1.

Käesolevas eelotsusetaotluses palutakse selgitada, kuidas tõlgendada ELTL artiklit 56, Euroopa Liidu põhiõiguste harta (edaspidi „harta“) artikli 10 lõiget 1 ( 2 ) ja artikli 21 lõiget 1, Euroopa Parlamendi ja nõukogu 29. aprilli 2004. aasta määruse (EÜ) nr 883/2004 sotsiaalkindlustussüsteemide koordineerimise kohta ( 3 ) artikli 20 lõiget 2 ning Euroopa Parlamendi ja nõukogu 9. märtsi 2011. aasta direktiivi 2011/24/EL patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiriüleses tervishoius ( 4 ) artikli 8 lõiget 5.

2.

Eelotsusetaotluses esitatud küsimused eeldavad, et Euroopa Kohus hindaks, mil määral peavad liikmesriigid määruse nr 883/2004 artikli 20 lõiget 2 ning direktiivi 2011/24 artikleid 7 ja 8 rakendades arvesse võtma patsiendi isiklikku valikut piiriülese tervishoiuteenuste osutamise kontekstis. Täpsemalt tuleb Euroopa Kohtul hinnata, mil määral – kui üldse – tuleb selles kontekstis vastu tulla patsiendi valikule, mis tuleneb usulistest põhjustest, võttes seejuures arvesse harta artikli 10 lõiget 1 ( 5 ) (kus on sätestatud, et igaühel on õigus usuvabadusele) ja artikli 21 lõiget 1 (kus on keelatud diskrimineerimine usutunnistuse alusel). ( 6 ) Need küsimused on tekkinud järgmiselt kirjeldatud põhjustel.

3.

Eelotsusetaotlus on esitatud kohtuasjas, mille pooled on A, kes on asjaga seotud lapse (edaspidi „B“) isa, ja Veselības ministrija (Läti tervishoiuministeerium; edaspidi „tervishoiuministeerium“). B sündis südame-veresoonkonna haigusega, mille tõttu oli vaja teda opereerida. Seda operatsiooni saab teha Lätis, kuid üksnes vereülekandega. Samuti on see operatsioon niisuguste hulgas, mis on Läti õigusaktidega tema riiklikus tervishoiusüsteemis ette nähtud. Nii on eelotsusetaotluse esitanud kohus rõhutanud, et ei ole ühtegi meditsiinilist põhjust, miks B ei oleks saanud minna sellele operatsioonile Lätis.

4.

A on Jehoova tunnistaja ning on sel põhjusel vastu vereülekandele, isegi kui kõnealune operatsioon on tema väikese poja jaoks elupäästev ja hädavajalik meditsiiniline protseduur, nagu käesoleval juhul. Jehoova tunnistajad käsitavad verega seotud keeldu nii, et see on hoiatusena ette kirjutatud Piiblis, Apostlite tegude raamatus 15:29, mille kohaselt kristlastel tuleb „hoiduda ebajumalatele ohverdatust, verest, lämbunust […]“, ja kui selline olukord praktikas tekib, on tegu usu proovilepanekuga.

5.

Kõigepealt võib märkida, et Euroopa Kohtu või eelotsusetaotluse esitanud kohtu sugune ilmalik kohus ei saa teha valikuid sedalaadi küsimustes. Usuliste ja filosoofiliste vaadete mitmekesisus on harta artikli 10 lõikega 1 tagatud mõtte‑, südametunnistuse‑ ja usuvabaduse põhisisu. Selle sätte sõnastus – milles kajastub sügavale juurdunud, ka liikmesriikide põhiseadustes leiduv kohustumus filosoofiliste otsingute vabaduse ja usuvabaduse suhtes – eeldab, et liikmesriigid ei saa ette kirjutada, mis on selles küsimuses ortodoksne või konventsionaalne.

6.

Kõik see tähendab, et kohtud peavad olema eriliselt valmis kaitsma vaadete mitmekesisust südametunnistuse, usu ja mõttevabaduse küsimustes. See on niisiis ka käesoleva kohtumenetluse üldine taust. On oluline märkida, et käesolevas asjas vaidluse all olevad harta artikli 10 lõikega 1 ja artikli 21 lõikega 1 seotud küsimused on sellegipoolest esitatud mõnevõrra vähendatud ja vähem teraval kujul kui mitmes varasemas asjas, mis on olnud liikmesriikide kohtute menetluses seoses Jehoova tunnistajatega. Paljudes neist kohtuasjadest oli küsimus liikmesriigi kohtute õiguses sekkuda vereülekannetesse ja anda korraldusi vereülekannete tegemiseks, kui elu päästmiseks oli vaja kirurgiliselt sekkuda.

7.

Käesolevas asjas seda küsimust ei teki, sest lapsele tehti õnnestunud elupäästev operatsioon, olgugi et mitte Lätis, vaid Poolas. Sellel aprillis 2017 Poolas tehtud operatsioonil ei olnud tegelikult vereülekannet vaja ning see oli ka põhjus, miks B sel eesmärgil Poolasse sõitis.

8.

Nii on käesolevas asjas esitatud küsimus mõnevõrra proosalisem, nimelt kas A‑l on õigus taotleda Läti riiklikult tervishoiuametilt mõningate või kõikide Poolas tehtud operatsiooni kulude hüvitamist. Selleks palus A Läti riiklikul tervishoiuametil väljastada nn vormi S2, mis annaks tema pojale loa saada teises Euroopa Liidu liikmesriigis, Euroopa Majanduspiirkonna (EMP) riigis või Šveitsis plaanilisi tervishoiuteenuseid vastavalt riigisisesele seadusele, millega on üle võetud muu hulgas määruse nr 883/2004 artikli 20 lõige 2. See luba oleks taganud, et kõnealuse Poolas tehtud operatsiooniga seotud kulud oleksid kantud Läti riigieelarvest. Ent loa andmisest keelduti põhjendusel, et selle operatsiooni oleks saanud teha Lätis – olgugi et erinevalt Poolast oleks sellega kaasnenud vereülekanne – ja et ei ole ühtegi meditsiinilist põhjust, mis õigustaks B opereerimist ilma vereülekandeta.

9.

A on seisukohal, et teda on tema usutunnistuse tõttu kaudselt diskrimineeritud, sest enamik inimesi ja nende lapsi saavad vajalikke tervishoiuteenuseid nii, et see nende usulisi või moraalseid veendumusi ei riiva.

10.

Nii palutakse Euroopa Kohtul hinnata, kas niisugune väidetav kaudne diskrimineerimine usutunnistuse tõttu võib olla õiguspärane ning seega vajalik ja proportsionaalne, kui pidada silmas, et ravi kohandamine selliste usuliste veendumuste arvessevõtmiseks võib tekitada lisakoormuse üldisele tervishoiueelarvele.

11.

Euroopa Kohtul tuleb muu hulgas analüüsida, kas meditsiinilised kriteeriumid on ainsad, mida liikmesriik on määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 ja direktiivi 2011/24 artikli 8 lõike 6 punkti d kohaselt kohustatud arvesse võtma, või tuleb sellesse n‑ö võrrandisse hõlmata ka tõsimeelsed usulised veendumused.

12.

Enne nende küsimuste käsitlemist aga on kõigepealt vaja viidata asjakohastele seadusandlikele ja muudele sätetele.

13.

Määruse nr 883/2004 artiklis 20 „Reisimine mitterahaliste hüvitiste saamise eesmärgil – luba saada asjakohast ravi väljaspool elukohajärgset liikmesriiki“ on sätestatud:

„1.   Kui käesoleva määrusega ei ole sätestatud teisiti, siis taotleb kindlustatud isik, kes reisib teise liikmesriiki eesmärgiga sealviibimise ajal saada mitterahalisi hüvitisi, luba pädevalt asutuselt.

2.   Kindlustatud isik, kes on saanud pädevalt asutuselt loa minna teise liikmesriiki tema seisundile sobiva ravi saamiseks, saab mitterahalisi hüvitisi, mida pädeva asutuse nimel annab viibimiskohajärgne asutus vastavalt viimase kohaldatavate õigusaktide sätetele, nagu oleks ta kindlustatud nimetatud õigusaktide alusel. Luba antakse, kui kõnealune ravi kuulub kõnealuse isiku elukohajärgses liikmesriigis õigusaktidega sätestatud hüvitiste hulka ning seda ravi pole võimalik talle pakkuda meditsiiniliselt õigustatud tähtaja jooksul, võttes arvesse tema tervislikku seisundit ja haiguse võimalikku kulgu.

3.   Lõikeid 1 ja 2 kohaldatakse mutatis mutandis kindlustatud isiku pereliikmete suhtes.

[…]“.

14.

Direktiivi 2011/24 artiklis 7 „Kulude hüvitamise üldpõhimõtted“ on sätestatud:

„1.   Ilma et see piiraks määruse (EÜ) nr 883/2004 kohaldamist ja kui artiklites 8 ja 9 ei ole sätestatud teisiti, tagab kindlustajaliikmesriik piiriüleseid tervishoiuteenuseid saanud kindlustatud isiku poolt kantud kulude hüvitamise, kui asjaomane tervishoiuteenus kuulub hüvitiste hulka, millele kindlustatud isikul on õigus kindlustajaliikmesriigis.

[…]

3.   Kindlustajaliikmesriik määrab kas kohalikul, piirkondlikul või riiklikul tasandil kindlaks tervishoiuteenused, mille kulude katmiseks kindlustatud isikul on õigus, ning selliste kulude katmise ulatuse, olenemata sellest, kus tervishoiuteenust osutati.

4.   Kindlustajaliikmesriik hüvitab või tasub otse piiriülese tervishoiuteenuse kulud sellises ulatuses, nagu ta oleks seda teinud siis, kui seda tervishoiuteenust oleks osutatud tema territooriumil, ületamata saadud tervishoiuteenuse tegelikku maksumust.

Kindlustajaliikmesriik võib otsustada hüvitada piiriülese tervishoiuteenuse kogukulu, isegi kui see kulu ületab maksumuse, mida oleks hüvitatud juhul, kui seda tervishoiuteenust oleks osutatud tema territooriumil.

[…]

8.   Kindlustajaliikmesriik ei kehtesta piiriüleste tervishoiuteenuste kulude hüvitamise suhtes eelloa nõuet, välja arvatud artiklis 8 sätestatud juhtudel.

9.   Kindlustajaliikmesriik võib piirata piiriüleste tervishoiuteenuste hüvitamise eeskirjade kohaldamist selliste üldisest huvist tulenevate ülekaalukate põhjuste puhul nagu planeerimisvajadus, mis on seotud eesmärgiga tagada küllaldane ja püsiv juurdepääs kvaliteetsete raviteenuste tasakaalustatud valikule asjaomases liikmesriigis või sooviga kontrollida kulusid ja vältida niipalju kui võimalik rahaliste, tehniliste või inimressursside raiskamist.

[…]“.

15.

Direktiivi 2011/24 artiklis 8 „Tervishoiuteenused, mille suhtes võib kohaldada eelloa nõuet“ on sätestatud:

„1.   Kindlustajaliikmesriik võib piiriüleste tervishoiuteenuste kulude hüvitamiseks ette näha eellubade süsteemi vastavalt käesolevale artiklile ja artiklile 9. Eellubade süsteem, sealhulgas kriteeriumid ja nende kriteeriumide kohaldamine ning eelloa andmisest keeldumise individuaalsed otsused piirduvad eesmärgi saavutamiseks vajaliku ja proportsionaalsega ega tohi kujutada endast meelevaldset diskrimineerimist või põhjendamatut takistust patsientide vabale liikumisele.

2.   Tervishoiuteenused, mille suhtes võib kohaldada eelloa nõuet, on üksnes:

[…]

5.   Ilma et see piiraks lõike 6 punktide a–c kohaldamist, ei või kindlustajaliikmesriik keelduda eelloa andmisest, kui patsiendil on artikli 7 kohaselt õigus asjaomasele tervishoiuteenusele ja kui seda tervishoiuteenust ei saa osutada kindlustajaliikmesriigi territooriumil meditsiiniliselt õigustatud tähtaja jooksul, võttes arvesse patsiendi terviseseisundi objektiivset meditsiinilist hinnangut, tema haiguslugu ja haiguse võimalikku kulgu, valu suurust ja/või puude laadi loataotluse esitamise või uuendamise ajal.

6.   Kindlustajaliikmesriik võib keelduda eelloa andmisest järgmistel põhjustel:

[…]

16.

Ministrite nõukogu 17. detsembri 2013. aasta määruse nr 1529 tervishoiu korraldamise ja rahastamise kohta (Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumi Nr. 1529 „Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība“; edaspidi „määrus nr 1529“) punktis 310 on sätestatud:

„310. Riiklik tervishoiuamet väljastab vormi S2 isikule, kellel on õigus saada riigieelarvest rahastavaid tervishoiuteenuseid ja kes soovib saada plaanilisi tervishoiuteenuseid teises Euroopa Liidu liikmesriigis, Euroopa Majanduspiirkonna riigis või Šveitsis, kui on täidetud järgmised kumuleeruvad tingimused:

310.1. neid tervishoiuteenuseid rahastatakse riigieelarvest vastavalt sellise ravi suhtes kohaldatavatele eeskirjadele;

310.2. taotluse läbivaatamise kuupäeval ei suuda ükski käesoleva määruse punktis 7 nimetatud tervishoiuteenuse osutajatest neid tervishoiuteenuseid tagada ning asjaomaselt teenuseosutajalt on saadud sellekohane põhjendatud arvamus;

310.3. kõnealust ravi on sellele isikule vaja, et hoida ära tema elutähtsate funktsioonide või terviseseisundi pöördumatut halvenemist, võttes arvesse tema terviseseisundit läbivaatamise ajal ja haiguse prognoositavat kulgu.“

17.

Määruse nr 1529 punktis 328 on sätestatud:

„328. [Riiklik tervishoiuamet] hüvitab isikutele, kellel on õigus saada Lätis riigikassast rahastatavaid tervishoiuteenuseid, tervishoiukulud, mida isik on maksnud oma vahenditest teises Euroopa Liidu liikmesriigis või Euroopa Majanduspiirkonna riigis või Šveitsi Konföderatsioonis saadud tervishoiuteenuste eest:

328.1. Vastavalt määruse nr 883/2004 ja [Euroopa Parlamendi ja nõukogu 16. septembri 2009. aasta määruse (EÜ) nr 987/2009, milles sätestatakse määruse (EÜ) nr 883/2004 (sotsiaalkindlustussüsteemide koordineerimise kohta) rakendamise kord ( 7 )] sätetele ning tingimustele, mida kohaldab tervishoiuteenuste kulude suhtes see riik, kus kõnealused isikud on saanud tervishoiuteenuseid, ning vastavalt teabele, mis on saadud selle Euroopa Liidu liikmesriigi või Euroopa Majanduspiirkonna riigi või Šveitsi Konföderatsiooni pädevalt asutuselt neile isikutele hüvitatava summa kohta, juhul kui:

[…]

328.1.2. [Riiklik tervishoiuamet] on võtnud vastu otsuse väljastada nendele isikutele vorm S2, kuid need isikud on katnud kulud saadud tervishoiuteenuste eest oma vahenditega.

328.2. Vastavalt tervishoiuteenuste hinnakirjale, mis on kehtestatud sel ajal, kui need isikud neid teenuseid said, või kooskõlas hüvitiste suurusega, mis on kehtestatud kõnealuste ravimite ja meditsiiniseadmete ostmise ajal ambulatoorseks raviks ette nähtud ravimite ja meditsiiniseadmete ostmise kulude hüvitamise korra eeskirjades, kui:

328.2.1. Need isikud on saanud plaanilist tervishoiuteenust (sealhulgas tervishoiuteenust, mille jaoks on vaja eelluba), välja arvatud punktis 328.1.2 osutatud juhul, ja käesolevas määruses sätestatud korras hüvitatakse Läti Vabariigis see tervishoiuteenus riigikassast.

[…]“.

18.

Kaebaja (edaspidi „A“) poeg B sündis eluohtliku südame-veresoonkonna haigusega, mille tõttu oli vaja operatsiooni, et hoida ära B tervise pöördumatut halvenemist. Selle operatsiooni meditsiiniline vajalikkus on väljaspool kahtlust. Seda konkreetset operatsiooni saab loomulikult teha Lätis ja see kuulub nende raviprotseduuride loetellu, mille eest maksab Läti riik oma riikliku tervishoiuteenuse raames.

19.

Nagu olen juba märkinud, tekkis küsimus sellest, et A on Jehoova tunnistaja ning on seetõttu operatsiooni käigus tehtava vereülekande vastu. Kuna Lätis ei saa niisugust operatsiooni ilma vereülekandeta teha, taotles A, et Nacionālais veselības dienests (Läti riiklik tervishoiuamet; edaspidi „tervishoiuamet“) väljastaks tema pojale vormi S2, millega lubataks ravi ja selle eest tasumist muu hulgas teises liikmesriigis. Riiklik tervishoiuamet keeldus 29. märtsi 2016. aasta otsusega seda luba andmast. Tervishoiuministeerium jättis 15. juuli 2016. aasta otsusega selle otsuse muutmata.

20.

A pöördus kaebusega Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu namsi (rajooni halduskohtu Riia kohtumaja, Läti) poole, paludes teha haldusotsuse, mis kinnitaks tema poja õigust saada teatavat plaanilist tervishoiuteenust. Nimetatud kohus jättis 9. novembri 2016. aasta otsusega A kaebuse rahuldamata.

21.

Apellatsioonimenetluses nõustus Administratīvā apgabaltiesa (haldusasjade regionaalne kohus, Läti) esimese astme kohtu põhjendustega ning jättis 10. veebruari 2017. aasta kohtuotsusega apellatsioonkaebuse rahuldamata. Nimetatud kohus märkis, et kõnealune operatsioon on riigieelarvest rahastatav ravi, mida on vaja, et hoida ära pöördumatut kahju A poja elutähtsatele funktsioonidele või tervisele. Seda operatsiooni saab teha Lätis, kuid üksnes kasutades protseduuri, millega kaasneb vereülekanne. A väitis, et teda diskrimineeritakse, sest „enamik inimesi ühiskonnas võib saada arstiabi oma usulistest veendumustest loobumata“. Seetõttu on A enda väitel teistsuguses olukorras kui teised patsiendid.

22.

Administratīvā apgabaltiesa (haldusasjade regionaalne kohus) leidis esiteks, et üks vormi S2 väljastamise kumuleeruvatest tingimustest ei ole määruse nr 1529 punkti 310.2 kohaselt täidetud. Sellega seoses märkis nimetatud kohus, et see, et Läti haiglad kasutavad ravimeetodit, millega kaasneb veretoodete ülekandmine, ja et A keeldub sellisest ravist, ei tähenda, et need haiglad ei saa konkreetselt vaidlusalust tervishoiuteenust osutada.

23.

Teiseks märkis nimetatud kohus, et kuna ravimeetod peab põhinema meditsiinilistel kriteeriumidel, ei piira tervishoiuamet A valikuõigust tema poja terviseseisundi ravi suhtes ning et tervishoiuameti otsus ei ole seotud A usuliste veendumustega. Võimalikel patsientidel on õigus keelduda üht või teist liiki ravist ja valida alternatiivne võimalus, ent sel juhul ei ole riik kohustatud selle alternatiivse ravi eest tasuma.

24.

Kolmandaks on selleks, et isikule hüvitataks kulud Lätis ette nähtud summas, vaja tervishoiuameti eelluba, mida A ei taotlenud. Seega väidab A ekslikult, et ei ole võimalik saada hüvitist ravi eest Poola tervishoiuasutuses, sest ametiasutusele ei esitatud ettenähtud korra kohaselt loataotlust.

25.

Neljandaks ei ole usuvabadus absoluutne õigus ja seega võib seda teatavatel asjaoludel piirata. Teisest küljest puudutab käesolev juhtum A, mitte tema poja B usuvabadust. Vanemate vabadust teha lapse nimel olulisi otsuseid võib ka piirata, et kaitsta lapse huve.

26.

A pöördus kassatsioonkaebusega eelotsusetaotluse esitanud kohtusse. Selles kaebuses märkis A, et eesmärgiga hoida ära kahju lapse tervisele tehti see operatsioon 22. aprillil 2017 Poolas.

27.

A väidab muu hulgas, et riik peab looma tervishoiusüsteemi, mida saab kohandada patsiendi isikliku olukorraga, ja see hõlmab alaealise patsiendi vanemate või eeskostjate usuliste veendumuste arvessevõtmist. Tagada tuleb patsientide ravi, võttes arvesse patsiendi väärikust kõikehõlmavalt, sealhulgas tema moraalseid väärtusi ja usulisi veendumusi. A sõnul aga analüüsis Administratīvā apgabaltiesa (haldusasjade regionaalne kohus) neid veendumusi ainult seoses vanemate õigusega valida, mis liiki tervishoiuteenuseid nende laps saab. Nimetatud kohus ei kaalunud, kas selle tagajärjel sunnivad ametiasutused lapsevanemaid nende usulistest veendumustest kaudselt loobuma. A on seisukohal, et diskrimineerimiskeeldu on rikutud, sest riik on kohelnud teda ja teisi patsiente – kes on teistsuguses olukorras ja kelle ravimeetodit ei ole vaja kohandada – ühtemoodi.

28.

Tervishoiuministeerium on nõus tervishoiuameti seisukohaga, et vormi S2 väljastamiseks peab huvitatud isik vastama järgmistele kumuleeruvatele nõuetele: 1) kehtib nõue, et kõnealune tervishoiuteenus peab olema rahastatav avaliku sektori vahenditest; 2) seda tervishoiuteenust on vaja, et hoida ära elutähtsate funktsioonide pöördumatu halvenemine; ning 3) selline tervishoiuteenus ei ole Lätis saadaval. See riigisiseses õigusaktis kui ka määruses nr 883/2004 ette nähtud kord on kohustuslik ega jäta ametiasutustele haldusakti vastuvõtmisel kaalutlusõigust. Niisiis ei ole viimane nõue täidetud, sest käesoleval juhul saab osutada vajalikku tervishoiuteenust Lätis, olgugi et A on oma usuliste veendumuste tõttu verekomponentide ülekandmise vastu. Tervishoiuministeerium juhib tähelepanu, et õiguslikus raamistikus on seatud tervishoiuteenuste kohandamise suhtes teatavad mõistlikud piirangud, et tagada nii palju kui võimalik raha ratsionaalne jaotamine ja kaitsta kogu ühiskonna huve seoses tervishoiuteenuste kättesaadavusega Lätis.

29.

Samuti juhib tervishoiuministeerium tähelepanu, et direktiivi 2011/24 sätete kohaldamiseks ei ole alust, sest kaebaja ei taotlenud eelnevat luba, et talle hüvitataks kulud Lätis ette nähtud summas. Lõpuks märgib tervishoiuministeerium, et Euroopa Kohtu kaalutlused piiriülese tervishoiu kohta on kodifitseeritud direktiivis 2011/24, kus on sellegipoolest ette nähtud selle ravi kulude hüvitamine Lätis, mitte ravi saamise riigis ette nähtud summas.

30.

Eelotsusetaotluse esitanud kohus märgib, et ühtede ja samade eeskirjade kohaldamine erinevatele olukordadele on keelatud, sest see on samaväärne kaudse diskrimineerimisega, välja arvatud juhul kui seda kohaldamist on vaja õiguspärase eesmärgi saavutamiseks ja kui meede on proportsionaalne taotletava eesmärgiga. Käesoleval juhul võib võrdse kohtlemise või näiliselt neutraalse kriteeriumi kohaldamise eesmärk olla rahvatervise ja teiste isikute õiguste kaitse, st vajadus säilitada riigi territooriumil piisav, tasakaalustatud ja püsiv kvaliteetse haiglaravi osutamine ning vajadus kaitsta sotsiaalkindlustussüsteemi finantsstabiilsust. Eelotsusetaotluse esitanud kohtu sõnul võib see kujutada endast õiguspärast eesmärki, kuna ravi kohandamine usuliste veendumustega võib tekitada üldisele tervishoiueelarvele lisakoormuse.

31.

Seoses proportsionaalsuse hindamisega osutab eelotsusetaotluse esitanud kohus, et patsientide haiglaravi on seotud suurte kuludega ja et riigil on ulatuslik kaalutlusõigus, eriti ressursside eraldamisel. Proportsionaalsuse põhimõtte analüüsimisel usuvabaduse kontekstis aga on vaja hinnata, kas üksikisiku ja ühiskonna huvide vahel on saavutatud õiglane tasakaal, isegi kui selle tulemusel tekiks riigile lisakulusid. Sellepärast on eelotsusetaotluse esitanud kohus nõus, et liikmesriik võib vastavalt määruse nr 883/2004 artikli 20 lõikele 2, kui tõlgendada seda harta artikli 21 lõiget 1 arvesse võttes, keelduda kõnealuse loa andmisest, kui asjaomase isiku elukohaliikmesriigis saadaval olev haiglaravi, mille meditsiiniline tõhusus ei ole vaidluse all, on vastuolus selle isiku usuliste veendumustega.

32.

Samal ajal väljendab eelotsusetaotluse esitanud kohus kahtlust, kas proportsionaalsuse nõue on mõistlikult täidetud, kui teises liikmesriigis saadud tervishoiuteenustega seotud kulusid üldse ei hüvitata, kui isikul ei olnud tema usuliste veendumuste tõttu võimalik saada vajalikku haiglaravi elukohariigis.

33.

Sellega seoses märgib eelotsusetaotluse esitanud kohus, et direktiivi 2011/24 artikli 7 lõikes 1 on sätestatud, et ilma et see piiraks määruse nr 883/2004 kohaldamist ja kui selle direktiivi artiklites 8 ja 9 ei ole sätestatud teisiti, peab kindlustajaliikmesriik hüvitama tervishoiuteenuste kulud vastavalt selle riigi hindadele. Direktiivi 2011/24 artikli 8 kohaselt võib haiglaravi suhtes siiski olla vaja eelluba, mille andmisest võib keelduda, kui riigi enda territooriumil on võimalik osutada sama tõhusat ravi. Eelotsusetaotluse esitanud kohus märgib, et kooskõlas direktiivi 2011/24 artikli 7 lõikega 4 ei ole asjaomased kulud kõrgemad nendest, mis tekiksid ravi läbiviimisel Lätis. Samuti on direktiivi 2011/24 põhjenduses 29 sõnaselgelt märgitud, et niisuguste kulude katmisel ei tohiks olla märkimisväärset mõju liikmesriikide tervishoiusüsteemide rahastamisele. Seevastu ebasoodsad tagajärjed patsientide jaoks, kelle kulude hüvitamisest keeldutakse, on vahest ebaproportsionaalselt suured.

34.

Nendel asjaoludel peatas Augstākā tiesa (Senāts) (Läti kõrgeim kohus) kohtumenetluse ja esitas Euroopa Kohtule järgmised eelotsuse küsimused:

35.

Augstākā tiesa (Senāts) (Läti kõrgeim kohus) eelotsuse küsimuste kohta esitasid oma kirjalikud seisukohad A, tervishoiuministeerium, Itaalia, Läti ja Poola valitsus ning Euroopa Komisjon.

36.

Euroopa Kohtu istungil 13. veebruaril 2020 esitasid A, tervishoiuministeerium, Läti ja Poola valitsus ning komisjon oma suulised seisukohad.

37.

Käesolevas asjas on vaidluse all nn vormi S2 väljastamine B‑le, et ta saaks kasutada piiriüleseid tervishoiuteenuseid teises liikmesriigis. Selle vormi väljastamine näib muu hulgas põhinevat mitte direktiivi 2011/24 sätetel ega ka ELTL artiklil 56, vaid riigisisestel sätetel, millega on rakendatud määruse nr 883/2004 artikli 20 lõige 2 ning Euroopa Parlamendi ja nõukogu 16. septembri 2009. aasta määruse (EÜ) nr 987/2009, milles sätestatakse määruse nr 883/2004 rakendamise kord, ( 8 ) artikkel 26. Ent kuna piiriüleseid tervishoiuteenuseid võidakse hüvitada ka direktiivi 2011/24 kohaselt, asus eelotsusetaotluse esitanud kohus seisukohale, et vaja on arvesse võtta ka seda direktiivi, ning selle kohtu teine eelotsuse küsimus viitab muu hulgas ELTL artiklile 56 ja direktiivi 2011/24 artikli 8 lõikele 5. ( 9 )

38.

Tervishoiuministeerium ning Läti ja Poola valitsus aga väidavad, et direktiiv 2011/24 ei ole käesolevas menetluses asjakohane, sest A ei taotlenud selle direktiivi kohaselt eelluba B‑le osutatavate piiriüleste tervishoiuteenuste jaoks. Samuti väideti 13. veebruaril 2020 kohtuistungil, et A ei ole taotlenud B‑le osutatud piiriüleste tervishoiuteenuste hüvitamist ühe aasta jooksul nende teenuste saamisest, nagu on nõutud riigisiseses õigusaktis, millega on üle võetud direktiiv 2011/24. Pärast seda, kui Euroopa Kohus oli esitanud kohtuistungil pooltele palju küsimusi, näib, et eellubade süsteem vastavalt riigisisesele õigusaktile, millega võeti üle muu hulgas direktiivi 2011/24 artikkel 8, tunnistati alates 1. septembrist 2018 kehtetuks.

39.

Niisiis näib kõik see viitavat, et vastavalt riigisisesele õigusaktile, millega oli põhikohtuasjas asjasse puutuva aja seisuga üle võetud nii määruse nr 883/2004 artikli 20 lõige 2 kui ka direktiivi 2011/24 artikkel 8, oli piiriüleste tervishoiuteenuste ( 10 ) hüvitamiseks nõutav eelluba. Kohtuistungil aga märkis A, et asjasse puutuval ajal ei olnud Lätis saadaval piisavalt teavet direktiivi 2011/24 artikli 8 kohaldamise eeskirjade ega eelloa nõude kohta. ( 11 )

40.

Minu arvates on need faktiküsimused ning liikmesriigi õiguse kohaldamise ja praktika küsimused, mida on pädev kontrollima vaid eelotsusetaotluse esitanud kohus. Seetõttu ei saa öelda, nagu oleks tõlgendus, mida eelotsusetaotluse esitanud kohus teises eelotsuse küsimuses palub, tingimata hüpoteetiline. ( 12 )

41.

Samuti tuleb tähele panna, et määruse nr 883/2004 ja ka direktiivi 2011/24 ( 13 ) kohaldatavus käesoleva juhtumi faktilistele asjaoludele ning see, et liikmesriigi õigusaktid võivad olla nende teisese õiguse aktidega kooskõlas, ei välista neid riigisiseseid õigusakte ELTL sätete ega sellest tulenevalt teenuste osutamise vabadust käsitlevate eeskirjade ega minu arvates ka harta sätete kohaldamisalast. ( 14 )

42.

Seepärast olen seisukohal, et kõik liidu õiguse sätted, millele eelotsusetaotluse esitanud kohus on oma küsimustes viidanud, on käesolevas asjas asjakohased. ( 15 ) Eelotsuse küsimustele vastamiseks tuleb analüüsida vastavalt määruse nr 883/2004 artikli 20 lõikele 2 ja direktiivi 2011/24 artiklile 8 kindlustajaliikmesriigis piiriülese haiglaravi kulude eest tervikuna või osaliselt hüvitise saamise õiguse jaoks vajaliku (eelneva) loa saamise nõude olemust ja sisu. Selles analüüsis tuleb muu hulgas arvesse võtta õigust usuvabadusele, millele on viidatud harta artikli 10 lõikes 1, ja usutunnistuse tõttu diskrimineerimise keeldu, millele on viidatud harta artikli 21 lõikes 1.

43.

Eelotsusetaotlusest nähtub, et vormi S2 väljastamisest keeldumine seoses B raviga põhines üksnes sellel, et kõnealust ravi oleks saanud läbi viia Lätis. Seega ei ole asjakohased muud piirangud, mis on seotud õigusega saada piiriüleseid tervishoiuteenuseid ja mida võidakse üldistes huvides kehtestada hüvitise saamise õiguse suhtes. ( 16 )

44.

Väljakujunenud kohtupraktika kohaselt kuuluvad tasulised meditsiiniteenused teenuste vaba liikumist käsitlevate sätete kohaldamisalasse ka juhul, kui tegemist on haiglaraviga. ( 17 ) Teenuste osutamise vabadus hõlmab teenusesaajate, sealhulgas ravi vajavate isikute vabadust minna nende teenuste saamiseks teise liikmesriiki. ( 18 )

45.

Euroopa Kohus on märkinud, et eelneva loa nõue, mis kehtib kindlustajaliikmesriigis kehtiva ravikindlustuskorra alusel pädevalt asutuselt hüvitise saamise suhtes teises liikmesriigis planeeritud ravi eest, on teenuste osutamise vabaduse piirang nii patsiendi kui ka teenuseosutajate jaoks, sest selline kord muudab pöördumise teises liikmesriigis asuvate meditsiiniteenuse osutajate poole, et saada kõnealust ravi, patsiendi jaoks vähem atraktiivseks või isegi takistab seda. ( 19 )

46.

Euroopa Kohus on siiski ka märkinud, et kuigi eelnev luba kujutab endast nii patsientide kui ka teenuseosutajate jaoks teenuste osutamise vabaduse takistust, ei ole ELTL artikliga 56 põhimõtteliselt vastuolus see, et patsiendi õigus saada teises liikmesriigis haiglaravi selle süsteemi kulul, mille juures ta on kindlustatud, oleneb eelnevast loast. ( 20 ) Niisuguse eelneva loa nõude eesmärgiks võib nimetada järgmist: 1) hoida ära sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu kahjustamise oht, 2) säilitada tasakaalus ja kõigile kättesaadavad meditsiini‑ ja haiglaraviteenused, 3) säilitada ravivõimsus ja meditsiiniline pädevus riigi territooriumil, ning 4) võimaldada planeerimist, et tagada kõnesoleva liikmesriigi territooriumil piisavalt ja püsivalt kättesaadav kvaliteetsete haiglaraviteenuste tasakaalustatud valik. ( 21 )

47.

Euroopa Kohus märkis 5. oktoobri 2010. aasta kohtuotsuse Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581) punktis 44, et kuigi eelneva loa süsteem ei ole põhimõtteliselt vastuolus liidu õigusega, peavad sellise loa andmise tingimused siiski eespool mainitud kaalukaid põhjuseid arvesse võttes olema õigustatud, need ei tohi minna kaugemale, kui taotletava eesmärgi saavutamiseks objektiivselt vajalik, ning sama tulemust ei ole võimalik saavutada vähem piiravate õigusnormidega. Selline süsteem peab ka põhinema objektiivsetel, mittediskrimineerivatel ja varem teada olevatel kriteeriumidel, mistõttu siseriiklike võimude kaalutlusõigusel oleksid piirid ja seda ei saaks kasutada meelevaldselt.

48.

Nagu olen juba märkinud, puudutab käesolev kohtumenetlus muu hulgas kahte liidu õiguses kehtestatud seadusandlikku süsteemi, mille kohaselt võib kindlustatud isik saada piiriüleseid tervishoiuteenuseid, nimelt määruse nr 883/2004 artiklit 20 ning direktiivi 2011/24 artikleid 7 ja 8. Peale sarnasuste on nende seadusandlike skeemide vahel siiski ka olulisi erinevusi.

49.

Määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 1 kohaselt peab ( 22 ) kindlustatud isik, kes reisib ravi saamiseks teise liikmesriiki, taotlema pädevalt asutuselt eelnevat luba. Olgugi et selles sättes on kasutatud imperatiivset sõnastust, on Euroopa Kohus märkinud, et määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 ainus eesmärk on määratleda asjaolud, mille esinemisel on välistatud, et riiklik pädev asutus võiks keelduda artikli 20 alusel taotletud loa andmisest. ( 23 ) Nii märkis Euroopa Kohus 5. oktoobri 2010. aasta kohtuotsuse Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581) punktis 53, et määruse nr 883/2004 artikli 20 lõikes 2 on sätestatud kaks kumuleeruvat tingimust ja kui need on täidetud, on pädev asutus kohustatud selle artikli alusel taotletud eelneva loa andma.

50.

Esimene tingimus nõuab, et kõnesolev ravi kuuluks nende teenuste hulka, mille hüvitamine on ette nähtud selle liikmesriigi õigusaktidega, kelle territooriumil kindlustatu elab. ( 24 ) Eelotsusetaotlusest nähtub selgelt, et põhikohtuasjas käsitletav ravi kuulub Läti riigieelarvest rahastatava ravi loetellu. Sellega seoses tuleb tähele panna, et eelotsusetaotluses ega Euroopa Kohtu toimikus ei viita miski sellele, nagu oleks tervishoiuministeerium keeldunud hüvitamast B ravikulusid põhjendusel, et see tingimus ei ole täidetud. ( 25 )

51.

Eelotsusetaotluse esitanud kohus märkis, et küsimärgi alla on seatud määruse nr 883/2004 artikli 20 lõikes 2 sätestatud teine tingimus. Selle tingimuse kohaselt peab ravi, mida kindlustatud isik kavatseb saada mitte oma elukohaliikmesriigis, vaid muus liikmesriigis, olema niisugune, mida ei ole võimalik läbi viia tema elukohaliikmesriigis aja jooksul, mis harilikult kulub kõnealuse ravi saamiseks, võttes arvesse tema tervise hetkeseisundit ja haiguse eeldatavat kulgu. ( 26 )

52.

Euroopa Kohus märkis 5. oktoobri 2010. aasta kohtuotsuse Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:58) punktides 65 ja 66, et loa andmisest ei saa keelduda, kui esimene tingimus on täidetud ja kui samaväärset või sama tõhusat ravi ei ole võimalik saada liikmesriigis, mille territooriumil kindlustatud isik elab. Hinnates seda, kas patsiendi jaoks sama tõhusat ravi võib tema elukohaliikmesriigis saada õigel ajal, peab pädev asutus võtma arvesse iga konkreetse juhtumi kõiki asjaolusid ja nõuetekohaselt arvestama mitte üksnes patsiendi tervislikku seisundit loa taotlemise ajal ning vajaduse korral patsiendi valude suurust või tema puude laadi, mis võib näiteks muuta kutsetegevuse jätkamise võimatuks või erakordselt raskeks, vaid ka tema haiguslugu. ( 27 )

53.

Kui need kaks tingimust on täidetud, on kindlustatud isikul määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 kohaselt õigus sellele, et ravikulud hüvitatakse talle vastavalt selle riigi õigusaktidele, kus ta ravi sai. Kui muus kui elukohaliikmesriigis osutatud haiglaravi kulude eest makstava hüvitise summa on selles riigis kehtivate eeskirjade kohaldamisest tulenevalt väiksem kui hüvitis, mis tuleneks elukohaliikmesriigi õigusaktide kohaldamisest nimetatud riigis haiglaravi saamise korral, peab pädev asutus ELTL artikli 56 alusel, nagu Euroopa Kohus on seda tõlgendanud, maksma kindlustatule täiendavat hüvitist, mis katab nende kahe summa erinevuse. ( 28 )

54.

Minu arvates kohustab määruse nr 883/2004 artikli 20 lõikega 2 kehtestatud teine tingimus patsienti tõendama, et piiriülene tervishoiuteenus on vajalik eesseisva meditsiinilise vajaduse tõttu. Seega on kindlustajaliikmesriik kohustatud väljastama vormi S2 ja kandma sellega seotud kulud, ( 29 ) kuna ta ei suuda kõnealust meditsiinilist vajadust õigeaegselt rahuldada, olgugi et ta on kohustunud seda vajadust rahuldama, millest annab tunnistust see, et artikli 20 lõike 2 esimene tingimus on täidetud. Niisiis võib öelda, et määrusega nr 883/2004 ette nähtud skeem on sellisena seotud üksnes meditsiinilise vajadusega, mitte aga asjaomase patsiendi isikliku valikuga.

55.

Järelikult, kuna määruses nr 883/2004 ette nähtud teine tingimus on seotud vaid tegeliku meditsiinilise vajadusega ega hõlma (usulistel vm põhjustel tehtava) isikliku valiku küsimusi, ei saa Läti ametiasutuste keeldumist vormi S2 väljastamisest põhimõtteliselt, kui harta kohaldamisest ei tulene teisiti, lugeda õigusvastaseks sellele konkreetsele tingimusele tuginedes.

56.

See aga ei pruugi lahendada küsimust selles osas, mis puudutab B nõuet hüvitada Poolas tekkinud tervishoiukulud, sest järgmiseks on vaja kaaluda olukorda seoses direktiiviga 2011/24.

57.

Direktiivi 2011/24 artiklite 7 ja 8 üldine eesmärk on nii kodifitseerida kui ka täpsustada Euroopa Kohtu praktikat piiriülese tervishoiu kulude hüvitamise kohta, et suurendada sellekohast õiguskindlust ja läbipaistvust. ( 30 )

58.

Direktiivi 2011/24 artikli 7 lõikes 1 on sätestatud, et kindlustajaliikmesriik tagab piiriüleseid tervishoiuteenuseid saanud kindlustatud isiku kantud kulude hüvitamise, kui asjaomane tervishoiuteenus kuulub nende hulka, mille hüvitamisele on kindlustatud isikul õigus kindlustajaliikmesriigis.

59.

Erinevalt määruse nr 883/2004 artikli 20 lõikest 2 on direktiivi 2011/24 artikli 7 lõike 4 esimeses lõigus sätestatud, et kindlustajaliikmesriik hüvitab või tasub otse piiriülese tervishoiuteenuse kulud sellises ulatuses, nagu ta oleks seda teinud siis, kui seda tervishoiuteenust oleks osutatud tema territooriumil, ületamata saadud tervishoiuteenuse tegelikku maksumust. ( 31 )

60.

Nii võib kindlustatud isik taotleda kulude hüvitamist niisuguses ulatuses, nagu seda oleks teinud tema kindlustajaliikmesriik seoses kuludega, mis tekivad näiteks teises liikmesriigis perearstiga või hambaarstiga konsulteerides, tingimusel et kõnealune tervishoiuteenus on nende hulgas, mille hüvitamisele on kindlustatud isikul õigus kindlustajaliikmesriigis. ( 32 )

61.

Direktiivi 2011/24 artikli 7 lõige 1 kinnitab seega, et põhimõtteliselt on patsientidel tegelikult ja tulemuslikult võimalik valida, millises liikmesriigis nad võivad tervishoiuteenuseid saada. Järelikult, kui kõnealune tervishoiuteenus kuulub nende hulka, mille hüvitamisele on kindlustatud isikul õigus kindlustajaliikmesriigis, tuleb see neile hüvitada nii, nagu oleks seda valikuvõimalust kasutatud viimati nimetatud liikmesriigis. Tegelikult on patsientidel õigus saada piiriüleseid tervishoiuteenuseid ja minu arvates ei pea nende sellekohased valikud olema ajendatud üksnes meditsiinilistest põhjustest.

62.

Määrus nr 883/2004 toimib selgelt teisiti kui direktiiv 2011/24.

63.

Direktiiviga 2011/24 ette nähtud skeemi kohaselt saab patsient minna teise liikmesriiki, mis ei ole kindlustajaliikmesriik, ja saada tervishoiuteenuseid näiteks läheduse või lihtsalt eelistuse või ka usuliste veendumuste pärast. ( 33 ) Muidugi ei pruugi paljud patsiendid mitmesugustel põhjustel piiriüleseid tervishoiuteenuseid kasutada. Paljud nendest põhjustest on tõenäoliselt isiklikud. Näiteks võivad patsiendid otsustada saada ravi oma koduliikmesriigis, kuna nii on mugavam või kuna see meditsiinisüsteem ja selle personal on nende jaoks tuttavamad.

64.

Kuna direktiivi 2011/24 alusel kulude hüvitamine piirdub siiski vaid summaga, mis leiaks hüvitamist kindlustajaliikmesriigis, on Euroopa Kohus märkinud, et niisugused asjaolud võivad piirata võimalikku finantsmõju liikmesriigi sotsiaalkindlustussüsteemile ja näiteks tingida välismaal asuvas arstikabinetis osutatava raviteenuse puhul eelneva loa nõudest loobumise. ( 34 )

65.

Olgugi et direktiivi 2011/24 artikli 7 lõikes 1 on võimalusi lahti jäetud, on sama direktiivi artikli 8 lõikes 1 siiski sätestatud, et kindlustajaliikmesriik võib ( 35 ) teatavate piiriüleste tervishoiuteenuste kulude hüvitamiseks ette näha eellubade süsteemi, eriti kui need teenused hõlmavad patsiendi haiglasse paigutamist ka ööseks või eeldavad kitsalt spetsialiseeritud seadmete kasutamist. ( 36 ) Kehtestatud piirangud peavad direktiivi 2011/24 artikli 8 lõike 1 kohaselt siiski piirduma eesmärgi saavutamiseks vajaliku ja proportsionaalsega. Ükski niisugune piirang ei tohi kujutada endast meelevaldset diskrimineerimist või põhjendamatut takistust patsientide vabale liikumisele. Direktiivi 2011/24 artikli 8 lõike 1 sõnastusest nähtub selgelt, et eellubade süsteem – ja seega võimalus piirata piiriüleste tervishoiuteenuste kasutatavust – on erandlikku laadi ja niisiis tuleb seda tõlgendada kitsalt.

66.

Selles aspektis on direktiivi 2011/24 artikli 8 lõike 2 punktis a sätestatud, et tervishoiuteenused, mille suhtes võib kohaldada eelloa nõuet, on üksnes sellised tervishoiuteenused, mis muu hulgas olenevad planeerimisvajadusest, mis on seotud eesmärgiga tagada küllaldane ja püsiv juurdepääs kvaliteetsete raviteenuste tasakaalustatud valikule asjaomases liikmesriigis või sooviga kontrollida kulusid ja vältida niipalju kui võimalik rahaliste, tehniliste või inimressursside raiskamist ning hõlmavad patsiendi haiglasse paigutamist vähemalt üheks ööks või nõuavad kitsalt spetsialiseeritud ja kulukate meditsiiniliste infrastruktuuride või seadmete kasutamist. ( 37 )

67.

Igal juhul on direktiivi 2011/24 artikli 8 lõikes 5 muu hulgas sätestatud, et kindlustajaliikmesriik ei tohi keelduda eelloa andmisest, kui patsiendil on artikli 7 kohaselt õigus asjaomasele tervishoiuteenusele ja kui seda tervishoiuteenust ei saa osutada tema territooriumil meditsiiniliselt õigustatud tähtaja jooksul. ( 38 ) Samas võib kindlustajaliikmesriik direktiivi 2011/24 artikli 8 lõike 6 punkti d kohaselt keelduda eelloa andmisest, kui tervishoiuteenust saab osutada kindlustajaliikmesriigi territooriumil meditsiiniliselt õigustatud tähtaja jooksul.

68.

Järelikult võib liikmesriikidele tekkida eri rahalisi kohustusi olenevalt sellest, kas kõne all on määruse nr 883/2004 artikli 20 lõige 2 või direktiivi 2011/24 artiklid 7 ja 8. Ka see on üks erinevus nende kahe seadusandliku süsteemi vahel.

69.

Nagu olen juba märkinud, on kõik menetlusosalised nõus, et A pojale B tehtud operatsioon oli vajalik, et hoida ära tema terviseseisundi pöördumatut halvenemist. Ehkki ei olnud ühtegi meditsiinilist põhjust, miks A poeg B ei oleks võinud saada ravi Lätis, teame, et B‑d takistasid kõnealust tervishoiuteenust kasutamast A usulised veendumused. ( 39 ) Sellele vastavalt puudutab põhikohtuasi B Poolas saadud haiglaravi kulude hüvitamist Läti tervishoiuministeeriumi poolt määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 alusel, arvestades, et tervishoiuministeerium keeldus andmast selle ravi suhtes eelluba, jättes väljastamata vormi S2, ning lõpuks ka direktiivi 2011/24 artiklite 7 ja 8 alusel. ( 40 )

70.

Ei tohi unustada, et piiriüleste tervishoiuteenuste hüvitamise eeldusena on nii määruse nr 883/2004 artikli 20 lõikes 2 kui ka direktiivi 2011/24 artikli 7 lõikes 1 nõutud, et kõnealune tervishoiuteenus kuuluks nende hulka, mille hüvitamine on kindlustajaliikmesriigis ette nähtud. Kuna B‑le tehtud operatsioon sellele tingimusele vastas, ei ole tegu olukorraga, kus liikmesriigilt, käesoleval juhul Läti Vabariigilt nõutakse tasumist ravi eest, millele kindlustatud isikul (käesoleval juhul B‑l) ei oleks kindlustajaliikmesriigis õigust olnud.

71.

Järelikult, kuna määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 esimene tingimus oli igal juhul täidetud, ei teki käesolevas asjas küsimust, kas liikmesriik, nagu Läti Vabariik, võib olla kohustatud võtma endale positiivseid ja vahel võib-olla kulukaid rahalisi lisakohustusi võimaldada tervishoiuteenuseid, mille hüvitamine ei ole kindlustajaliikmesriigis ette nähtud, et tulemuslikult tagada isiku õigus järgida oma usutavasid või muul viisil mitte olla usutunnistuse tõttu diskrimineeritud.

72.

Mis puudutab määruse nr 883/2004 artikli 20 lõikes 2 sätestatud teist tingimust ja direktiivi 2011/24 artikli 8 lõike 6 punkti d sõnastust, lubavad nimetatud sätted liikmesriikidel keelduda luba andmast või piiriülest tervishoiuteenust hüvitamast, kui selleks puudub meditsiiniline vajadus. Olen seisukohal, et nende sätete sõnastus on üheselt mõistetav ja ainsad kriteeriumid, mida on konkreetselt silmas peetud, on meditsiinilist laadi.

73.

Tuleb siiski toonitada, et harta artikli 51 lõike 1 kohaselt peavad liikmesriigid liidu õigust kohaldades austama õigusi, järgima põhimõtteid ja edendama harta sätete, sealhulgas artikli 10 lõike 1 ja artikli 21 lõike 1 kohaldamist. ( 41 )

74.

Näib, et kui eelotsusetaotluse esitanud kohus ei tuvasta teisiti, ei takista põhikohtuasjas vaidluse all olevad – muu hulgas määruse nr 883/2004 artikli 20 lõikel 2 ja direktiivi 2011/24 artikli 8 lõike 6 punktil d põhinevad – riigisisesed õigusnormid, mis puudutavad nõuet, et B Poolas ravimise kulude hüvitamiseks peab olema olnud meditsiiniline vajadus, otseselt usutavade järgimist ega põhjusta otsest diskrimineerimist usutunnistuse tõttu. Need eeskirjad on selles suhtes täiesti neutraalsed.

75.

Eelotsusetaotluse esitanud kohtul tuleb hinnata, kas need riigisisesed eeskirjad takistavad kaudselt usutavade järgimist või põhjustavad erinevat kohtlemist, mis kaudselt põhineb usul või veendumusel. ( 42 ) On siiski selge, et kõnealused eeskirjad ei kujuta endast põhjendamatut takistust usutavade järgimisel ega kaudset diskrimineerimist, kui neil on objektiivselt põhjendatav õigustatud eesmärk ja selle eesmärgi saavutamise vahendid on asjakohased ja vajalikud. ( 43 )

76.

Selle peab lõpuks tuvastama eelotsusetaotluse esitanud kohus. ( 44 ) Olen siiski seisukohal, et sel teemal pakub olulisi suuniseid Euroopa Kohtu praktika, mis käsitleb vajadust eelneva loa järele ja meditsiiniteenuste vaba liikumist vastavalt ELTL artiklile 56.

77.

Sellega seoses tuletan meelde, et väljakujunenud kohtupraktika ( 45 ) kohaselt ei ole ELTL artikliga 56 põhimõtteliselt vastuolus see, kui patsiendi õigus saada teises liikmesriigis haiglaravi selle süsteemi kulul, mille juures ta on kindlustatud, oleneb eelnevast loast, ( 46 ) et 1) hoida ära sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu kahjustamise oht, 2) säilitada tasakaalus ja kõigile kättesaadavad meditsiini‑ ja haiglaraviteenused, 3) säilitada ravivõimsus ja meditsiiniline pädevus riigi territooriumil, ning 4) võimaldada planeerimist, et tagada asjaomases riigis piisavalt ja püsivalt kättesaadav kvaliteetsete haiglaraviteenuste tasakaalustatud valik. ( 47 )

78.

Kui jätta korraks kõrvale esimene kriteerium, mis on puhtrahaline ja on seotud tervishoiuteenuse osutamise maksumusega, on teised kriteeriumid minu arvates korralduslikku või struktuurilist laadi ja seotud kindlustajaliikmesriigi poolt tõhusate tervishoiuteenuste korrakohase ja tasakaalustatud osutamisega kõikidele kindlustatud isikutele. ( 48 ) Kõnealused kriteeriumid on ühtviisi kohaldatavad hüvitamise suhtes antava eelneva loa põhjendamisele ning selle loa andmisest keeldumise põhjustele, mis on ette nähtud nii määruse nr 883/2004 artikli 20 lõigetes 1 ja 2 kui ka direktiivi 2011/24 artikli 8 lõikes 2 ja artikli 8 lõike 6 punktis d.

79.

Kuna ilmneb, et Läti Vabariik on 1. septembril 2018 kaotanud eelneva loa nõude vastavalt riigi seadusele, millega on üle võetud direktiivi 2011/24 artikkel 8, ( 49 ) on vähemalt küsitav – ja eelotsusetaotluse esitanud kohtu ülesanne on kontrollida –, kas see, et tervishoiuministeerium oma 29. märtsi 2016. aasta otsusega – s.o vähem kui 18 kuud varem – keeldus väljastamast B jaoks vormi S2, ( 50 ) sai tegelikult olla põhjendatav korralduslike või struktuuriliste põhjustega. ( 51 )

80.

Olen seisukohal, et kui ei ole korralduslikke või struktuurilisi põhjusi, mis õigustaksid ELTL artikliga 56 tagatud tervishoiuteenuste vaba liikumise piiramist, ei ole tõenäoline, et samalaadsed kriteeriumid saaksid õigustada seda, et piiratakse hartaga tagatud õigust järgida usutavasid või õigust mitte olla usutunnistuse tõttu diskrimineeritud, välja arvatud juhul, kui see tõenäoliselt põhjustaks usulistel põhjustel piiriüleselt osutatavate tervishoiuteenustega seotud taotluste arvu suurenemist ja kui see võiks oluliselt kahjustada tõhusate tervishoiuteenuste korrakohast ja tasakaalustatud osutamist Lätis.

81.

Sellega seoses täheldan, et Euroopa Kohtule esitatud menetlusdokumentides põhjendasid tervishoiuministeerium ja Läti valitsus eelneva loa andmisest keeldumist eelkõige sellega, et Läti Vabariigis tervishoiu tarvis saadaval olevad rahalised ressursid on piiratud. Piiriülese tervishoiuteenuse jaoks loa andmisest keeldumist juhul, kui selleks puudub meditsiiniline vajadus, ei õigustatud korralduslike või struktuuriliste põhjustega

82.

Kulud on käesoleval juhul oluline tegur. Kuigi vabas ühiskonnas, kus liikmesriigid peavad vastu tulema erinevustele usulistes ja filosoofilistes veendumustes ning neid kaitsma, kui see on üldse võimalik, on usuvabadus tingimata oluline, on selleks rahalise toetuse andmine avaliku sektori rahast hoopis teine küsimus. Usuvabaduse kõige ulatuslikumad tagatised – nagu need, mida sisaldavad harta artikli 10 lõige 1, EIÕK artikkel 9 ja ka liikmesriikide põhiseadused – ei kohusta iseenesest neid riike ette nägema rahalise toetuse süsteemi selleks, et inimesed saaksid oma usutavasid järgida. Mitte keegi ei pakuks välja näiteks seda, et liikmesriik on kohustatud tagama transpordi, et eakas ja vaene usklik saaks viibida jumalateenistusel kirikus, isegi kui on võimalik veenvalt tõendada, et muidu ei suudaks ta oma usulisi kohustusi täita.

83.

Niisiis on kulud tegur, mida tuleb tingimata arvesse võtta hinnangu andmisel selle kohta, kas ja mil määral tuleb usulistele veendumustele vastu tulla keerukas võrrandis, mis käsitleb piiriüleseid tervishoiuteenuseid ja nendega seotud kulude hüvitamist.

84.

Kulude küsimuses võib selgelt eristada ühelt poolt määruse nr 883/2004 artikli 20 lõikes 2 ja teiselt poolt direktiivi 2011/24 artiklis 8 piiriüleste tervishoiuteenuste suhtes ette nähtud eelneva loa nõuet. Kindlustajaliikmesriigile seoses määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 kohaselt lubatud piiriüleste tervishoiuteenustega tekkida võiv rahaline koormus on potentsiaalselt suurem kui see, mis tekib direktiivi 2011/24 artiklite 7 ja 8 kohaselt.

85.

Määruse nr 883/2004 artikli 20 lõikest 2 tulenevalt peab kindlustajaliikmesriik kandma selle ravi kulud liikmesriigis, kus ravi saadi, direktiivi 2011/24 artiklite 7 ja 8 kohaselt aga on kindlustajaliikmesriik kohustatud lihtsalt tasuma kulud, mis tema tervishoiusüsteemil oleks tulnud niikuinii kanda, kui ravi oleks läbi viidud selles liikmesriigis.

86.

Kui eelotsusetaotluse esitanud kohus selliseid finantstegureid analüüsides leiab, et Läti tervishoiusüsteem riskis usulistele veendumustele, mitte eesseisvale meditsiinilisele vajadusele vastu tulles ( 52 ) sattuda surve alla, mille tagajärjel võib kulude oluline suurenemine kahjustada tervishoiuteenuste osutamist teistele, ei ole usulistele veendumustele vastutulek nõutav ega proportsionaalne.

87.

Niisuguses olukorras ei kujutaks määruse nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 alusel usuliste veendumuste arvesse võtmata jätmine endast põhjendamatut takistust usutavade järgimisel ega kaudset diskrimineerimist usutunnistuse alusel, vaid oleks objektiivselt põhjendatud õiguspärase eesmärgiga, mille saavutamise vahendid on asjakohased ja vajalikud.

88.

Sellepärast olen seisukohal, et niisuguses olukorras ei ole liikmesriigid kohustatud võtma endale positiivseid rahalisi kohustusi lisaks nendele, mis põhinevad olemasoleval meditsiinilisel vajadusel. ( 53 )

89.

Minu arvates tuleb määruse nr 883/2004 artikli 20 lõiget 2 koostoimes harta artikli 10 lõikega 1 ja artikli 21 lõikega 1 järelikult tõlgendada nii, et liikmesriik võib selle määruse artikli 20 lõikes 1 viidatud loa andmisest keelduda, kui isikul on võimalik saada kindlustajaliikmesriigis haiglaravi, mille meditsiiniline tõhusus ei ole vaidluse all, isegi kui kasutatav ravimeetod on vastuolus selle isiku usuliste veendumustega, kui loa andmisest keeldumine on objektiivselt põhjendatav õiguspärase eesmärgiga ja kui selle eesmärgi saavutamise vahendid on asjakohased ja vajalikud. Kui puuduvad korralduslikud või struktuurilised nõuded seoses tõhusate tervishoiuteenuste korrakohase ja tasakaalustatud osutamisega kindlustajaliikmesriigi poolt, võib see liikmesriik määruse nr 883/2004 artikli 20 lõikes 2 sätestatud teise tingimuse kohaselt keelduda võtmast arvesse usulisi veendumusi, kui kindlustajaliikmesriigi kulud selle tagajärjel tunduvalt suureneksid teistele tõhusate tervishoiuteenuste osutamise arvelt. See on faktiküsimus, mille kohta peab andma hinnangu eelotsusetaotluse esitanud kohus.

90.

Seoses eelneva loa andmisest rahalise kriteeriumi põhjal keeldumise põhjendamisega näib, et kuna direktiivi 2011/24 artikli 7 lõike 4 kohaselt tuleb Läti Vabariigil (kindlustajaliikmesriigil) tagada, et kulud, mida kandis B, kes kasutas piiriüleseid tervishoiuteenuseid, hüvitatakse selles ulatuses, mille oleks enda kanda võtnud see liikmesriik, kui neid tervishoiuteenuseid oleks osutatud tema territooriumil, ei olnud B jaoks eelneva loa andmisest keeldumine direktiivi 2011/24 artikli 8 kohaselt rahaliselt põhjendatud, ( 54 ) kui eelotsusetaotluse esitanud kohus ei tuvasta teisiti.

91.

Võib meenutada, et põhimõtteliselt juhinduvad nii direktiivi 2011/24 artikkel 7 kui ka artikkel 8 piiriüleseid tervishoiuteenuseid kasutava isiku vabast valikust. ( 55 ) ( 56 ) Selles osas erineb direktiiv 2011/24 määruse nr 883/2004 artiklist 20, välja arvatud selle poolest, et nagu oleme näinud, võimaldab selle direktiivi artikli 8 lõike 6 punkt d liikmesriikidel kehtestada korralduslikel ja struktuurilistel põhjustel eelloa nõudeid, kuid ei kohusta neid seda tegema.

92.

Käesoleval juhul, arvestades, et näivad puuduvat rahalised, korralduslikud ja struktuurilised põhjused, mis õigustaksid direktiivi 2011/24 kohaselt B jaoks piiriüleste tervishoiuteenuste (eel)loa andmisest keeldumist, ei oleks saanud selle (eel)loa andmisest õiguspäraselt keelduda pelgalt seetõttu, et kõnealune operatsioon oli saadaval ja selle sai läbi viia Läti riiklikus tervishoiusüsteemis.

93.

Teistsugusele järeldusele jõudmine tähendaks, et patsiendi valiku küsimus, olgu usuliste veendumustega seotud või muudel põhjustel, lihtsalt ei tulekski kaalumisele. Ent kuna näivad puuduvat rahalised, korralduslikud ja struktuurilised põhjused, mis õigustaksid direktiivi 2011/24 artiklite 7 ja 8 kohaselt B jaoks piiriüleste tervishoiuteenuste (eel)loa andmisest keeldumist, ei tundu selline keeldumine olevat üldistes huvides vajalik ega ka proportsionaalne, nagu nõuab harta artikli 52 lõige 1.

94.

Käesoleval juhul esineb mitu faktiliselt ebaselget asjaolu seoses küsimusega, kas A oleks saanud taotleda (eel)luba B ravi jaoks Poolas vastavalt riigisisestele sätetele, millega on üle võetud direktiivi 2011/24 artikkel 8, ja kas edaspidine hüvitustaotlus oleks hilinenud, kuna on möödunud üheaastane tähtaeg, millele kohtuistungil viidati.

95.

Ent kui käesoleval juhul oleks esitatud eelloa taotlus vastavalt süsteemile, mis kehtis Lätis enne septembrit 2018 kooskõlas direktiivi 2011/24 artikli 8 lõikega 6, näib – kui võtta arvesse, et patsientide valikuvõimalus, mis on selle direktiiviga ette nähtud, on esimuslik, ning kaalukaid põhjusi selle valiku tegemiseks käesoleval juhul – ebatõenäoline, et Läti ametiasutused oleksid saanud sellise taotluse nõuetekohaselt rahuldamata jätta.

96.

Nendel asjaoludel peaks eelotsusetaotluse esitanud kohus käsitlema üldist hüvitamise küsimust nii, et ta küsib endalt, kas Läti süsteem võimaldas teoorias või praktikas taotleda hilinenult luba direktiivi 2011/24 alusel niisuguse piiriülese tervishoiuteenuse kasutamiseks, millega kaasnevad keerukad operatsioonid ja ööseks haiglasse jäämine teises liikmesriigis.

97.

Kui vastus sellele küsimusele on jaatav, peaks eelotsusetaotluse esitanud kohus hüvitamisest keelduva otsuse tühistama, võttes arvesse patsientide valikuvõimaluse esimuslikkust direktiivi 2011/24 alusel (ja selle kasutamise kaalukaid põhjusi käesoleval juhul), välja arvatud juhul, kui see kohus on veendunud, et 2016. aastal olid käesoleva juhtumi puhul olemas tegelikud haldusalased ja korralduslikud põhjused, mis nüüd õigustaksid seda, et Läti tervishoiuasutused keelduvad sedalaadi hilinenud taotlust rahuldamast.

98.

Sellepärast olen seisukohal, et kui puuduvad korralduslikud või struktuurilised nõuded seoses tõhusate tervishoiuteenuste korrakohase ja tasakaalustatud osutamisega kindlustajaliikmesriigis, tuleb ELTL artiklit 56 ja direktiivi 2011/24 artikli 8 lõikeid 2 ja 5 ning lõike 6 punkti d koostoimes harta artikli 10 lõikega 1 ja artikli 21 lõikega 1 tõlgendada nii, et kindlustajaliikmesriik ei tohi selle direktiivi artikli 8 lõikes 1 viidatud loa andmisest keelduda, kui isiku kindlustajaliikmesriigis on küll võimalik saada haiglaravi, mille meditsiiniline tõhusus ei ole vaidluse all, kuid kasutatav ravimeetod on vastuolus selle isiku tõsimeelsete usuliste veendumustega, välja arvatud juhul kui niisugune tegevus tõenäoliselt põhjustaks arvukamalt usulistel põhjendustel piiriülese tervishoiuteenuse kasutamiseks esitatud taotlusi, mis võiksid oluliselt kahjustada tulemuslike tervishoiuteenuste korrakohast ja tasakaalustatud osutamist selles liikmesriigis. See on faktiküsimus, mille kohta peab andma hinnangu eelotsusetaotluse esitanud kohus.

99.

Niisiis teen Euroopa Kohtule ettepaneku vastata Augstākā tiesa (Senāts) (Läti kõrgeima kohtu senat) eelotsuse küsimustele järgmiselt: