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Apellidos

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Nombre

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Fecha de nacimiento

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Sexo: masculino/femenino/desconocido

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Número de identificación personal

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Lugar de nacimiento

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Nacionalidad

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La persona reside de forma legal en un Estado miembro (para nacionales de terceros países)

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Dirección en el Estado de residencia (al menos, ciudad, código postal, país)

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Dirección en el Estado de estancia (al menos, ciudad, código postal, país)

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Dirección de contacto de la persona

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Cargo/Profesión/Oficio

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Empleador

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Actividad por cuenta propia

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Fecha de inicio/fin de la actividad

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Empleador (administración)

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Lugar(es) de trabajo en el extranjero (repítase tantas veces como sea necesario)

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Fecha de inicio de la actividad en el extranjero

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Fecha de fin de la actividad en el extranjero

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Empleador

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Nombre del buque

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Estado cuyo pabellón enarbola el buque

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La remuneración es abonada por una empresa cuyo domicilio social o sede de explotación se encuentra en otro Estado: sí/no

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Fecha de inicio de la actividad

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Fecha de fin de la actividad

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Empleador

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Lugar en el que se encuentra la base

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Fecha de inicio de la actividad

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Fecha de fin de la actividad

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Empleador en el Estado de desplazamiento

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Empresa(s) en el Estado receptor/lugar(es) de desplazamiento

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Fecha de inicio del desplazamiento

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Fecha de fin del desplazamiento

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El empleado está sujeto a la legislación del Estado de desplazamiento en el mes que precede a dicho desplazamiento: sí/no

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Detalles de la actividad realizada en el mes inmediatamente anterior al desplazamiento

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Naturaleza de la actividad en el Estado de desplazamiento

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Naturaleza de la actividad en el Estado receptor

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El empleado es enviado para sustituir a otro trabajador desplazado: sí/no

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En caso afirmativo, indíquese por qué se considera necesaria esta sustitución

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El empleado ya ha trabajado en el Estado miembro receptor de que se trate: sí/no

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En caso afirmativo, indíquense los períodos anteriores de desplazamiento (desde, hasta)

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Número de trabajadores del empleador en el Estado de desplazamiento (sin incluir el personal administrativo)

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número de trabajadores con puestos administrativos en el Estado de desplazamiento

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Número de empleados desplazados

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Número de contratos ejecutados en el Estado de desplazamiento

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Número de contratos ejecutados en el Estado receptor

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Volumen de negocios en el Estado de desplazamiento (en %)

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Volumen de negocios en el Estado miembro receptor (en %)

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El empleador del Estado de desplazamiento puede decidir finalizar el contrato con los empleados durante su desplazamiento: sí/no

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El empleador del Estado de desplazamiento puede decidir los aspectos clave de la actividad realizada en el Estado receptor: sí/no

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El contrato de trabajo se celebra con: el empleador del Estado de desplazamiento/la empresa del Estado receptor

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El trabajador recibirá su remuneración de: el empleador del Estado de desplazamiento/la empresa del Estado receptor

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La relación laboral continuará durante el período de desplazamiento: sí/no

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La empresa a la que se desplaza el trabajador lo pondrá a disposición de otra empresa: sí/no

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Actividad por cuenta propia en el Estado de desplazamiento

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Actividad por cuenta propia en el Estado receptor/lugar de desplazamiento

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Fecha de inicio del desplazamiento

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Fecha de fin del desplazamiento

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El empleado por cuenta propia ya ha trabajado en el Estado miembro receptor: sí/no

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En caso afirmativo, indíquense los períodos anteriores de desplazamiento (desde, hasta)

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Durante el desplazamiento, se mantendrá una estructura empresarial en el Estado de desplazamiento, de forma que la actividad empresarial pueda reiniciarse a la vuelta de la estancia en el extranjero: sí/no

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La actividad empresarial se reiniciará a la vuelta de la estancia en el Estado miembro receptor

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Naturaleza de la actividad en el Estado de desplazamiento

Naturaleza de la actividad en el Estado receptor

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Empleador

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Estados en los que se realiza la actividad

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Detalles sobre el/los lugar(es) de trabajo (repítase tantas veces como sea necesario)

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Estados en los que las actividades suponen menos del 5 % de la jornada laboral normal del trabajador o menos del 5 % de la remuneración total

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Fecha de inicio de la actividad en cada empresa

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Fecha de fin de la actividad en cada empresa

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Empleador(es) (repítase tantas veces como sea necesario)

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Nomenclatura estadística de actividades económicas en la Unión Europea del empleador según la NACE

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Estados en los que se realiza la actividad

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Detalles sobre el/los lugar(es) de trabajo (repítase tantas veces como sea necesario)

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Estados en los que las actividades suponen menos del 5 % de la jornada laboral normal del trabajador o menos del 5 % de la remuneración total

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Estados en los que las actividades suponen al menos el 25 % de la jornada laboral normal del trabajador o al menos el 25 % de la remuneración total

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Fecha de inicio de la actividad en cada empresa

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Fecha de fin de la actividad en cada empresa

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Actividad por cuenta propia

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Nomenclatura estadística de actividades económicas en la Unión Europea de la actividad por cuenta propia según la NACE

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Estados en los que se realiza la actividad

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Detalles sobre el/los lugar(es) de actividad por cuenta propia (repítase tantas veces como sea necesario)

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Volumen de negocios y/o ingresos en cada Estado en que se realiza la actividad

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Jornada laboral en cada Estado en que se realiza la actividad

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Número de servicios prestados en cada Estado en que se realiza la actividad

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Fecha de inicio de la actividad

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Fecha de fin de la actividad

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Actividad por cuenta propia (repítase tantas veces como sea necesario)

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Empleador (repítase tantas veces como sea necesario)

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Nomenclatura estadística de actividades económicas en la Unión Europea del empleador según la NACE

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Estados en los que se realiza la actividad

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Detalles sobre los lugares de actividad (repítase tantas veces como sea necesario)

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Estados en los que las actividades suponen menos del 5 % de la jornada laboral normal del trabajador o menos del 5 % de la remuneración total

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Estados en los que las actividades suponen al menos el 25 % de la jornada laboral normal del trabajador o al menos el 25 % de la remuneración total

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Fecha de inicio de la actividad

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Fecha de fin de la actividad

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Empleador (administración)

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Actividad por cuenta propia y/o actividad por cuenta ajena (repítase tantas veces como sea necesario)

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Fecha de inicio de la actividad

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Fecha de fin de la actividad

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Empleador (institución u organismo de la UE)

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Lugar de trabajo en el extranjero

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Fecha de inicio de la actividad como agente contractual de la Unión Europea

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Legislación por la que optó la persona interesada: la legislación del Estado en la que está empleada/la legislación del Estado a la que haya estado sujeta en último lugar/la legislación del Estado de su nacionalidad

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«Declaro que la información facilitada en el presente formulario es completa y veraz».

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«He respondido a todas las preguntas correctamente a mi leal saber y entender».

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«Declaro que soy consciente de la posibilidad de que se realicen controles durante el período de desplazamiento destinados a asegurar que dicho período no ha concluido. Estos controles podrán referirse, en particular, al pago de las cotizaciones y al mantenimiento de la relación directa».

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«Como empleador de la persona desplazada, declaro que la información es completa y correcta. Soy consciente del hecho de que la información facilitada puede ser examinada en <nombre del Estado miembro de desplazamiento>, así como en el Estado receptor, por la institución competente. En caso de que la información facilitada no se atenga a la situación de hecho, el documento relativo a la legislación aplicable puede ser retirado con efecto retroactivo. En ese caso, se aplicará la legislación del Estado receptor en el que se desempeña la actividad por cuenta ajena. Me comprometo a informar a la institución competente en <nombre del Estado miembro de desplazamiento> i) si el empleado no ha sido desplazado o si el período de desplazamiento se ve interrumpido durante más de dos meses, o ii) si el desplazamiento concluye antes del final del supuesto período de desplazamiento».

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«Declaro que soy consciente de la posibilidad de que se realicen controles a lo largo del período durante el cual ejerzo una actividad temporal en el Estado en el que estoy en activo destinados a asegurar que las condiciones que se aplican a dicha actividad no han cambiado. Estos controles podrán referirse, en particular, al pago de las cotizaciones y al mantenimiento de la infraestructura necesaria para ejercer la actividad en el Estado en el que estoy establecido».

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«Declaro que la información es completa y correcta. Soy consciente del hecho de que la información facilitada puede ser examinada en <nombre del Estado miembro de desplazamiento>, así como en el Estado receptor de la actividad, por la institución competente. En caso de que la información facilitada no se atenga a la situación de hecho, el documento relativo a la legislación aplicable puede ser retirado con efecto retroactivo. En ese caso, la cuestión sobre qué legislación es aplicable deberá determinarse nuevamente sobre la base de las circunstancias de hecho. Me comprometo a informar a la institución competente de <nombre del Estado miembro de desplazamiento> sobre todos los cambios relativos a la relación laboral (es decir, cambio de empleador, cambio del centro de intereses, cambio del horario de trabajo, realización de nuevas actividades)».