Kohtuasi C‑243/19
A versus Veselības ministrija
(eelotsusetaotlus, mille on esitanud Augstākā tiesa (Senāts) (Läti kõrgeim kohus)
Euroopa Kohtu (teine koda) 29. oktoobri 2020. aasta otsus
Eelotsusetaotlus – Sotsiaalkindlustus – Määrus (EÜ) nr 883/2004 – Artikli 20 lõige 2 – Direktiiv 2011/24/EL – Artikli 8 lõiked 1 ja 5 ning lõike 6 punkt d – Ravikindlustus – Muus liikmesriigis kui kindlustajaliikmesriigis osutatud haiglaraviteenused – Eelloa andmisest keeldumine – Haiglaravi, mida on võimalik tõhusalt tagada kindlustajaliikmesriigis – Euroopa Liidu põhiõiguste harta artikkel 21 – Erinev kohtlemine usutunnistuse alusel
Sotsiaalkindlustus – Võõrtöötajad – Ravikindlustus – Teises liikmesriigis saadud mitterahalised hüvitised – Pädeva asutuse kohustus anda eelluba – Tingimused – Ravi, mida ei ole võimalik õigel ajal elukohaliikmesriigis pakkuda – Üksnes patsiendi tervisliku seisundi arvessevõtmine
(Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrus nr 883/2004, artikkel 20)
(vt punktid 24, 25, 29 ja 30)
Sotsiaalkindlustus – Võõrtöötajad – Ravikindlustus – Teises liikmesriigis saadud mitterahalised hüvitised – Haiglaraviteenused – Eelloa andmisest keeldumine – Haiglaravi, mida on võimalik tõhusalt tagada elukohaliikmesriigis – Kindlustatud isiku usulised veendumused, millele ei vasta elukohaliikmesriigis kasutatud ravimeetod – Erinev kohtlemine, mis kaudselt põhineb usutunnistusel – Lubamatus – Õigustatus – Sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu kahjustamine – Lubatavus
(Põhiõiguste harta, artikli 21 lõige 1; Euroopa Parlamendi ja nõukogu määrus nr 883/2004, artikli 20 lõige 2)
(vt punktid 42, 43, 46, 47, 52–56 ja resolutsiooni punkt 1)
Rahvatervis – Piiriülesed tervishoiuteenused – Direktiiv 2011/24 – Haiglaraviteenused – Eelloa andmisest keeldumine – Haiglaravi, mida on võimalik tõhusalt tagada elukohaliikmesriigis – Kindlustatud isiku usulised veendumused, millele ei vasta elukohaliikmesriigis kasutatud ravimeetod – Lubamatus – Õiguspärase eesmärgi taotlemisele tuginev õigustus – Proportsionaalsuse põhimõtte järgimine – Kontrollimine liikmesriigi kohtu poolt
(Põhiõiguste harta, artikli 21 lõige 1; Euroopa Parlamendi ja nõukogu direktiiv 2011/24, artikli 8 lõige 5 ja lõike 6 punkt d)
(vt punktid 72–74, 77–79, 82–85 ja resolutsiooni punkt 2)
Kokkuvõte
Patsiendi kindlustajaliikmesriigi keeldumine anda eelluba piiriüleste tervishoiuteenuste hüvitamiseks, kui selles liikmesriigis on võimalik saada efektiivset haiglaravi, ent kasutatav ravimeetod ei vasta kindlustatud isiku usulistele veendumustele, põhjustab kaudselt erinevat kohtlemist usutunnistuse alusel
Selline keeldumine ei ole liidu õigusega vastuolus, kui see on objektiivselt põhjendatud õiguspärase eesmärgiga säilitada ravivõimsus või meditsiiniline pädevus ning see on nimetatud eesmärgi saavutamiseks sobiv ja vajalik vahend
Põhikohtuasja kaebaja pojale tuli teha lahtine südameoperatsioon. Operatsiooni oli tema kindlustajaliikmesriigis (Läti) võimalik teha, kuid mitte ilma vereülekandeta. Põhikohtuasja kaebaja aga sellise ravimeetodiga ei nõustunud, kuna ta on Jehoova tunnistaja, ning palus seega, et Nacionālais veselības dienests (Läti riiklik tervishoiuamet) annaks loa, et tema poeg saaks plaanilisi tervishoiuteenuseid Poolas, kus oli võimalik teha operatsioon ilma vereülekandeta. Kuna kaebaja taotlus jäeti rahuldamata, esitas ta tervishoiuteenusest keeldumise otsuse peale kaebuse. Kaebus jäeti esimese astme kohtuotsusega rahuldamata ning see otsus omakorda apellatsiooniastmes muutmata. Põhikohtuasja kaebaja pojale tehti vahepeal Poolas ilma vereülekandeta südameoperatsioon.
Augstākās tiesa (Senāts) (Läti kõrgeim kohus) kahtleb, kas Läti tervishoiutalitustel oli õigus vormi, mille alusel on niisugune kulude katmine võimalik, keelduda väljastamast üksnes meditsiinilistele kriteeriumidele tuginedes, või pidid nad seejuures võtma arvesse ka põhikohtuasja kaebaja usulisi veendumusi. Kuna eelotsusetaotluse esitanud kohus ei ole kindel, kas käsitletav eellubade süsteem on liidu õigusega kooskõlas, esitas ta Euroopa Kohtule kaks eelotsuse küsimust, milles ta palub tõlgendada esiteks määruse nr 883/2004 ( 1 ) artikli 20 lõiget 2, milles on kindlaks määratud tingimused, mille alusel on elukohaliikmesriik kohustatud andma kindlustatud isikule, kes taotleb luba minna ravi saamiseks teise liikmesriiki, loa ja seega hüvitama teises liikmesriigis saadud tervishoiuteenused, ning teiseks direktiivi 2011/24 ( 2 ) artiklit 8, mis puudutab piiriüleste tervishoiuteenuste kulude hüvitamiseks ette nähtud eellubade süsteeme, tõlgendatuna lähtuvalt Euroopa Liidu põhiõiguste harta (edaspidi „harta“) artikli 21 lõikest 1, mis keelab muu hulgas igasuguse diskrimineerimise usutunnistuse alusel.
Euroopa Kohus (teine koda) leidis 29. oktoobri 2020. aasta otsuses esiteks, et määruse nr 883/2004 artikli 20 lõiget 2 tuleb lähtuvalt harta artikli 21 lõikest 1 tõlgendada nii, et sellega ei ole vastuolus, kui kindlustatud isiku elukohaliikmesriik keeldub andmast kindlustatud isikule nimetatud määruse artikli 20 lõikes 1 osutatud luba, kui selles liikmesriigis on võimalik saada haiglaravi, mille meditsiiniline efektiivsus on väljaspool kahtlust, kuid kasutatav ravimeetod ei vasta kindlustatud isiku usulistele veendumustele.
Euroopa Kohus tõdes sellega seoses muu hulgas, et määruses nr 883/2004 ette nähtud eelloa andmisest keeldumine põhjustab kaudselt usutunnistuse alusel erinevat kohtlemist. Nimelt katab elukohaliikmesriigi sotsiaalkindlustus nende patsientide kulud, kes läbivad meditsiinilise protseduuri koos vereülekande tegemisega, kuid nende patsientide kulusid, kes usulistel põhjustel otsustavad niisugust meditsiinilist protseduuri selles liikmesriigis mitte läbida ja saada teises liikmesriigis ravi, mis ei ole nende usuliste veendumustega vastuolus, elukohaliikmesriigi sotsiaalkindlustus ei kata.
Selline erinev kohtlemine on põhjendatud, kui see põhineb objektiivsel ja mõistlikul kriteeriumil ning on taotletud eesmärgi suhtes proportsionaalne. Euroopa Kohus leidis, et käsil olevas asjas on see nii. Ta märkis esmalt, et juhul kui teises liikmesriigis antud mitterahaliste hüvitistega kaasnevad kulud on suuremad kui kulud, mis oleksid kaasnenud kindlustatud isiku elukohaliikmesriigis hüvitiste andmisega, võib täies ulatuses tagasimaksmise kohustus tekitada elukohaliikmesriigile täiendavaid kulusid. Seejärel tõdes kohus, et kui pädev asutus oleks kohustatud arvesse võtma kindlustatud isiku usulisi veendumusi, võiksid sellised täiendavad kulud nende prognoosimatust ja võimalikku ulatust arvestades seada ohtu vajaduse kaitsta ravikindlustussüsteemi finantsstabiilsust, mis on liidu õiguses tunnustatud õiguspärane eesmärk.
Euroopa Kohus järeldas sellest, et juhul kui eellubade süsteem ei keskendu üksnes meditsiinilistele kriteeriumidele, võib kindlustajaliikmesriigil tekkida täiendav rahaline koormus, mida oleks raske prognoosida ja mis võiks seada ohtu tema ravikindlustussüsteemi finantsstabiilsuse. Järelikult on asjaomase isiku usuliste veendumuste arvesse võtmata jätmine eespool nimetatud eesmärgi seisukohast õigustatud meede, mis vastab proportsionaalsuse nõudele.
Euroopa Kohus otsustas teiseks, et direktiivi 2011/24 artikli 8 lõiget 5 ja lõike 6 punkti d tuleb lähtuvalt harta artikli 21 lõikest 1 tõlgendada nii, et nendega on vastuolus, kui patsiendi kindlustajaliikmesriik keeldub andmast patsiendile nimetatud direktiivi artikli 8 lõikes 1 ette nähtud luba, kui selles liikmesriigis on võimalik saada haiglaravi, mille meditsiiniline efektiivsus on väljaspool kahtlust, kuid kasutatav ravimeetod ei vasta selle patsiendi usulistele veendumustele. See ei oleks nii aga juhul, kui selline keeldumine oleks objektiivselt põhjendatud õiguspärase eesmärgiga säilitada ravivõimsus või meditsiiniline pädevus ning see oleks nimetatud eesmärgi saavutamiseks sobiv ja vajalik vahend – asjaolu, mida peab kontrollima eelotsusetaotluse esitanud kohus.
Euroopa Kohus märkis selle kohta kõigepealt, et Läti valitsus ei saa tugineda sotsiaalkindlustussüsteemi finantsstabiilsuse kaitsmise vajadusega seotud eesmärgile, et põhjendada direktiivi 2011/24 artikli 8 lõikes 1 ette nähtud loa andmisest keeldumist taolistel asjaoludel nagu põhikohtuasjas. Määrusega nr 883/2004 kehtestatud hüvitamissüsteem erineb nimelt direktiiviga 2011/24 kehtestatud hüvitamissüsteemist selle poolest, et direktiivis ette nähtud hüvitis arvutatakse ühelt poolt kindlustajaliikmesriigis tervishoiuteenustele kohaldatavate tasumäärade alusel ning teiselt poolt ei tohi see ületada saadud tervishoiuteenuste tegelikku maksumust, juhul kui vastuvõtvas liikmesriigis on ravi kulud madalamad kui kindlustajaliikmesriigis. Neid kahte piirangut arvestades ei ähvarda kindlustajaliikmesriigi tervishoiusüsteemi oht, et piiriülese ravi hüvitamisega seoses tekivad täiendavad kulud, ning see liikmesriik ei kanna üldjuhul piiriülese ravi puhul täiendavat rahalist koormust.
Mis puutub veel ravivõimsuse või meditsiinilise pädevuse säilitamise õiguspärasesse eesmärki, siis märkis Euroopa Kohus, et keeldumine anda direktiivi 2011/24 artikli 8 lõikes 1 ette nähtud eelluba põhjusel, et selle artikli lõigetes 5 ja 6 sätestatud nõuded ei ole täidetud, toob kaasa kaudselt erineva kohtlemise usutunnistuse alusel. Kohus täpsustas, et hindamaks, kas selline erinev kohtlemine on taotletud eesmärgi suhtes proportsionaalne, peab eelotsusetaotluse esitanud kohus analüüsima, kas patsientide usuliste veendumuste arvessevõtmine direktiivi 2011/24 artikli 8 lõigete 5 ja 6 rakendamisel võib seada ohtu haiglaravi planeerimise kindlustajaliikmesriigis.
( 1 ) Euroopa Parlamendi ja nõukogu 29. aprilli 2004. aasta määrus (EÜ) nr 883/2004 sotsiaalkindlustussüsteemide koordineerimise kohta (ELT 2004, L 166, lk 1; ELT eriväljaanne 05/05, lk 72).
( 2 ) Euroopa Parlamendi ja nõukogu 9. märtsi 2011. aasta direktiiv 2011/24/EL patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiriüleses tervishoius (ELT 2011, L 88, lk 45).