Lomake oikeusapuhakemuksen toimittamista varten

Perustelu hakemuksen kiireellisyyteen:

Asian viite:

Asiakirjat toimittava osapuoli: Asiakirjojen lähetyspäivä:

Tiedot lähettävästä viranomaisesta

Lähettävän viranomaisen nimi:

Jäsenvaltio:

Yhteyshenkilö:

Osoite:

Puhelin:

Faksi:

Sähköpostiosoite:

Vastaanottaja

Tiedot vastaanottavasta viranomaisesta

Nimi:

Jäsenvaltio:

Osoite:

Puhelin:

Faksi:

Sähköpostiosoite:

Tiedot oikeusavun hakijasta

Suku- ja etunimi tai toiminimi:

Alaikäisen tai muuten vajaavaltaisen hakijan edustajan suku- ja etunimi (täytetään tarvittaessa):

Täysi-ikäisen ja -valtaisen hakijan edustajan (asianajajan, asiamiehen) suku- ja etunimi (täytetään tarvittaessa):

Osoite:

Puhelin:

Faksi:

Sähköpostiosoite:

Asiointikielet:

Menettelyä koskevat tiedot

1. Onko oikeusavun hakija riita-asiassa kantajana vai vastaajana?

2. Haettavan oikeusavun luonne:

a) riita-asian valmisteluvaiheessa annettava oikeudellinen neuvonta O

b) apu (neuvonta ja/tai edustaja) tuomioistuimen ulkopuolista menettelyä varten O

c) apu (neuvonta ja/tai edustaja) tuomioistuinmenettelyä varten O

d) apu (neuvonta ja/tai edustaja) meneillään olevaan oikeudenkäyntiin O

Jos tämä vaihtoehto valitaan, ilmoitetaan

Kirjausnumero:

Käsittely:

Tuomioistuimen nimi:

Tuomioistuimen osoite:

e) apu (neuvonta ja/tai edustaja) riita-asiassa, joka koskee oikeusviranomaisen tekemää päätöstä O

Jos tämä vaihtoehto valitaan, ilmoitetaan

Asianomaisen oikeusviranomaisen nimi ja osoite:

Päätöksen päivämäärä:

Kanteen luonne:

Muutoksenhaku O

Päätöksen pakkotäytäntöönpano O

3. Vastapuoli:

4. Lyhyt kuvaus riita-asian luonteesta ja 2 kohdan a, b, ja c alakohdassa tarkoitetuissa tapauksissa tiedot tuomioistuimesta, jossa asia todennäköisesti käsitellään:

VASTAANOTTOTODISTUS

Vastaanottava viranomainen:

Nimi:

Jäsenvaltio:

Asian viite:

Asiakirjan saapumispäivä:

Yhteyshenkilö:

Osoite:

Puhelin:

Faksi:

Sähköpostiosoite:

Tiedot tahoista, joille asiakirja on mahdollisesti toimitettu:

Nimi:

Yhteyshenkilö:

Osoite:

Puhelin:

Faksi:

Sähköpostiosoite:

Ilmoitamme vastaanottaneemme asiakirjan, jonka lähettäjä on

Lähettävä viranomainen

Nimi:

Jäsenvaltio:

Asian viite:

Yhteyshenkilö:

Paikka: Aika:

Allekirjoitus: