.

Kun säännöstössä otetaan sairaanhoitolaitoksen perustamista ja pitämistä varten käyttöön ennakkolupamenettely, sillä rajoitetaan sijoittautumisvapautta.

73.

Vaikka säännöstöllä ei estetä toiseen jäsenvaltioon sijoittautuneita yrityksiä sijoittautumasta Itävaltaan, siinä asetetaan tällaisen toiminnan edellytykseksi hallinnollinen lupa, joka myönnetään vain väestön terveydenhoitotarpeen sitä vaatiessa. Tarve arvioidaan terveydenhoitopalvelujen markkinoihin liittyvien taloudellisten ja sosiaalisten tekijöiden perusteella.

74.

Itävallan tasavalta itsekin myöntää, että asianomaisella säännöstöllä on tarkoitus rajoittaa terveydenhoitopalvelujen tarjoajien määrää maan alueella, jotta markkinoilla jo toimivia sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevia palveluntarjoajia voitaisiin paremmin suojella kilpailulta. ( 36 ) Eli jos sairausvakuutusjärjestelmän puitteissa tarjottava hoito on riittävää, poliklinikan kaltaisen sairaanhoitolaitoksen perustaminen evätään. Juuri näin kävi pääasioissa. Tällainen lainsäädäntö vaikeuttaa sairaanhoitolaitoksen perustamista Itävallan alueelle tai ainakin tekee siitä vähemmän houkuttelevaa. ( 37 )

75.

Edellä esitetyn perusteella katson, että kansallinen lainsäädäntö, jonka mukaan sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja pitäminen edellyttää ennakkolupaa, joka perustuu väestön hoitotarpeiden arviointiin, rajoittaa EY 43 artiklassa taattua sijoittautumisvapautta.

76.

Itävallan lainsäädännössä asetetun rajoituksen kaltainen rajoitus voi kuitenkin olla yhteisön oikeuden mukainen, jos se täyttää seuraavat neljä edellytystä. Sitä on sovellettava ilman syrjintää; se on voitava perustella yleiseen etuun liittyvillä pakottavilla syillä; sen on oltava omiaan takaamaan sillä tavoiteltavan päämäärän toteutuminen; eikä se saa ylittää sitä, mikä on tarpeen tämän päämäärän saavuttamiseksi. ( 38 )

77.

Kuten edellä olen esittänyt, asianomaista lainsäädäntöä sovelletaan alkuperämaahan katsomatta kaikkiin yksiköihin, jotka haluavat perustaa sairaanhoitolaitoksen ja pitää sitä.

78.

Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan ihmisten terveyden ja hengen suojaaminen on perustamissopimuksessa suojelluista intresseistä tärkein, ja sen nojalla jäsenvaltiot voivat rajoittaa vapaata liikkuvuutta. ( 39 )

79.

Yhteisöjen tuomioistuin on päässyt tarkentamaan perusteita, joilla jäsenvaltiot voivat oikeutetusti rajoittaa lääkäri- ja sairaalapalvelujen tarjoamisen vapautta. ( 40 )

80.

Yhteisöjen tuomioistuin on todennut, että jäsenvaltion sosiaaliturvajärjestelmän tasapainon vakavan järkkymisen vaara voi olla yleisen edun mukainen pakottava syy, jolla voidaan oikeutetusti rajoittaa palvelujen tarjoamisen vapauden periaatetta.

81.

Yhteisöjen tuomioistuin on myös todennut, että monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien lääkäri- ja sairaalapalvelujen turvaamistavoite voi kuulua EY 46 artiklan 1 kohdassa tarkoitetun kansanterveyttä koskevan poikkeuksen alaan, koska tämä tavoite vaikuttaa osaltaan korkeatasoisen terveydensuojelun toteuttamiseen.

82.

Lopuksi yhteisöjen tuomioistuin on toistuvasti katsonut, että EY 46 artiklassa annetaan jäsenvaltioille mahdollisuus rajoittaa sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen tarjoamisen vapautta silloin, kun tietyn hoitokapasiteetin tai lääketieteellisen pätevyyden ylläpitäminen tietyssä jäsenvaltiossa on välttämätöntä kansanterveydellisistä syistä tai paikallisen väestön eloonjäämisen kannalta.

83.

Sairaalalaitoksessa suoritettavien hoitopalvelujen alalla yhteisöjen tuomioistuin on todennut, että sairaalalaitosten määrä, niiden maantieteellinen jakautuminen, näiden laitosten sisäinen järjestely ja varustelu tai niiden sairaanhoitopalvelujen luonne, jota ne pystyvät tarjoamaan, vaativat jäsenvaltiolta suunnittelua. ( 41 )

84.

Yhteisöjen tuomioistuimen mukaan tällaisessa suunnittelussa on otettava huomioon eri seikkoja.

85.

Suunnittelulla pyritään ensinnäkin takaamaan, että kyseisen jäsenvaltion alueella on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia laadukkaita sairaalapalveluja.

86.

Toisaalta sillä halutaan hallita kustannuksia ja välttää rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien tuhlaaminen tilanteessa, jossa sairaanhoidon kysyntä kasvaa jatkuvasti ja sen tarjontaa rajoittavat väistämättä talousarvioon liittyvät pakottavat syyt.

87.

Tässä yhteydessä Itävallan tasavalta väittää, että asianomaisella säännöstöllä suunnitellaan ja valvotaan terveydenhoitopalvelujen tarjontaa.

88.

Väestön terveydenhoitotarpeiden arviointiin perustuvan ennakkoluvan edellyttämisellä on siis tarkoitus turvata sairausvakuutuskassojen sopimusjärjestelmän puitteissa tarjottava lääkärin- ja sairaalahoito, ja täten sillä pyritään säilyttämään Itävallan sosiaaliturvajärjestelmän taloudellinen tasapaino.

89.

Itävallan tasavallan mukaan palveluntarjoajien määrän liian voimakas kasvu markkinoilla saattaisi ajaa sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevat palveluntarjoajat ulos markkinoilta. Sen mielestä yksityiset sairaanhoitolaitokset keskittyvät tarjoamaan kaikkein kannattavimpia palveluja, kun taas sopimuskumppanien on tarjottava kattava valikoima palveluja, joista jotkin eivät ole taloudellisesti kiinnostavia. Sopimuskumppanit saattaisivat siis kadota markkinoilta tai poistua tietyiltä alueilta, erityisesti siirtyäkseen maaseutualueilta kaupunkeihin, mikä heikentäisi maaseudulla asuvien potilaiden hoitoa. Asianomaisella sääntelyllä on siis Itävallan tasavallan mukaan tarkoitus suojata sairausvakuutuskassojen sopimuslaitoksia liian kovalta kilpailulta ja välttää terveydenhoitopalvelujen liikatarjontaa ja epätasapainoa säätelemällä terveydenhoitopalvelujen tarjoajien määrää maan alueella.

90.

Itävallan tasavallan perusteet sairaanhoitolaitosten perustamisen ja pitämisen säätelemiselle maan alueella ovat mielestäni edellä mainitun oikeuskäytännön valossa päteviä syitä rajoittaa sijoittautumisvapautta.

91.

Ensinnäkin mainittu EY 49 artiklan soveltamisen alalla kehitetty oikeuskäytäntö pätee mielestäni hyvin sijoittautumisvapauden alalla. Yhteisöjen tuomioistuimen käsittelemä EY 46 artiklan 1 kohta, jossa esitetään kansanterveyden suojeluun liittyvä varaus, koskee nimittäin yhtä lailla sijoittautumisvapautta ja palvelujen tarjoamisen vapautta. ( 42 )

92.

Lisäksi katson, että sairaalahoidon tarjonnan alalla tehty yhteisöjen tuomioistuimen päättely voidaan ulottaa koskemaan hammashoidon tarjontaa sikäli, että se ei rajoitu perushoitoon, kuten röntgeniin tai ehkäisevään hoitoon (hammaskiven poisto, kiillotus), vaan se voi kattaa myös erikoistunutta henkilöstöä edellyttäviä kirurgisia toimenpiteitä, kuten hampaiden poistamisen, epämuodostumien korjaamisen tai tiettyjä ortodontian muotoja. ( 43 ) Joitakin hammashoidon toimenpiteitä voidaan siis tarjota hammaslääkärin vastaanotolla tai lääkärikeskuksessa, kun taas jotkin hammaskirurgiset toimenpiteet edellyttävät lyhyttä oleskelua sairaalassa, esimerkiksi teknisesti hyvin varustetussa polikliinisen hoidon yksikössä. Näin ollen voi olla vaikeaa tehdä eroa tällä alalla tarjottavan sairaalahoidon ja muun hoidon välillä. ( 44 )

93.

Seuraavaksi on syytä tuoda esiin, että asianomaisessa säännöstössä säädetty väestön terveydenhoitotarpeiden arviointi on työkalu, jonka avulla on tarkoitus toteuttaa ”sairaanhoitolaitoksia koskeva suunnitelma”. Suunnitelma on terveydenhoidon suunnitteluväline, joka laaditaan jokaisessa osavaltiossa Itävallan liittovaltion määrittelemien suuntaviivojen mukaisesti.

94.

Kyseisen suunnitelman avulla voidaan määritellä sairaala- ja lääkärinhoidon tarjonnan määrä ja laatu sekä sen maantieteellinen jakautuminen. Sen avulla on näin ollen voitava kehittää väestön terveydentilaan ja olemassa olevien palvelujen tehokkuuteen mukautettu hoitotarjonta. Suunnitelmalla on varmistettava korkealaatuisen hoidon saatavuus ja taattava, että terveydenhuoltojärjestelmä mahdollistaa paikallisen toiminnan ylläpitämisen ja kehittämisen. Lopuksi sillä on saatettava tasapainoon sairaanhoitolaitosten koko, voimavarat ja varusteet.

95.

Suunnitelman täytäntöönpano ja sillä tavoiteltavien päämäärien saavuttaminen riippuvat sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisesta kestävyydestä. Käsiteltävänä olevan kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän kaltaisessa järjestelmässä, joka rahoitetaan suurelta osin julkisin varoin ja jossa taloudelliset resurssit ovat välttämättä rajalliset, terveydenhoitopalvelut rahoitetaan kysynnän ja tarjonnan välisen tasapainon mukaisesti. Terveydenhoitopalvelujen tarjonnan suunnittelu ja sopimusten tekeminen sairausvakuutuslaitosten ja hoitopalvelujen tarjoajien välillä auttavat hallitsemaan kustannuksia, kun ne voidaan mukauttaa väestön tarpeisiin kansallisten viranomaisten määrittelemien prioriteettien mukaisesti.

96.

Edellä esitetyn perusteella katson, että jäsenvaltio voi oikeutetusti rajoittaa sairaanhoitolaitosten perustamista ja pitämistä alueellaan arvioimalla ensin markkinoilla olevat tarpeet, jotta se voisi suojella kansanterveyttä ja ylläpitää sosiaaliturvajärjestelmänsä taloudellista tasapainoa.

97.

Seuraavaksi on syytä tarkastella, voidaanko Itävallan lainsäädännöllä tehokkaasti suojella kansanterveyttä ja sosiaaliturvajärjestelmän taloudellista tasapainoa hammashoidon tarjonnan hallitsemattomaan kasvuun liittyviltä riskeiltä.

98.

Tätä varten on tarkistettava, voidaanko hallinnollisen ennakkoluvan myöntämisen edellytykset perustella edellä esitetyillä pakottavilla syillä ja täyttävätkö ne näin ollen suhteellisuusvaatimuksen.

99.

Ensinnäkin katson, että Itävallan lainsäädännössä säädetyllä hallinnollisen ennakkoluvan järjestelmällä säännellään toimivaltaisten kansallisten viranomaisten harkintavaltaa yhteisön oikeuden mukaisesti.

100.

Samaan tapaan kuin yhteisöjen tuomioistuin totesi rajat ylittävien hoitopalvelujen korvausjärjestelmään liittyvissä asioissa, katson, ettei terveydenhuoltoalan ammattilaisen sijoittautumisen edellyttämällä hallinnollisella ennakkolupajärjestelmällä voida oikeuttaa kansallisten viranomaisten vapaaseen harkintaan perustuvaa toimintaa. Muuten yhteisön oikeuden säännökset ja määräykset, erityisesti sellaiset, jotka liittyvät perusvapauteen, menettäisivät tehokkaan vaikutuksensa. ( 45 )

101.

Yhteisöjen tuomioistuimen mukaan tällaisen järjestelmän on perustuttava objektiivisiin kriteereihin, jotka eivät ole syrjiviä ja jotka ovat etukäteen tiedossa siten, että niillä säännellään kansallisten viranomaisten harkintavaltaa. Lisäksi järjestelmän perustana on oltava helposti käytettävissä oleva menettelyllinen järjestelmä, jossa asianomaisille pystytään takaamaan, että heidän hakemuksensa käsitellään kohtuullisessa ajassa, objektiivisesti ja puolueettomasti. Lopuksi mahdollisiin luvan epäämispäätöksiin on voitava hakea tuomioistuimissa muutosta. ( 46 ) Tämän vuoksi luvan epäämisissä tai lausunnoissa, joihin epääminen mahdollisesti perustuu, on viitattava niihin nimenomaisiin säännöksiin, joihin ne perustuvat, ja ne on perusteltava asianmukaisesti näiden säännösten kannalta. Samaten yhteisöjen tuomioistuin katsoo, että tuomioistuinten, joiden käsiteltäväksi on saatettu tällainen hylkäävä päätös, on, mikäli ne katsovat sen tarpeelliseksi, hankittava riippumattomien asiantuntijoiden lausuntoja, joilla voidaan täysin taata objektiivisuus ja puolueettomuus. ( 47 )

102.

Verwaltungsgerichtshofissa käsiteltävien riita-asioiden yhteydessä on syytä tuoda esiin, että KAG:n ja KAKuG:n 3 §:ssä samoin kuin Wienin ja Ylä-Itävallan osavaltioiden antamissa täytäntöönpanotoimissa ( 48 ) tarkennetaan sairaanhoitolaitoksen perustamisen edellytykset. Lait julkaistaan Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich -julkaisussa ( 49 ) siten, että edellytykset ovat etukäteen tiedossa. Säännöksissä määritellään väestön terveydenhoitotarpeiden arviointiperusteet, jotka ovat laitoksen tarkoitus, sen suunnittelema palvelutarjonta, asianomaisen osavaltion sairaanhoitolaitoksia koskeva suunnitelma ja olemassa oleva tarjonta. Lisäksi ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevasta päätöksestä ilmenee, ( 50 ) että ensimmäisessä ja toisessa riidanalaisessa päätöksessä on mainittu säännökset, joihin ne perustuvat, ( 51 ) ja syyt, joiden takia viranomaiset katsoivat, ettei Hartlauerin suunnittelemalle hoidon tarjonnalle ollut mitään tarvetta. Lopuksi, kuten pääasia osoittaa, molemmista päätöksistä on voitu valittaa Verwaltungsgerichtshofiin B-VG 131 §:n 1 momentin 1 kohdan nojalla.

103.

Toiseksi katson, että tarpeiden arviointi, joka toimivaltaisten kansallisten viranomaisten on tehtävä, ennen kuin ne myöntävät luvan sairaanhoitolaitoksen perustamiseen ja pitämiseen, on monella tavalla asianmukainen väline Itävallan tasavallan tavoittelemien päämäärien saavuttamiseen.

104.

Yhtäältä minusta vaikuttaa siltä, että tämän tarpeiden arvioinnin kautta voidaan todellakin järjestää terveydenhoidon tarjonta maan alueella. Kun se toteutetaan paikallisella tasolla ja siinä otetaan huomioon olemassa oleva hoidon tarjonta, sen avulla voidaan varmistaa, etteivät palvelut jollakin maantieteellisellä alueella, kuten maaseudulla, jää puutteellisiksi, samalla kun toisilla alueilla, kuten kaupungeissa, olisi erittäin paljon hammaslääkäreitä. Arviointi on siis tarpeellinen, jotta lääkärin- ja sairaalahoidon tarjonnalla voitaisiin kohtuullisen laadukkaasti ja nopeasti vastata hoidon kysyntään.

105.

Toisaalta tarpeiden arvioinnilla voidaan tehokkaasti ehkäistä terveydenhoitopalvelujen hallitsemattoman kasvun kielteisiä vaikutuksia erityisesti sairausvakuutuskassojen sopimuskumppaneiden taloudelliseen tilanteeseen. Kuten Verfassungsgerichtshof totesi 10.3.1999 antamassaan tuomiossa, tällä arvioinnilla suojellaan henkilöitä ja laitoksia, jotka täyttävät toiminnallaan sairausvakuutuksen julkisen palvelun tehtävää.

106.

Pääasiassa käsiteltävän järjestelmän kaltaisessa järjestelmässä, jolla turvataan luontoisetuuksia vakuutetuille, sairausvakuutuskassat hallinnoivat varojaan tekemällä sopimuksia ammatinharjoittajien ja sairaaloiden kanssa. Sopimuksissa osapuolet määrittelevät suoritukset, joita sopimukset koskevat, ja täsmentävät palvelujen saatavuuden sekä taloudellisen panoksen, jonka kassat sitoutuvat antamaan. Tällä järjestelmällä kyetään takaamaan etukäteen vakuutettujen tarvitsemien sairaanhoitopalvelujen rahoitus koko vuodeksi sekä avohoitokäyntien että sairaalassa annettavien palvelujen osalta, joten kassoille ei lähtökohtaisesti pitäisi aiheutua lisäkuluja.

107.

Tässä tilanteessa on mielestäni perusteltua, että sosiaaliturvajärjestelmässä, jossa vahvistetaan palvelujen tarjontaa varten ennalta sekä välineet että ammatinharjoittajat ja laitokset, kansalliset viranomaiset haluavat suojella sopimuskumppaneita liian voimakkaalta kilpailulta.

108.

Yhteisöjen tuomioistuin on lisäksi tunnustanut, että jos vakuutetut voisivat vapaasti ja kaikissa tilanteissa turvautua sellaisiin sairaalalaitoksiin, joiden kanssa heidän sairausvakuutuskassallaan ei ole minkäänlaista sopimusta, siitä riippumatta, missä jäsenvaltiossa nämä laitokset sijaitsevat, ”koko sopimusjärjestelmän kautta tehtävä suunnittelutyö, jolla pyrittiin edesauttamaan, että sairaalahoitopalvelujen tarjonta olisi järkevää, vakaata ja monipuolista ja että tällaisia palveluita olisi saatavilla, valuisi hukkaan”. ( 52 ) Tämä päättely pätee mielestäni poliklinikoiden tarjoamiin palveluihin.

109.

Kun olemassa olevan palvelutarjonnan tarkastelussa otetaan huomioon vain sairausvakuutuskassojen sopimuskumppaneiden tarjoamat palvelut, näin ollen tällä väestön terveydenhoitotarpeiden arvioinnilla suojellaan sopimusjärjestelmää ja luontoisetuusjärjestelmää. Kuten edellä todettiin, luontoisetuusjärjestelmässä vakuutetun ei tarvitse maksaa saamansa hoidon kustannuksia, vaan ne maksetaan suoraan sairausvakuutuskassasta. Vähävaraiset potilaat saavat järjestelmän ansiosta korkealaatuista lääkärin- ja sairaalahoitoa.

110.

Näin ollen kansallisella säännöstöllä, jonka mukaan sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja pitäminen edellyttää väestön terveydenhoitotarpeiden ennakkoarviointia, voidaan turvata korkealaatuinen, tasapainoinen ja kaikkien saatavilla oleva terveydenhoito sekä taata kansallisen sosiaaliturvajärjestelmän taloudellinen tasapaino. Toimi on siis mielestäni omiaan suojelemaan kansanterveyttä.

111.

On kuitenkin pantava merkille, että pääasiassa käsiteltävänä olevaa säännöstöä ei sovelleta yhteisvastaanottoihin, vaikka nekin voivat kilpailla markkinoilla jo toimivien sopimuslaitosten kanssa.

112.

Näin ollen mietin, voidaanko sellaisella järjestelmällä, joka perustuu pääasiassa käsiteltävänä olevaan lainsäädäntöön, taata mainittujen tavoitteiden saavuttaminen, kun markkinoille saa perustaa yhteisvastaanottoja ilman, että väestön terveydenhoitotarpeita tarvitsisi arvioida. Järjestelmä on siis mielestäni epäjohdonmukainen. Kirjallisessa menettelyssä ja istunnossa esitetyt tiedot eivät kuitenkaan riitä selittämään tällaista erottelua näiden kahden rakenteen välillä.

113.

Näin ollen katson, että jos Itävallan lainsäädännön kaltainen säännöstö soveltuu sillä tavoiteltavien päämäärien saavuttamiseen, on kansallisen tuomioistuimen tehtävä arvioida säännöstön oikeasuhteisuutta jäljempänä esittämieni huomioiden valossa.

114.

Tiedämme jo, että Itävallan lainsäädännössä yhteisvastaanotto ei ole sairaanhoitolaitos. Se voidaan perustaa vain voittoa tavoittelevan avoimen yhtiön oikeudellisessa muodossa. ( 53 ) Yhtiöön voi kuulua vain henkilökohtaisessa vastuussa olevia osakkaita, joilla on lupa harjoittaa itsenäisesti hammaslääkärin ammattia, kun taas poliklinikoilla työntekijät ovat pääosin palkansaajia.

115.

Tietomme näiden rakenteiden organisaatiosta ja varustuksesta ovat ristiriitaisia. Itävallan tasavalta kiisti istunnossa kaiken näiden yksiköiden välisen ”peitellyn syrjinnän” ja korosti, että yhteisvastaanottojen laajentamista rajoitetaan tiukasti organisaation, henkilöstön, varusteiden ja tilojen osalta. ( 54 ) Itävallan tasavallan mukaan nämä ominaisuudet erottavat selkeästi yhteisvastaanotot poliklinikoista. Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin sitä vastoin esittää, että yhteisvastaanottojen tilat ja varusteet voivat hyvin olla samankaltaiset kuin poliklinikoiden. Tämän seurauksena hoitopalveluja tarvitseva potilas ei usein erota ulkoisesti poliklinikkaa – joka on lainsäädännön näkökulmasta sairaanhoitolaitos – ja yhteisvastaanottoa.

116.

Oikeudellisessa muodossa ja henkilöstön asemassa esiintyvien erojen lisäksi asianomaisen säännöstön suhteellisuuden arviointia varten on mielestäni tarkasteltava näissä kahdessa yksikössä toteutettujen toimien luonnetta.

117.

Tässä yhteydessä katson, että hammaspoliklinikka ja hammaslääkäreiden yhteisvastaanotto voivat toimia samoilla markkinoilla.

118.

KAG:n ja KAKuG:n 2 §:n 1 momentin 7 kohdan mukaan hammaspoliklinikalla on tarkoitus tutkia ja hoitaa henkilöitä, joiden tila ei edellytä sairaalahoitoa ja jotka voivat käydä polikliinisessä hoitokeskuksessa. Tällainen laitos voi tarjota monenlaista hoitoa, eli perushammashoidon lisäksi polikliinistä hoitoa, johon kuuluvat polikliiniset kirurgiset toimenpiteet, kuten hammasimplanttien istutus, murtumien korjaaminen, siirteet tai viisaudenhampaiden poisto.

119.

Yhteisvastaanotto, jolla toimii hammaskirurgeja, voi myös olla teknisesti hyvin varustettu ja siten tarjota joitakin hammaskirurgisia toimenpiteitä. Vaikka nämä toimenpiteet eivät olisi yhtä raskaita kuin hammaspoliklinikan tarjoamat, molemmat rakenteet voivat tarjota useita samanlaisia palveluja. ASVG:n 153 §:n 3 momentissa tarkennetaan, että hammashoitoa (hammaskirurgia, säilyttävä hoito ja yläleuan ortopedia) ja hammasproteeseja tarjoavat luontoisetuuksina hammaslääkärit, Dentist-ammattinimikkeellä toimivat hammaslääkärit, yhteisvastaanotot tai tähän tarkoitukseen varustetut yksiköt, kuten poliklinikat.

120.

Hammaslääkäreiden yhteisvastaanotto voi siis kilpailla sairausvakuutuskassaan sopimussuhteessa olevien palveluntarjoajien kanssa samalla tavalla kuin hammaspoliklinikka. Ei myöskään ole mahdotonta, että yhden tai usean sellaisen yhteisvastaanoton perustaminen, jossa on osakkaana huomattavan monta hammaslääkäriä, voisi horjuttaa paikkakunnan palvelutarjonnan organisaatiossa ja suunnittelussa luotua tasapainoa.

121.

Näin ollen se, voidaanko Itävallan lainsäädäntöön perustuvalla järjestelmällä taata kansanterveyden suojeluun liittyvän tavoitteen saavuttaminen, on mielestäni kyseenalaista, jos voidaan osoittaa, että hammaslääkäreiden yhteisvastaanotoilla ja hammaspoliklinikoilla on sama tarkoitus ja niiden tarjoamat palvelut ovat todellisuudessa samanlaisia.

122.

Koska minulla ei ole riittävästi tietoa hammaslääkäreiden yhteisvastaanotolla toteutettavista hoitotoimenpiteistä, ehdotan, että yhteisöjen tuomioistuin palauttaa tämän arvioinnin kansallisen tuomioistuimen tehtäväksi.

123.

Kansallisen tuomioistuimen pitäisi ensin tarkistaa, toimivatko nämä kaksi yksikköä tosiasiallisesti samoilla markkinoilla. Jos näin on, kansallisen tuomioistuimen pitäisi arvioida, soveltuuko Itävallan lainsäädäntö tehokkaasti edellä mainittujen tavoitteiden saavuttamiseen, jos yhteisvastaanottojen perustaminen ei edellytä väestön terveydenhoitotarpeiden ennakkoarviointia.

124.

Edellä esitetyn perusteella olen siis sitä mieltä, että EY 43 ja EY 48 artiklaa on tulkittava siten, etteivät ne ole esteenä jäsenvaltion lainsäädännölle, jonka mukaan itsenäisenä hammaspoliklinikkana toimivan sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja pitäminen edellyttää hallinnollista ennakkolupaa, joka perustuu väestön hoitotarpeiden arviointiin.

125.

Katson kuitenkin, että sellaisen lainsäädännön yhteydessä, josta on kyse pääasiassa, kansallisen tuomioistuimen tehtävänä on arvioida, soveltuuko lainsäädäntö sille asetettujen tavoitteiden saavuttamiseen, jos Itävallan tasavallan alueella voidaan perustaa hammaslääkäreiden yhteisvastaanotto ilman, että väestön hoitotarpeita arvioitaisiin.

126.

Toisella ennakkoratkaisukysymyksellä Verwaltungsgerichtshof kysyy yhteisöjen tuomioistuimelta, vaikuttaako ensimmäisen ennakkoratkaisukysymyksen vastaukseen se, että toimivaltaiset kansalliset viranomaiset ottavat väestön hoitotarpeiden arvioinnin yhteydessä huomioon julkisten, yksityisten yleishyödyllisten ja muiden sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien sairaanhoitolaitosten polikliiniset palvelut.

127.

Ennakkoratkaisupyyntöpäätöksestä tosiaankin ilmenee, että toisen riidanalaisen päätöksen valvonnan kannalta merkityksellinen lainsäädäntö on erilainen sikäli, että KAKuG:n tultua voimaan tarpeiden arvioinnissa on otettava huomioon myös asianomaisten laitosten polikliinisten hoitopalvelujen yhteydessä tarjottava hoito.

128.

Tämä lainsäädännön muutos ei mielestäni vaikuta mitenkään ensimmäiseen ennakkoratkaisukysymykseen annettuun vastaukseen.

129.

Poliklinikoiden tavoin julkiset ja yksityiset yleishyödylliset sairaanhoitolaitokset, kuten sairaalat, voivat tarjota polikliinistä hoitoa. Niillä on sitä varten tekniset varusteet, joiden korkeat kustannukset on jotenkin katettava. Kuten edellä olen jo maininnut, sairaalahoidolle on yhä enemmän vaihtoehtoja. Potilaita, jotka eivät tarvitse tai eivät enää tarvitse sairaalahoitoa lääkinnällisistä syistä, hoidetaan yhä useammin sairaaloiden polikliinisissä hoitoyksiköissä. Tarkoituksena on siirtää tiettyjen potilasryhmien hoito pois sairaaloista ( 55 ) luopumatta kuitenkaan kyseisten laitosten erikoisyksiköiden tarjoamista hoitopalveluista.

130.

Kuten Itävallan tasavalta on tuonut esiin, nämä polikliiniset hoitopalvelut ovat nykyään erottamaton osa kansallista terveydenhuoltojärjestelmää. Kansallisten toimivaltaisten viranomaisten on näin ollen perusteltua ottaa ne huomioon olemassa olevan hoitotarjonnan arvioinnissa, jos ne haluavat organisoida ja suunnitella terveydenhoitopalvelujen tarjonnan siten, että sosiaaliturvajärjestelmän taloudellinen tasapaino säilyy ja että terveydenhoito on korkealaatuista, tasapainoista ja kaikkien vakuutettujen saatavilla.

131.

Lisäksi ensimmäisen ennakkoratkaisukysymyksen yhteydessä esiin tullut kysymys siitä, edistääkö asianomainen säännöstö sille asetettujen tavoitteiden saavuttamista, säilyy ennallaan sikäli, että yhteisvastaanotto voi tarjota polikliinistä hoitoa.

132.

Näin ollen mielestäni se, että kansalliset toimivaltaiset viranomaiset ottavat väestön hoitotarpeiden arvioinnissa huomioon julkisten, yksityisten yleishyödyllisten ja muiden sairausvakuutuskassoihin sopimussuhteessa olevien sairaanhoitolaitosten polikliiniset hoitopalvelut, ei vaikuta ensimmäiseen ennakkoratkaisukysymykseen ehdotettuun vastaukseen.

133.

Edellä esitetyn perusteella ehdotan, että yhteisöjen tuomioistuin vastaa Verwaltungsgerichtshofin esittämiin kysymyksiin seuraavasti:

EY 43 ja EY 48 artiklaa on tulkittava siten, etteivät ne estä jäsenvaltion lainsäädäntöä, jonka mukaan itsenäisenä hammaspoliklinikkana toimivan sairaanhoitolaitoksen perustaminen ja pitäminen edellyttää hallinnollista ennakkolupaa, joka perustuu väestön hoitotarpeiden arviointiin.

Sellaisen lainsäädännön yhteydessä, josta on kyse pääasiassa, kansallisen tuomioistuimen tehtävänä on arvioida, soveltuuko lainsäädäntö sille asetettujen tavoitteiden saavuttamiseen, jos Itävallan tasavallan alueella voidaan perustaa hammaslääkäreiden yhteisvastaanotto ilman, että väestön hoitotarpeita arvioitaisiin.